Pchor. Emilia Sopolińska
Uniwersytet Medyczny
V RS grupa III
HISTORIA CHOROBY
Dane personalne:
|
|
||
Imię i nazwisko: Kocik Mieczysław
|
|
||
Płeć: męska
|
|
||
Data urodzenia: 27.11.1933 r.
|
|
||
Miejsce zamieszkania: Łódź , ul. Obywatelska 61 / 6
|
|
||
Zawód : murarz
|
|
||
Stan cywilny: żonaty
|
|
||
Data rozpoczęcia obserwacji: 20.10.2003 r.
|
|
||
Data ukończenia obserwacji: 22.10.2003 r.
|
|
||
BADANIE PODMIOTOWE
Główne dolegliwości chorego
Chory lat 70 przyjęty do Kliniki Kardiologii z powodu trwających od 7 h bólów zamostkowych o charakterze gniecenia , z towarzysząca dusznością i osłabieniem .
Wywiad dotyczący obecnej choroby:
Choya lat 70 przyjęty do Kliniki Kardiologii w dniu 20.10.2003 r. o godz . 5.40 z pierwszym w życiu incydentem bólu zamostkowego . Ból o charakterze gniecenia i ściskania w klatce piersiowej wystąpił ok. godz. 20 w trakcie podróży tramwajem do domu z uroczystości imieninowej u znajomej . Ból nie promieniował do karku , żuchwy , obręczy barkowej , lewego ramienia ,lewej ręki i łopatki .Wystapienie bólu nie było związane z wysiłkiem fizycznym lub psychicznym . Pacjent podaje , że wypił 1 kieliszek wódki .Napady bólu trwały początkowo ok. 1,5 min. z przerwami kilkuminutowymi . Towarzyszyło im uczucie osłabienia , duszności oraz nadmierne pocenie się . Po powrocie do domu pacjent położył się spać . Ok. godz. 23 obudził się z powodu nasilenia bólu zamostkowego . O godz, 4.30 wezwano pogotowie . Ból nie ustapił mimo podania nitrogliceryny , dlatego chorego przewieziono do Kliniki Kardiologii z podejrzeniem zawału serca .
Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów:
Stan ogólny:
Chory skarży się na ogólne osłabienie i bóle w lewej połowie klatki piersiowej . Nie zgłasza podwyższonej temperatury ciała .
Dolegliwości ze strony układu oddechowego
Od maja br. chory skarży się na kaszel z odkrztuszaniem żółtej plwociny , nasilający się w godzinach rannych .
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:
Chory nie zgłasza zaburzeń łaknienia, ilość wypijanych płynów jest prawidłowa. Suchość w ustach, krwawienia z dziąseł nie występują. Nie zgłasza wstrętu do mięsa i tłuszczów, utrudnionego połykania. Nie występują kwaśne odbijania , zgaga , nudności i wymioty . Bóle w jamie brzusznej nie występują. Dolegliwości związanych z oddawaniem stolca chory nie zgłasza . Oddaje raz dziennie stolce barwy prawidłowej .
Dolegliwości ze strony układu moczowego:
Chora nie zgłasza bólów w okolicach lędźwiowych. Chory nie zgłasza trudności w oddawaniu moczu oraz zwiększonej częstości oddawania moczu. Oddaje ok. 5 razy dziennie mocz barwy słomkowożółtej .
Dolegliwości ze strony układu nerwowego:
Pacjent podaje, że nie występują u niego bóle i zawroty głowy . Zgłasza problemy ze słuchem .Nie skarży się na bezsenność i uczucie lęku .
Dolegliwości ze strony układu ruchu:
Pacjent nie zgłasza bólów w kościach , stawach , mięśniach , ograniczenia ruchomości , obrzmienia
i bolesności stawów
Dolegliwości ze strony skóry:
Pacjent skarży się na zmiany zabarwienia skóry podudzi w postaci czerwono-brunatnych plam , łuszczenie się naskórka , związane z zawansowanymi zmianami żylakowatymi .Osłabienia czucia, świądu i przeczulicy skóry chory nie podaje .
Wywiad dotyczący przeszłości chorego i trybu życia:
Chory nie pali papierosów od 5 lat , wcześniej palił ok. 20 papierosów dziennie . Nie stosuje innych używek. Odżywia się regularnie, 3-4 posiłki dziennie. Nie stosuje diety. Preferuje posiłki
bogatotłuszczowe . Warunki mieszkaniowe dobre.
Choroby przebyte:
Chory nie był dotychczas leczony kardiologicznie . Neguje IHD , HA , Tbc , WZW.
40 lat temu leczony chirurgicznie z powodu żylaków kończyn dolnych .
W czerwcu 2003 r. leczony onkologicznie z powodu zmiany na wardze dolnej.
W dn. 4.08 - 8.08 2003 r. hospitalizowany w Szpitalu Chorób Płuc przy ul. Okólnej w celu diagnostyki zmian w rtg klatki piersiowej ( zmiana stwierdzona przypadkowo podczas badań kontrolnych ) . Na podstawie rtg klatki piersiowej rozpoznano : Tu pulmonis sinistri . W badaniu cytologicznym plwociny i BAC płuca lewego nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych. Ze względu na brak rozpoznania histopatologicznego zmiany oraz przeszłość onkologiczną choremu zaproponowano leczenie operacyjne i skierowano do Poradni Torakochirurgicznej .
Wywiad dotyczący chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu:
Ojciec pacjenta przebył zawał serca . Nikt z rodziny nie leczył się z powodu nadciśnienia
tętniczego , cukrzycy lub innych chorób przewlekłych .
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wzrost |
Waga |
Ciepłota |
Tętno |
Ciśnienie krwi |
174 cm |
70 kg |
36,4°C |
60/min |
105/90 mmHg |
Stan ogólny:
Chory w stanie ogólnym średnio dobrym, przytomny, w pełnym kontakcie słowno - logicznym. Położenie ciała dowolne . Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa .
Skóra :
Z wyjątkiem podudzi , zabarwienie skóry prawidłowe, ucieplenie w miejscach symetrycznych jednakowe. Napięcie, sprężystość i wilgotność w granicach normy. . Żylaki kończyn dolnych Zmiany troficzne na skórze goleni pod postacią znacznie ścieńczałego , łuszczącego się naskórka , z licznymi wykwitami o charakterze plam krwotocznych .Obrzęków , nacieków, guzów, krążenia obocznego w skórze nie stwierdza się . Węzły chłonne (karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym) niewyczuwalne, niebolesne, skóra nad węzłami nie zmieniona.
Głowa i szyja:
Czaszka średniomiarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu, bez wgłębień, ubytków, guzów i blizn. Twarz symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Mimika twarzy prawidłowa. Gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome. Powieki górne bez zmian patologicznych, szpary oczne równe, średnioszerokie. Źrenice średnioszerokie, okrągłe, równe, symetryczne. Prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie. Objawów : Graefego, Kochera, Möbiusa, Stellwaga nie stwierdza się .
Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo, barwy różowej, bez guzków dnawych, ubytków i innych zmian patologicznych. Wyrostki sutkowate niebolesne przy ucisku. Przewody słuchowe zewnętrzne drożne, nie ma wycieku wydzieliny z przewodów słuchowych. Słuch upośledzony .
Nos drożny, symetryczny. Wydzieliny w przewodach nosowych nie stwierdza się. Skrzydełka nosa w czasie oddychania nieruchome. Wargi bez wad rozwojowych, nadżerek. Cuchnięcia z jamy ustnej nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej wilgotna, różowa, bez owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek. Język symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny, nie obłożony, przy wysuwaniu nie zbacza i nie drży. Podniebienie twarde wykształcone prawidłowo. Tylna ściana gardła ukrwiona prawidłowo, bez nalotów. Migdałki podniebienne niepowiększone. Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma. Tarczyca o powierzchni gładkiej, jednakowej konsystencji, guzków w miąższu nie stwierdza się. Ruchomość połykowa tarczycy zachowana. Osłuchowo bez zmian patologicznych. Ślinianki przyuszne niepowiększone, niebolesne przy ucisku. Tętnienia w dołku szyjnym, uchyłków górnej części przełyku , guzów nie stwierdza się.
Klatka piersiowa:
Klatka piersiowa symetryczna, wysklepiona prawidłowo. Międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone, obojczyki nie sterczą, kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego. Łopatki ściśle przylegają do ściany klatki piersiowej. Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa. Nie obserwuje się jednostronnego powłóczenia klatki piersiowej ani wdechowego zapadania się międzyżebrzy. Obmacywaniem nie stwierdza się nacieków, tętnień, guzów, odmy podskórnej ani bolesności uciskowej mostka, żeber i międzyżebrzy.
Układ oddechowy:
Tor oddychania piersiowo - brzuszny, liczba oddechów 18/minutę. Oddech regularny, nie występują ruchy dziwaczne przepony ani oddechy patologiczne: Cheyne'a - Stokesa, Biota, Kussmaula. Drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych. Tarcia opłucnej, rzężeń nie stwierdza się. Odgłos opukowy w środku dołków nadobojczykowych, w środkowej części drugich międzyżebrzy, w czwartych międzyżebrzach na zewnątrz od linii środkowo obojczykowych po obu stronach, w szóstych międzyżebrzach, w środkowych liniach pachowych, w środku okolic nadgrzebieniowych, w środku lewej i prawej połowy okolicy międzyłopatkowej ,w liniach łopatkowych 2 palce poniżej dolnego kąta łopatki jawny. W zakresie przylegania płuc do klatki piersiowej nie stwierdza się odgłosu opukowego stłumionego lub bębenkowego.
W opukiwaniu orientacyjnym ustalono następujące granice płuc:
- w prawej linii środkowo obojczykowej na dolnym brzegu VI żebra;
- w prawej linii pachowej środkowej na poziomie VII żebra;
- w prawej linii łopatkowej na poziomie X żebra;
- w liniach przykręgosłupowych na poziomie XI kręgu piersiowego;
- w lewej linii pachowej środkowej na poziomie VIII żebra;
- w lewej linii łopatkowej na poziomie X żebra.
Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc na 2 palce obustronnie. Nad polami płucnymi osłuchiwaniem stwierdza się szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Świstów, furczeń, rzężeń, tarcia opłucnej, trzeszczeń nie stwierdza się.
Układ krążenia:
Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza się zniekształceń, wypukleń, tętnień. Uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne. Mruku kociego, tarcia osierdzia obmacywaniem nie stwierdza się. Tętnienie w dołku sercowym i jarzmowym nieobecne.
Granice stłumienia względnego serca:
- górna: przyczep III żebra do mostka po stronie lewej;
- prawa: prawa linia mostkowa;
- lewa: od przyczepu III żebra w lewo ku dołowi, na poziomie IV żebra do lewej linii środkowo obojczykowej, dalej pionowo w dół do V międzyżebrza.
Granice stłumienia bezwzględnego serca:
- górna: górny brzeg IV żebra;
- prawa: lewa linia mostkowa;
- lewa: 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo obojczykowej w V międzyżebrzu.
Czynność serca miarowa o częstości 60/min, zgodna z tętnem na obwodzie. Tony serca ciche, mało dźwięczne , o prawidłowej akcentuacji , czyste . Szmerów patologicznych nie stwierdza się . RR 105/90 mmHg. Tętno na tętnicy promieniowej dobrze wyczuwalne, jednakowe na tętnicach jednoimiennych, miarowe, zgodne z częstością pracy serca , o prawidłowej wysokości fali tętna i prawidłowej chybkości i napięciu . Tętno tętniczkowe nieobecne, ściana tętnic niewyczuwalna poza falą tętna. Żyły szyjne i obwodowe wypełnione prawidłowo, niewidoczne, osłuchowo bez zmian. Tętno żylne nieobecne. Obecne żylaki kończyn dolnych .
Układ pokarmowy:
Brzuch równomiernie wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, symetryczny . Stawiania się żołądka i jelit, rozstępów mięśniowych, krążenia obocznego nie stwierdza się . Osłuchiwaniem stwierdza się średniożywe ruchy perystaltyczne .Tarcie otrzewnej nie stwierdza się . Brzuch miękki, napięcie powłok prawidłowe. Bolesności ograniczonej lub rozlanej, rozszerzenia pierścieni przepuklinowych, rozstępu mięśni prostych brzucha, przepuklin, obrzęku powłok, zwiotczenia ściany brzusznej nie stwierdza się. Objaw Szczetkina - Blumberga ujemny. Obecności wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się - objaw chełbotania ujemny. Obmacywaniem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba w prawym podżebrzu, dolny brzeg równy z łukiem żebrowym , niebolesny. W prawym podżebrzu nie stwierdza się uwypukleń, guzów, przebarwienia skóry. Górna granica stłumienia wątrobowego przebiega na poziomie V żebra. Pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, bolesności w jego rzucie nie stwierdza się. Objaw Chełmońskiego ujemny.
Śledziona umiejscowiona w lewym podżebrzu, nie wystaje spod lewego łuku żebrowego.
W okolicy rzutu trzustki na przednią ścianę jamy brzusznej nie stwierdza się bolesności uciskowej, oporów patologicznych, guzów i wzmożonego napięcia powłok . Nie stwierdza się bolesności uciskowej ani guzów w nadbrzuszu, rzucie opuszki dwunastnicy, okrężnicy wstępującej, poprzecznej i zstępującej. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym, niebolesna. Bolesności w punkcie McBurneya nie stwierdza się. Objaw Rovsinga ujemny.
Odgłos opukowy nad jamą brzuszną bębenkowy, stłumiony nad wątrobą i śledzioną.
Układ moczowy:
Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędźwiowych ani podżebrowych. Nerki niewyczuwalne. Bolesności uciskowej w czworoboku Bazy-Moyranda (rzut miedniczek nerkowych) nie stwierdza się. Objaw Goldflamma obustronnie ujemny. Bolesności w rzucie moczowodów nie stwierdza się. Pęcherz moczowy nie wystaje ponad spojenie łonowe.
Układ ruchu:
Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane. Skolioz widocznych brak. Ruchomość czynna i bierna kręgosłupa nie ograniczona . Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień zniekształceń, zmian krzywiczych, symetryczne, mięśnie rozwinięte prawidłowo, bez zaników. Ruchomość bierna i czynna w stawach prawidłowa .
Układ mięśniowy rozwinięty prawidłowo, bez zaników, zniekształceń i przerostów oraz cech porażenia i niedowładów.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Ostry zespół wieńcowy . Guz płuca lewego .
PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
I. Badania laboratoryjne
- diagnostyka enzymatyczna ( markery uszkodzenia m. sercowego ) : troponina I lub T , CK ,
CK-MB, LDH
- badanie morfologiczne krwi;
- OB;
- badanie biochemiczne krwi ( mocznik , kreatynina , profil lipidowy , bilirubina całkowita i jej frakcje , fibrynogen );
- proteinogram;
- elektrolity;
- poziom glukozy;
- badanie ogólne moczu;
- APTT
- oznaczenie poziomu : D-dimerów , amylazy w surowicy i w moczu , lipazy w surowicy
II.EKG
III. Badania obrazujące
1. Echokardiografia z kolorowym badaniem dopplerowskim - diagnostyka morfologiczna
( powiększenie serca , stan zastawek , wykazanie skrzeplin i powikłań ) i czynnościowa
( ocena ruchomości ścian , ocena wydolności serca jako pompy , obszary hipo- i akinezy )
2. Diagnostyka radioizotopowa
a) scyntygrafia zawału - topografia obszarów martwicy mięśnia sercowego , tzw. „ognisk gorących"
- immunoscyntygrafia za pomocą znakowanych przeciwciał przeciwmiozynowych
b) scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego i tomografia komputerowa za pomocą pojedynczych fotonów ( SPECT ) z użyciem talu 201 ( „zimne ogniska” )
c) wentrykulografia radioizotopowa z użyciem albuminy znakowanej technetem 99m
d) pozytronowa tomografia komputerowa emisyjna ( PET ) - ocena aktywności metabolicznej badanego mięśnia i ocena skuteczności zabiegów rewaskularyzacyjnych
3. Tomografia komputerowa rezonansu magnetycznego ( NMR )
4. Tomografia komputerowa z użyciem strumienia elektronów ( EBCT )
a) cewnikowanie lewego serca - pomiary ciśnień i obliczenie objętości wyrzutowej
b) wentrykulografia lewokomorowa
c) koronarografia - identyfikacja miejsc zwężenia i zatkania tętnic wieńcowych
IV Inne - RTG klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej z zakontraktowaniem przełyku
USG jamy brzusznej , badanie czynności wentylacyjnej płuc , gazometria, poziom CEA , NSE
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH
Badanie morfologiczne krwi:
WBC: |
8,5 |
10³/μl |
RBC: |
3,67 |
106/μl L ( 3,8 - 6,2 ) |
HGB: |
11,7 |
g/dl L ( 12 - 18) |
HCT: |
33,9 |
% L ( 36 - 55 ) |
MCV: |
92 |
fl |
MCH |
32 |
pg |
MCHC |
34,6 |
g/dl |
PLT: |
155 |
10ł/μl |
PCT: |
143 |
% |
|
|
|
RDW: |
13,9 |
% |
MPV: |
9,2 |
μmł |
PDW: |
14,8 |
% |
|
|
|
|
% |
×10ł/mmł |
LYM: |
12,2 |
1,0 L ( 20 - 48 % ) |
MON: |
2,5 |
0,2 L ( 3 - 12 % ; 0,3 - 1,2 ) |
GRAN: |
85,3 |
7,3 H ( 45 - 75 % ; 2,5 - 7 ) |
OB 23 mm po 1h
Badanie biochemiczne krwi:
20.10.2003 r. godz. 5:13
Na+ |
144,9 |
mmol/l ; Cl - = 108,2 mmol/l |
K+ |
4,85 |
mmol/l
|
glukoza: |
6,96 |
mmol/l |
|
|
|
kreatynina: |
91 |
μmol/l |
CK: |
146 |
U/L ( 25 - 195 U/l ) |
CK-MB: |
44,9 |
U/L ( 0 - 25 U/l ) |
AST
20.10.2003r. godz. 17:13
CK 3660 CK-MB 416 ,7 Na+ = 146,9 ; K+ = 4,36 |
26
|
U/L ( 1 -37 U/L ) ; ALT 16 U/L ( 1 - 40 U/L )
|
|
|
|
Troponina I< 0,1μg/l (< norma |
0,1)
|
|
APTT = 1,46 ( norma 0,8 -1,2 ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
EKG :
Z dn.20.10.2003 r. godz. 5:00
Lewogram patologiczny , poziome położenie serca w klatce piersiowej . Rytm zatokowy , miarowy
o częstości ok. 50 / min . W odprowadzeniach II , III i aVF wyraźnie uniesiony odcinek ST pod postacią fali Pardee'go , świadczący o pełnościennych zmianach niedokrwiennych i uszkodzeniu dolnej ściany mięśnia sercowego .
Z dn. 22.10.2003 r.
Lewogram patologiczny , położenie serca poziome . Rytm zatokowy , miarowy o częstości ok. 60/min . Typowy obraz ewolucji zawału pełnościennego . W odprowadzeniach II ,III , aVF : patologiczne załamki Q (w aVF załamek Q > 0,04 ) ; odwrócone , głębokie i symetryczne
załamki T , odcinek ST w linii izoelektrycznej .Inne zmiany : obniżenie odcinka ST o około 1 mm
w V2 i V3 .
Wynik badania echokardiograficznego:
LVdD [cm]: |
5,2! |
EF [%]: |
46! |
|||||||
LVsD [cm]: |
4,0! |
SF [%]: |
23,1 |
|||||||
|
|
SV: |
60,0 |
|||||||
PWd [cm]: |
1,00 |
|
|
|||||||
LVEdV [cm]: |
129,5 |
|
|
|||||||
LVEsV [cm]: |
70,0 |
|
|
|||||||
RVdD [cm]: |
2,55 |
|
|
|||||||
LA [cm]: |
3,55! |
|
|
|||||||
Aorta[cm]: 3,8 |
3,8 |
|
|
|||||||
AortaA: 4,0! : |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||||
Opis badania: Zaznaczona prawa komora . Hipo- i akineza segmentów obszaru tylno-dolnego . Drobne zwłóknienia w płatkach zastawki mitralnej z IM - 1 st IL. - 1 st
Wynik badania koronarograficznego : |
|
|
|
|
||||||
LCA pień -bez zmian LAD , RCX - zmiany brzeżne , bez istotnych przewężeń RCA - proksymalnie amputowana
RTG klatki piersiowej Płuca bez zagęszczeń ogniskowych . Przepona gładka , kąty wolne Wnęka lewa do różnicowania między wnęką guzowatą a naczyniową . Serce nieco powiększone w zakresie komory lewej |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST .
Świeży zawał dolnej ściany mięśnia sercowego ( Infarctus myocardii parietis inferioris recens )
Guz płuca lewego ( Tumor pulmonis sinistri ).
UZASADNIENIE ROZPOZNANIA
Za rozpoznaniem świeżego zawału dolnej ściany m. sercowego przemawiają następujące cechy :
a) w badaniu podmiotowym : charakterystyczne cechy bólu zawałowego ; wywiad w kierunku występowania zawału serca w rodzinie chorego
b) w badaniach dodatkowych
- EKG : fala Pardee'go w II , II , aVF w dniu zawału , a 2 dni później patologiczne załamki Q i głębokie , poszerzone załamki T - zawał ściany dolnej
- markery enzymatyczne uszkodzenia m. sercowego : nieznaczny wzrost stężeń CK i CK-MB we krwi w 7h zawału i gwałtowny wzrost ich poziomu po wykonaniu u chorego koronarografii
( CK = 3660 U/L ; CK-MB = 416,7 U/l ) ; po przyjęciu stęż. troponiny I w normie
- koronarografia : proksymalnie amputowana RCA
- echokardiografia : hipokineza segmentów obszaru tylno - dolnego
Za podejrzeniem nowotworu płuc przemawiają następujące cechy :
- podeszły wiek , płeć , palenie papierosów w wywiadzie , kaszel i duszność od maja br.
- ból w klatce piersiowej : wzrost guza przywnękowo i przerzuty do węzłów chłonnych przytchawiczych mogą dawać bóle zamostkowe promieniujące do głowy i szyji
- wzrost liczby granulocytów we krwi , zmniejszenie RBC , HGB , HCT , wzrost OB
- zmiany na zdjęciu rtg klatki piersiowej
RÓŻNICOWANIE
OSTRE ZAPALENIE OSIERDZIA ( Pericarditis acuta )
Objawy wspólne:
ostry, przeszywający ból w okolicy mostka, promieniujący do lewego barku
ogólne osłabienie
ściszenie tonów serca
uderzenie koniuszkowe i tętnienie okolicy przedsercowej niewyczuwalne
Powyższą jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w charakterystycznych objawów:
a.) z badania podmiotowego :
utrata łaknienia
gorączka, dreszcze
w zapaleniu wysiękowym utrzymująca się duszność, jako objaw dominujący
ból o charakterze ostrym ( uczucie wbitego noża )
zmiany nasilenia bólu zamostkowego przy zmianach pozycji ciała i oddechu
b.) z badania przedmiotowego:
w zap. suchym szmer tarcia osierdzia podczas osłuchiwania serca, niekiedy
wyczuwalny obmacywaniem
w zap. wysiękowym poszerzenie granic stłumienia sercowego jako wyraz
obecności płynu w worku osierdziowym
różnej szerokości stłumienia nad podstawą serca wywołanej różną pozycją ciała chorego
rozszerzenie i wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych
sinica warg, policzków, twarzy i szyi
obrzęk tkanki podskórnej w okolicy twarzy i szyi, większy po dłuższym leżeniu i mniejszy w pozycji siedzącej
dodatkowe stłumienie poniżej kąta lewej łopatki ze słyszalnym powyżej szmerem oskrzelowym
przy nagromadzeniu dużej objętości wysięku w worku osierdziowym objawy ostrej tamponady:
wzrost ciśnienia żylnego, obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie czynności serca, tętno dziwaczne
c.) z badań dodatkowych:
charakterystyczne zmiany w EKG:
obniżone napięcie zespołów QRS i załamków T, naprzemienność elektryczna zespołów komorowych oraz załamków P jako wyraz obecności wysięku w worku osierdziowym we wczesnym okresie choroby uniesienie odcinka ST z zachowaniem dodatniego wychylenia załamka T
powiększenie sylwetki serca w badaniu Rtg
w USG serca dodatkowego echa z odbicia ultradzwięków od odsuniętej przez płyn wysiękowy ściennej blaszki osierdziowej
TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY ( Anerysma dissecans aortae )
Objawy wspólne:
ostry, przeszywający ból w okolicy mostka, mogący promieniować do barku i
łopatki lewej
osłabienie
Powyższą jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w
charakterystycznych objawów:
a) w badaniu podmiotowym:
- szerzenie bólu do jamy brzusznej i okolicy lędźwiowej wraz z szerzącym się
rozwarstwieniem
bóle bardzo silne i gwałtowne, o charakterze rozdzierającym lub piekącym
zwykle dramatyczny przebieg choroby
nudności, wymioty, biegunka
często zapaść i utrata przytomności
objawy wstrząsu, cierpiący wyraz twarzy,
b) w badaniu przedmiotowym:
sinica górnej połowy ciała wskutek ucisku tętniaka na przedsionki i żyłę główną
przy ucisku na tętnice szyjne porażenie połowicze
przy ucisku na tętnice rdzeniowe paraplegia
przy ucisku na tętnice nerkowe ból w okolicy lędźwiowej, krwiomocz, bezmocz
przy ucisku na tętnice trzewne objawy ostrego brzucha
osłabienie lub brak tętna oraz różnica ciśnienia krwi na obu kończynach
niedomykalność zastawki aorty
tętno nitkowate, często przyśpieszone, wzrost częstości oddechów
zapadnięte żyły skórne
c) w badaniach dodatkowych:
- w Rtg przeglądowym w projekcji tylno-przedniej poszerzenie śródpiersia oraz poszerzenie cienia aorty ponad sercem , podwójny zarys aorty
w badaniu USG rozwarstwienie i poszerzenie ściany aorty charakterystyczne dla tętniaka rozwarstwiającego
3. ZATOR PŁUC
Objawy wspólne :
- duszność ; ból w klatce piersiowej mogący promieniować pod przeponę lub ból
w nadbrzuszu ( zawal ściany dolnej )
- kaszel , lęk , niepokój
Powyższa jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w charakterystycznych
objawów :
w badaniu przedmiotowym
- wywiad ( długie unieruchomienie w łóżku np. po operacji , z powodu zakrzepu
lub choroby serca )
- gwałtowny początek
- ból opłucnowy nasilający się w czasie wdechu
- gwałtowna , bardzo nasilona duszność
- napadowe bóle głowy , krótkotrwałe omdlenia , gorączka , krwioplucie
b) w badaniu przedmiotowym
- objawy prawokomorowej niewydolności krążenia
- zaburzenia rytmu serca
- wzmożenie płucnego komponentu II tonu serca
- przyspieszenie oddechu i czynności serca
c) w badaniach dodatkowych
- obecne D-dimery , prawidłowe: CK i troponina T , spadek pO2 i pCO2
- EKG : częstoskurcz zatokowy , obraz imitujący zawał ściany dolnej , z. Mc Ginna-White'a
niezupełny blok prawej odnogi , P-pulmonale
- badanie dopplerowskie serca - objawy przeciążenia prwokomorowego
- rtg- zastój w tętnicy płucnej , „luka naczyniowa”
- cewnikowanie prawej połowy serca
- wykazanie obecności zatoru : spiralna tomografia komputerowa z użyciem środka
cieniującego , angiografia płuc , scyntygrafia perfuzyjna płuc
- rozpoznanie zakrzepicy żylnej powodującej zator : USG metoda Dopplera
4. OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI ( pancreatitis auta )
Objawy wspólne :
- wywiad : spożycie alkoholu ,
- bóle promieniujące do klatki piersiowej , bóle w nadbrzuszu
- EKG : uszkodzenie warstwy zewnętrznej z ujemnym załamkiem T
- lekki wzrost aminotransferaz
Powyższą jednostkę chorobowa wykluczono na podstawie braku n/w objawów :
a) w badaniu podmiotowym
- wywiad : choroby dróg żółciowych , leki , urazy brzucha
- ostre , silne bóle brzucha o charakterze opasujacym ; nudności , wymioty , gorączka
- bębnica , puchlina brzuszna ,
- żółtaczka , zaczerwienienie twarzy ,
b) w badaniu przedmiotowym
- wyczuwalny opór w badaniu palpacyjnym ; niebieskawe plamy około pępka
( plamy Cullena ) albo na bokach tułowia ( objaw Grey -Turnera ) , wysięk opłucnowy
- porażenie jelit
c) w badaniach dodatkowych
- wzrost stężenia enzymów trzustkowych w surowicy i moczu ; lipaza i amylaza trzustkowa
- hiperglikemia , hipokaliemia , leukocytoza ,proteinuria , wzrost stężeń mocznika
i kreatyniny , wzrost enzymów wskaźnikowych cholestazy
- badania obrazujące :USG nadbrzusza ( martwica , ropnie , torbiele rzekome ,
kamienie żółciowe ) , CT ( obrzęk śródmiąższowy trzustki , wylewy krwawe ),
rtg klatki piersiowej ( wysięki opłucnowe ) , ERCE
LECZENIE
Pomoc doraźna-łagodzenie bólu , duszności i niepokoju
a) opioidy i.v - morfina 4 -8 mg , potem 2 mg co 5 min. do ustąpienia dolegliwości
b) leki przeciwwymiotne
c) tlen - 2-4 l/min
d) rozważamy podanie β - brokerów i nitratów przy objawach niewydolności serca
e) leki uspokajające
Postępowanie w świeżym zawale serca z uniesieniem ST
Leczenie reperfuzyjne - u chorych z wywiadem bólu/dyskomfortu w klatce piersiowej trwającym < 12 h , u których występuje jednocześnie uniesienie odcinka ST lub nowy / przypuszczalnie nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa widoczny w zapisie EKG
I. Przezskórna interwencja wieńcowa - PCI ( PTCA - przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka wieńcowa ) we wczesnych godzinach zawału :
1. Pierwotna - angioplastyka z/lub bez założenia stentu , bez poprzedzającej terapii fibrynolitycznej
- metoda z wyboru , o ile może być wykonana do 90 min od pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym
- blokery receptora płytkowego GP IIb/IIIa oraz pierwotna PCI z lub bez stentu
2. Ratunkowa , tj. wykonywana po nieudanej próbie leczenia fibrynolitycznego
3. PCI z terapią fibrynolityczną
Inne metody z cewnikowaniem naczyń :
- angioplastyka rotacyjna
- angioplastyka za pomoca laseru
- bezpośrednia aterektomia wieńcowa
- koronaroplastyka ultrasonograficzna
- ultrasonograficzna tromboliza wieńcowa
- wewnątrzwieńcowa trombektomia aspiracyjna
II. Leczenie fibrynolityczne
|
Dawki |
Wspomagające leczenie antytrombinowe |
Specyficzne przeciwwskazania |
Streptokinaza ( SK ) |
1,5 mln j. w 100 ml 5% dekstrozy lub 0,9%NaCl przez 30 - 60 min. |
Żadne lub heparyna i.v przez 24 do 48 h |
Wcześniejsze stosowanie SK lub anistreplazy |
Alteplaza ( tPA ) |
15 mg i.v bolus , a następnie 0,75 mg/kg przez 30 min. , a później 0,5 mg/kg przez 60 min. Dawka całkowita do 100 mg |
Heparyna i.v przez 24 h do 48 h |
|
Reteplaza ( r - PA ) |
10 u + 10 U i.v bolusy co 30 min. |
Heparyna i.v przez 24 do 48 h |
|
Tenecteplaza (TNK - tPA) |
Pojedynczy bolus i.v 30 mg < 60 kg 35 mg od 60 do < 70 mg 40 mg od 70 do < 80 kg 45 mg od 80 do < 90 kg 50 mg > 90 kg
|
Heparyna i.v przez 24 do 48 h |
|
Wspomagające leczenie heparyną :
i.v bolus : 60 U/kg - dawka max. 4000 i.v ; wlew : 12 u /kg przez 24 - 48 h z max. prędkością
1000 U/h ; cel APTT 50 - 70 ms ; APTT powinno być oznaczone w 3 , 6 , 12 , 24 godzinie od początku wlewu .
Wspomagająca terapia przeciwkrzepliwa :
Aspiryna : 1 dawka - 150-325 mg ; dawki podtrzymujące - 75-160 mg/d
Leczenie przeciwbólowe : NLA II ( fentanyl z dehydrobenzperidolem lub petydyną )
III. Operacyjna rewaskularyzacja naczyń wieńcowych - pomostowanie aortalno - wieńcowe
Wskazania : nagłe zamknięcie naczynia w trakcie PCI , niektórzy chorzy w stanie wstrząsu
kardiogennego
Rehabilitacja wewnątrzszpitalna
PREWENCJA WTÓRNA
1. Rzucenie palenia
2. Optymalna kontrola glikemii u chorych z cukrzycą
3. Kontrola ciśnienia tętniczego
4. Dieta śródziemnomorska
5.Suplementacja jedzenia - 1 g oleju rybnego z n-3 wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi
6.Aspiryna : 75 do 160 mg /d ; jeżeli aspiryna jest źle tolerowana - klopidogrel ( 75 mg/d ) , doustne koagulanty
7. Doustnie β-blokery wszystkim chorym bez przeciwwskazań
8. Kontynuacja leczenia ACE inhibitorami , rozpoczętego pierwszego dnia
9. Statyny:
- jeśli pomimo leczenia dieta stężenia cholesterolu > 190 mg/dl i/lub LDL - cholesterolu > 115 mg/dl
10. Fibraty :
- jeśli stężenia HDL - cholesterolu < 45 mg/dl i TG > 200 mg/dl
11. Antagoniści wapnia ( diltiazem lub werapamil )
- jeśli istnieją przeciwwskazania do β - blokerów brokerów jednocześnie nie ma niewydolności serca
12. Nitraty przy obecności objawów dławicowych
ROKOWANIE
Zaawansowany wiek i płeć męska są czynnikami warunkującymi cięższy przebieg choroby wieńcowej i dlatego zwiększają ryzyko niekorzystnego rokowania . Pacjenta można zakwalifikować do grupy umiarkowanego ryzyka zgonu po zawale serca ( 5 -30 % w ciągu roku ).
Duże znaczenie w określeniu ryzyka ma próba wysiłkowa wykonywana zwykle ok. 3 tyg. po zawale . U chorego nie występują wykładniki podwyższonego ryzyka w ostrej fazie zawału :
hipotensja , niewydolność krążenia , złośliwe arytmie i nawracający ból wieńcowy . Pacjent nie przebył w przeszłości zawału m. sercowego , nie leczył się też z powodu IHD . Po ostrej fazie zawału , dalsze rokowanie uzależnione jest od rozległości i stopnia utrzymującego się niedokrwienia . Frakcja wyrzutowa czy objętość późnorozkurczowa są czynnikami rokowniczymi zgonu . Niekorzystny rokowniczo jest wynik badania echokardiograficznego : EF = 46 % , ale dobrze rokuje wczesna koronarografia z PTCA i leczenie fibrynolityczne .
EPIKRYZA
Chory lat 70 przyjęty do Kliniki Kardiologii w dniu 20.10.2003 r. z powodu bólu zamostkowego trwającego od 7 h , nie ustepującego po odpoczynku i nitroglicerynie oraz duszności spoczynkowej .
W wywiadzie: dotychczas nie leczony przewlekle z powodów kardiologicznych , zgłaszał wystąpienie kaszlu od maja br. ; objawów dyzurycznych , dyspeptycznych , infekcji i gorączki w ostatnim czasie nie zgłaszał .
W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu do szpitala stwierdzono: szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, czynność serca miarowa 56/min., RR 120/60 mmHg, brzuch niebolesny, wątroba niemacalna, obrzęki kończyn dolnych nieobecne . Obecne żylaki kończyn dolnych .
WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH z dn. 20.10.2003 r.
godz. 5:13:
Morfologia:
RBC - 3,67 mln/µl, Hgb - 11,7 g%, HCT - 33,9 %, płytki - 155 tys/µl, WBC - 8,5 tys/µl, limf. -12,2 %, mono - 2,5 %, Gran - 85,3 %
OB. - 23 mm po 1 h.
Biochemia:
Na+ - 144,9 mmol/l, K+ - 4,85 mmol/l,
Glukoza - 6,96 mmol/l, kreatynina 91 μmol/l, CK - 146 U/l, CK - MB - 44,9 U/l, AspAT - 26 j/l, AlAT - 16j/l.
CK: |
146 |
U/L ( 25 - 195 U/l ) |
CK-MB: |
44,9 |
U/L ( 0 - 25 U/l ) |
AST
godz. 17:13 : CK 3660 CK-MB 416 ,7 Na+ = 146,9 ; K+ = 4,36
|
26
|
U/L ( 1 -37 U/L ) ; ALT 16 U/L ( 1 - 40 U/L )
|
Troponina I< 0,1μg/l (< norma 0,1) |
|
APTT = 1,46 ( norma 0,8 -1,2 )
W dn. 22.10.2003 r. nastąpił spadek wskaźników martwicy mięśnia sercowego : CK = 2636 U/Ll ; CK-MB = 199,5 U/L
|
|
EKG:
Z dn.20.10.2003 r. godz. 5:00
Lewogram patologiczny , poziome położenie serca w klatce piersiowej . Rytm zatokowy , miarowy
o częstości ok. 50 / min . W odprowadzeniach II , III i aVF wyraźnie uniesiony odcinek ST pod postacią fali Pardee'go , świadczący o pełnościennych zmianach niedokrwiennych i uszkodzeniu dolnej ściany mięśnia sercowego .
Z dn. 22.10.2003 r.
Lewogram patologiczny , położenie serca poziome . Rytm zatokowy , miarowy o częstości ok. 60/min . Typowy obraz ewolucji zawału pełnościennego . W odprowadzeniach II ,III , aVF : patologiczne załamki Q (w aVF załamek Q > 0,04 ) ; odwrócone , głębokie i symetryczne
załamki T , odcinek ST w linii izoelektrycznej .Inne zmiany : obniżenie odcinka ST o około 1 mm
w V2 i V3 .
Badanie echokardiograficzne: Opis badania: Zaznaczona prawa komora . Hipo - i akineza segmentow obszaru tylno - dolnego. Drobne zwłóknienia w płatkach zastawki mitralnej z IM - 1 st i IL - 1 st
|
|
|
|
|
|
Badanie koronarograficzne : LCA pień -bez zmian LAD , RCX - zmiany brzeżne , bez istotnych przewężeń RCA - proksymalnie amputowana
RTG klatki piersiowej Płuca bez zagęszczeń ogniskowych . Przepona gładka , kąty wolne Wnęka lewa do różnicowania między wnęką guzowatą a naczyniową . Serce nieco powiększone w zakresie komory lewej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego, badań dodatkowych i obserwacji klinicznych postawiono rozpoznanie:
Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST . Świeży zawał dolnej ściany mięśnia secowego.
Guz płuca lewego .
Zastosowano leczenie :
- koronarografia z PTCA
- leczenie farmakologiczne : Acard- 2 tabl./d ; Sortis ( atorwastatyna ) - 20 mg raz dziennie ; Ticlo - 2 razy dziennie 1 tabl. ; Monolit - 2 razy 10 mg ; Clexane - 2 razy 60 mg s.c ; Heparyna - 5000j. bolus i.v , potem wlew 1000 j./h ; Plavix ( Clopidogrel ) - 1 tabl/d
W trakcie hospitalizacji w Klinice , zastosowanym leczeniem uzyskano poprawę stanu ogólnego i ustąpienie dolegliwości subiektywnych. Zalecane jest możliwie wczesne uruchamianie chorego . Pacjenta skierowano dodatkowo na konsultację pulmonologiczną celem dalszej diagnostyki zmian w lewym płucu .
16
16