ZAWAŁ SERCA

Opracowane przez Komisję:

Przewodniczący:

Prof. Zygmunt Sadowski      Instytut Kardiologii - Warszawa Dr med. Andrzej Budaj      CMKP - Warszawa Prof. Mirosław Dłużniewski      Akademia Medyczna - Warszawa Prof. Andrzej Dyduszyński      Szpital Pogotowia Ratunkowego - Warszawa Prof. Antoni Dziatkowiak      Akademia Medyczna - Kraków Prof. Stanisław Pasyk      Śląska Akademia Medyczna - Zabrze Prof. Witold Rużyłło      Instytut Kardiologii - Warszawa Prof. Wiesława Tracz      Akademia Medyczna - Kraków Prof. Jan Wodniecki      Śląska Akademia Medyczna - Zabrze

 Uwagi ogólne

 Diagnostyka zawału serca

 Leczenie ostrej fazy zawału serca
            Postępowanie w miejscu zachorowania
            Leczenie zawału serca w szpitalu
            Ocena rokowania po zawale serca

 Leczenie poszpitalne zawału serca

 Podsumowanie

UWAGI OGÓLNE

     Zawał serca i jego następstwa są główną przyczyną zgonów w Polsce. Spośród 1 miliona pacjentów z chorobą niedokrwienną serca na zawał zapada każdego roku 10%, tj. około 100.000 osób. Bezpośrednią przyczyną zawału jest u 90% chorych całkowite zamknięcie tętnicy przez zakrzep uruchomiony pęknięciem blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę.
     Mimo postępu diagnostyki i terapii, roczna śmiertelność związana z zawałem przekracza 40%: w okresie przedszpitalnym sięga 23-35% (najwięcej osób ginie w ciągu 1 godz. od wystąpienia objawów), w okresie szpitalnym 7-15% i w okresie pierwszego roku po zawale wynosi 5-10% - zależnie od stosowanych metod leczenia.
     Wśród pacjentów z chorobą wieńcową i populacji wysokiego ryzyka zawału należy prowadzić edukację, mającą na celu skrócenie czasu między wystąpieniem bólu a wezwaniem karetki pogotowia. Należy również poprawić szybkość transportu chorych z zawałem do szpitala i skrócić nieuzasadnione opóźnienie czasu rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego - między przybyciem chorego na izbę przyjęć a rozpoczęciem podawania leku fibrynolitycznego (upływa średnio ponad godzina).
     Celem leczenia jest redukcja śmiertelności, zmniejszenie obszaru zawału i dysfunkcji lewej komory, poprawa bilansu tlenowego mięśnia sercowego oraz zwalczanie innych następstw zawału (groźne zaburzenia rytmu, mechaniczne powikłania, niewydolność serca). Oceny stanu chorych i ich rokowania w zawale serca można dokonać w oparciu o proste objawy kliniczne ujęte w klasyfikacji Killipa i Kimballa (tab. I).

Tabela I

Klasyfikacja stanu klinicznego chorych i związanego z tym rokowania w ostrym okresie zawału serca

Klasa	Objawy kliniczne	Częstość występowania w %	Przybliżona śmiertelność w %
I	Bez rzężeń nad płucami i III tonu serca	30 - 40	8
II	Rzężenia obejmujące mniej niż 50% pól płucnych lub III ton	30 - 40	30
III	Rzężenia ponad 50% pól płucnych (obrzęk płuc)	5 - 10	44
IV	Wstrząs zawałowy	10	80 - 100

     W przebiegu zawału serca wyróżnia się zawał z załamkiem Q, zawał bez załamka Q, szerzenie się i dorzut zawału serca.
     Zawał serca bez załamka Q występuje u ok. 8-25% chorych z zawałem i charakteryzuje się mniejszym obszarem martwicy, ale 4-krotnie większym ryzykiem dorzutu zawału. Śmiertelność szpitalna jest dwukrotnie niższa, ale śmiertelność w ciągu roku przekracza obserwowaną w zawale z załamkiem Q i sięga 28,5%.
     Najczęstsze powikłania zawału serca obejmują: zaburzenia rytmu i przewodzenia, niewydolność serca (obrzęk płuc, wstrząs), ostrą niewydolność mitralną, pęknięcie wolnej ściany lewej komory, pęknięcie przegrody komorowej, tętniak lewej komory, zakrzepy i zatory.
     Hospitalizacja chorego z niepowikłanym zawałem serca powinna być krótsza niż dwa tygodnie.

DIAGNOSTYKA ZAWAŁU SERCA

     Rozpoznanie bądź podejrzenie zawału serca winno być ustalone przez lekarza pierwszego kontaktu na podstawie charakterystycznego bólu, rzadziej innych objawów klinicznych. Prawidłowo zebrane wywiady pozwalają na ustalenie rozpoznania u 70-80% chorych. Nie należy tracić czasu na potwierdzenie rozpoznania badaniem elektrokardiograficznym w miejscu zachorowania, tylko dokonać szybkiego transportu chorego karetką pogotowia do szpitala.
     Pojedyncze badanie EKG pozwala na rozpoznanie zawału serca w 50-80% (średnio (60%), w 20-25% elektrokardiogram wykazuje nieprawidłowości, ale bez zmian typowych, u 15% chorych z zawałem serca obraz EKG może być całkowicie prawidłowy. Seria badań EKG potwierdza zawał u 95% chorych.
     Nietypowy przebieg zawału serca może ujawniać się pod postacią: nagłego zgonu sercowego, obrzęku płuc, wstrząsu, zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca, zaburzeń brzusznych, zaburzeń mózgowych bez typowych objawów bólowych. U około 10% chorych zawałowi serca nie towarzyszą żadne istotne, kliniczne objawy chorobowe.
     Potwierdzeniem zawału serca jest wynik badania stężenia enzymów wskaźnikowych w surowicy. Najczęściej wystarcza oznaczenie kinazy kreatynowej (CK), a za najbardziej specyficzny uważa się izoenzym MB kinazy kreatynowej (MBCK). Oznaczenia enzymu należy dokonać przy przyjęciu chorego oraz 12 i 24 godz. później. Podwyższenie CK uważa się za jeden z najbardziej czułych testów (ok. 96%). Czułość MBCK sięga 99%. Jeśli zawał dokonał się przed 24 godz., a poziomy CK i MBCK nie są diagnostyczne, wskazane jest oznaczenie LDH.
     Badanie echokardiograficzne ma w zawale serca wysoką czułość, ale niższą specyficzność (nie różnicuje ogłuszonego i zamrożonego serca, blizny po poprzednim zawale i innych przyczyn upośledzenia kurczliwości). Badanie echokardiograficzne jest cenną metodą w rozpoznawaniu mechanicznych powikłań zawału serca, jego obszaru przebudowy i dysfunkcji lewej komory.

LECZENIE OSTREJ FAZY ZAWAŁU SERCA

Postępowanie w miejscu zachorowania

     1. U chorego w bólu zawałowym, w zawale niepowikłanym bez objawów hipotonii - podać tabletkę nitrogliceryny pod język.
     2. Leczenie przeciwbólowe (konieczne założenie kaniuli do żyły).

1. Podstawowym lekiem przeciwbólowym jest morfina podana dożylnie: 5 mg w ciągu 2 min., a następnie 2 mg co 5 min. - pod kontrolą częstości i głębokości oddechów, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca - do ustąpienia bólu bądź wystąpienia objawów niepożądanych. Przy uporczywym, nawracającym bólu zawałowym można podawać wlew kroplowy roztworu 50 mg morfiny w 500 ml 5% glukozy od 5 do 20 kropli na minutę. U ludzi młodych, zdrowych przed zawałem, dawka dobowa sięga do 1-2 mg/kg ciężaru ciała, pod warunkiem dobrej tolerancji. Przeciwwskazania dla morfiny: zaburzenia ośrodka oddechowego, dychawica oskrzelowa, uczulenie na lek. Zalecana ostrożność: hipotonia i wstrząs, ostre i przewlekłe choroby płuc, niewydolność wątroby, niedoczynność tarczycy, nasilona miażdżyca tętnic mózgowych.

2. Rzadziej dla opanowania bólu stosuje się neuroleptoanalgezję II dożylnie: fentanyl 0,1 mg z dehydrobenzperidolem 5 mg - w 10 ml 5% glukozy w ciągu 5 min. - pod kontrolą jak przy podawaniu morfiny.
        Jeśli pierwsza dawka nie przerwała bólu, można po przerwie 5-10 min. podać w podobny sposób drugą dawkę.
        Jeśli po 20-30 min. ból nawraca, można podać 0,1 mg fentanylu (który ma krótki półokres czasu trwania w stosunku do dehydrobenzperidolu) albo rozpocząć wlew kroplowy mieszanki: 0,3 mg fentanylu, 10 mg dehydrobenzperidolu w 500 ml 5% glukozy z szybkością 5-20 kropli na minutę.

3. Przy przeciwwskazaniach do morfiny można zastosować mieszankę lityczną: 50 mg petydyny z 25 mg chloropromazyny (fenactil do wstrzyknięcia dożylnego) oraz 50 mg prometazyny (diphergan) - uzupełnione w strzykawce do 20 ml roztworem 5% glukozy. Rozpoczyna się wstrzyknięcie dożylnie powoli zwykle 4 ml, a następnie 1-2 ml co 15-60 min.

4. Zwalczanie działań niepożądanych leków przeciwbólowych.
        Hipotonia: uniesienie nóg, dożylne podanie płynów, a wobec braku normalizacji ciśnienia - wlew dopaminy.
        Bradykardia: atropina 0,5-1 mg i.v. (dawkę 0,5 mg można powtarzać co 5 min. do dawki łącznej 2 mg), a w razie nieskuteczności lub zaburzeń hemodynamicznych - stymulacja zewnętrzna lub wprowadzenie elektrody i stymulacja wewnątrzsercowa.      Zaburzenia oddechu: przy cięższych objawach - nalokson (narcan) 0,4 mg i.v. Dawkę można powtarzać co kilka minut w razie konieczności do 2-10 mg. Uwaga: dla opanowania bólu zawałowego nie należy stosować pyralginy czy pabialginy - ze względu na toksyczność i małą skuteczność przeciwbólową.

     3. U chorych bez przeciwwskazań podać doustnie 300 mg polopiryny/aspiryny.
     4. Wskazaniem dla tlenoterapii jest hipoksemia - głównie w przebiegu nasilonej niewydolności serca (obrzęk płuc, wstrząs) i niewydolności oddechowej.
     5. Obowiązuje unieruchomienie chorego w pozycji leżącej. Transport w pozycji leżącej karetką wyposażoną w defibrylator elektryczny. Wskazane jest stałe monitorowanie elektrokardiograficzne. W obrzęku płuc unieruchomienie i transport w pozycji siedzącej.
     6. Istnieją dwie przesłanki nakazujące bardzo szybką hospitalizację chorych z zawałem serca:

1. ponad połowa całej śmiertelności rocznej z powodu zawału serca ma miejsce w okresie przedszpitalnym, głównie na skutek migotania komór. W szpitalu można łatwo opanować pierwotne migotanie komór defibrylacją elektryczną.

2. leczenie fibrynolityczne redukuje śmiertelność (o 50% w ciągu pierwszej godziny) i obszar zawału, odwrotnie proporcjonalnie do upływu czasu od wystąpienia zawału.

     7. Leczenie trombolityczne w okresie przedszpitalnym. W oparciu o wyniki znacznej redukcji śmiertelności u chorych z zawałem leczonym trombolitycznie w ciągu pierwszej godziny - pojawiła się idea eliminacji opóźnień poprzez wdrożenie leczenia trombolitycznego w miejscu zachorowania. Metaanaliza 6 randomizowanych badań (w tym największego EMIP) - wykazała mniejszą śmiertelność w grupie przedszpitalnej: 8,92% w porównaniu z leczeniem szpitalnym: 10,7%

Leczenie zawału serca w szpitalu

     Głównym kryterium skuteczności leczenia jest redukcja śmiertelności całkowitej i sercowej ocenianej bezpośrednio i odlegle.
     Dodatkowe kryteria obejmują ocenę:

• obszaru zawału i przebudowy komory;

• funkcji lewej komory z jej niewydolnością;

• objawów niedokrwienia (z możliwością angioplastyki lub rewaskularyzacji chirurgicznej);

• drożności tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał.

     W strategii leczenia zawału serca ważne jest uwzględnienie 3 zasad:

• podział leków na podstawowe, przynoszące znaczną redukcję śmiertelności i pomocnicze - dające istotne statystycznie ale niewielkie korzyści;

• muszą istnieć konkretne wskazania dla wprowadzenia każdego leku;

• każdego leku ocena - korzyść/koszt z punktu widzenia leczniczego i ekonomicznego.

Podstawowe metody leczenia zawału serca w szpitalu

Leczenie trombolityczne

     1. Celem leczenia trombolitycznego jest spowodowanie reperfuzji zamkniętej przez zakrzep tętnicy wieńcowej przez podanie aktywatora plazminogenu, który przekształca ustrojowy plazminogen w czynny enzym plazminę trawiącą włóknik. Aktywatory specyficzne aktywują głównie plazminogen związany z włóknikiem (zakrzepem), aktywatory niespecyficzne - zarówno plazminogen krążący w osoczu, jak i związany z zakrzepem.
     2. Leki trombolityczne
     Wprowadzono szereg aktywatorów plazminogenu:

1. leki pierwszej generacji, których głównym przedstawicielem jest streptokinaza (SK), są niespecyficznymi proteazami przekształcającymi plazminogen w plazminę na powierzchni zakrzepu, ale także w osoczu, co powoduje oprócz trawienia włóknika także rozkład fibrynogenu, czynnika V i VIII oraz plazminogenu (poziom fibrynogenu obniża się do około 20% normy). Systemowa liza jest przyczyną krwotocznych powikłań leczenia trombolitycznego.

2. leki drugiej generacji: głównie tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) - wykazuje większe powinowactwo do włóknika w zakrzepie przy potencjalnie mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych (co się nie sprawdziło w klinice). Zasadniczą wadą t-PA jest 10-krotnie wyższa cena w porównaniu z SK.

     3. Skuteczność leków trombolitycznych

1. Ocena drożności tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał (TWOZ). Ustalono, że pełna drożność TWOZ, w 90 minucie od rozpoczęcia leczenia, warunkuje 2-krotnie mniejszą śmiertelność po 30 dniach w porównaniu z grupą chorych, u których nie uzyskano pełnej reperfuzji.

2. Redukcja śmiertelności - po podaniu leku trombolitycznego jest funkcją upływu czasu między wystąpieniem zawału a rozpoczęciem leczenia. Najlepsze wyniki uzyskuje się po wdrożeniu kuracji w ciągu pierwszej godziny (redukcja śmiertelności o 50%). W drugiej godzinie redukcja śmiertelności sięga 25%. Optymalny okres trombolizy obejmuje pierwsze 6 godzin od wystąpienia zawału, ale wykazano także obniżenie śmiertelności do 12 godz. od zawału (około 10%).      W ISIS-2 - ostatnim badaniu, w którym oceniano skuteczność SK, aspiryny oraz obu tych leków łącznie w porównaniu do placebo, stwierdzono 25% redukcję śmiertelności po SK, 23% redukcję po aspirynie i 42% po obu lekach.

3. Porównanie wyników leczenia zawału serca różnymi lekami trombolitycznymi. Wyższy odsetek drożności TWOZ podczas leczenia t-PA i APSAC w porównaniu z SK stwarzał przesłanki większej redukcji śmiertelności po zastosowaniu tych leków. Nie potwierdziły tego, ukierunkowane na wyjaśnienie tego zagadnienia, badania GISSI-2 i ISIS-3, które ponadto ujawniły częstsze występowanie udaru mózgowego wśród leczonych t-PA.
        Późniejsze badanie GUSTO wykazało, co prawda, 14% redukcję śmiertelności po t-PA w porównaniu z SK, ale potwierdziło częstsze występowanie udarów mózgowych o dwa udary na 1000 leczonych.

4. Skuteczność leczenia wspomagającego leki trombolityczne.
        Z badania ISIS-2 wynika addycyjne działanie SK i aspiryny. Sama aspiryna redukowała śmiertelność powyżej 20%, reinfarktyzację o 49% i udar mózgowy o 46%.
        Badanie GUSTO wykazało zbliżoną śmiertelność w grupach SK z heparyną i.v. i heparyną s.c. Badanie ISIS-3 nie wykazało korzyści łączenia SK z heparyną podskórną i aspiryną w stosunku do SK z aspiryną.

     4. Wskazania do leczenia trombolitycznego w zawale serca

1. Chorzy przyjęci w ciągu pierwszych 12 godzin od wystąpienia bólu zawałowego (a także z utrzymującym się bólem zawałowym po tym terminie), z uniesieniem ST w co najmniej 2 odprowadzeniach EKG oraz ze świeżym blokiem odnogi pęczka Hisa.

2. Korzystny wpływ leczenia trombolitycznego stwierdzono u chorych zarówno z pierwszym, jak i kolejnym zawałem serca, a także u chorych:

• ze skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 100 mmHg;

• z niewydolnością serca, zwłaszcza z częstością rytmu > 100/min;

• z cukrzycą.

Wskazania względne. Wobec mniejszej skuteczności leczenia trombolitycznego lub częstszego występowania działań niepożądanych należy rozważyć indywidualnie bilans możliwych korzyści i strat u chorych:

• powyżej 75 r. życia (wyraźna tendencja zmniejszenia śmiertelności, przy nasileniu udarów mózgowych);

• przyjętych po upływie 12 godz. od wystąpienia zawału (obserwowano wzrost liczby pęknięć serca);

• z ciśnieniem skurczowym powyżej 175 mmHg bądź ciśnieniem rozkurczowym ponad 110 mmHg (podwyższenie ryzyka udaru mózgowego);

• z wywiadami udaru mózgu po upływie 6 miesięcy, bez objawów neurologicznych.

     5. Brak wskazań do leczenia trombolitycznego w zawale serca: zawał serca z prawidłowym elektrokardiogramem bądź obniżeniem odcinka ST i zmianami załamka T.
     6. Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego

1. Czynne krwawienie z naczyń nie poddających się uciskowi.

2. Przebyte: udar krwotoczny mózgu, nowotwór, tętniak śródczaszkowy i anomalie naczyniowe, zabieg neurologiczny, uraz głowy w ciągu ostatniego miesiąca.

3. Podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty.

4. Zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu ostatnich 2 tygodni.

5. Reanimacja z masażem serca i uszkodzeniem żeber, mostka i innych narządów.

6. Krwotoczna retinopatia cukrzycowa i inne procesy grożące krwawieniem wewnątrzgałkowym.

7. Skaza krwotoczna.

8. Ciąża.

     7. Względne przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego

1. Przebyty przed ponad 2 miesiącami udar mózgu oraz wywiady przejściowych epizodów niedokrwiennych mózgu.

2. Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze.

3. Czynne owrzodzenie żołądka bądź jelit.

4. Aktualne stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych.

5. Reanimacja z masażem zewnętrznym.

6. Zabieg operacyjny dokonany przed upływem 2 miesięcy.

7. Świeże wkłucie do naczynia nie poddającego się uciskowi.

8. Przeciwwskazania dla SK: leczenie SK lub APSAC w ciągu ponad 5 dni, ale przed upływem dwóch lat, oraz wywiady uczulenia na lek (można wtedy zastosować t-PA).

9. Niewydolność wątroby i nerek.

10. Czynny proces nowotworowy, okres schyłkowy innych chorób o ciężkim przebiegu.

8. Dawkowanie leków trombolitycznych.

• SK stosowana jest dożylnie (pompa, wlew kroplowy) zwykle w dawce 1,5 mln j. w ciągu 1 godz.

• Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA): w ciągu 1,5 godz.: dawka wstępna 15 mg, następnie 0,75 mg/kg przez 30 min. oraz 0,5 mg/kg przez 60 min. (w sumie do 100 mg).

     9. Zaleca się wczesne stosowanie aspiryny, która wykazuje addycyjne działanie w połączeniu z lekiem trombolitycznym.
     10. Stosowanie heparyny
     Uważa się obecnie, że stosowanie heparyny razem z SK nie jest konieczne. U chorych leczonych t-PA stosuje się heparynę dożylnie 5000 j. jako dawkę wstępną, a następnie około 1000 j./godz. pod kontrolą APTT jako profilaktykę reokluzji - przez 24-48 godz. Wskazaniem do podawania heparyny w zawale serca są:

1. nawracające niedokrwienie;

2. profilaktyka zatorowości:

• skrzeplina wewnątrzsercowa zwłaszcza grożąca uruchomieniem;

• migotanie przedsionków;

• zakrzepica żylna;

• przedłużające się unieruchomienie chorego.

     Stosowanie heparyny może być przedłużone u chorych niestabilnych po zawale serca.

     11. Leczenie powikłań krwotocznych po leczeniu trombolitycznym

1. Małe krwawienia w miejscu wkłuć dają się opanować uciskiem - bez przerywania leczenia trombolitycznego.

2. Wobec istotnego krwawienia: przerwać podawanie leku trombolitycznego, heparyny i aspiryny.

3. Przy ciężkim krwawieniu u chorego otrzymującego heparynę, podać siarczan protaminy w dawce 1 mg na 100 j. heparyny podanej w ciągu ostatnich 4 godzin (najwyższa dawka jednorazowa 50 mg).

4. Obniżenie hematokrytu poniżej 30% jest wskazaniem do przetoczenia krwi.

5. Przy ciężkich krwawieniach lekiem z wyboru jest krioprecypitat w dawce 10 j., który zawiera fibrynogen i czynnik VIII. Dawka wstępna może być powtarzana.

6. Wskazane jest przetaczanie mrożonego osocza 20 ml/kg lub koncentratu czynników zespołu protrombiny 20 j. czynnika IX/kg masy ciała.

7. W bardzo ciężkich krwawieniach kwas traneksamowy (Exacyl) dożylnie 10 mg/kg masy ciała na dobę.

Leczenie wspomagające w zawale serca

     Leczenie wspomagające obejmuje leki, których skuteczność w zakresie obniżania śmiertelności w zawale serca nie jest wysoka, chociaż istotna statystycznie. Istnieją w piśmiennictwie dwie strategie stosowania tych leków:

• podawanie w wyselekcjonowanych grupach zawału serca, uwzględniając wskazania zapewniające największą skuteczność przy najmniejszych działaniach niepożądanych;

• zalecanie stosowania u wszystkich chorych w zawale serca, którzy nie wykazują przeciwwskazań do stosowania tych leków.

     Do leków wspomagających w zawale serca należą: nitrogliceryna, leki blokujące receptor beta adrenergiczny i inhibitory konwertazy angiotensyny.
     1. Nitrogliceryna

1. Wskazania: zawał serca z objawami niewydolności lewej komory (bierne przekrwienie, obrzęk płuc) z prawidłowym bądź podwyższonym ciśnieniem tętniczym, ból zawałowy utrzymujący się i nawracający mimo leczenia przeciwbólowego, nadciśnienie tętnicze, niedomykalność mitralna.

2. Przeciwwskazania: wstrząs i hipotonia poniżej 100 mmHg, zawał prawej komory, nadciśnienie płucne. Uwaga: ostrożne wskazania i dawkowanie w zawale ściany dolnej (równoczesny zawał prawej komory u 40% tej grupy).

3. Dawkowanie: początkowo 1 tabletka pod język, a następnie wlew kroplowy zaczynając od 5 µg/min., a następnie podwyższanie dawki o 5-10 µg/min, co 5 min. pod kontrolą częstości rytmu i ciśnienia tętniczego.

     Najczęściej stosowane dawki 20-100 µg/min. Dawki wyższe są stosowane w obrzęku z prawidłowym bądź podwyższonym ciśnieniem tętniczym, pod warunkiem zapobiegania: większej redukcji niż 10% średniego ciśnienia tętniczego oraz przyspieszenia częstości rytmu serca o ponad 10/min. bądź przekroczenia częstości rytmu 110/min.
     Nitraty doustne i w plastrach nie są wskazane u wszystkich chorych z zawałem serca. Utrzymują się wskazania: niewydolność serca i nawracające niedokrwienie.
     2. Leki blokujące receptor beta-adrenergiczny (LBA)
     Mogą wpływać na zmniejszenie objawów niedokrwienia (redukcja bólu) i obszaru zawału serca, obniżenie napięcia (stres) ściany lewej komory (prewencja pęknięcia serca) oraz mogą zapobiegać groźnym zaburzeniom rytmu.

1. Wskazania: leki z grupy LBA są zalecane w zawale u chorych w stanie wskazującym na stymulację adrenergiczną z tachykardią, podwyższonym ciśnieniem skurczowym, przedłużonym bólem zawałowym.

2. Przeciwwskazania:

• blok I° z PQ ponad 0,24 s oraz blok II° i III°,

• wywiady dychawicy oskrzelowej,

• niewydolność serca z rzężeniami ponad 1/3 dolną płuc,

• bradykardia poniżej 50/min.,

• ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg,

• ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej ponad 20 mmHg.

• Dawkowanie: LBA powinny być podawane dożylnie w ciągu pierwszych 6 godz. od wystąpienia bólu zawałowego, metoprolol 10-15 mg, atenolol 5-10 mg, w dawkach podzielonych: pierwsze wstrzyknięcie testujące 1-2 mg, a następnie 2-5 mg w odstępach 5 min. pod kontrolą częstości rytmu serca, ciśnienia tętniczego, oceny wydolności krążenia, a następnie leczenie doustne: atenolol 2x50 mg, metoprolol 3x50 mg, propranolol 3x20-40 mg.

     Skuteczność LBA w zakresie redukcji śmiertelności w ostrym okresie zawału serca u niewyselekcjonowanych chorych nie jest wysoka. W największych badaniach ISIS-1 stwierdzono śmiertelność: 3,89% - atenolol i 4,57% grupa kontrolna. Ta 15% istotna różnica utrzymywała się przez rok (10,7% i 12%).
     3. Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)
     Grupa IKA ma ustaloną skuteczność w niewydolności krążenia i nadciśnieniu tętniczym. Trwają intensywne badania dla określenia zakresu wskazań i skuteczności u chorych z zawałem serca i w chorobie wieńcowej. IKA powodują rozszerzenie naczyniowego układu tętniczego (z redukcją oporu obwodowego) oraz żylnego, z następowym obniżeniem obciążenia wstępnego i następczego serca - z redukcją objętości późnokurczowej i ciśnienia napełniania lewej komory u chorych z niewydolnością serca (z podwyższeniem rzutu serca).
     Wpływ na konwertazę tkankową powoduje zahamowanie przebudowy (remodeling) mięśnia sercowego po zawale i ściany tętnic w nadciśnieniu tętniczym.

1. Wskazania: niewydolność lewej komory w przebiegu zawału serca, dysfunkcja lewej komory z obniżeniem frakcji wyrzucania, rozległy zawał serca, nadciśnienie w przebiegu zawału.

2. Przeciwwskazania: wstrząs i skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 100 mmHg, neutropenia, zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, kardiomiopatia przerostowa, nadwrażliwość na lek, ciężkie zaburzenia i niewydolność wątroby, ciąża. Obowiązuje ostrożność w stosowaniu tych leków w niewydolności nerek.

3. Dawkowanie: kaptopryl należy podawać w dawce wstępnej 6,25 mg, a następnie w dawkach wzrastających, do dwóch-trzech razy dziennie 25-50 mg. Enalapril - w dawce wstępnej 2,5 mg, stopniowo podwyższając dawkę do 2x2,5-5 mg bądź 1x10 mg.

     Uwzględniając podane wskazania zaleca się wczesne stosowanie leków z grupy IKA, rozpoczynając od bardzo małych dawek w celu uniknięcia niepożądanej hipotensji.
     4. Grupa antagonistów wapnia
     Nie wykazano, aby leki z grupy antagonistów wapnia obniżały śmiertelność w zawale serca z załamkiem Q.
     U chorych z zawałem serca bez załamka Q skuteczność leków tej grupy w zakresie redukcji śmiertelności i reinfarktyzacji jest wątpliwa i wymaga dalszych badań. Wyniki stosowania werapamilu po zawale serca są pozytywne w grupach chorych, u których leczenie rozpoczęto w 2 tygodnie od początku choroby. Uważa się, że leki z grupy antagonistów wapnia są przeciwwskazane u chorych z niewydolnością serca i dysfunkcją lewej komory. Nifedypina i leki przyspieszające rytm serca mogą pogarszać rokowanie pacjentów z chorobą wieńcową.
     5. Magnez
     Nie ma wskazań do rutynowego stosowania magnezu w zawale serca.

Leczenie następstw i powikłań zawału serca

     1. Zaburzenia rytmu serca

1. Nadkomorowe zaburzenia rytmu:

• pobudzenia przedwczesne nadkomorowe: nie wymagają leczenia;

• migotanie i trzepotanie przedsionków oraz częstoskurcz nadkomorowy: z prawidłową lub nieznacznie przyspieszoną częstością rytmu komór - nie wymaga leczenia; z przyspieszoną czynnością komór - beta bloker (najczęściej metoprolol 1-2 mg i.v. z kontrolą rytmu i hemodynamiki, dawki mogą być powtarzane co 5 min. do uzyskania poprawy bądź dawki 10-15 mg i.v., a następnie doustnie), bądź werapamil 2,5 mg - z powtarzaniem dawki pod kontrolą jak wyżej, albo digoxin 0,5 mg; w razie braku efektu amiodaronu i jeśli tachyarytmie nadkomorowe powodują zaburzenia hemodynamiczne (obrzęk płuc, wstrząs) bądź ból wieńcowy, istnieją wskazania do kardiowersji elektrycznej.

• Komorowe zaburzenia rytmu:

• pobudzenia przedwczesne pojedyncze, nawet liczne, nie wymagają leczenia;

• liczne pary i salwy oraz częstoskurcz komorowy nieutrwalony: lidokaina w dawce wstępnej 3 razy 50 mg w odstępach 3-5 min, a następnie wlew kroplowy 3 mg/min., a po 12 godz. 2 mg/min.;

• częstoskurcz komorowy utrwalony z zaburzeniami hemodynamicznymi bądź bólem wieńcowym stanowi wskazanie do kardiowersji elektrycznej (jeśli nie ma możliwości - lidokaina jak wyżej);

• częstoskurcz bez możliwości weryfikacji elektrokardiologicznej, leki w następującej kolejności: lidokaina w dawkach 50 mg i.v. do czterech razy co 3 min. (jeśli skuteczna - wlew dożylny jak wyżej), jeśli nieskuteczna: metoprolol i.v. w dawkach jak wyżej, gdy nieskuteczny: amiodaron dożylnie 5 mg/kg masy ciała w ciągu 20-30 min. (w stanach zagrożenia życia dawka może być podana w ciągu 1-3 min.), a następnie wlew kroplowy 10-20 mg/kg/24 godz.

• Migotanie komór
       Migotanie komór jest wskazaniem do natychmiastowej defibrylacji elektrycznej, jeśli jest to możliwe w ciągu 30-60 sek. (jako jedyny zabieg reanimacyjny), najczęściej pierwszy impuls 200 J, jeśli nieskuteczny - natychmiast następny 300 J, jeśli nieskuteczny - natychmiast 400 J, co powoduje defibrylację przy najmniejszym uszkodzeniu serca. Jeśli defibrylacja nie jest możliwa w ciągu 30-60 sek., stosować typowo masaż serca i sztuczne oddychanie. Gdy defibrylacja jest skuteczna, stosować lidokainę (jak wyżej) i wyrównać niedobory elektrolitów (K⁺, Mg⁺⁺). Jeśli lidokaina nie zapobiega nawrotom, stosuje się dożylnie tosylan bretylinu 5 mg/kg, który można powtórzyć po 20 min. w dawce o połowę niższej, a następnie wlew amiodaronu (jak wyżej).

• Bradyarytmie

• Dysfunkcja węzła zatokowego: występuje u 25-40 chorych w pierwszej godzinie zawału serca, później w malejącym odsetku chorych. Bradykardia bez następstw hemodynamicznych nie wymaga leczenia. Bradykardia z zaburzeniami hemodynamicznymi: podanie 0,5 mg atropiny i.v., uniesienie nóg, szybkie przetoczenie 250 ml 0,9% NaCl, powtarzanie atropiny do łącznej dawki 1,5 mg i.v. Wobec nieskuteczności atropiny, u chorych z objawami hemodynamicznymi, bradykardii poniżej 40/min. istnieją wskazania do stymulacji, najlepiej (jeśli nie ma zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego) przedsionkowej (AAI).

• Bloki przewodzenia:
       Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia nie wymaga leczenia.
       Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia (wyróżnia się blok proksymalny - typ I, dawniej periodyka Wenckebacha oraz dystalny - typ II, dawniej Mobitz II). Typ I bloku II stopnia u chorego z zawałem ściany dolnej wymaga monitorowania, a jeśli występuje wolna czynność serca <40/min. bądź hipotonia, groźne zaburzenia rytmu, blok wiązki bądź odnogi, a także gdy blok ten wikła zawał ściany przedniej - istnieją wskazania do stymulacji serca przez elektrodę założoną do prawej komory. Typ II bloku II jest wskazaniem do profilaktycznego założenia elektrody do prawej komory - ze względu na ryzyko bloku całkowitego z objawami hemodynamicznymi.
       Blok zaawansowany stanowi wskazanie do założenia elektrody czasowej do prawej komory.
       Blok całkowity - jest wskazaniem do wprowadzenia elektrody do prawej komory i stymulacji na żądanie.

     2. Następstwa hemodynamiczne zawału serca

1. Obrzęk płuc
        Objawy biernego przekrwienia płuc wykazuje 40-60% chorych z zawałem serca, a izolowany obrzęk płuc 3-10% chorych, częściej obrzęk płuc kojarzy się ze wstrząsem zawałowym (do 10-20%).
        W ocenie Killipa i Kimballa obrzęk płuc w zawale serca związany jest z 44% śmiertelnością.
   Zasady leczenia:

• pozycja siedząca z opuszczonymi nogami;

• u chorych z prawidłowym i podwyższonym ciśnieniem tętniczym, podjęzykowe podanie nitrogliceryny 0,5-1,0 mg; dawka może być powtarzana w odstępach 5-10 min. pod kontrolą ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca; nitrogliceryna może być kontynuowana dożylnie kroplowo rozpoczynając od 5 µg/min., a następnie podwyższana co 3 min. o 5 µg/min. aż do ustąpienia obrzęku płuc, bądź redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego (które nie może być niższe niż 100 mmHg); w obrzęku płuc stosuje się czasami dawki 200 µg/min., rzadko powyżej;

• jeśli jest to możliwe, wskazane jest podawanie tlenu przez maskę bądź cewnik nosowy 6-10 l/min/; w ciężkim obrzęku płuc trudnym do opanowania leczeniem trombolitycznym, gdy pO₂<60 mmHg, istnieją wskazania do intubacji i mechanicznej wentylacji; do opanowania obrzęku płuc czasami bywa konieczne stosowanie oddechu z dodatnim ciśnieniem wydechu; konieczne jest usuwanie wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych;

• morfina 3-5 mg dożylnie - może być powtarzana w dawce 3 mg w odstępach 10-15 min; niekiedy stosuje się zamiast morfiny dehydrobenzperidol 2,5-5 mg i.v.

• furosemid 40-60 mg w ciągu 2-5 min. (diureza rozpoczyna się po 5 min. i utrzymuje się ok. 2 godz.);

• w niektórych przypadkach, zwłaszcza u chorych z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór, wskazane może być zastosowanie digoksyny 0,25-0,5 mg (w zależności od wcześniejszego podawania naparstnicy);

• u chorych w ciężkim stanie, zwłaszcza z hipotonią, korzystny efekt może być osiągnięty dzięki dożylnemu stosowaniu dobutaminy lub dopaminy - najlepiej w dawkach 2-6 µg/kg/min.; lek jest stosowany jeśli do obrzęku płuc dołączają się objawy wstrząsu zawałowego.

• Ostra hipotonia
       Hipotonia u chorego z zawałem może być wynikiem odruchowej wagotonii z bradykardią (postępowanie, patrz: bradykardia), hipowolemii, zawału prawej komory. Hipowolemia występuje u do 20% chorych z zawałem serca. Pewną metodą różnicowania ze wstrząsem jest pomiar ciśnienia kapilarnego (zaklinowanego) w tętnicy płucnej: ciśnienie poniżej 8 mmHg wskazuje na hipowolemię. Hipotonia, uwypuklenie żył szyjnych bez objawów przekrwienia płuc wskazuje na zawał prawej komory. Ciśnienie w prawym przedsionku ponad 10 mmHg oraz iloraz ciśnienia w prawym przedsionku do ciśnienia zaklinowania >0,8 jest charakterystyczny dla zawału prawej komory. Jeśli nie są możliwe pomiary hemodynamiczne, należy dokonać próby klinicznej: podanie 250 ml 0,9 NaCl w ciągu 15 min. z oceną zachowania się ciśnienia tętniczego i objawów przekrwienia płuc.
       Istotą leczenia tych stanów jest zapewnienie optymalnego ciśnienia napływu krwi do lewej komory (często w granicach 18-24 mmHg), co wymaga niekiedy podania ponad 1000 ml płynu w ciągu pierwszych godzin - pod warunkiem braku narastania objawów przekrwienia bądź obrzęku płuc.
       Stosowanie diuretyku, nitrogliceryny, morfiny w tej grupie chorych może nasilać hipotonię.

• Wstrząs zawałowy
       Wstrząs zawałowy charakteryzuje się systemową hipotonią poniżej 90 mmHg, z upośledzeniem perfuzji narządowej, na skutek redukcji rzutu minutowego serca spowodowanego zawałem obejmującym >40% masy lewej/prawej komory, bądź jego mechanicznymi powikłaniami.
       Wstrząs występuje u 7-10% chorych z zawałem serca, z 70-80% śmiertelnością w tej grupie. W okresie przedszpitalnym pojawia się 10-30% wszystkich przypadków wstrząsu w zawale.
       Pożądana jest kontrola hemodynamiczna w trakcie leczenia wstrząsu.
  Leczenie zachowawcze:

• podanie tlenu przez maskę lub cewnik założony do nosa - z przepływem do 10 l/min., a w razie depresji funkcji oddechowej, obrzęku płuc lub pO₂<60 mmHg intubacja z oddechem kontrolowanym (patrz: obrzęk płuc);

• ocena i wyrównanie hipowolemii: optymalne ciśnienie napełniania lewej komory we wstrząsie mieści się w granicach 18-24 mmHg - pod warunkiem braku obrzęku płuc; stosowanie heparyny w typowy sposób jest zalecane w wielu ośrodkach, chociaż nie wykazano zmniejszenia śmiertelności po tym sposobie leczenia;

• glikokortykoidy i glukagon - nie są skuteczne. Dożylny wlew dobutaminy lub dopaminy w dawkach 5-20 µg/kg/min. Przy ciśnieniu skurczowym poniżej 70 mmHg rozpoczynać od dobutaminy; można kojarzyć w równych częściach dobutaminę z dopaminą;

• u chorych we wstrząsie stosuje się leczenie trombolityczne, chociaż skuteczność tego postępowania jest ograniczona.

Leczenie interwencyjne:

• kontrapulsacja wewnątrzaortalna: powoduje poprawę wskaźników hemodynamiczych i metabolicznych, ale według większości doniesień nie poprawia śmiertelności;

• angioplastyka wieńcowa: jest obecnie, obok rewaskularyzacji chirurgicznej, najbardziej skuteczną metodą leczenia wstrząsu; angioplastyka pozwala na obniżenie śmiertelności ze średnio 81% do 31%;

• rewaskularyzacja chirurgiczna: wykazuje wysoką skuteczność leczenia wstrząsu zawałowego ze zmniejszeniem śmiertelności do około 32%. Warunkiem skuteczności metod rewaskularyzacji jest przeprowadzenie angioplastyki lub operacji w krótkim okresie (4-6 godz.) od wystąpienia zawału.

     Istnieje konieczność ustalenia możliwości leczenia w odpowiednim czasie z ośrodkiem dokonującym angioplastyki bądź operacji kardiochirurgicznej.

     3. Mechaniczne powikłania zawału serca

1. Perforacja przegrody komorowej występuje w 0,5-3% zawałów zwykle w pierwszym tygodniu (średnio 2, 6 dnia), częściej w następstwie pierwszego zawału. W ciągu pierwszej doby ginie 24% chorych, w ciągu 2 tygodni - 65% chorych. Rozpoznanie na podstawie szorstkiego szmeru, często z przekrwieniem i obrzękiem płuc oraz wstrząsem, jest potwierdzane echokardiograficznie. Stanowi wskazania do pilnej operacji.

2. Niedomykalność mitralna jest częstym zjawiskiem w zawale serca (u blisko 70% chorych). Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany, zależnie od struktury i wielkości dysfunkcji. Badanie echokardiograficzne precyzyjnie określa stopień i mechanizm niedomykalności. Mała niedomykalność mitralna nie wpływa na rokowanie. Pęknięcie mięśnia brodawkowatego występuje w 0,1-1% zawałów i ma przebieg dramatyczny: 50% chorych ginie w ciągu pierwszej doby, a 80% - w ciągu tygodnia. Obserwuje się obrzęk płuc i wstrząs. Rozpoznanie pęknięcia mięśnia brodawkowatego stanowi wskazanie do pilnej operacji, u pozostałych chorych wskazania do leczenia operacyjnego zależą od nasilenia zaburzeń hemodynamicznych. W okresie przygotowań do operacji i u chorych z nasilonymi zaburzeniami hemodynamicznymi pomocna może być kontrapulsacja wewnątrzaortalna, wlew kroplowy nitroprusydku sodu, a w stanach umiarkowanych zaburzeń - inhibitor konwertazy angiotensyny doustnie.

3. Pęknięcie wolnej ściany komory (PWSK) występuje średnio u około 10% chorych z zawałem serca, częściej u kobiet powyżej 60 roku życia, w przebiegu nadciśnienia tętniczego, najczęściej między 3 a 6 dniem pełnościennego pierwszego zawału lewej komory. PWSK powoduje u 98% chorych szybki zgon, u pozostałych krwiak osierdzia powstaje powoli, prowadząc do tamponady osierdzia, ale dochodzi do wystąpienia tętniaka rzekomego serca. Decydujące znaczenie ma diagnostyka echokardiograficzna. Chorzy w okresie narastającej tamponady wymagają punkcji osierdzia i naglącej operacji. Chorzy z tętniakiem rzekomym, w dobrym stanie hemodynamicznym, mogą być operowani w terminie późniejszym pod warunkiem dobrej kontroli echokardiograficznej.

4. Tętniak pozawałowy występuje u 8-38% chorych z zawałem. Stwierdzenie prawdziwego tętniaka nie stanowi wskazania do leczenia operacyjnego w każdym przypadku. Wskazania operacyjne mają chorzy, u których stwierdzono w przebiegu tętniaka: niewydolność serca, groźne zaburzenia rytmu trudne do opanowania, zatorowość w obrębie tętnic dużego krążenia, objawy dławicy piersiowej.
        Rozpoznanie tętniaka rzekomego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

5. Płyn w osierdziu
        Niewielka warstwa płynu w worku osierdziowym jest zjawiskiem częstym w zawale serca. Pozawałowe zapalenie osierdzia z tarciem i typowymi zmianami ST w EKG pojawia się u 10-20% chorych między 2 a 4 dniem i stanowi wskazanie do przerwania stosowania leków przeciwzakrzepowych. Skuteczna jest aspiryna. Zespół pozawałowy (Dresslera) występuje u około 4% chorych między 2 a 10 tygodniem zawału serca. Zespół zwykle ustępuje w trakcie leczenia 1,5-3 g aspiryny dziennie. Przy znacznym narastaniu płynu konieczne może być leczenie glikokortykoidami, a w razie tamponady - punkcja osierdzia. Odstawić doustne antykoagulanty.

6. Skrzepliny w lewej komorze serca obserwowano w 20-55% zawałów serca, zwykle w pierwszym tygodniu zawału.
        W badaniu echokardiograficznym wyróżnia się skrzepliny: przyścienne, wystające, ruchome. Skrzepliny wystające i ruchome stanowią wskazanie do acenokumarolu. W skrzeplinach przyściennych zwykle stosuje się aspirynę.

Ocena rokowania po zawale serca

     Przed wypisem ze szpitala należy ocenić chorego pod kątem rokowania po zawale.
Rokowanie to zależy przede wszystkim od:

1. Wielkości pozawałowego uszkodzenia serca (frakcja wyrzutowa, zaburzenia kurczliwości, wielkość jam serca).

2. Występowania złożonych komorowych zaburzeń rytmu serca.

3. Występowania dławicy piersiowej po zawale.

     Aby ocenić pozawałowe zagrożenie zgonem, należy wykonać następujące badania:

ad. 1. - uszkodzenie pozawałowe - badanie echokardiograficzne spoczynkowe, w wybranych przypadkach dynamiczne;
ad. 2. - zaburzenia rytmu - Holter, EKG, późne potencjały;
ad. 3. - rezerwa wieńcowa - elektrokardiograficzny test wysiłkowy.

     W wybranych przypadkach może być wskazane wykonanie następujących badań: echokardiografia obciążeniowa (wysiłkowa, dobutaminowa), scyntygrafia dynamiczna, Holter, EKG (analiza ST, HRV).
     Należy rozważyć wskazania do koronarografii.






LECZENIE POSZPITALNE ZAWAŁU SERCA

     1. Polopirynę/aspirynę należy podawać w dawce 75-150 mg do końca życia. U chorych z przeciwwskazaniami podawać doustnie tiklopidynę 2 razy dziennie 250 mg.
     2. Leki blokujące receptor beta-adrenergiczny (LBA) należy podawać u wszystkich chorych po zawale serca, nie wykazujących przeciwwskazań w sposób przewlekły. Metaanaliza 15 kontrolnych badań, w których LBA były stosowane ponad 9 miesięcy wskazuje na redukcję śmiertelności o 21% i zawału nie zakończonego zgonem o 22%.
     3. Należy kontynuować, rozpoczęte w szpitalnej fazie, leczenie zawału serca przez podawanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i wdrożyć je u chorych z niewydolnością serca bądź z dysfunkcją lewej komory z niską frakcją wyrzucania - w sposób przewlekły.
     4. Azotany doustne powinny być stosowane u chorych z :

• obniżoną rezerwą wieńcową

• objawami niewydolności krążenia

     5. Wstępne dane wskazują na korzystne efekty podawania amiodaronu w małych dawkach (100-200 mg/dz.) po uprzednim nasyceniu u chorych po zawale serca ze złożonymi zaburzeniami rytmu - jeśli leki beta adrenolityczne nie są skuteczne.
     6. Podstawowym postępowaniem po zawale serca jest prewencja wtórna z ograniczeniem czynników ryzyka zawału:

• niepalenie tytoniu,

• normalizacja ciśnienia tętniczego,

• leczenie hiperlipidemii,

• regularny trening fizyczny,

• ograniczenie stresu.

     Postępowanie po zawale serca powinno mieć charakter kompleksowej rehabilitacji, ukierunkowanej na powrót pacjentów do pracy i normalnego życia.






PODSUMOWANIE

Zawał serca      Głównym kryterium skuteczności leczenia jest redukcja śmiertelności całkowitej i sercowej ocenianej bezpośrednio i odlegle. Dodatkowe kryteria obejmują:

• zakres redukcji obszaru zawału i przebudowy lewej komory,

• poprawę funkcji lewej komory,

• ocenę objawów niedokrwienia (z możliwością angioplastyki czy rewaskularyzacji chirurgicznej),

• ocenę drożności tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał.

W strategii leczenia zawału serca ważne jest uwzględnienie 3 zasad:

• podziału leków na podstawowe - przynoszące znaczną redukcję śmiertelności (powyżej 20%) i pomocnicze - dające istotne statystycznie, ale niewielkie korzyści,

• muszą istnieć konkretne wskazania dla wprowadzenia każdego leku,

• ocena korzyść/koszt z punktu widzenia leczniczego każdego leku.

W zawale serca postępowanie lecznicze obejmuje:
     1. W karetce lub w domu chorego:

• podanie silnego leku przeciwbólowego - najlepiej morfiny lub NLA,

• u chorych bez przeciwwskazań - zastosowanie aspiryny,

• podanie nitrogliceryny pod język.

     2. Postępowanie w zawale serca w szpitalu. Obecnie podstawową metodą leczenia zawału jest (przy spełnieniu wymaganych kryteriów i braku przeciwwskazań) leczenie trombolityczne za pomocą streptokinazy lub aktywatora plasminogenu w połączeniu z aspiryną. W przypadku stosowania tkankowego aktywatora plasminogenu również podawać heparynę.
Z leków wspomagających stosuje się:

• nitroglicerynę zwykle we wlewie kroplowym w dawce indywidualnie dobranej,

• leki blokujące receptor betaadrenergiczny, wskazane zwłaszcza u chorych w stanie wskazującym na stymulację adrenergiczną z tachykardią, podwyższonym ciśnieniem skurczowym, przedłużonym bólem zawałowym,

• inhibitory konwertazy angiotensynowej, szczególnie wskazane w zawale powikłanym niewydolnością krążenia, dysfunkcją lewej komory z obniżeniem frakcji wyrzucania,

• należy pamiętać o wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych, zwłaszcza potasu i magnezu.

1

---