Kolka nerkowa - jaki wybrać lek przeciwbólowy
01.12.2012 http://www.mp.pl/bol/ekspert/show.html?id=77499&l=1288&u=56003114&rid=3a14f726653f540feadb21da41c7cc42
Pytanie nadesłane do redakcji
Który z opioidów można zlecić w kolce nerkowej w warunkach ambulatoryjnych? Dokładniej - czy można podać buprenorfinę? Pytanie wynika z faktu, że jest ona chyba jedynym opioidem (poza tramadolem) niewymagającym recepty RpW. Wiem, że lekiem z wyboru powinna być petydyna (nie powoduje skurczu mięśni gładkich), ale niestety jest na RpW. Analogicznie chcę też zapytać o tramadol, czy nie spowoduje skurczu jak morfina.
Odpowiedziała
dr med. Magdalena Kocot-Kępska
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Wybór metody uśmierzania bólu w kolce nerkowej zależy od stopnia nasilenia bólu, a także od warunków, w jakich pacjent jest leczony.
Jeżeli pacjent z bólem o dużym nasileniu jest leczony w warunkach SOR, leki powinny być podawane dożylnie lub domięśniowo.
W bólu o dużym nasileniu stosuje się analgetyki nieopioidowe (NLPZ, metamizol) w połączeniu z opioidami oraz lekami rozkurczającymi mięśnie gładkie. Połączenie NLPZ oraz opioidu charakteryzuje się lepszym działaniem, szybszym początkiem działania oraz mniejszym zapotrzebowaniem na analgetyki „na żądanie” w porównaniu z lekami podawanymi pojedynczo (poziom wiarygodności II wg EBM).
NLPZ powinny być podawane tylko u dorosłych pacjentów bez przeciwwskazań do stosowania tej grupy leków; prócz działania przeciwbólowego mają także działanie przeciwzapalne, co może zmniejszać odczyn zapalny związany ze złogiem. Można zastosować ketoprofen w dawce 100 mg lub diklofenak w dawce 75 mg. NLPZ w mniejszym stopniu wywołują wymioty niż opioidy, szczególnie petydyna (poziom I wiarygodności). NLPZ najszybciej działają po podaniu dożylnym (poziom wiarygodności I), choć droga doodbytnicza również jest skuteczna.
Metamizol jest lekiem nieopioidowym, który prócz działania analgetycznego wykazuje silnie działanie spazmolityczne, co jest szczególnie ważne u pacjentów z bólem o charakterze kolki. Maksymalna dobowa dawka u dorosłego pacjenta wynosi 5 g. Lek powinien być podawany dożylnie w powolnym wlewie, a pojedyncza dawka dożylna wynosi 1-2,5 g.
Zastosowanie leków z grupy analgetyków nieopioidowych pozwala zmniejszyć dawki opioidów o 25-30% (I poziom wiarygodności wg EBM), zmniejsza to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem opioidów, takich jak senność, nudności, wymioty, zawroty głowy (I poziom wiarygodności wg EBM).
W badaniach klinicznych spośród leków rozkurczających mięśnie gładkie hioscyna nie nasilała działania przeciwbólowego NLPZ (poziom wiarygodności II), opioidów (poziom II) lub metamizolu (poziom I). Papaweryna wykazywała takie samo działanie analgetyczne jak diklofenak podany dożylnie lub petydyna, natomiast wykazywała lepsze działanie niż hioscyna (poziom II).
Leki opioidowe, które można zastosować parenteralnie w warunkach pomocy doraźnej, to: tramadol, morfina, oksykodon, buprenorfina.
Petydyna jest nadal powszechnie stosowana mimo licznych wad. Panuje powszechne przekonanie, że petydyna jest najefektywniejszym opioidem w leczeniu kolki nerkowej, jednak badania nie potwierdziły jej przewagi nad morfiną (poziom wiarygodności II wg EBM). Morfina, inne opioidy i petydyna mają podobny wpływ na zwieracz Oddiego i drogi żółciowe. Nie ma dowodów wskazujących na przewagę petydyny nad morfiną w leczeniu kolki żółciowej (poziom wiarygodności IV). Petydyna częściej niż morfina wywołuje wymioty po podaniu pozajelitowym (poziom wiarygodności IIIC). Dodatkowym problemem może być kumulacja aktywnego metabolitu - norpetydyny, co wiąże się neurotoksycznością petydyny, a obserwowane reakcje mogą obejmować niepokój, drżenia, mioklonie, napady drgawkowe. Antagonista receptorów opioidowych nalokson nie odwraca, a może nasilać objawy toksyczne norpetydyny. Z danych klinicznych wynika, że stosowanie petydyny powinno być ograniczone na rzecz innych opioidów.
Tramadol jest słabym lekiem opioidowym, może być stosowany dożylnie w powolnym wlewie lub domięśniowo w dawce 100 mg (około 1 mg/kg mc. co 6-8 godzin) lub dożylnie w dawce 10-20 mg co 10 minut aż do uzyskania ulgi w dolegliwościach.
Do silnych opioidów należy morfina, oksykodon lub buprenorfina. Morfinę można podawać podskórnie, domięśniowo lub dożylnie - podskórnie i domięśniowo w dawce 0,1 mg/kg mc., dawka powinna być powtarzana co 3-4 godziny, ponieważ taki jest okres półtrwania morfiny; dożylnie metodą analgezji sterowanej przez pielęgniarkę 1-2 mg z okresem refrakcji 10 minut, aż do uzyskania ulgi w dolegliwościach. Podobnie można stosować oksykodon dożylnie w dawce 0,03 mg/kg mc. z okresem refrakcji 10 minut lub buprenorfinę domięśniowo lub w powolnym wstrzyknięciu dożylnym w dawce u dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia - 0,3-0,6 mg co 6-8 godzin (nie przekraczać dawki 9 µg/kg mc.).
Podczas stosowania silnych opioidów drogą parenteralną należy pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych, wśród których depresja oddechowa jest jednym z najbardziej niebezpiecznych, a nadmierna sedacja może ją poprzedzać. Pacjentowi należy monitorować podstawowe parametry życiowe, jak: ciśnienie tętnicze, tętno, liczba oddechów, saturacja krwi tętniczej oraz ocena stanu świadomości pacjenta.
Jeżeli dolegliwości bólowe mają mniejsze nasilenie, można wówczas stosować doraźnie leki doustnie - NLPZ, metamizol, słabe opioidy, jak kodeina lub tramadol, również w połączeniu z paracetamolem, oraz leki rozkurczające mięśnie gładkie. Takie leczenie można stosować w warunkach domowych, pamiętając o przeciwwskazaniach dla poszczególnych leków oraz konieczności okresowego monitorowania pacjenta i stopnia nasilenia dolegliwości bólowych.
PIŚMIENNICTWO
1. Latta K.S., Ginsberg B., Barkin R.L.: Meperidine: a critical review. Am. J. Ther. 2002; 9: 53-68. Macintyre P., Scott D.A., Schug S.A., Visser E.J., Walker S.M. Acute Pain Management: Scientific Evidence. ANZCA 2010.
2. Misiołek H., Mayzner-Zawadzka E., Dobrogowski J., Wordliczek J.: Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Ból 2011, tom 12, 2: 9-33.
3. O'Connor A., Schug S.A., Cardwell H.J.: A comparison of the efficacy and safety of morphine and pethidine as analgesia for suspected renal colic in the emergency setting. Accid. Emerg. Med. 2000; 17: 261-264.
4. Silverman M.E., Shih R.D., Allegra J.: Morphine induces less nausea than meperidine when administered parenterally. J. Emerg. Med. 2004; 27: 241-243.
5. Simopoulos T.T., Smith H.S., Peeters-Asdourian C., Stevens D.S.: Use of meperidine in patient-controlled analgesia and the development of a normeperidine toxic reaction. Arch. Surg. 2002; 137: 84-88.
6. Wordliczek J., Woroń J., Dobrogowski J.: Nieopioidowe leki przeciwbólowe. [W:] Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Leczenie bólu.. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
7. Woroń J., Filipczak-Bryniarska I., Wordliczek J.: Nieopioidowe leki przeciwbólowe w farmakoterapii bólu. [W:] Malec-Milewska M., Woroń J. (red.): Kompendium leczenia bólu. . Medical Education Sp z o.o., Warszawa 2012.
8. Wordliczek J., Misiołek H.: Ból ostry pooperacyjny. [W:] Malec-Milewska M., Woroń J. (red.): Kompendium leczenia bólu. . Medical Education Sp z o.o., Warszawa 2012.