ZARODNIKOWCE (SPOROZOA)
Malaria
Gatunki Plasmodium. Cztery gatunki Plasmodium pasożytują na ludziach: P. falciparum, P. vivax, P. malariae
i P. ovale, wywołując malarię.
Epidemiologia
a. Zapadalność. Gatunki Plasmodium są przyczyną ponad 250 milionów przypadków zarażeń i 1-2 milionów przypadków śmierci rocznie, przeważnie u niemowląt i nieodpornych dorosłych.
b. Występowanie. Malaria jest chorobą endemiczną w ponad 100 krajach w rejonach tropikalnych i subtropikalnych,
a dawniej także i w wielu rejonach stref umiarkowanych, m.in. w Stanach Zjednoczonych i Europie. Wytępienie malarii
w strefach umiarkowanych nastąpiło w latach czterdziestych i pięćdziesiątych tego wieku dzięki zastosowaniu środków owadobójczych, głównie DDT.
c. Drogi zarażenia. Nosicielami Plasmodium są samice ponad 60 gatunków komarów z rodzaju Anopheles.
2. Cykl życiowy
a. Sposób zarażenia. Zarażenie u ludzi zaczyna się, kiedy komar wstrzykuje sporozoity wraz ze śliną w czasie pożywiania się krwią człowieka.
b. Cykl pozaerytrocytarny. Sporozoity dostają się do krążenia, skąd są przenoszone do wątroby, gdzie wnikają do hepatocytów.
W ciągu 6-14 dni każdy pasożyt, a właściwie trofozoit, rośnie i dzieli się na liczne merozoity, które tworzą skupiska (schizonty) wewnątrz zarażonych komórek wątroby.
W malarii wywołanej przez P. vivax i P. ovale niektóre pasożyty pozostają w stanie uśpienia w wątrobie w postaci hipnozoitów nawet przez rok, zanim rozwinie się schizogonia i związane z nią nawroty.
c. Cykl erytrocytarny. Zarażone komórki wątrobowe pękają, uwalniając merozoity, które wnikają do erytrocytów.
Merozoit, ulokowany w wakuoli (parazytoforze) utworzonej przez wpuklenie się błony powierzchniowej erytrocyta, staje się trofozoitem i zaczyna trawić hemoglobinę.
Młody trofozoit (postać pierścieniowa) dojrzewa i namnaża się wewnątrz erytrocyta tworząc schizont zawierający
6-12 merozoitów (w zarażeniu P. vivax schizont zawiera 12-24 merozoity).
Ostatecznie erytrocyt rozpada się uwalniając merozoity. Taki cykl powtarza się w przybliżeniu co 48 godzin
(lub co 72 godziny w przypadku zarażenia P. malariae).
d. Niewielka liczba dojrzałych trofozoitów przekształca się w żeńskie i męskie gametocyty. Gametocyty zostają połknięte przez komara wraz z wysysaną krwią i kontynuują cykl płciowy w jego jelicie.
Po opuszczeniu erytrocyta męskie gametocyty dzielą się na 8 mikrogamet i łączą się z żeńskimi gametocytami.
Powstała ookineta wnika w ścianę jelita komara i staje się oocystą. Oocysta rośnie tworząc tysiące sporozoitów
i pęka po 10-20 dniach. Uwolnione sporozoity wędrują do gruczołów ślinowych komara zamykając w ten sposób cykl.
Patogeneza i objawy kliniczne. Dziesięć do czternastu dni po rozpoczęciu cyklu erytrocytarnego, liczba pasożytów osiąga poziom, który indukuje pojawienie się objawów zakażenia.
Typowymi objawami są: gorączka i dreszcze, biegunka, ból głowy i czasami objawy płucne i sercowe.
Malaria wywołana przez P. vivax ma przewlekły przebieg z okresowymi nawrotami, malaria wywołana P. ovale jest raczej łagodna. Malaria spowodowana P. malariae jest łagodniejsza niż malaria wywołana przez P. falciparum, ale może być przyczyną zespołu nerczycowego u dzieci w następstwie odkładania się kompleksów immunologicznych
w kłębuszkach nerkowych.
Gorączka. Patogeneza gorączki w malarii nie jest jasna. Gorączka występuje jednocześnie z lizą erytrocytów
i prawdopodobnie jest spowodowana przez uwolnienie interleukiny 1 (IL-1) i czynnika martwicy nowotworów -a
(TNF-a) przez makrofagi zaktywowane podczas procesu przetwarzania pozostałości po erytrocytach.
We wczesnych stadiach zarażenia epizody gorączkowe występują w nieregularnych odstępach czasowych, ponieważ erytrocyty rozpadają się prawie bez przerwy.
Wraz z upływem czasu bezpłciowy cykl erytrocytarny jest stały i wyraźne stają się okresowe napady gorączki, towarzyszące rzutom rozpadu zakażonych erytrocytów.
Okresowość dla zarażenia przez P. falciparum, P. vivax i P. ovale wynosi 48 godzin (trzeciaczka), a dla P. malariae 72 godziny (czwartaczka).
b. Niedokrwistość. Zniszczenie erytrocytów prowadzi do niedokrwistości oraz powiększenia wątroby i śledziony.
P. vivax i P. ovale chętniej atakują retikulocyty,P. malariae zaraża natomiast stare erytrocyty. Powtarzające się kryzy hemolityczne mogą być przyczyną ciężkiej niedokrwistości, a pacjent skarży się na zmęczenie i osłabienie.
c. Masowa wewnątrznaczyniowa liza erytrocytów występuje w malarii spowodowanej P. falciparum. Jej patogeneza jest niejasna, ale być może wiąże się częściowo z zarażeniem erytrocytów, a częściowo z reakcją nadwrażliwości na chininę. Kompleksy chinina-przeciwciało adsorbowane są na powierzchni erytrocyta, prowadząc do aktywacji dopełniacza
i lizy.
(1) Masywna hemoglobinuria (blackwater fever — gorączka czarnej wody), następstwo wewnątrznaczyniowej hemolizy, może prowadzić do ostrej martwicy kanalikowej i niewydolności nerek.
(2) Mózgowa postać malarii. W malarii wywołanej przez P. falciparum schizonty późnego stadium choroby wytwarzają białka, które wykazują ekspresję na powierzchni erytrocyta. Białka te powodują agregację z innymi, niezarażonymi erytrocytami i adhezję do komórek śródbłonkowych naczyń włosowatych, zmniejszając przepływ przez włośniczki
i prowadząc do niedotlenienia, niedokrwienia i licznych niewielkich krwawień. Jeżeli taki proces zachodzi w mózgu,
to w zależności od rozmiaru uszkodzeń spowodowanych niedokrwieniem skutki mogą być bardzo poważne,
d. Odporność rozwija się stopniowo. Jeśli pacjent przeżywa, epizody są lżejsze. Stan równowagi między zarażeniem
a odpornością gospodarza jest widoczny w przypadku malarii wywołanej przez P. malariae, która może przetrwać
w postaci poronnej przez wiele lat, dając wznowy, kiedy załamuje się odporność chorego.
4. Diagnostyka laboratoryjna
a. Badanie mikroskopowe. Kliniczne rozpoznanie malarii można potwierdzić przez wykazanie pasożytów w rozmazach krwi barwionych metodą Giemsy. Ponieważ każdy gatunek ma odmienne cechy morfologiczne podczas cyklu erytrocytarnego, badanie mikroskopowe rozmazów pozwala na określenie zarażającego
gatunku.
Wewnątrz -erytrocytarne gametocyty w kształcie banana wskazują na zarażenie P. falciparum.
Powiększone erytrocyty z wewnątrzkomórkowymi, chropowatymi, ceglastoczerwonymi kropkami (ziarnistości Shiiffnera) są charakterystyczne dla zarażenia przez P. vivax.
b.Testy serologiczne mogą wspomóc wykrycie lżejszych zarażeń.
5.Leczenie
Leczenie farmakologiczne. Chemioterapia malarii jest złożona i wciąż się zmienia.
Chlorochina jest lekiem z wyboru w leczeniu niepowikłanej malarii w rejonach, gdzie nie występuje oporność pasożytów na ten lek. Oporność na chlorochinę występuje na większości terenów, gdzie wykrywa się malarię wywołaną przez P. falciparum, a także tam, gdzie występuje malaria powodowana przez P. vivax.
Chinina zwykle jest zalecana, gdy nie skutkuje leczenie chlorochina. Jest również lekiem z wyboru w powikłanej, ciężkiej malarii i postaci mózgowej tej choroby.
Fanzydar (sulfadoksyna) jest innym, powszechnie stosowanym lekiem alternatywnym, chociaż znacząca liczba pacjentów ma objawy złuszczającego zapalenia skóry typu Stevensa-Johnsona jako działania niepożądanego tego leku.
Prymachina jest stosowana w zarażeniach P. vivax i P. ovale w celu eliminacji hipnozoitów, jak również w leczeniu nawrotów malarii wywołanej przez P. vivax i P. ovale.
(5) Klindamycyna, trymetoprym- sulfametoksazol, meflochina, halofantryna są również stosowane w różnych schematach leczenia.
Leczenie wspomagające polega na podawaniu środków przeciwgorączkowych w czasie rzutów gorączki, przetaczaniu krwi pacjentom z ciężką niedokrwistością hemolityczną i dializie w przypadku ostrej niewydolności nerek.
6. Czynniki wpływające na podatność na malarię
a. Osoby nie posiadające antygenów typu Duffy na erytrocytach są w sposób naturalny odporne na zakażenie P. vivax. Do wniknięcia P. vivax do erytrocytów potrzebna jest interakcja z grupą antygenów Duffy Fy, których nie ma w eryt-
rocytach wielu Afrykanów i większości Afroamerykanów.
b. Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). Trofozoity nie rozwijają się skutecznie w krwinkach czerwonych osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, ponieważ pasożyty są niezdolne do wykorzystania cyklu monofosforanu heksozy jako źródła energii.
c. Hemoglobinopatie. Pasożyty nie mogą wykorzystać do swojego wzrostu nieprawidłowej hemoglobiny. Zwiększona odporność na malarię może być związana z wysoką częstością występowania niedokrwistości sierpowatej w Afryce.
7. Kontrola i zapobieganie
a. Kontrola wiąże się z niszczeniem miejsc wylęgania się komarów przez stosowanie spryskiwania środkami owadobójczymi, usprawnianie drenażu gruntu i usuwanie zbiorników stojącej wody, szczególnie w rejonach zamieszkanych. Moskitiery nasączane środkami owadobójczymi są coraz częściej stosowanymi metodami
w zwalczaniu komarów.
b. Zapobieganie
Zapobiegawcze podawanie leków. Środkiem zapobiegawczym z wyboru jest proguanil, a czasem chlorochina. Długotrwałe profilaktyczne stosowanie leków przeciwmalarycznych może dać wiele poważnych działań niepożądanych.
Szczepienie. Wiele szczepionek jest obecnie w stadium badania.
Toxoplazma gondii
1. Epidemiologia
a. Występowanie. Narażenie na T. gondii występuje we wszystkich rejonach świata. U ponad 40% mieszkańców Stanów Zjednoczonych stwierdza się dodatnie odczyny serologiczne, a podobną częstość stwierdza się także w innych krajach. Zakażenia gondi są pospolite - najczęściej przewlekłe i bezobjawowe lub skąpo objawowe. Poważnym problemem są nieliczne przypadki toksoplazmozy wrodzonej, toksoplazmoza oczna, neurotoksoplazmoza
i toksoplazmoza rozsiana zwłaszcza u osób z niedoborami odpornościowymi, np. po terapii immunosupresyjnej lub
z AIDS.
Toksoplazma gondi występuje w 3 postaciach rozwojowych - trofozoitu, cysty i oocysty, oraz w 2 kręgach żywicieli : w przewodzie pokarmowym kota - trofozoity i oocysty- i w tkankach prawie wszystkich ssaków i niektórych ptaków - trofozoity, cysty.
Leczenie - leki działają głównie na trofozoity, a nie na cysty - pirymetamina w skojarzeniu sulfadoksyną, biseptol.
b. Gospodarze. T. gondii jest bezwzględnym, wewnątrzkomórkowym pasożytem, szeroko rozpowszechnionym pośród dzikich i domowych zwierząt.
Koty są ostatecznymi żywicielami.
Inne, powszechnie zarażane ssaki (z człowiekiem włącznie) oraz ptaki służą jako żywiciele pośredni.
U żywicieli pośrednich odbywa się tylko rozmnażanie bezpłciowe; obydwa typy żywicieli mogą jednak być źródłem zarażenia człowieka.
Karaluchy, muchy i dżdżownice mogą być nie zarażonymi, biernymi przenosicielami.
c. Drogi zarażenia
Spożywanie skażonej żywności jest powszechnym sposobem szerzenia się zakażenia.
Przez łożysko. U ludzi T. gondii może przeniknąć przez łożysko, zarażając rozwijający się płód. Przezłożyskowe zarażenie występuje w przybliżeniu z częstością 1 na 2700 urodzin i może prowadzić do urodzenia martwego dziecka, małogłowia, wodogłowia, zapalenia naczyniówki i siatkówki lub powiększenia się narządów trzewnych. Objawy są najcięższe, jeśli zarażenie nastąpi w pierwszym trymestrze ciąży.
d. Podatność na zarażenie. Najbardziej narażone są osoby pracujące przy obróbce mięsa, myśliwi, jedzący surowe lub półsurowe mięso (także i kurczaka), ciężarne kobiety i małe dzieci.
2. Cykl życiowy. Zarażenie u kota zaczyna się wraz z połknięciem oocyst zawierających sporozoity lub po zjedzeniu mięsa skażonego mięśniowymi cystami rzekomymi zawierającymi bradyzoity. Zarówno sporozoity, jak i bradyzoity są postaciam zakaźnymi.
a. Wnikają one do komórek nabłonkowych jelita kota, gdzie przechodzą w postać trofozoita.
b. Trofozoity rozmnażają się drogą schizogonii - rozmnażanie bezpłciowe, wytwarzając merozoity.
c. Uwolnione merozoity mogą następnie przenikać do komórek innych tkanek i powtarzać cykl albo w nabłonku jelita przekształcić się, przechodząc przez cztery określone stadia, w żeńskie lub męskie gamety.
Zapłodnienie makrogamety przez mikrogametę zachodzi w komórce gospodarza. Sporogeniczne rozmnażanie prowadzi do powstania oocysty, która zawiera dwie sporocysty, a każda z nich ma cztery sporozoity.
Dojrzałe oocysty opuszczają jelito kota wraz z kałem i mogą pozostać zakaźne w środowisku przez wiele miesięcy.
Patogeneza
a. Patogeneza. Żywiciele pośredni, z człowiekiem włącznie, zostają zarażeni przez połknięcie oocyst w skażonym pożywieniu lub bradyzoitów lub tachyzoitów w produktach mięsnych sporządzonych z zarażonych zwierząt.
Zakaźne postaci powstają w jelicie cienkim, wnikają w śluzówkę i przedostają się do różnych komórek gospodarza. Wewnątrzkomórkowe postaci rozmnażające się w makrofagach są znane jako tachyzoity.
Wraz z rozwojem odporności na zarażenie, bezpłciowe rozmnażanie się i inwazja do komórki gospodarza słabną. Zakażone komórki tworzą cysty rzekome, które zawierają liczne bradyzoity otoczone grubą ścianą. Takie cysty rzekome mogą przetrwać przez całe lata, zwłaszcza w miejscach uprzywilejowanych immunologicznie
(np. w ośrodkowym układzie nerwowym i siatkówce). Leczenie immunosupresyjne, stres i choroby zakaźne upośledzające odporność (np. HIV) mogą spowodować uczynnienie cyst tkankowych lub sprawić, że taka osoba jest bardziej wrażliwa na zarażenie pierwotne.
b. T. gondii wywołuje toksoplazmozę. Obraz kliniczny
Wyróżnia się toksoplazmozę nabytą i wrodzoną - ostrą, podostrąi przewlekłą - objawową i bezobjawową -
pierwotna i nawrotową - dotyczącą określonych układów lub narządów, limfadenopatia toksoplazmowa,
neurotoksoplazmoza, toksoplazmoza oczna lub rzadziej uogólniona. Toksoplazmoza nabyta - limfadenopatia. Toksoplazmoza wrodzona - zarodek lub płód ulegają zarażeniu w następstwie parazytemii u matki - poronienia - zaawansowane zmiany w OUN - microcephalia, hydrocephalia, padaczka wrodzona, niedorozwój umysłowy i psychomotoryczny. Toksoplazmoza oczna
Neurotoksoplazmoza - u osób z AIDS i niektórymi nowotworami i leczonymi cytostatykami.
Rozpoznanie - wyniki badania serologicznego zależą od wielu czynników - interpretacja trudna,
Diagnostyka laboratoryjna
a. Badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy są najpowszechniejszymi testami serologicznymi wobec pasożytów
i są metodą z wyboru w potwierdzeniu tego zarażenia. Zarówno test pośredniej fluorescencji, jak i test immuno- enzymatyczny dla przeciwciał IgM i IgG są do dyspozycji w wielu szpitalach i laboratoriach.
Wysokie miano przeciwciał IgM wskazuje na wczesne, pierwotne zarażenie, a wzrastające miano przeciwciał IgG świadczy o aktywnym zarażeniu.
Odpowiedź humoralna zwykle ma swój szczyt w 4-8 tygodni po zakażeniu.
Badanie mikroskopowe. Potwierdzenie rozpoznania zarażenia można uzyskać, identyfikując Toxoplasma
w barwionych skrawkach z materiału biopsyjnego. Rozmazy barwione metodą Giemsy, przygotowane
z kożuszka białokrwinkowego, również mogą wykazywać trofozoity T. gondii. neurotoksoplazmoza, toksoplazmoza oczna lub rzadziej uogólniona. Toksoplazmoza nabyta - limfadenopatia. Toksoplazmoza wrodzona - zarodek lub płód ulegają zarażeniu
w następstwie parazytemii u matki - poronienia - zaawansowane zmiany w OUN - microcephalia, hydrocephalia, padaczka wrodzona, niedorozwój umysłowy i psychomotoryczny. Toksoplazmoza oczna
Neurotoksoplazmoza - u osób z AIDS i niektórymi nowotworami i leczonymi cytostatykami.
Rozpoznanie - wyniki badania serologicznego zależą od wielu czynników - interpretacja trudna, pomocne są badania techniką PCR,
Leczenie
a. Pirymetamina, sulfadiazyna i spiramycyna podawane łącznie przez 3-4 tygodnie są zalecanym sposobem postępowania. Stosuje się również domięśniowe podawanie kwasu folinowego w celu zapobiegania toksycznemu działaniu pirymetaminy na układ krwiotwórczy.
b. Trymetoprym-sulfametoksazol i klindamycyna mogą także okazać się skuteczne, chociaż żaden z zalecanych leków nie działa przeciwko cystom.
c. Toksoplazmowe zapalenie mózgu u chorych na AIDS wymaga bardziej agresywnego leczenia. Jednocześnie należy stosować kortykosteroidy w celu zmniejszenia zapalenia tkanek oka.
6. Kontrola i zapobieganie
a. Kontrola jest trudna z powodu różnorodności rezerwuarów zwierzęcych. W stadium badań jest żywa szczepionka dla kotów, w której zastosowano genetycznie zmieniony szczep T. gondii, niezdolny do wytworzenia cyst, a który może zmniejszyć przenoszenie zarażenia przede wszystkim na kobiety w ciąży i małe dzieci.
b. Zapobieganie
Kobiety w ciąży i małe dzieci powinny unikać bliskiego kontaktu z kotami i ich legowiskami.
Głębokie zamrażanie mięsa zabija pasożyty.
Protozoologia lekarska I 4
Protozoologia lekarska | 4