LEKI ANTYARYTMICZNE

Mimo próby stworzenia nowego podziału leków antyarytmicznych wciąż najpowszechniej stosowany jest podział zaproponowany przez Vaughana-Williamsa. Klasyfikacja ta dzieli leki antyarytmiczne w zależności od ich wpływu na zdrową tkankę mięśnia sercowego na cztery grupy.
Leki posiadające właściwości grupy I mają działanie miejscowo znieczulające i stabilizujące błonę komórkową.Ich podstawowym mechanizmem działania jest hamowanie”szybkiego”kanału sodowego.Powoduje to zwolnienie przewodzenia wewnątrzkomorowego.Leki te,w zależności od wpływu na przewodzenie wewnątrzsercowe i refrakcję,dzielą się na podgrupy:A,B i C.
Leki z grupy IA,takie jak chinidyna,prokainamid i disopyramid,nie tylko zwalniają szybkość przewodzenia pobudzenia,ale także wydłużają depolaryzację i co za tym idzie,refrakcję mięśnia sercowego.Powoduje to wydłużenie odstępu QT.
Lignokaina,mexiletyna należą do podgrupy IB i skracają refrakcję w zdrowym mięśniu sercowym.
Leki z grupy IC są silnymi blokerami kanału sodowego zwalniającymi przewodzenie bez wpływu na repolaryzację.Należą do nich: flekainid, propafenon, enkainid.
Właściowości grupy II oznaczają blokujący wpływ na receptory
beta-adrenergiczne.Cechy takie posiadają:propranolol,metoprolol,tymolol i wiele innych.
Leki,które działają poprzez hamowanie kanału potasowego wydłużając potencjał czynnościowy komórek,co prowadzi do wydłużenia okresów refrakcji komórek,są klasyfikowane jako leki grupy III.Do tej grupy należą amiodaron,sotalol i bretylium.
Właściowości grupy IV to wpływ hamujący na powolny kanał wapniowy.Cechy takie wykazują m.in.werapamil i diltiazem.
Wiele leków ma działanie bardziej złożone niż wynikałoby to z ww klasyfikacji.Sotalol jest lekiem blokującym receptory beta-adrenergiczne o silnym działaniu charakterystycznym dla grupy III.
Właściowości niektórych środków antyarytmicznych wykraczają poza ww klasyfikację.Należą do nich m.in.adenozyna i magnez,który także wykazuje działanie antyarytmiczne (1).
Współczesne poglądy na leczenie komorowych zaburzeń rytmu u pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca zostały ukształtowane pod wpływem wielkich prób klinicznych.Przełomowe znaczenie miała próba CAST,której wyniki opublikowano w 1989r.Wyniki badania CAST były ogromnym zaskoczeniem.Okazało się, że podawanie leków antyarytmicznych z grupy IC,pomimo wyraźnego zmniejszania liczby arytmii komorowych rejestrowanych w badaniu holterowskim,odwrotnie niż przewidywano,zwiększyło śmiertelność wśród tak leczonych chorych.Na skutek tego ukształtował się pogląd,że leki grupy I nie powinny być stosowane w przewlekłym leczeniu arytmii komorowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca,a także z niewydolnością krążenia (5).
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne łączą działanie antyarytmiczne ze zmniejszaniem zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego.
Przeprowadzono dwa badania zakrojone na dużą skalę,które udowodniły wpływ leków grupy II na zmniejszenie występowania nagłej śmierci sercowej.Były to:wieloośrodkowe badania norweskie z tymololem oraz amerykańskie z zastosowaniem propranololu.
W świetle tych badań największą korzyść z leczenia odnoszą pacjenci z grupy dużego ryzyka,a więc chorzy z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory oraz ze złożonymi arytmiami komorowymi ocenianymi w badaniu metodą Holtera.
Korzystny wpływ leków II grupy na zmniejszenie śmiertelności zaznacza się także wśród pacjentów z niewydolnością krążenia oraz kardiomiopatią rozstrzeniową pod wpływem małych dawek leków.
Pewną trudność w stosowaniu leków grupy II stanowi fakt,że leki te nie wywierają bezpośredniego wpływu na ilość i jakość arytmii komorowych,a więc nie można monitorować skuteczności leczenia metodą Holtera ani inwazyjnym badaniem elektrofizjologicznym (2,4).
Leki posiadające właściwości grupy III,a więc amiodaron i sotalol,są jedynymi “czystymi” lekami antyarytmicznymi,które wydają się mieć wpływ na zmniejszenie śmiertelności wśród pacjentów z chorobą niedokrwienną serca zagrożonych nagłą śmiercią sercową.
Szerokim echem w całym świecie lekarskim odbiły się wyniki polskiego badania wieloośrodkowego kierowanego przez Ceremużyńskiego.Badanie to wykazało skuteczność leczenia amiodaronem pacjentów po zawale serca z przeciwwskazaniami do stosowania leków blokujących receptory beta-adrenergiczne oraz znamienne statystycznie zmniejszenie śmiertelności ogólnej i z przyczyn sercowych (6).
Opublikowano niedawno rezultaty argentyńskiej,wieloośrodkowej próby klinicznej GESICA.Stwierdzono znamienne statystycznie zmniejszenie śmiertelności ogólnej w grupie pacjentów leczonych amiodaronem, oraz zmniejszenie częstości incydentów nagłej śmierci sercowej i zgonów z powodu niewydolności krążenia.
Zdecydowanie mniej optymistyczne są opublikowane ostatnio wyniki dużego,wieloośrodkowego badania amerykańskiego CHF-STAT.Badanie nie wykazało zmniejszenia liczby przedwczesnych pobudzeń komorowych oraz ograniczenia występowania nagłej śmierci sercowej i śmiertelności ogółem w grupie pacjentów leczonych amiodaronem (3).
Wiele przemawia za korzystnym wpływem amiodaronu.lecz jego rola w leczeniu pacjentów zagrożonych nagłą śmiercią sercową nie jest w pełni ustalona.
Sotalol jest drugim lekiem posiadającym właściwości grupy III,który wzbudził ostatnio duże nadzieje.Działanie sotalolu opiera się na dwóch mechanizmach:
blokowaniu receptorów beta-adrenergicznych i przedłużaniu czasu trwania potencjału czynnościowego komórki,co prowadzi do wydłużenia okresu refrakcji mięśnia sercowego.Na przestrzeni ostatnich lat przeprowadzono wiele badań klinicznych wskazujących na skuteczność sotalolu w leczeniu arytmii komorowych.Stwierdzono,że zarówno śmiertelność ogółem,jak i śmiertelność z powodu arytmii,była istotnie statystycznie mniejsza wśród pacjentów leczonych sotalolem,w porównaniu do leczonych każdym z sześciu leków grupy I(nie było pośród nich amiodaronu).
Stosowanie sotalolu wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów ubocznych.Najważniejsze jest działanie proarytmiczne leku.
Większość incydentów torsade de pointes występuje w czasie pierwszych trzech dni leczenia,toteż można im zapobiec poprzez monitorowanie odstępu QT i odstawienie leku w razie jego nadmiernego wydłużenia.Z tego powodu zaleca się hospitalizację chorych,u których wdraża się leczenie lekami antyarytmicznymi,w tym sotalolem (1).
Czwarta grupa leków antyarytmicznych-antagoniści powolnego kanału wapniowego,nie ma praktycznie zastosowania w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej.Pozytywny wpływ diltiazemu i werapamilu obserwowano jedynie u pacjentów z dobrą funkcją lewej komory serca.
Kogo należy leczyć lekami antyarytmicznymi ?Nie ulega wątpliwości,że zawsze tam,gdzie to możliwe,należy przed wdrożeniem leczenia antyarytmicznego usunąć podłoże zaburzeń rytmu.Wiąże się to przede wszystkim z rewaskularyzacją mięśnia serca.Niezwykle ważne jest także wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (2,4).
U chorych ze świeżym zawałem serca i nawracającymi arytmiami lekiem z wyboru pozostaje lignokaina,chociaż obecnie nie zaleca się jej profilaktycznego podawania.
Spośród pacjentów z przebytym zawałem serca,kandydatem do leczenia antyarytmicznego są ci,u których doszło do zatrzymania krążenia lub chorzy z napadami utrwalonego częstoskurczu komorowego.U tych osób należy stosować sotalol lub amiodaron.
Pacjenci z nieutrwalonym częstoskurczem komorowym powinni być leczeni lekami blokującymi receptory beta-adrenergiczne.Jeżeli napady powodują wystąpienie objawów klinicznych trzeba rozważyć leczenie amiodaronem lub sotalolem.
Na obecnym etapie badań klinicznych nie ma uzasadnienia dla rutynowego stosowania leków antyarytmicznych u chorych z bezobjawową ektopią komorową.Ewentualne wdrożenie leczenia powinno być poparte dokładną analizą takich danych klinicznych jak : występowanie omdleń,nasilanie arytmii w czasie próby wysiłkowej lub obecność późnych potencjałów komorowych.Lekami pierwszego rzutu są blokery receptorów beta-adrenergicznych.
Dotychczasowe,nawet najbardziej optymistyczne dane wskazują,że także tam,gdzie udało się wykazać korzystny wpływ leków antyarytmicznych,ich skuteczność w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej jest daleka od stuprocentowej (1,5).

---