Zaburzenia nastroju
Depresja jednobiegunowa Zaburzenie depresyjne dwubiegunowe
Depresja jednobiegunowa
Kryteria diagnostyczne
A. Przynajmniej pięć z następujących objawów wystąpiło w ciągu dwóch tygodni i przynajmniej jeden dotyczy nastroju depresyjnego lub utraty zainteresowań albo braku przyjemności z ich realizacji:
(1) nastrój depresyjny utrzymuje się codziennie przez większość dnia (subiektywne odczucie smutku lub pustki, płacz).
(2) Osłabienie zainteresowania lub nie odczuwanie przyjemności z czynności czerpanych z wykonywania czynności w ciągu dnia;
(3) Utrata lub przyrost wagi; spadek lub wzrost apetytu.
(4) Bezsenność lub potrzeba snu więcej niż normalnie.
(5) Pobudzenie lub zahamowanie motoryczne;
(6) Zmęczenie i utrata energii;
(7) Poczucie bezwartościowości lub nadmierne nieuzasadnione poczucie winy; obwinianie siebie o spowodowanie choroby;
(8) Spadek zdolności myślenia lub koncentracji; lub brak stanowczości;
(9) Myśli na temat śmierci.
Depresja jednobiegunowa
Kryteria diagnostyczne
C. Objawy powodują gorsze funkcjonowanie społeczne
D. Objawy te nie są spowodowane stanem żałoby po stracie bliskiej osoby, które są traktowane jako normalne, gdy się utrzymują przez dwa miesiące po stracie.
E. Nie spełnia kryteriów epizodu mieszanego.
F. Objawy nie są wynikiem zażycia substancji , jak narkotyki lub leki; ani stanu zdrowia, jak nadczynność tarczycy.
Depresja jednobiegunowa
Przebieg, współwystępowanie
Większość depresji, chociaż nawraca, ma tendencję do ustępowania w miarę upływu czasu.
Nieleczony epizod depresji może trwać do trzech lub pięciu miesięcy, rzadko - dłużej.
Występuje ryzyko samobójstwa.
Czasami depresja staje się chroniczna. W takim przypadku osoba nie wraca w pełni do stanu funkcjonowania sprzed zachorowania.
Może współwystępować z atakami paniki , nadużywaniem substancji uzależniających, dysfunkcjami seksualnymi i zaburzeniami osobowości.
Depresja jednobiegunowa
Różnice płciowe w częstości występowania
Depresja występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (Nolen-Hoeksema 1988;Silberg i in. 1999).
Hipotezy wyjaśniające różnice płciowe w częstości występowania depresji
■Kultura wyznacza inne reakcje na stres: kobiety reagują biernością i płaczem, mężczyźni gniewem i zobojetnieniem. Kobiety są nagradzane za bezradność w obliczu straty; mężczyźni za aktywne sposoby radzenia sobie ze stratą (Nolen -Hoeksema i Girus 1994). Kobiety roztrząsają złe wydarzenia, co pogłębia depresję a mężczyźni reagują działaniem na złe wydarzenia (Nolen-Hoeksema 1990).
■ Brak odporności na depresję wiąże się ze zmianami hormonalnymi i podatnością uwarunkowaną biologicznie.
Inna reakcja na stres przy uwarunkowaniach biologicznych Kobiety posiadające gen warunkujący depresje popadają w depresję; a mężczyźni noszący ten sam gen popadają w alkoholizm. (Robinson i in. 1971; Winokur 1972).
Depresja jednobiegunowa
Etiologia - wyjaśnienie psychoanalityczne
■Podstawą do rozwoju depresji jest fiksacja na fazie oralnej.
Podczas fazy oralnej potrzeby dziecka są albo niedostatecznie albo nadmiernie zaspokajane.
Zablokowanie w ten sposób rozwoju psychoseksualnego powoduje nadmierną zależność osoby od innych ludzi w utrzymaniu oceny własnej osoby.
■Osobowość oralna (zależna) popada w depresję po stracie bliskiej osoby. (Strata oznacza faktyczną śmierć lub separację lub wycofanie uczuć).
W procesie introjekcji uwewnętrznia osobę utraconą.
Normalnie po okresie introjekcji osoby utraconej następuje okres przepracowania uczuć żałoby polegający na wspominaniu osoby utraconej i oddzielaniu się od niej i rozluźnianiu więzi stworzonych z nią w procesie introjekcji.
Osoby nadmiernie zależne nie rozluźniają więzi z osobą utraconą. Pozostaje ona uwewnętrzniona.
Złość do osoby utraconej jest kierowana do siebie. Złość skierowana do siebie jest podstawą depresji.
Ponadto sobie przypisują winę za utracenie tej osoby i czują winne z powodu realnych lub wyobrażonych przewinień wobec osoby utraconej.
Depresja jednobiegunowa
Badania a psychoanalityczna teoria depresji
■ Poparcie - Wśród osób z depresją są osoby z duża potrzebą zależności, które reagują na odrzucenie depresją (Nietzel i Harris 1990).
■ Poparcie - Ludzie z depresją często uznają przekonanie:”Muszę być kochany przez wszystkich”.
■ Poparcie - Depresja powstaje po wydarzeniu stresującym dotyczącym straty, jak rozwód , strata pracy (Brown i Harris 1978).
■ Brak poparcia - Badanie treści snów i testów projekcyjnych u osób depresyjnych pokazało tematy straty i porażki, ale nie jak teoria zakłada złości i wrogości (Beck i Ward 1961).
■ Brak poparcia - Osoby z depresją wyrażają złość i wrogość do bliskich osób ( Weissman i in 1971). Jeśli depresja ma podstawy w skierowanej do siebie złości, to nie powinna być wyrażana wobec innych.
Depresja jednobiegunowa
Etiologia - wyjaśnienie behawioralne
Model behawioralny wyjaśniający genezę depresji zakłada, że osoby cierpiące na depresję otrzymują za mało pozytywnych wzmocnień. Negatywne myśli są uważane za konsekwencję nastroju depresyjnego, co implikuje, że ustąpią w efekcie zmiany zachowania (Lewisohn 1975).
Model behawioralno - poznawczy zakłada, że brak wzmocnień pozytywnych w połączeniu z negatywną oceną własnej osoby oraz karaniem siebie stanowią podstawę wystąpienia depresji. Przyjmuje, że wzmocnienia nie muszą pochodzić od innych ludzi, że pacjent może je sam tworzyć i udzielać ich sobie (Rehm 1977; Fuchs i Rehm 1977).
Depresja jednobiegunowa
Etiologia depresji -wyjaśnienie poznawcze
■Koncepcja „triady poznawczej”, która oznacza uznawanie przekonania, że się jest bezwartościowym, że świat jest niesprawiedliwy, a przyszłość beznadziejna. Myśli depresyjne wpływają na pojawienie się uczuć depresyjnych, te z kolei wywierają wpływ na myśli i tak powstaje błędne koło. Ten schemat myślenia powstaje w dzieciństwie, działa poza obszarem świadomości, pełni rolę czynnika predysponującego do depresji, która uaktywnia się w późniejszym okresie życia (Beck i in. 1979).
■Koncepcja „depresyjnego stylu myślenia o przyczynach i konsekwencjach wydarzeń życiowych”, który oznacza postrzeganie wydarzenia negatywnego jako
spowodowanego przez siebie,
mającego wpływ na wiele dziedzin życia,
którego skutki są długotrwałe.
Ten sposób myślenia wpływa negatywnie na ocenę własnych możliwości poradzenia sobie z wydarzeniem, co wywołuje poczucie bezradności, a to prowadzi do depresji (Abramson, Seligman i Teasdale 1978).
■ Uszegółowienie koncepcji triady poznawczej - Osoby cierpiące na depresję o sobie myślą, że są bezwartościowe, niegodne miłości i nie w pełni sprawne psychicznie; o innych, że wywierają na nie presję, z którą nie poradzą sobie, czują się nią przytłoczone, a przyszłość widzą w czarnych barwach. Oceniają wydarzenia w perspektywie tych założeń. Zniekształcając proces myślenia, i potwierdzają te założenia. Zniekształcenie polega na wyciąganiu wniosków bez uzasadnienia, wyolbrzymianiu i uogólnianiu oraz selektywnym doborze informacji (Beck i Young, 1985).
Depresja jednobiegunowa
Etiologia depresji - wyjaśnienie poznawcze
Charakterystyczne dla osób depresją są następujące przekonania (Beck 1996): Aby być szczęśliwym, muszę odnieść sukces we wszystkim, co robię; „Aby być szczęśliwym, muszę być akceptowanym, lubianym i podziwianym przez wszystkich i stale”; „Jeśli nie jestem najlepszy, jestem do niczego”; „Cudownie jest być podziwianym, sławnym, bogatym”; „Okropne jest być niepopularnym, przeciętnym”; „Jeśli popełnię błąd, to znaczy, że jestem głupi”; „Moja wartość jako osoby zależy od tego, co inni myślą o mnie”; „Nie mogę żyć bez miłości”. „Jeśli mój partner, rodzic, dziecko nie kocha mnie, jestem bezwartościowy”; „Jeśli ktoś nie zgadza się ze mną, oznacza to, że nie lubi mnie”; „Jeśli nie wykorzystam każdej szansy, aby się rozwijać, będę tego później żałował”; „Powinienem być w największym stopniu szczodry, troszczyć się o innych, zachować godność, być odważnym i nie być egoistą”; „Powinienem być idealnym kochankiem, przyjacielem, rodzicem, nauczycielem, uczniem, współmałżonkiem”; „Powinienem być w stanie znieść trudne sytuacje ze spokojem”; „Powinienem być w stanie znaleźć szybkie rozwiązanie każdego problemu”; „Nigdy nie powinienem czuć się zraniony”; „Powinienem zawsze być szczęśliwy i pogodny”; „Powinienem wiedzieć, rozumieć i przewidzieć wszystko”; „Powinienem zawsze być spontaniczny”; „Powinienem zawsze kontrolować uczucia”; „Powinienem zawsze być pewny siebie”; „Nigdy nie powinienem sprawić nikomu przykrości”; „Nigdy nie powinienem być zmęczony, ani chorować”; „Zawsze powinienem być sprawny”.
Depresja u osób, które opierają swoją samoocenę na własnych dokonaniach, wiąże się z przekonaniem: „Jeśli nie jestem najlepszy, jestem nikim”. Z kolei u osób, które potrzebują uznania innych ludzi, wynika z przekonania: „Jestem nikim, jeśli nie jestem zawsze przez wszystkich akceptowany” (Beck i in. 1983).
Depresja jednobiegunowa
Etiologia - wyjaśnienie interpersonalne
Trudności w relacjach interpersonalnych osób z depresją mogą być przyczyną depresji, jak i konsekwencją depresji.
Badania wskazują na to, że osoby z depresją wykazują słabe umiejętności interpersonalne.
■ Dzieci rodziców z depresją ze szkoły podstawowej negatywnie ocenieni przez rówieśnikow i nauczycieli pod względem umiejętności społecznych (Weintraub i in 1975).
■ Słabe umiejętności rozwiązywania problemów interpersonalnych w próbie adolecentów pozwalają przewidywać depresję (Cole i in 1990).
■ Badanie na studentach uczelni wojskowej łagodnie depresyjnych pokazuje wysokie wyniki w zakresie poszukiwania upewnienia, że innym na nich zależy i depresji (niskie wyniki pomiarów lęku) (Joiner i Smidth 1998).
■ Poszukiwanie upewnienia, że innym na osobach z depresją zależy rezultatem wychowania w zimnym emocjonalnie i odrzucającym otoczeniu społecznym (Carnelly i in. 1994).
■Niespójny schemat poszukiwania upewnienia, że innym na osobach z depresją zależy prowadzi do odrzucenia. Osoby z depresją stale szukają upewnienia, że partnerowi relacji na nich zależy. Ale upewnienie jest chwilowe. Negatywna ocena własnej osoby każe im wątpić w prawdziwość informacji zwrotnych. Szukają negatywnego potwierdzenia, ponieważ potwierdza ich negatywną koncepcję siebie. A stałe domaganie upewnienia irytuje partnerów relacji. Odrzucenie następuje z powodu niespójnego zachowania osoby depresyjnej (Joiner 1995; Joine i Metalsky 1995).
Depresja jednobiegunowa
etiologia - wyjaśnienie biologiczne
Dziedziczny komponent
■10-20% krewnych pierwszego stopnia osób z depresją jednobiegunową doświadczyło epizodu zaburzenia nastroju (Gershon 1990). (Więcej krewnych z depresją występuje wśród osób, u których wcześnie wystąpiły objawy).
■ U 48% bliźniaków jednojajowych wysteuje depresja jednobiegunowa i u 42 % u bliżniąt dwujajowych ( Kendler i in 1992).
■ Ośmiokrotnie częściej występuje depresja wśród naturalnych krewnych adoptowanych dzieci, które rozwinęły depresje jednobiegunową niż u krewnych w rodzinie adopcyjnej (Wendler i in. 1986).
Depresja jednobiegunowa
etiologia - wyjaśnienie biologiczne
■ Hipoteza sugerująca związek między objawami depresji a dostępnością hormonów.
Objawy depresji występują u osób z niedoczynnoscią tarczycy. Po zażyciu hormonu tyroksyny, ustępują. Tyroksyna działa łagodząco na objawy depresji u osób bez niedoczynności tarczycy.
Niedobór hormonów estrogenu u kobiet i testosteronu u meżczyzn powoduje objawy depresji.
(Te hormony regulują dostępność serotoniny w mózgu i łagodzą depresję)
Depresja jednobiegunowa
etiologia - wyjaśnienie biologiczne
U osób z depresją obserwuje się podwyższony poziom hormonu CRH i zwiększoną liczbę receptorów tego hormonu w różnych obszarach mózgu.
Hipoteza - Podwyższony poziom hormonu CRH decyduje o tym, czy pojawi się depresja.
(Hormon CRH powoduje uwolnienie przez podwzgórze hormonu ACTH a hormon ACTH uwalnia hormon - kortyzol. Kortyzol zwiększa dopływ glukozy do krwi i umożliwia podjęcie działań obronnych).
Badania potwierdzające hipotezę:
■Wstrzyknięcie hormonu CRH do mózgu zwierząt wywołuje objawy depresji, jak jadłowstręt, bezsenność, zanik zachowań płciowych.
■U ludzi z depresją podwyższony poziom CRH można obniżyć środkami antydepresyjnymi lub elektrowstrząsami. I zarazem obniża się objawy depresji. (Arborelius i in 1999; Heim i in 1997; Mitchel 1998).
■ Nowonarodzone szczury pozbawiono opieki matek w ciągu 21 dni życia a następnie wprowadzono do koloni szczurów. Cechowały się one w porównaniu z nieodzielonymi od matek podwyższonym poziomem CRH i zwiększoną liczbą receptorów tego hormonu w różnych obszarach mózgu, podobnie jak się to obserwuje w stanach depresji. Zmiany te miały charakter trwały (Liu i in 1997).
Depresja jednobiegunowa
etiologia - wyjaśnienie biologiczne
Badano zmiany hormonalne w układzie mózgu odpowiedzialnym za reakcje na stres u osób z depresją. (Reakcja na stres ma miejsce w układzie podwzgórze w mózgu - przysadka u podstawy czaszki - i gruczoły nadnerczy - oś podwzgórzowo-przysadkowa -nadnerczowa).
U osób z depresją stwierdzono:
■Wzrost poziomu kortyzolu we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym.
(Kortyzol zwiększa dopływ glukozy do krwiobiegu i umożliwia podjęcie działań obronnych. Przedłużające się działanie kortyzolu jest szkodliwe dla systemu imunologicznego i dla komórek hipokampa -elementu układu limbicznego odpowiedzialnego za pamięć długotrwałą (Sapolsky i in 2000; Sheline i in. 1999).
■ Wzrost poziomu hormonu adrenokortykotropowego ACTH, (powodującego wydzielanie kortyzolu).
■ Wzrost hormonu uwalniającego kortykotropinę przez podwzgórze CRH, (które uwalnia ACTH).
Terapia behawioralna depresji jednobiegunowej
Behawioralny program terapeutyczny obejmuje dwie strategie:
(1) zwiększenie pozytywnych wzmocnień przez podejmowanie działań sprawiających przyjemność.
Zwiększenie aktywności sprawiających przyjemność odbywa się przez zalecenie pacjentom jako pracy domowej podjęcie czynności związanych z doznawaniem przyjemności, których nie podejmowali przez ostatnie kilka tygodni. Przy czym zadania są stopniowane, od łatwych do trudnych.
Odmiana tej strategii nastawiona na samodzielne nagradzanie się osoby z depresją Pacjent wyznacza sobie sam konkretne i osiągalne cele, planuje ich realizację, wyznacza sobie nagrodę za realizację celu i udziela sobie jej po wykonaniu zaplanowanej czynności. Każdego dnia zapisuje, jakie pozytywne - w jego ocenie - czynności wykonał.
(2) trening umiejętności społecznych - który ma na celu zmianę zachowania pacjenta, tak aby w rezultacie tej zmiany otrzymał więcej pozytywnych wzmocnień.
Terapia behawioralno-poznawcza depresji jednobiegunowej
Celem terapii jest zmiana depresyjnego myślenia, które wpływa na emocje i zachowanie.
Techniką jest zmiana przekonań, która polega na:
■ Identyfikowanie związanych z depresją treści „myśli automatycznych” i założeń u ich podstaw
■ modyfikowanie myśli automatycznych i dysfunkcyjnych przekonań na własny temat , przyszłości i innych ludzi.
Podejście poznawcze wykorzystuje techniki typowo behawioralne, jak ćwiczenie radzenia sobie w trudnych sytuacjach przez odgrywanie ról oraz wykonywanie czynności sprawiających przyjemność.
Depresja jednobiegunowa
Terapia farmakologiczna
Lek antydepresyjny - Prozac
Równe skutki - leki antydepresyjne i psychoterapia
Leki działają szybciej (w przypadku ryzyka samobójstwem- leki).
Psychoterapia zapobiega nawrotom
Nie stwierdzono negatywnych konsekwencji w przypadku stałego przyjmowania leków.
Kuracja lekami jest tańsza.
W przypadku depresji chronicznej - skuteczne jest łączenie leku i psychoterapii.
Epizod maniakalny
Kryteria diagnostyczne
A. Podwyższony nastrój i drażliwość trwające przynajmniej tydzień.
B. Towarzyszą mu trzy z następujących objawów:
(1) wzrost samooceny aż do poczucia wielkości
(2) zmniejszona potrzeba snu;
(3) zwiększona rozmowność;
(4) poczucie gonitwy myśli;
(5) trudności w koncentracji uwagi;
(6) wzrost aktywności ukierunkowanej na cel albo pobudzenie psychoruchowe;
(7) nadmierne zaangażowanie w aktywności dające przyjemność, które mają negatywne konsekwencje.
C. Upośledzenie funkcjonowania społecznego.
D. Objawy nie spełniają kryterium zaburzenia mieszanego
E. Objawy nie są wynikiem zażywania środków farmakologicznych lub stanu zdrowia np. naczynności tarczycy.
Depresja dwubiegunowa -epizod depresji i manii występujący naprzemian
■ 95% zaburzeń depresyjnych stanowi depresja jednobiegunowa.
■Możliwe jest wystąpienie tylko epizodu maniakalnego.
■ Zaburzenie depresyjne dwubiegunowe polega na występowaniu na przemian epizodów depresji i epizodów manii.
■ Każdy z dwóch epizodów: depresji i manii trwa od kilku dni do kilku miesięcy.
■ Pierwszy epizod zaburzenie depresyjnego dwubiegunowego występuje w wieku 20 -30 lat.
■ 0,6%-1,1% osób doświadcza zaburzenia dwubiegunowego (Keller, Baker 1991).
■ Wskaźnik samobójstw (15%) wyższy w zaburzeniu dwubiegunowym niż w depresji jednobiegunowej (Brodie, Leff 1971; Sharma Markar 1994).
■ Zaburzenie depresyjne dwubiegunowe dotyczy w równym stopniu mężczyzn i kobiet.
■ Zaburzenie depresyjne dwubiegunowe współwystępuje z alkoholizmem. (Maier i in 1995).
Depresja dwubiegunowa -
Etiologia - wyjaśnienie psychologiczne
Faza manii w depresji dwubiegunowej jest wyjaśniana jako obrona wobec stanu depresji.
Badanie potwierdzające tę tezę:
■ Ocena własnej osoby jest niska u osób z depresją jednobiegunowa i dwubiegunową a wyższa u osób z przeciętnej populacji (Winters i Neale 1985; Lyon i in. 1999).
Depresja dwubiegunowa -
Etiologia - wyjaśnienie biologiczne
■ Pięciokrotnie więcej przypadków depresji lub manii występuje wśród krewnych osób z zaburzeniem dwubiegunowym w porównaniu z występowaniem tego zaburzenia w przeciętnej populacji -1% (Rice i in 1987).
■ Bliźnięta jednojajowe pięć razy częściej niż dwujajowe przejawiają zaburzenie dwubiegunowe (Allen 1976).
■ U 72% bliźniaków jednojajowych występuje i u 14% jednojajowych (Allen 1976).
■ W jednym badaniu stwierdzono, że depresja dwubiegunowa ma związek z występowaniem dominującego genu w chromosomie 11 (Egeland i in. 1987). Jednak badania będące replikacją dały niespójne wyniki (Berrettini i in 1990) Smyth i in 1996).
Zaburzenia dwubiegunowe
Etiologia - wyjaśnienie biologiczne
Czy depresja dwubiegunowa ma silniejsze uwarunkowania genetyczne? - Niespójne wyniki badań.
■ W przypadku depresji jednobiegunowej
40% bliźniaków jednojajowych przejawia zaburzenie
W przypadku zaburzenia depresyjnego dwubiegunowego 72% bliźniaków jednojajowych przejawia zaburzenie (Kendler 1997; Torgensen 1986).
■ w przypadku depresji jednobiegunowej 13,2% krewnych przejawia zaburzenie. W przypadku osób z depresją dwubiegunowa 6,4% przejawia zaburzenie (James i Chapman 1975).
Terapia zaburzenia depresyjnego dwubiegunowego
■Podawanie węglanu litowego.
80% osób reaguje osłabieniem napadów manii i depresji (Schou 1997).
Lit działa niszcząco na serce i nerki.
■Lek przeciwdrgawkowy lamotrygina (Calebrese i in 1999).
Terapie psychologiczne depresji, które uzyskały potwierdzenie empiryczne skuteczności
Określona forma psychoterapii jest uznawana za skuteczną, jeśli w badaniu opartym na planie porównania grupy eksperymentalnej poddanej psychoterapii z grupą kontrolną (w której nie zastosowano żadnego oddziaływania lub oddziaływanie relacji terapeutycznej, bądź alternatywnej formy psychoterapii) zostanie wykazana jej znacząca przewaga i jeśli badanie zostanie powtórzone przez niezależnych badaczy, z użyciem tego samego podręcznika, na innej próbie badanych. Model badania z wykorzystaniem grupy kontrolnej pozwala na orzekanie, że istnieje zależność przyczynowo-skutkowa między oddziaływaniem psychoterapii a osiągnięciem korzystnych zmian przez osoby poddane jej oddziaływaniu. Rozróżnia się interwencje potwierdzone empirycznie w pełni (gdy istnieje powtórzone badanie) i potwierdzone częściowo (gdy brak replikacji), określając pierwsze jako skuteczne, a drugie jako prawdopodobnie skuteczne (American Psychological Association Task Force on Psychological Intervention Guidelines, 1995; Roth i Fonagy, 1996; Chambless i Hollon, 1998; Rakowska, 2005).
Terapie psychologiczne depresji, które uzyskały potwierdzenie empiryczne skuteczności
W leczeniu depresji metodą skuteczną jest terapia poznawczo-behawioralna nastawiona na zmianę związanych z depresją przekonań,
terapia behawioralna nastawiona na zwiększenie dostarczających przyjemności aktywności,
terapia interpersonalna nastawiona na rozwiązywanie konfliktów interpersonalnych.
Metodą prawdopodobnie skuteczną jest trening rozwiązywania problemów.
Metodą prawdopodobnie skuteczną w leczeniu depresji u kobiet, u których problemy małżeńskie poprzedzają wystąpienie depresji jest małżeńska terapia behawioralna.
W zapobieganiu nawrotom depresji metodami prawdopodobnie skutecznymi są behawioralna terapia rodzinna i grupowa i psychoedukacja (Rakowska, 2005).