Uwagi biomechaniczne

Biomechanika stawu ramiennego, przystosowanego do wielopłaszczyzno­wych ruchów obrotowych, jest nierozerwalnie związana ze stożkiem rotatorów (mm. nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy). Mięśnie te tworzą szeroki kaptur ściśle spojony z torebką stawową, przycze­piający się w okolicy szyjki anatomicznej kości ramiennej. Tak zwany krytyczny odcinek stożka stanowi ostatni centymetr ścięgna m. nadgrzebie­niowego. Wypustki ścięgien mm. nadgrzebieniowego i podłopatkowego wchodzą w skład więzadła poprzecznego, zakrywającego rowek ścięgna m. dwugło­wego w kości ramiennej. Błona maziowa wyściełająca staw ramienny ma dwie wypustki - łączące się z pochewką ścięgna m. dwugłowego ramienia - oraz kaletką podłopatkową, co umożliwia swobodny przepływ płynu maziowego. Od góry staw ramienny pokryty jest przez silne, płaskie więzadło kruczo-barkowe.

Ważny element w patologii stawu stanowi bursa subacromialis, położona pod mięśniem naramiennym od boku i więzadłem kruczo-barkowym od przodu oraz stożkiem rotatorów od tyłu. Kaletka ta pokrywa głowę kości ramiennej na kształt przekrzywionego beretu. Kaletka ta nie komunikuje się ze stawem, chyba że ulega uszkodzeniu.

Należy przypomnieć, że w warunkach normy cienka kaletka podbarkowa ułatwia poślizg stożka rotatorów. Sumujące się mikrourazy z powodu wykony­wania siłowych ruchów odwodzenia, przywodzenia i zginania ramienia działają szkodliwie na wszystkie tkanki miękkie zawarte w przestrzeni stawu podbarkowego. Za najbardziej szkodliwe ustawienie ramienia uważa się odwiedzenie pod kątem 90° (kiedy to nie dochodzi jeszcze do kompensacyjnego skręcenia łopatki, a w następstwie - do odbarczenia tkanek od ucisku przez wyrostek barkowy i więzadło kruczo-barkowe), przywiedzenie (ucisk przez wyrostek kruczy) oraz nagłe zgięcie ramienia ustawionego w pronacji (ucisk przez wyrostek barkowy, wyrostek kruczy oraz więzadło kruczo-barkowe).

Specyficzna budowa stawu ramiennego, niezwykle rozległy zakres rucho­mości oraz stałe przeciążanie - szczególnie zaznaczone w sporcie, są przyczyną występowania przeciążeń i konfliktów, w które angażowane są: wyrostek barkowy, wyrostek kruczy, głowa kości ramiennej oraz stabilizacyjny układ więzadłowy stawu ramiennego i stawu barkowo-obojczykowego, staw barkowo-obojczykowy, kaletki maziowe, ścięgna stożka rotatorów oraz ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia.

Historia naturalna zespołu bolesnego barku

Historia naturalnego zespołu bolesnego barku przebiega zazwyczaj w 3 stadiach:

Stadium I - zapalenie kaletki maziowej. Ból barku pojawia się w ustawie­niach (pozycjach) konfliktu tkankowego - ucisk i podrażnienie kaletki maziowej.

Stadium II - zapalenie torebki stawowej i ścięgien. Ból występuje podczas pracy mięśni - stożek rotatorów, ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ból pojawia się przy wykonywaniu czynności życia codziennego, może występować także w nocy - ułożenie na chorym barku.

Stadium III - uszkodzenie stożka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ma miejsce utrata siły lub wypadnięcie funkcji w/w mięśni.

Celem leczenia farmakologicznego i kinezyterapeutycznego (w każdym stadium choroby) jest zapobiec poszerzeniu strefy zapalenia i niszczenia struktur tkankowych oraz łagodzenie bólu (błędne koło) sposobem m.in.

• biernego i czynnego centrowania głowy kości ramiennej w panewce,

• nauce właściwych torów ruchów - ew. czasowe wykorzystywanie tzw. ruchów trickowych (odciążanie stref bólu i zapalenia), korekcja postawy ciała itp.

Z zakresu fizykoterapii pożytek przynoszą prądy niskiej częstotliwości o działaniu przeciwbólowym, dieelektroliza roztworów przeciwzapalnych oraz krioterapia.

Aby wzmóc metabolizm gojenia zmian chorobowych i polepszyć ukrwienie chorych tkanek może być wskazany masaż głęboki, poprzeczny, ultradźwięki, bezpośrednie uruchamianie poszczególnych warstw tkankowych oraz wytwo­rzenie mechanizmów kompensacji - korekcja postawy ciała, centrowanie głowy kości ramiennej w panewce itp.

Naturalnie, przedstawione wyżej postępowanie oparte musi być na leczeniu przyczynowym - wykrycie konkretnej przyczyny choroby, zapoczątkowującej cykl błędnego koła bólu i sztywności.

Do powstania bolesnego łuku odruchowego dochodzi najczęściej w wyniku konfliktu guzowatości głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym i zespołem więzadłowym barku (niekiedy też z przerosłym wyrostkiem kruczym łopatki oraz ze zmienionym stawem barkowo-obojczykowym).

Najczęstsze przyczyny:

• złamania,

• blizny,

• zwapnienia,

• zapalenia kaletki i jej przerost,

• przerost, zbliznowacenia, zwapnienia więzadeł i ścięgien,

• zaburzenia rozciągliwości tkanek miękkich,

• wyrosła chrzęstno-kostne w przebiegu zespołu zużycia stawu barkowo-obojczykowego,

• anomalie wyrostka barkowego lub kruczego (przerost).

W stanach tych konieczne jest w pierwszym rzędzie wyeliminowanie ruchów szkodliwych - np. unoszenie ramienia w rotacji wewnętrznej, czy ograniczenie nadmiernej eksploatacji barku.

Do konfliktów głowy kości ramiennej dochodzi z reguły w 3 ustawie­niach ramienia*:

- Przeprost ramienia - wyrostek barkowy łopatki (część tylna)

Odwiedzenie ramienia - układ więzadłowy

Zginanie ramienia ku przodowi - wyrostek kruczy łopatki

Unoszenie ramienia ku przodowi i odwodzenie w ustawieniu w rotacji wewnętrznej powoduje konflikt prze-dnio-górny (subacromial impigment -Codmann). W konflikcie tym uczestni­czą: wyrostek barkowy, zespół więzad­łowy oraz staw barkowo-obojczykowy. Dochodzi wówczas do ucisku chorej ka­letki podbarkowej, drażnienia lub uszko­dzenia stożka rotatorów ramienia lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Czynnikami wywołującymi są wysiłki sportowe i wysiłki zawodowe.

Unoszenie ramienia do przodu połą­czone z jego przywodzeniem powoduje konflikt przednio-dolny. W konflikcie tym uczestniczy wyrostek kruczy łopatki oraz m. podłopatkowy. Czynnikiem przyczynowym jest często przerosły wy­rostek kruczy oraz przymusowe ustawie­nie ramienia, np. przy prowadzeniu samochodu.

Ryc. 84. Konflikty bólowe stawu ramiennego

związane z odwiedzeniem, zginaniem do

przodu oraz przeprostem ramienia.

Wyprost i przeprost w pozycji odwiedzenia ramienia i rotacji wewnętrznej powoduje konflikt tylno-górny. W konflikcie tym uczestniczą wyrostek barkowy (odcinek tylny) guzek większy k. ramiennej, przyczep m. podgrzebieniowego i m. obłego mniejszego, tylna część kaletki.

Do konfliktu tego dochodzi rzadziej niż do 2 uprzednio wymienionych, -gdyż ruchy te znajdują się poza strefą ergonomiczną barku (tzw. locking position, wg Maitlanda). Naturalnie, uwaga ta dotyczy normalnej populacji a nie sportowców!

W diagnostyce wymienionych konfliktów pomocne są rozliczne testy diagnostyczne - chodzi o odnalezienie miejsca wyjścia bólu w sytuacji usta­wienia ramienia w zgięciu ku przodowi, odwiedzenia i przeprostu.

Należy pamiętać, że w przypadku choroby ścięgna ból może występować już przy izometrycznym napięciu mięśni.

Zespół cieśni stawu podbarkowego

Istotą choroby jest patologia przeciążeniowa, głównie mięśnia nadgrzebieniowego w przebiegu sumujących się mikrourazow. Istotne znaczenie w rozwoju choroby ma, zdaniem Dejoura, zaburzenie równowagi między działaniem mięśnia naramiennego i stożka rotatorow, w wyniku czego dochodzi do destabilizacji głowy kości ramiennej w stosunku do panewki stawowej, a następnie do szkodliwego ucisku stożka rotatorow.

Chorobę można podzielić na 3 stadia.

Ryc. 85. Staw podbarkowy utworzony jest od góry przez wyrostek barkowy i więzadło kruczo-barkowe,zaś od dołu przez głowę i guzki k. ramiennej. Zwróć uwagę, że więzadło kruczo-barkowe i tzw. Kompleks głowowy - ścięgna mm. nad-, podgrzebieniowego i m. obłego mniejszego - pokrywają głowę k. ramiennej i wplatają się w torebkę stawu: a - ustawienie barku spoczynkowe; b - naciskanie kompleksu głowowego na więzadło kruczo-barkowe w przypadku zmian zapalnych (np. tenosynovitis pierścienia rotatorow) (wg. Thompsona i Kopella); c - staw widziany od góry; d - zawartość stawu podbarkowego stanowi podbarkowa i podnaramienna kaletka maziowa, której dno przylega do ścięgna m. nadgrzebieniowego i reszty pierścienia rotatorow barku; kaletka maziowa spełnia więc rolę wyściółki maziowej dla tego stawu; e - kaletka podbarkowa widziana od góry.

Stadium zapalenia i obrzęku kaletki podbarkowej - objawiającego się bólami barku po wysiłkach fizycznych.

I Stadium początkowych zmian typu zwyrodnienia w obrębie stożka rotato-\ rów - które niektórzy określają mianem tendinitis. Objawy bólowe pojawiają się w czasie wykonywania wysiłków fizycznych.

Stadium uszkodzenia stożka rotatorów (przerwania częścio­we i całkowite), kiedy to dole­gliwości bólowe są stałe i często występują też w no

M. nadgrzebieniowy

M. podłopatkowy

M. obły mniejszy

M. nadgrzebieniowy M. podgrzebieniowy

Ryc. 88. Stożek rotatorów: a - od przodu; b - od tyłu.

.

Chore ścięgno i kaletka

Niektórzy różnicują jeszcze 4 stadium choroby - artrozy sta­wu; mimo dużych zniszczeń głowy kości ramiennej objawy bólowe są nierzadko mniejsze niż w stadium III.

Ryc. 89. Przekrój stożka rotatorów z zaznaczeniem

potencjalnego miejsca jego choroby i następczego

uszkodzenia (wg. Jacksona, zmodyfik.).

Z badań dodatkowych pod­stawowe znaczenie ma zdjęcie w projekcji przednio-tylnej, wy­konane na dużej kasecie, tak by uwidocznić obręcz kończyny górnej, cały trzon kości ramiennej, płuco, przeponę oraz dolny odcinek szyjnego odcinka kręgosłupa. W miarę potrzeby wskazane jest wykonywanie zdjęć w ustawieniu ramienia w skręceniu do wewnątrz oraz skręceniu za zewnątrz pod kątem 60°. Niekiedy konieczna jest też projekcja pachowa (niestabilności i zwichnięcia tylne barku!).

Nieocenione usługi oddaje badanie ultradźwiękowe, badanie scyntygraficzne oraz artroskopia.

Przerwanie

Przerwanie całkowite

M. deltoideus

/ Bursa subacromialis

:ięgno m. supraspinatus Torebk stawowa

M. biceps brachii (głowa długa)

Iowa k. ramiennej Staw barkowo-obojczykowy

Ryc. 91. Przekrój stawu ramiennego i stopnie uszkodzenia stożka rotatorow w obrazie artrograficznym.

Stopień I

Stopień

Stopień II

Całkowite przerwanie stożka rotatorow

Głowa k. ramien­nej w kształcie kuli bilardowej

Uszkodzenie

mieszane

(częściowe)

Ryc. 92. Schemat uszkodzenia stożka rotatorow (wg. Lefferta i Rowe, zmodyfik.).

Chory unosi bark a nie ramię

r

Leczenie. W większości przypadków leczenie zacho­wawcze przynosi największy pożytek pod warunkiem wy­krycia biomechanicznej przy­czyny przeciążenia barku. Tak więc w wywiadach należy bar­dzo dokładnie wypytywać pa­cjenta o jego ergonomię pracy, sportu czy też zajęć rekre­acyjnych. Naturalnie, musi iść za tym dokładne badanie klini­czne w celu wykrycia wrodzo­nych lub nabytych czynników predyspozycyjnych.

Ryc. 93. Dowód przerwania stożka rotatorów - niemożność

odwiedzenia kończyny mimo zniesienia bólu za pomocą

blokady lidokainowej. Uwaga! Stan ten wymaga różnicowania

z porażeniem n. pachowego.

W celach diagnostycznych dozwolone jest także wyko­nanie jednego wstrzyknięcia preparatu korty kosteroidowego. Jeśli lek nie przyniesie poprawy, ponawianie wstrzyknięć jest absolutnie przeciwwskazane ze względu na ogólnie znane objawy niepożądane oraz ryzyko osłabienia stożka rotatorów, a nawet ryzyko rozwinięcia się zakażenia stawu.

Uszkodzenie stożka rotatorów

Uszkodzenia stożka rotatorów stanowią najczęstszą przyczynę dysfunkcji barku u osób w starszym wieku.

Z badań De Palmy wynika, że po 50 r.ż. jedna na 4 osoby jest dotknięta jakiegoś stopnia uszkodzeniem stożka rotatorów (częściej mężczyźni i częściej kończyna dominująca u pracujących fizycznie).

Do osłabienia i w końcu do przerwania stożka rotatorów dochodzi zawsze na podłożu sumujących się przeciążeń i mikrourazów powodujących zwyrod­nienie niedokrwionego obwodowego odcinka stożka (tzw. strefa krytyczna).

Naturalnie, do uszkodzenia stożka dochodzi łatwiej w chorobach ogólnoustrojowych, jak gościec, dna, czy stawy neurotroficzne. Wspomnieć trzeba też o uszkodzeniach jatrogennyeh, np. miejscowe podawanie glikokortykosteroidów. Zdaniem Neera i Mudge'a w części przypadków czynnikiem uszkadzającym są wady wrodzone. Do konfliktu podbarkowego może też dojść z powodu niestabilności barku (tzw. zespół martwego barku, inaczej podwichnięcia przedniego, wg Rowe i Zarinusa).

Uszkodzenie stożka rotatorów spowodowane może być podwichnięciem czy zwichnięciem stawu ramiennego, odłamaniem guzka większego ramienia oraz zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie końcowego odcinka stożka.

Jak już wspomniano, do większości uszkodzeń stożka rotatorów u ludzi starszych dochodzi na podłożu tzw. zespołu przedwczesnego zużycia w obrę­bie tzw. strefy krytycznej stożka. Z momentem osłabienia strefy krytycznej (ścieńczenie, wydłużenie, przetarcie, rozerwanie) dochodzi do zaburzenia centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu. W następstwie tego m. naramienny zamiast obracać ramię wobec ustalonej w panewce głowy kości ramieniowej pociąga tę ostatnią ku górze w tzw. górny staw ramienny. Owo przemieszczenie kości ramiennej powoduje dalsze upośledzenie ukrwienia prowadzące w końcu do zmian zwyrodnieniowych. W ten sposób równolegle do postępującego uszkodzenia strefy krytycznej trwa cykl błędnego koła (Uraz może włączyć się w wyżej przedstawiony cykl chorobowy w każdej fazie. Co więcej -w zaawansowanym stanie chorobowym zupełnie błahy uraz może spowodować przerwanie stożka rotatorów).

Niekiedy patologia jest tak zaawansowana, że dochodzi do bezpośredniego styku i ocierania się głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym, co uwidacznia się wgłębieniem wyrostka i wygładzeniem guzka większego kości ramiennej. W bezpośredniej styczności ze stożkiem rotatorów położone jest ścięgno długiej głowy m. dwugłowego ramienia, toteż często jest ono także objęte procesem chorobowym - zapalenie, zmiany zwyrodniające, podwichnięcie czy zwichnięcie lub przerwanie.

Uszkodzeniu stożka rotatorów może też towarzyszyć idiopatyczne, zarasta­jące zapalenie torebki stawu ramiennego. W tym miejscu należy wspomnieć o nierzadkich jatrogennych uszkodzeniach stożka rotatorów, kiedy to z powodu tzw. manipulacji czy „uruchamiania" zamrożonego stawu ramiennego (nie­rzadko w znieczuleniu) dochodzi do uszkodzenia przedniej komponenty stożka rotatorów - m. subscapularis. Do uszkodzeń tych dochodzi z reguły przy próbie rotacji zewnętrznej odwiedzionego ramienia(Co się tyczy częstego współistnienia złogów wapniowych, to - ponieważ złogi te najczęściej stwierdza się między 25 a 50 r.ż., zaś uszkodzenie stożka rotatorów występuje głównie po 50 r.ż. - nie podlega dyskusji, że złogi wapniowe poprzedzają przerwanie stożka rotatorów).

Objawy

Wspólnymi elementami uszkodzeń stożka rotatorów są; brak czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym (jeśli nie doszło do tzw. odruchowego „zamrożenia" stawu), zanik mm. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego, krepitacje oraz osłabienie siły mięśniowej, wiek ponad 40 lat, wykonywanie pracy fizycznej połączonej często z unoszeniem ramion ku górze oraz zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego ( W przerwaniach całkowitych, także wyczuwalna przerwa w dalszym odcinku mięśnia nadgrze­bieniowego).

Ból nasila się przy ruchach, nierzadko występuje samoistnie w nocy, niekiedy miejsce bolesne można wyczuć w okolicy przyczepu m. naramiennego. Ból najczęściej pojawia się w połowie amplitudy, odwiedzenia lub zginania ramienia. Może też wówczas pojawiać się bolesny skurcz mięśnia naramiennego. Sam ruch odwodzenia i rotacji zewnętrznej może być „usztywniony".

Co się tyczy tzw. ruchów użytecznych, to z reguły stwierdza się niemożność czesania włosów, utrudnienie ubierania, zdejmowania przedmiotów z półek itp.

Badaniem klinicznym stwierdza się:

• asymetrię barku polegającą na wystawaniu grzebienia łopatki - wynik zaniku mm. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Zaniki występują już po upływie 2 tygodni od uszkodzenia pierścienia rotatorów;

• ograniczenie ruchów w stawie. W tym miejscu należy zauważyć, że szczegółowe badanie komponenty ruchu ramienno-łopatkowego oraz łopatkowo-żebrowego za pomocą unieruchomienia łopatki jest zbyteczne. Najważ­niejszym objawem jest stwierdzenie różnicy między zakresami ruchów czynnych i biernych. Często stwierdza się objaw koła zębatego czy inne zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego;

• utrudnienie początkowego odwodzenia oraz prawidłowe odwodzenie powyżej kąta 90°. Aby ułatwić sobie początek ruchu, chorzy często przechylają tułów na stronę chorą w celu wykorzystania siły przyciągania ziemskiego. Dla ułatwienia sobie wykonania odwiedzenia chory może też rotować ramię na zewnątrz, by zastąpić uszkodzoną część stożka inną;

• objaw „pseudoporażenia ramienia" w uszkodzeniach pełnych lub masywnych, niemożność utrzymania ramienia odwiedzionego do kąta 90° (po jego biernym odwiedzeniu);

• tkliwość przedniego odcinka pierścienia lub w okolicy guzka większego, przerwę ciągłości pierścienia, krepitacje lub obrzęk stawu. Badać trzeba przy rozluźnionym stawie, gdyż czynne napinanie się mięśnia naramiennego utrudnia lub uniemożliwia wymacanie odchyleń od normy.

Ścięgno m. dwugłowego może być bolesne, czy też wykazywać nadmierną ruchomość. Na istnienie zapalenia ścięgna i jego pochewki wskazuje ból przedniego przedziału barku przy odwracaniu przedramienia wobec oporu (objaw Yergassona).

Istotne diagnostycznie jest wyłączenie ochronnego kurczu mięśnia naramiennego ramienia podaniem dostawowo prokainy (Nowocain);

• w przypadku rozerwania częściowego zakres ruchów będzie prawidłowy, chociaż siła ruchu (wobec oporu) będzie osłabiona;

• jeśli uszkodzenie pierścienia rotatorów jest masywne, wyłączenie nowokainowe nie umożliwia choremu wykonania odwiedzenia ramienia.

Występujące niekiedy zaburzenia czucia w obrębie ręki łączy się z prze­mieszczeniem głowy kości ramiennej ku górze i napinaniem splotu ramiennego.

Rozpoznanie różnicowe. Na pierwszym miejscu należy wymienić zapalenie ścięgna m. nadgrzebieniowego, zapalenie ścięgna m. dwugłowego ramienia oraz uszkodzenie nerwu nadłopatkowego. To ostatnie można wykluczyć testem klinicznym i za pomocą elektromiografii.

Badanie radiologiczne. Większość świeżych uszkodzeń nie wykazuje zmian w obrazie rentgenowskim. Współistniejące w zaawansowanym uszko­dzeniu pierścienia rotatorów zmiany patologiczne wykrywa się w ok. 50% przypadków.

Wykrywa się zmiany następujące(Po upływie około 8 tygodni trwania choroby): torbiele w 2/3 górnych głowy kości ramiennej, zmiany sklerotyczne w obrębie guzka większego lub jego zanik, pogłębienie rowka między szyjką anatomiczną a powierzchnią stawową kości ramiennej, zwężenie szpary między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej poniżej 7 mm, nieregularnie kościotworzenie na bocznej lub dolnej powierzchni wyrostka barkowego, podkorowe torbiele wyrostka barkowego, odwrócenie wypukłej krzywizny dolnej powierzchni wyrostka barkowego, złogi wapniowe w pierścieniu rotatorów lub w kaletce pod wyrostkiem barkowym.

Artrografia. Dodatni artrogram stanowi objaw patognomiczny uszkodzenia pierścienia rotatorów, przy czym nierzadko można wykryć nawet niewielkie uszkodzenia; artrografia pomocna jest też w wykrywaniu chorób torebki stawowej (capsulitis adhaesiva) oraz patologii mięśnia dwugłowego.

W chwili obecnej artrografia jest coraz bardziej wypierana przez badania ultrasonograficzne oraz artroskopię, które w fachowych rękach przynoszą w bolesnym barku nieocenione usługi.

Wbrew rozpowszechnionym poglądom do zapalenia kaletki maziowej dochodzi zazwyczaj wtórnie, w przebiegu przeciążenia stożka rotatorów(Z przyczyn pierwotnych w grę wchodzi gościec, dna, pseudodna, gruźlica, chondromatosis synovialis)

Uszkodzenia stożka rotatorów dzielą się na 3 typy (wg Lefferta i Rowe'a):

- Przerwania poprzeczne lub horyzontalne - dotyczące głównie m. nad-
grzebieniowego, rzadziej podgrzebieniowego i podłopatkowego, oraz przerwania
podłużne, długości od 1 do 4 cm, odsłaniające głowę kości ramiennej.

Przerwania niepełnej grubości (częściowe czy tzw. śródmiąższowe) mogą się nie ujawniać w obrazie artrograficznym i konieczne jest stosowanie ultra­sonografii, magnetycznego rezonansu jądrowego czy artroskopii.

• Przerwania poprzeczne i podłużne z rozejściem się włókien i powsta­niem różnej wielkości ubytku.

• Masywne przerwanie stożka - z przykurczem mięśnia i rozległym odsło­nięciem głowy kości ramiennej. W typie tym uszkodzeniu ulegają mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy.

W uszkodzeniach powolnych najczęstsze objawy są różnie zaznaczone, przy czym dolegliwości bólowe występują głównie w nocy.

Zazwyczaj ma miejsce osłabienie siły odwodzenia kończyny oraz zmniej­szenie zakresu ruchów czynnych (ruchy bierne są zwykle zachowane). W czasie ruchu stwierdza się nierzadko załamania rytmu łopatkowego oraz objawy konfliktu ramienno-barkowego.

Badanie radiologiczne wykazuje w tych przypadkach patologiczne prze­mieszczenie się głowy kości ramiennej ku górze.

Uszkodzenia nagłe cechują się ostrym bólem oraz wyraźnym osłabieniem siły odwodzenia ramienia (w zależności od rozległości uszkodzenia stożka). U niektórych chorych może w ogóle dochodzić do utraty odwodzenia ramienia, natomiast u innych ruch odwodzenia osiąga jedynie 90°, przy czym ucisk na ramię powoduje jego opadnięcie.

W diagnostyce różnicowej konieczne jest wykluczenie utraty lub ograni­czenia odwodzenia ramienia z powodu bólu (np. procesy zapalne). Wystarcza w tych przypadkach wykonanie blokady prokainowej stawu podbarkowego. Z innych metod pomocna jest artrografia (lub bursografia), artroskopia, ultrasono­grafia i jądrowy rezonans magnetyczny.

Leczenie

Chociaż w ostatnich latach pojawiło się wiele głosów nakłaniających do częstszego leczenia operacyjnego uszkodzeń stożka rotatorów (czyli przed wytworzeniem się ewentualnych zrostów stawowych i okołostawowych) (Bakalim i Pasila, Basset i Cofield, Cofield, Hawkins i wsp., Lundberg, Neviaser i Neviaser), to jednak nadal przeważa dawno wypowiedziana opinia Codmana o celowości leczenia zachowawczego.

W przypadku niepowodzenia lub braku celowości leczenia zachowawczego konieczne jest dokładne wypytanie chorego o jego główną dolegliwość i na­dzieje związane z operacją. Nadzieje niektórych chirurgów, że sposobem operacyjnym (usuwanie zrostów) uda się nie tylko polepszyć ruchomość barku, ale i znieść ból, zazwyczaj szybko się rozwiewają, a co najważniejsze - często dochodzi do wyraźnego pogorszenia.

Oczywiście, w przypadku chorych młodych, osób wykonujących określone zawody fizyczne (np. sportowcy wyczynowi, artyści cyrkowi, tancerze itp.) mogą istnieć bardziej uzasadnione wskazania do leczenia operacyjnego, co jednak nie zmienia ogólnej doktryny postępowania.

Nawet w rozległych uszkodzeniach stożka rotatorów złagodzenie dolegli­wości oraz polepszenie funkcji barku można uzyskać nauczeniem chorego ograniczenia odwodzenia kończyny oraz wykonywania zastępczych ruchów trickowych - np. wykorzystanie do zgięcia i rotowania na zewnątrz kończyny głowy krótkiej m. dwugłowego ramienia i m. kruczo-ramiennego (wykonywanie ruchu przy ustawieniu przedramienia w odwróceniu!).

Jest dowiedzione, że większość uszkodzenia pierścienia goi się samoistnie pod warunkiem konsekwentnego leczenia. Ponadto chory nic nie traci, gdyż opóźnienie leczenia operacyjnego nie pociąga za sobą żadnych ujemnych następstw. Z kolei zwyrodniałe ścięgno goi się opornie, nawet po odpowied­nim wycięciu brzegów uszkodzenia; zbyt rozległe wycięcie pociąga za sobą napięcie linii szwów. Jednocześnie zabieg chirurgiczny, jak każda operacja, niesie ze sobą ryzyko określonych powikłań, i nawet w najbardziej sprzyjają­cych okolicznościach nie gwarantuje powrotu prawidłowej czynności stawu.

Leczenie zachowawcze polega na czasowym unieruchomieniu kończyny (opatrunek typu Velpeau, Desaulta lub szyna odwodząca), stosowaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych oraz zabiegów fizykoterapeutycznych.

Z chwilą ustąpienia ostrych objawów zapalnych i bólu podejmuje się stopniowo zwiększone dawki ruchów. Ważne znaczenie mają ćwiczenia w odciążeniu (ćwiczenia typu wahadła).

Nawet w masywnych i nie dających się naprawić uszkodzeniach stożka rotatorów można uzyskać polepszenie funkcji barku przez odbarczenie chorego odcinka stożka - częściowa resekcja wyrostka barkowego i więzadła kruczo-barkowego lub resekcja wyrostka barkowego i obwodowego odcinka obojczyka (sposób ten stosuje się z wyboru u osób starszych). Co się zaś tyczy wypadnięcia czynności mięśni nad- i podgrzebieniowego, to kompensować je do pewnego stopnia mogą mm. podłopatkowy, obły mniejszy oraz głowa długa m. dwugłowego ramienia.

Z reguły okres 3-6 tygodni wystarcza do zorientowania się, czy mamy do czynienia z gojeniem się uszkodzenia.

Izolowanie uszkodzenia ścięgna m. podłopatkowego

Do izolowanego uszkodzenia tego ścięgna dochodzi z reguły pod wpły­wem urazu. Rozróżnia się 3 typy uszkodzenia:

• naderwanie górnej 1/3 ścięgna ze współistniejącą destabilizacją głowy długiej m. dwugłowego ramienia;

• przerwanie 2/3 górnych ścięgna;

• przerwania w obrębie samego mięśnia (2/3 dolne). Z reguły wystarcza leczenie zachowawcze.

Uszkodzenia pełnej grubości 1 lub więcej ścięgien stożka rotatorów

W grę wchodzi jedynie odbarczenie lub naprawa uszkodzenia z niewielkiego dostępu przez m. naramienny. W przypadku przerwań z obkurczeniem kikutów stosuje się tendoplastykę z użyciem wszczepów, wszczepianie płata m. naramiennego, przesuwanie na obwód m. nad- lub podgrzebieniowego oraz przenoszenia innych mięśni - podłopatkowego, obłego mniejszego, czworobocznego i najszerszego grzbietu.

Uszkodzenia pełnej grubości ścięgna m. nadgrzebieniowego

Rozerwania niewielkie i bez obkurczenia kikutów można naprawiać tak sposobem otwartym jak i techniką artroskopową, z dobrymi wynikami.

W rozerwaniach z obkurczeniem kikutów ścięgna pożytek przynosi przesu­wanie na obwód m. nadgrzebieniowego lub wszczepianie płata m. naramiennego.

U ludzi starych najbardziej wskazane jest wykonanie tylko odbarczenia celem zniesienia bólu.

Rozerwania pełnej grubości ścięgien m. nad- i podgrzebieniowego

Uszkodzenia tego typu określa się powszechnie jako „duże". Konieczna jest zazwyczaj otwarta akromioplastyka i naprawa uszkodzenia.

Naturalnie, na wynik wpływ ma tak geografia uszkodzenia, jak stopień zaników mięśniowych, stopień ciasnoty stawu podbarkowego oraz wiek pacjenta.

W przypadkach nie nadających się do rekonstrukcji pożytek przynosi zarówno zamiana uszkodzenia całkowitego na częściowe, jak też odbarczenie stawu podbarkowego i jego debridement.

Rozerwania „masywne"

W przypadku przerwania 3 (lub więcej) ścięgien tylko niektóre tkanki nadają się do naprawy, ale wyniki są różne. Generalnie, bez względu na rodzaj operacji, poza uwolnieniem chorego od bólu nie można przywrócić potrzebnej siły barku (ale to ostatnie rzadko jest potrzebne chorym w zaawansowanym wieku!).

Doleczanie po zabiegach operacyjnych

W przypadku ubytków niewielkich, dających się bez trudu naprawić, operowaną kończynę zawiesza się na temblaku; czynne ruchy typu wahadła podejmuje się już po upływie kilku dni.

Po rekonstrukcjach większych ubytków kończynę zabezpiecza się chustą trójkątną lub opatrunkiem typu Dessoulta i na ruchy zezwala się dopiero po upływie około 2 tygodni. Dłuższe unieruchomienie bezwzględne kończyny grozi powstaniem zrostów. Oczywiście, rozpoczyna się od wykonywania ruchów biernych.

Po upływie 3 tygodni zezwala się na zdjęcie unieruchomienia. W tym czasie pacjent rozpoczyna wspomagane ruchy czynne barku w pozycji leżącej (zginanie ramienia przy ustawieniu przedramienia w pozycji odwiedzenia oraz ruchy rotacyjne) oraz w pozycji leżenia na boku (ćwiczenia ruchów łopatki). W ruchach odwodzenia kończynę chorą wspomaga ręka zdrowa.

Początkowo ćwiczenia wykonywane są 2 razy dziennie, po 3-4 min; po upływie tygodnia czas ćwiczeń wydłuża się do 6-7 min, aby z czasem dojść do godziny dziennie.

Po upływie 5 tygodni podejmuje się diagonalne ćwiczenia w pozycji leżenia na plecach, a po 6 tygodniach ćwiczenia czynne, wspomagane w pozycji stojącej przed lustrem, w celu prawidłowego wykonywania ruchów w stawie łopatkowo-żebrowym, uzupełniających ruchy w stawie ramiennym. Jedno­cześnie instruuje się pacjenta co do używania ręki w czynnościach codziennego życia i czynnościach zawodowych.

Całkowity okres gojenia się uszkodzenia stożka rotatorów wynosi 6 miesięcy. Dopiero po tym czasie można podjąć ćwiczenia z oporem.

Do tego czasu należy unikać całkowicie ćwiczeń oporowych lub pracy w pozycji siedzącej z odwiedzeniem ramienia pod kątem 90° (wyeliminowanie ruchów kompensacyjnych w stawie łopatkowo-żebrowym, a tym samym stały konflikt stożka rotatorów z wyrostkiem barkowym łopatki - impingement syndrome). To samo dotyczy ćwiczeń odpychania - tzw. pompki, itp.

Po ustąpieniu ostrych objawów neuropatii oraz po zlikwidowaniu towarzy­szącego stanu zapalnego (farmako- i fizykoterapia) można stosować bardziej intensywne ćwiczenia.

Doktryna postępowania w uszkodzeniach stożka rotatorów leczonych operacyjnie

W uszkodzeniach stożka częściowych, po rekonstrukcji, od pierwszych dni wskazane są zabiegi fizykalne.

Wczesne bierne ruchy mogą zapobiegać odczynom zlepnym i wpływać korzystnie na gojenie. Wykonuje się bierne ruchy z rotacją zewnętrzną 20°-30° od poziomu szyny. W pierwszym tygodniu ćwiczenia izometryczne. Po 3-4 tygodniach ćwiczenia samowspomagane na bloczkach i wahadłowe. Wspoma­gane ruchy supinacji z elewacją oraz supinacji ze wspomaganą rotacją zewnętrzną. Po 6-8 tygodniach ćwiczenia oporowe.

W rozległych uszkodzeniach program ćwiczeń oporowych może być wprowadzony dopiero po 10-12 tygodniach po uzyskaniu pełnej czynnej ruchomości i ćwiczeniach rozciągowych.

Ćwiczenia rozciągania stosujemy w leżeniu na plecach na stole ćwiczeń. Pacjent trzyma w dłoni ciężarek 1-2 kg. Pierwsze ćwiczenie powinno być wykonywane z ramieniem w odwiedzeniu 90°, z łokciem zgiętym 90° w ma­ksymalnej rotacji zewnętrznej. Ćwiczenie to może być wykonywane statycznie lub czynnie - ciężar kończyny i ciężarka powoduje stopniowe rozciąganie ścięgien.

Inne ćwiczenie rozciągania można wykonywać w pozycji leżącej i elewacji 135° (odwiedzenie), z wyprostowanym stawem łokciowym. Pozwalamy na ruch wyprostu i rotacji zewnętrznej kończyny obciążonej ciężarkiem 1-2 kg. Następnym etapem (w przypadku poprawy) rozciągania jest umieszczenie kończyny wyprostowanej w łokciu (i obciążonej ciężarkiem) w supinacji ponad głową.

Po ćwiczeniach rozciągania stosuje się ćwiczenia oporowe indywidualnie wzmacniające każdy mięsień stożka rotatorów. Mięsień nadgrzebieniowy -w pozycji siedzącej z ręką odwiedzioną do 90°, zgięciu poziomym 30° i w rotacji wewnętrznej pacjent unosi kończynę (skurcz koncentryczny) a następnie opuszcza (skurcz ekscentryczny). Stopniowo zwiększa się obciążenie.

Mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy - w pozycji leżącej na boku zdrowym, kończyna przywiedziona dotyka klatki piersiowej i zgięta w łokciu 90°. Pacjent wykonuje ruch rotacji zewnętrznej a następnie opuszcza kończynę dotykając do brzucha (rotacja wewnętrzna, praca ekscentryczna).

Mięsień podłopatkowy - w pozycji na plecach z ręką przywiedzioną, zgiętą w stawie łokciowym 90° i w rotacji zewnętrznej pacjent wykonuje ruch rotacji wewnętrznej a następnie rotuje na zewnątrz (skurcz ekscentryczny).

Uprawianie sportu wyczynowego zabronione jest przez okres ok. 3-6 miesięcy. Zwykle istnieje konieczność kontynuowania ćwiczeń rozciągania i wzmacniających przez 12-18 miesięcy od leczenia operacyjnego stożka rotatorów aby zachować zakres ruchu i maksymalnie zwiększyć siłę mięśniową.

W zespole cieśni stawu podbarkowego w pierwszym stadium (zapalenia stożka rotatorów) konieczne jest odciążenie i unikanie elewacji w stawie ramiennym ponad 60°. Po zmniejszeniu się objawów bólowych wprowadza się ćwiczenia oporowe. Miejscowe stosowanie okładów z lodu, szczególnie po ćwiczeniach jest korzystne. Zastosowanie niesterydowych leków przeciwza­palnych (przez około 1 miesiąc) przynosi poprawę. Można również podać miejscowo do stawu podbarkowego steroidy.

Modyfikacja techniki treningu np. stylu serwowania lub pływania może zapobiec nawrotom.

Leczenie operacyjne jest wskazane w II (zapalenie i zwłóknienie ścięgien) i III (rozdarcia stożka) stadium jeśli czteromiesięczne leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu lub uzyskano potwierdzenie artrograficzne całkowitego uszkodzenia stożka.

---