Współpłacenie w systemie powszechnego społecznego ubezpieczenia społecznego

Ekonomika i finansowanie w ochronie zdrowia

Błażej Łyszczarz

Przesłanki współpłacenia

• Od kilkudziesięciu lat obserwuje się tendencję wzrostu publicznych wydatków na opiekę zdrowotną w rozwiniętych krajach. Fakt ten jest przyczyną coraz częstszych dyskusji nt. większego zaangażowania środków prywatnych w finansowanie świadczeń zdrowotnych.

• Bezpośrednie obciążenie pacjenta częścią kosztów opieki medycznej nazywa się współpłaceniem.

Współpłacenie

Współpłacenie pacjentów odnosi się do każdego bezpośredniego udziału ubezpieczonych w kosztach indywidualnie konsumowanych świadczeń zdrowotnych.

Kwota współpłacenia stanowi różnicę między wysokością całkowitych kosztów świadczeń zdrowotnych, a kwotą, jaką na świadczenia te przeznacza płatnik instytucjonalny.

Udział własny (współpłacenie) pacjenta to wszystkie wydatki prywatne na świadczenia zdrowotne ponoszone przez niego w czasie choroby, niezależnie od

• ich formy (wydatki finansowe, rzeczowe)

• odnoszących się do nich regulacji prawnych (wydatki określone ustawą, rozporządzeniem, nieformalne i formalne)

• kanałów przepływu (bezpośrednie płatności dla lekarza, na rzecz instytucji)

• ostatecznych adresatów (producenci świadczeń, przemysł farmaceutyczny, państwo)

Idea współpłacenia ma swoich zwolenników, jak i przeciwników. Ci pierwsi zwracają uwagę na szereg pozytywnych efektów jakie mogą zostać osiągnięte dzięki zastosowaniu tego mechanizmu. Przeciwnicy z kolei zwracają uwagę na niebezpieczeństwa, które niesie ze sobą współpłacenie. Poniżej przedstawiono argumenty „za” i „przeciw” udziałowi pacjentów w bezpośrednim finansowaniu świadczeń w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Korzyści ze współpłacenia

Argumenty za współpłaceniem:

• Ograniczenie moralnego hazardu

• Przywrócenie właściwego znaczenia zasadom solidaryzmu społecznego

• Sprawiedliwy podział kosztów leczenia

• Gromadzenie dodatkowych środków

• Podniesienie poziomu edukacji zdrowotnej

• Kontrolowanie producentów świadczeń

• Poprawa stanu zdrowia społeczeństwa

Moralny hazard (MH)

• Zwolennicy współpłacenia widzą w nim szanse na lepsze wykorzystanie ograniczonych zasobów przeznaczonych przez społeczeństwo na opiekę zdrowotną.

• System powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego generuje pewne zagrożenia dla racjonalnego wykorzystania zasobów. Wiążą się one ze zmianą zachowań ubezpieczonych jednostek, które uwalniają się od związanego z chorobą ryzyka finansowego.

• Osoba ubezpieczona zachowuje się inaczej niż nie ubezpieczona. Taką zmianę zachowań nazywa się moralnym hazardem.

• Zachowania pacjentów mają istotny wpływ na zapadalność na choroby. Pozytywne zachowania zdrowotne w efekcie powodują mniejszą zachorowalność, a tym samym niosą możliwość zmniejszenia nakładów na opiekę zdrowotną.

• Tymczasem fakt transferu ryzyka finansowego na na ubezpieczyciela osłabia motywację jednostki do pożądanych zachowań zdrowotnych.

• W związku z tym ubezpieczeni w sposób nonszalancki podchodzą do własnego zdrowia i nie unikają sytuacji niekorzystnych dla zdrowia. Efektem tego jest zwiększenie prawdopodobieństwa choroby (moralny hazard ex ante) zwiększenie kosztów opieki zdrowotnej.

• Ponadto ubezpieczenie sprzyja roszczeniowym postawom w przypadku zachorowań: wymuszaniu drogich świadczeń lub przekraczających rzeczywiste potrzeby (moralny hazard ex post)

Moralny hazard jest przyczyną społecznych i ekonomicznych strat. Towarzyszą mu bezpośrednie negatywne skutki wywołane MH ex ante, czy tez pośrednie gdy zużyte w związku z nim zasoby nie mogą zostać wykorzystane na zaspokojenie innych potrzeb zdrowotnych.

Często nieuświadomiony pozostaje fakt, że moralny hazard ostatecznie obciąża samych ubezpieczonych, gdyż muszą oni finansować dodatkowe świadczenia z wyższych składek.

Ograniczenie moralnego hazardu

• Jako że źródło moralnego hazardu tkwi w przesunięciu ryzyka finansowego na ubezpieczyciela, ograniczyć je można przenosząc przynajmniej część ciężaru finansowego leczenia na pacjenta

• Celem takiego działania nie jest ograniczenie wydatków na ochronę zdrowia, lecz ograniczenie ich marnotrawienia

Solidaryzm społeczny

• Rozwój państwa opiekuńczego doprowadził do zniekształcenia idei solidaryzmu społecznego. Powszechnie uważa się, że solidaryzm wyraża się w odpowiedzialności społeczeństwa (czy tez państwa) za udzielenie pomocy gorzej sytuowanym.

• Nie zwraca się tymczasem uwagi na drugi wymiar sprawiedliwości społecznej, tj. obowiązki jednostki wobec społeczeństwa jak na przykład obowiązek unikania sytuacji, które mogą narazić społeczeństwo na straty

• Idea solidaryzmu społecznego zakłada więc, że obywatel, który znajdzie się w sytuacji, w której potrzebuje pomocy społeczeństwa powinien zachowywać się w sposób, który będzie ograniczać wysokość potrzebnej mu pomocy.

• Zwolennicy współpłacenia uważają, że uświadamia ono fakt, że usługi zdrowotne nie są bezpłatne (nawet jeśli ich koszt pokrywa ubezpieczenie) i tym samym zwiększają świadomość ewentualnego marnotrawstwa przy nadmiernym z nich korzystaniu

Sprawiedliwy podział kosztów opieki zdrowotnej

• Odpowiednio skonstruowany system współpłacenia może służyć realizacji „sprawiedliwego” podziału kosztów opieki zdrowotnej na poszczególne grupy społeczne i jednostki.

• W polityce zdrowotnej dominuje pogląd iż „sprawiedliwym” jest podział kosztów zależny od indywidualnej zdolności płatniczej, niezależny zaś od od wysokości konsumpcji świadczeń zdrowotnych.

• Tak rozumianą sprawiedliwość można osiągnąć poprzez ustalanie wysokości współpłaceniana podstawie dochodów dyspozycyjnych. Osoby o wyższych dochodach płacą wtedy za określone usługi więcej niż te o niższych dochodach

• Podobne efekty redystrybucyjne można również osiągnąć zwalniając pewne grupy społeczne (np. dzieci, starszych, inwalidów, osoby o niskich dochodach) ze współpłacenia

Gromadzenie dodatkowych środków

• Udział pacjentów w kosztach leczenia może kreować dodatkowe źródło finansowania sektora opieki zdrowotnej. Może też prowadzić do redukcji publicznych wydatków w tym sektorze.

• Zwraca się uwagę, że im gorsza sytuacja finansowa sektora i publicznych płatników, tym cel fiskalny (gromadzenie środków) nabiera większego znaczenia

Edukacja zdrowotna

• Finansowanie świadczeń ze środków publicznych sprawia, że pacjenci nie poznają kosztów ich wytworzenia.

• Współpłacenie z kolei wymusza zainteresowanie wysokością ponoszonych kosztów, gdyż obciążają one bezpośrednio pacjentów. Tym samym partycypacja w kosztach obala mit o bezpłatnej opiece zdrowotnej, a dodatkowo zwiększa zainteresowanie zachowaniami prozdrowotnymi, które pozwolą uniknąć kosztów w przyszłości

Kontrola producentów świadczeń

• Niewielkie zainteresowanie pacjentów kosztami świadczeń zdrowotnych sprawia, że świadczeniodawcy mogą łatwiej manipulować rozliczeniami. W sytuacji gdy są wynagradzani za wykonane usługi mogą przedstawiać rozliczenia niezgodne z faktami, zawyżające ilość wykonanych usług.

• Wykrycie oszustw wymaga konfrontacji danych producentów z informacjami uzyskanymi od pacjentów. Współpłacenie sprawia, że pacjenci są bezpośrednio zainteresowani czy rozliczenia są prawidłowe.

• Partycypacja w kosztach ponadto sprawia, że pacjenci zainteresowani są kontrolowaniem zasadności udzielonych im świadczeń.

Poprawa stanu zdrowia

• Zmniejszając skłonność do moralnego hazardu, współpłacenie może przyczynić się do poprawy stanu zdrowia jednostek i całego społeczeństwa

• Szybki powrót do zdrowia oznacza w tym przypadku dla pacjenta redukcję wydatków. Z kolei ubezpieczony, który nie jest jeszcze pacjentem motywowany do zachowań prozdrowotnych, któe ograniczą ostatecznie jego wydatki

Wady współpłacenia

Zastosowanie partycypacji w bezpośrednich kosztach leczenia przez pacjentów może rodzić także negatywne skutki, wśród których wymienia się:

• Zachęcenie pacjentów do zwlekania z rozpoczęciem leczenia

• Wzrost obciążeń finansowych dla osób częściej korzystających z usług zdrowotnych

• Pojawienie się barier dostępu do niezbędnych świadczeń

Zwlekanie z rozpoczęciem leczenia

• Pacjent motywowany chęcią zaoszczędzenia na współpłaceniu może zbagatelizować pojawiające się symptomy choroby i zwlekać z rozpoczęciem leczenia.

• Tymczasem leczenie chorób przewleczonych jest z reguły kosztowniejsze niż wcześnie wykrytych. Poza tym szansa na ich pełne wyleczenie jest mniejsza niż w przypadku leczenia rozpoczętego odpowiednio wcześnie.

• Tym samym współpłacenie może powodaować wyższe wydatki na świadczenia.

Niekorzystny podział kosztów opieki zdrowotnej

• Jak wspomniano wyżej odpowiednia konstrukcja systemu współpłacenia może przynieść pożądane efekty pod względem redystrybucji dochodów, na korzyść chronicznie chorych czy osób o niższych dochodach.

• Z reguły jednak system ten prowadzi do odwrotnych efektów, tj. większego relatywnego obciążenia wydatkami na zdrowie osób częściej korzystających ze świadczeń. Przy jednakowym poziomie konsumpcji usług zdrowotnych większe jest relatywne obciążenie osób o niższych dochodach

• Jeśli dzięki współpłaceniu udaje się ograniczyć nadkonsumpcję świadczeń, dzięki temu obniżyć koszty, a tym samym zmniejszyć wysokość składaki, to najbardziej korzystają na tym ci, którzy wcześniej płacili wysokie składki, a nie korzystali ze świadczeń

• W związku z powyższym w praktyce pojawia się postulat całkowitego lub częściowego zwolnienia z współpłacenia niektórych osób, jak chronicznie chorych czy osób o niższych dochodach (co z kolei grozi jednak moralnym hazardem)

Ograniczenie dostępności świadczeń

• Współpłacenie wiąże się bezpośrednio z obawami o naruszenie gwarancji powszechnego dostępu do świadczeń ratujących zdrowie i życie

• Obarczenie pacjentów częścią kosztów leczenia może prowadzić w indywidualnych przypadkach do ograniczenia lub całkowitego zamknięcia dostępu do niezbędnych świadczeń zdrowotnych.

• Na ograniczenia takie narażeni są przede wszystkim pacjenci biedniejsi czy chorujący na choroby ciężkie i chroniczne

• Najskuteczniejszym sposobem uniknięcia tych barier jest zwolnienie ze współpłacenia osób narażonych na oddziaływanie takich barier (co z kolei znów grozi moralnym hazardem)

Inne argumenty przeciw współpłaceniu

• Współpłacenie jest czasem odbierane jako kolejny „podatek konsumpcyjny” zwiększający tylko fiskalizm państwa

• Ponadto może powodować poczucie zagrożenia i naruszać zaufanie obywateli do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Formy współpłacenia

W praktyce stosuje się różnorodne formy współpłacenia, tak aby zniwelować negatywne skutki funkcjonowania tego systemu, a z drugiej strony w pełni wykorzystać jego pozytywy. Wśród najczęściej wykorzystywanych form współpłacenia wyróżnia się:

• Pełne obciążenie pacjenta kosztem

• Ograniczenie sumy ubezpieczenia

• Stały procentowy udział pacjenta w kosztach leczenia (tzw.współubezpieczenie)

• Franszyzy

• Stałe opłaty kwotowe za każdą jednostkę świadczenia (klasyczne współpłacenie)

• Indemnizacja - stała dopłata ubezpieczenia do świadczenia

Pełne obciążenie pacjenta kosztem

(Forma ta nazywana jest także selektywnym wykluczeniem świadczeń z finansowania przez ubezpieczenie)

• Jedna z najprostszych i najskuteczniejszych metod współpłacenia polegająca na wykluczenie określonych świadczeń z ubezpieczenia

• Za świadczenia nie wchodzące w skład tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych, pacjent płaci pełną cenę

• Niewątpliwą korzyścią płynąca z zastosowania tej metody jest wykluczenie zjawiska moralnego hazardu

• Plusem jest także dodatkowych środków do systemu bądź odciążenie budżetu ubezpieczenia

• Wykluczenie świadczenia z koszyka gwarantowanego ogranicza jednak oczywiście dostęp do dóbr i usług medycznych

• Pojawia się tu także problem związany z efektem substytucyjnym, tzn. może wystąpić sytuacja, w której świadczenia wykluczone zastępowane będą innymi (gwarantowanymi), a tym samym wzrośnie korzystanie z tych drugich

Ograniczenie sumy ubezpieczenia

• Współpłacenie może przybierać formę ograniczenia odpowiedzialności finansowej ubezpieczenia do z góry określonej kwoty

• Ograniczenie może odnosić się do kosztów świadczeń uzyskanych przez ubezpieczonego w określonym przedziale czasu (np. roku) albo rzadziej do każdego pojedynczego przypadku ryzyka (np. konkretnej choroby albo terapii)

• Celem tej metody jest jest uchronienie ubezpieczonego przed szczególnie wysokimi wydatkami, zagrażającymi jego ekonomicznej egzystencji

Współubezpieczenie

• Metoda polegająca na stałym procentowym udziale ubezpieczonego pacjenta w kosztach otrzymanych świadczeń. Udział ten może dotyczyć wybranych świadczeń (np. 50% udział w cenie leków) lub też wszystkich świadczeń otrzymanych w określonym przedziale czasu

• Jeśli podstawowym celem współpłacenia jest ograniczenie moralnego hazardu, to udział pacjenta w kosztach leczenia nie powinien mieć znaczenia jedynie symbolicznego, gdyż moralnego hazardu może wtedy nie ograniczać

Franszyzy

Istnieją dwie rodzaje franszyz: redukcyjna i integralna.

Franszyza redukcyjna - ubezpieczeni ponoszą całkowite koszty leczenia aż do osiągnięcia określonej kwoty franszyzy; koszty przekraczające franszyzę przejmuje w całości ubezpieczenie

Franszyza integralna - do określonej kwoty koszty leczenia pokrywa pacjent; jeśli kwota ta zostanie przekroczona całość kosztów przejmuje ubezpieczenie

• Skuteczność franszyzy jako instrumentu ograniczającego moralny hazard zależy od jej wysokości. Zbyt niskie kwoty franszyz nie są w stanie zniechęcić pacjentów do nadużywania świadczeń, gdyż wydatki przekraczające kwotę franszyzy tak czy inaczej finansuje ubezpieczenie.

• Co więcej w przypadku franszyzy integralnej pacjent może nawet czuć się zachęcony do korzystania z dodatkowych świadczeń po to aby suma kosztów osiągnęła kwotę franszyzy, ponieważ dzięki temu całość kosztów pokryje ubezpieczenie

Klasyczne współpłacenie

• Opiera się na stałych opłatach pacjenta wnoszonych za każdą uzyskaną jednostkę świadczenia, np. wizytę u lekarza, opakowanie tabletek, receptę

• Podobnie jak współubezpieczenie ta metoda jest efektywna w ograniczaniu moralnego hazardu, jeśli opłaty za świadczenia nie są tylko symbolicznymi

Indemnizacja

• W ramach tej metody ubezpieczenia dopłaca do każdej wykorzystanej przez pacjenta jednostki świadczenia taką samą stałą kwotę. Jeśli koszt świadczenia przekracza dopłatę przewidzianą przez ubezpieczenie, różnicę pokrywa pacjent.

• Indemnizacja motywuje tym samym ubezpieczonych do poszukiwania tańszych świadczeń i ich producentów. To pacjent decyduje ile z własnej kieszeni chce wydać na leczenie. Metoda ta tym samym ogranicza postawy roszczeniowe wśród pacjentów.

• Metoda ta oceniana jest szczególnie pozytywnie jeśli kwota ustalona jako udział ubezpieczenia wystarcza na pokrycie kosztów świadczenia w standardowej czy minimalnej możliwej do przyjęcia z medycznego punktu widzenia formie i jakości.

• W takich warunkach dopłata pacjenta oznacza, że życzy on sobie ponad standardowego świadczenia, za które godzi się zapłacić z własnej kieszeni.

---