Nadczynność tarczycy - wybrane zagadnienia
Klinika Chorób Wewnętrznych i Zaburzeń Metabolicznych AM
Diagnostyka nadczynności tarczycy
Regulacja w osi podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej
TSH-tyreotropina- ujemne sprzężenie zwrotne z hormonami tarczycy
Metody laboratoryjne oznaczania TSH
IRMA(radioimmunometryczna) ,ELISA, FIA(immunofluorometryczna), LIA(immunochemiluminescencyjna)
AMERICAN THYROID ASSOCIATION ZALECA KONTROLĘ TSH JAKO BADANIE PRZESIEWOWE
Diagnostyka nadczynności tarczycy
Białka nośnikowe: TBG(75%T4), TBPA(15%T4), albuminy(8%T4)
Wzrost tyroksyny,gdy:
1.nadmierna produkcja TBG- nadmiar estrogenów w ciąży i stosowanie pigułki antykoncepyjnej
2.rodzinna dysalbuminemia z hipertyroksynemią
Diagnostyka nadczynności tarczycy
Na wysokość stęż. TSH,fT4,fT3 mają wpływ:
1.wiek pacjenta
2.stan odżywienia
3.pojemność białek transportowych
4.leki:fibraty,NLPZ,diuretyki pętlowe, glikokortkosterydy, amiodaron
5.choroby ogólnoustrojowe
Działanie TSH
Powoduje powiększenie masy gruczołu tarczowego
Zwiększa proliferację naczyń gruczołu tarczowego
Komórki pęcherzykowe przyjmują cylindryczny kształt
Powiększa się aparat Golgiego
Wzrasta wychwyt jodu przez tarczycę
Działanie hormonów tarczycy
Wzrost zużycia tlenu przez komórki i tkanki
Przyspieszają syntezę białek
Współdziałają z katecholaminami
Pobudzają metabolizm
Pobudzają wchłanianie węglowodanów
Regulują przemianę cholesterolu
Algorytm w przypadku 6 TSH
Nadczynność tarczycy
Choroba Graves'a
Wole guzowate nadczynne
Zapalenie tarczycy
Jatrogenna nadczyność
Nadczynność ciężarnych
Rodzinna nieautoimmunologiczna nadczynność
Rak tarczycy
Wole jajnikowe
Guzy produkujące Hcg
Nadczynność tarczycy- objawy podmiotowe
Uczucie stałego ciepła 1pkt
Bicie serca 1pkt
Zwiększone pragnienie 1pkt
Bezsenność 1pkt
Nadczynność tarczycy-objawy przedmiotowe
Chudnięcie 2pkt
Biegunka 2pkt
Ciepła skóra 2pkt
Częstoskurcz 2pkt
Drżenie rąk 2pkt
Miastenia 4pkt
RR
SBP>DBP
o ponad20mmHg 3pkt
SBP>DBPdo 20mmHg 2pkt
Szmer skurczowy na koniuszku 2pkt
Szmer skurczowy u podstawy 1pkt
Nadczynność tarczycy- stopień nasilenia
Do 4 pkt - eutyreoza
5-12 pkt - umiarkowana nadczynność
13-19 pkt - średnio ciężka nadczynność
20-24 pkt - ciężka nadczynność
Leczenie nadczynności tarczycy
Tyreostatyki
131-J
Operacja tarczycy
Beta-blokery
Prednizon
Operacja guza nowotworowego
Metotrexat
Wg ZgliczyńskiegoS. - Polskie Archiwum Medycyny Wewn.
Układ sercowo-naczyniowy w nadczynności tarczycy
T3 działa bezpośrednio na komórki m.sercowego,indukuje przerost
T3 zwiększa wrażliwość układu współczulnego serca
T3 wywołuje zmiany hemodynamiczne w naczyniach obwodowych
Układ sercowo-naczyniowy w nadczynności tarczycy
Zaburzenia chronotropowe - częstoskurcz zatokowy, migotanie przedsionków
Zaburzenia inotropowe - zaburzenia kurczliwości
wzrost wartości wskaźnika sercowego
wzrost objętości wyrzutowej
wzrost szybkości skurczu
Migotanie przedsionków
Badanie Framingham Study- 2000 pacjentów >60 r.ż, obserwacja 10 lat, eutyreoza, RZM
występowanie AF było analizowane w powiązaniu z TSH
28% chorych z AF - TSH 6
11% chorych z AF - TSH N
niskie poziomy TSH 0,1-0,4mU/L nie zwiększały ryzyka AF
Migotanie przedsionków
Jest to najczęstsza patologia EKG
Najczęściej utrwalone
10-30% chorych z nadczynnością tarczycy
Częściej u starszych
Częściej u chorych z wolem niż z ch.G-B
Wzrasta ryzyko zatorów systemowych
Niewydolność serca w nadczynności tarczycy
Duży rzut serca
Wzrost zapotrzebowania tlenowego
Zmniejszenie rezerwy skurczowej LK
Zmniejszenie stopnia wypełnienia LK
Szybka czynność komór
Rozwój zastoinowej niewydolności serca
Układ sercowo-naczyniowy w nadczynności tarczycy- podsumowanie
Hormony tarczycy wywierają silny wpływ na serce i układ krążenia
Działają silnie chronotropowo i inotropowo
U chorych w starszym wieku objawy niewydolności krążenia mogą maskować objawy endokrynologiczne
u chorych ze zmianami w TT.wieńcowych nasilają się objawy dusznicowe
Eutyreoza normalizuje objawy kardiologiczne
Przełom tarczycowy - definicja
Zagrażające życiu nasilenie objawów nadczynności tarczycy objawiające się
wzrostem ciepłoty ciała, częstoskurczem, niewydolnością krążenia, odwodnieniem, zaburzeniami OUN.
Dotyczy 1-2%chorych hospitalizowanych z powodu nadczynności tarczycy
Śmiertelność przełomu 10-75%
Przełom tarczycowy - czynniki
Zakażenie bakteryjne
Zakażenie wirusowe
Uraz,zabieg chirurgiczny
Ostry stres emocjonalny
Kwasica cukrzycowa
hipoglikemia
Nagłe przerwanie leczenia tyreostatykami
Poród
Zatorowość płucna
Udar mózgowy
Przełom tarczycowy - okresy
Okres I - bez objawów ze strony OUN
Okres II - dołączenie zaburzeń orientacji, objawów psychotycznych,senność
Okres III - śpiączka
Przełom tarczycowy - badania
Wzrost poziomu fT4, fT3, brak zależności między nasileniem objawów klinicznych a stężeniem hormonów
Hiperglikemia(uwalnianie insuliny)
Leukocytoza
Wzrost stęż. Transaminaz i bilirubiny
Rtg płuc
Posiew krwi i moczu
Przełom tarczycowy - leczenie
Intensywne
Wielokierunkowe
Ma na celu:
Zahamowanie syntezy hormonów
Zahamowanie receptorów beta adrenergicznyc
Osłabienie tkankowych efektów tyreotoksykozy
Przełom tarczycowy - leczenie
Wyrównanie zaburzeń metabolicznych
Usunięcie nadmiaru hormonów
Opanowanie schorzeń współistniejących
Profilaktyka zatorowości w zaburzeniach rytmu serca
Przełom tarczycowy - leczenie
Propylotiouracyl 200-250mg co 4godz.
Tiamazol 20mg co 4godz.
Płyn Lugola 1g/dobę
HC 300-400mg iv.(1dawka)
100mg co 8godz.
Propranolol 60-120mg per os co 6h
1mg iv.(1dawka)
2-4mg iv. co 6godz.
Przełom tarczycowy - leczenie
Nawodnienie 2000-3000ml/dobę (Na,K,Cl, glukoza)
Leki p-gorączkowe
Leczenie niewydolności krążenia
Leki sedatywne
Leczenie zakażenia
Leczenie kwasicy cukrzycowej
Clexane, gdy zaburzenia rytmu serca