WSTRZYKNIĘCIA

Wstrzyknięcie (zastrzyk, iniekcja) to wprowadzenie do ustroju leku lub środka diagnostycznego (Ciechaniewicz W. 2006).

W zależności od miejsca wprowadzenia leku wyróżniamy wstrzyknięcia:

• podskórne — iniectio subcutaneum s. c.

• śródskórne — iniectio intracutaneum i. c.

• domięśniowe — iniectio intramuscularis i. m.

• dożylne — iniectio intravenosa i.v.

• dotętnicze.

• dosercowe, dostawowe, doszpikowe, dokanałowe.

W formie wstrzyknięć podaje się leki, które otrzymane drogą doustną ulegają unieczynnieniu w przewodzie pokarmowym. Wstrzyknięcia można wykonać wtedy, kiedy drogą doustną nie można podać leku, ze względu np. na niebezpieczeństwo zachłyśnięcia się pacjenta. Początek działania leku podanego drogą iniekcji jest szybszy, a dawkowanie przeważnie dokładniejsze niż przy podaniu drogą doustną. Dzięki szczególnym metodom można przedłużyć uwalnianie się substancji czynnej ze wstrzykniętego preparatu do kilku miesięcy.

Podawanie leków drogą wstrzyknięć wymaga przestrzegania zasad aseptyki, uniwersalnych środków ostrożności w profilaktyce zakażeń HIV, wirusem HBV, HCV.

Zasady obowiązujące przy wstrzyknięciach:

• zlecenie wykonania wstrzyknięcia musi zawierać następujące dane: informacje o leku (nazwa handlowa, ewentualnie stężenie, ilość przypadająca na dawkę), droga podania, czas i częstość podania, czynności kontrolne, np. pomiar RR, szybkość przepływu (w przypadku wlewu kroplowego), czas infuzji, podpis zlecającego;

• kontrola leków: zawartość ampułki, ilość, stężenie, droga podania, przechowywanie, termin ważności, oznaki rozkładu (zmętnienie, kłaczki, zmiana barwy), temperatura (ampułki wyjęte z lodówki należy ogrzać trzymając w ręce), lek w postaci zawiesiny wymieszać przez kilkakrotne przechylenie lub obracanie;

• podawać wyłącznie te leki, których znane jest działanie, możliwe powikłania oraz sposób udzielania pierwszej pomocy; w przypadku mało znanych leków przed ich użyciem należy przeczytać dokładnie wskazówki zawarte na opakowaniu oraz załączoną ulotkę; w przypadku konieczności użycia dwóch opakowań leków należy przestrzegać tej samej serii jednego producenta;

• leki podawać do odpowiedniej, wskazanej przez producenta tkanki; niektóre leki można stosować do kilku tkanek, inne wybiórczo, tylko do jednego rodzaju tkanki; wprowadzenie leku do innej tkanki, wbrew zaleceniom producenta, może spowodować powikłania, np. lek silnie drażniący podany do tkanki podskórnej spowoduje jej martwicę, zawiesina wprowadzona dożylnie — zator naczyniowy;

• iniekcje i wlewy kroplowe należy przygotowywać w zamkniętym pomieszczeniu, na powierzchni zdezynfekowanej preparatem do dezynfekcji powierzchni;

• do dezynfekcji fiolek, ampułek, skóry przed iniekcjami należy stosować preparaty antyseptyczne w płynie np. Dodesept (nanieść na jałowy gazik i rozprowadzić na skórze) lub w butelce z rozpryskiwaczem, np. Softasept N (nanieść na skórę i rozprowadzić jałowym gazikiem); należy pozwolić zadziałać preparatowi przez minimum 15 — 30 sekund; pamiętać o dostatecznym zwilżeniu skóry, kierunku, częstości odkażania (np. przed iniekcjami skórę dezynfekuje się raz, przed punkcjami 2 razy) lub użyć LEKO: w miejscu wstrzyknięcia oczyszcza się skórę na obszarze 2,5 — 5 cm² odkażonego miejsca nie można dotykać i nie należy na nie dmuchać;

• stosować sprzęt jednorazowego użytku;

• sprawdzić używane igły i strzykawki pod kątem jałowości, uszkodzenia i/lub przeterminowania opakowania;

• do nabierania leku stosować strzykawki o pojemności: 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, odpowiedniej do ilości leku oraz objętości ewentualnego roztworu. Niektóre leki dożylne należy rozcieńczyć właściwym dla danego leku roztworem. Przy strzykawkach o dużych pojemnościach, którymi podaje się leki dożylnie, najdogodniejsze jest użycie takich, których nasadka dla igły jest umiejscowiona brzeżnie.

• opakowanie ze strzykawką jednorazowego użytku otwierać w przewidzianym miejscu (na wysokości tłoka); nie należy przeciskać strzykawki przez opakowanie papierowe, aby nie zakazić nasadki, następnie ostrożnie położyć ją na podstawce;

• wyjmować igłę z jałowego opakowania przez rozchylenie listków opakowania”, a następnie połączyć igłę w osłonce ze strzykawką; tuż przed nabraniem leku usunąć osłonkę z igły i dobrze ją umocować na strzykawce. Przed wprowadzeniem igły do ampułki skierować ścięcie ostrza igły w przeciwną stronę niż podziałka strzykawki, oparcie ścięcia igły o wewnętrzną dolną ścianę ampułki ułatwia pobranie całej dawki leku.

• nie należy mieszać różnych leków w jednej strzykawce lub dodawać do płynów przeznaczonych do kroplowych wlewów dożylnych, wiele leków upośledza wzajemnie swoje działanie, prowadząc do niezgodności fizycznej terapeutycznej, chemicznej; nie wolno łączyć roztworów wodnych z oleistymi, żadnych leków z metalami ciężkimi, nowych mniej znanych leków oraz tych, które różnią się znacznie pod względem pH lub po połączeniu dają nie znikające zmiany dostrzegalne dla oka, tj. pojawienie się zapachu, zabarwienia, lekkiego zmętnienia, skoagulowanego żelu, wytrącanie się osadu;

• leki trzeba nabierać do strzykawki bezpośrednio przed podaniem. Po otwarciu ampułki nie należy przechowywać leku dłużej niż przez 30 minut, a ampułki zużyte częściowo należy wyrzucić.

• mieszaninę leku płynu infuzyjnego podać jak najszybciej po przygotowaniu, zgodnie z zaleceniami producenta (ilość i rodzaj płynu infuzyjnego, czas przetoczenia);

• w przypadku podawania różnych płynów infuzyjnych przez kraniki wielodrożne należy zwracać uwagę na zgodność roztworów;

• nie wolno dodawać innych leków do następujących: krew, preparaty krwiopochodne, roztwory aminokwasów, emulsje tłuszczowe, stężone roztwory elektrolitów;

• niektóre leki należy chronić przed światłem, np. amfoterynę, kwas foliowy, nifedypinę, nitroglicerynę, witaminę C;

• do rozpuszczenia leku w postaci suchej substancji w ampułce należy używać wyłącznie rozpuszczalnika załączonego do opakowania; wyjątki są dopuszczalne, gdy jest to wyraźnie zaznaczone w załączonej do leku instrukcji;

• do nabrania leku z ampułki należy stosować igły o możliwie najmniejszej średnicy, ze względu na możliwość wciągnięcia odłamków szkła;

• do nabrania leku z fiolki używać możliwie cienkiej igły, wkłutej pionowo w zaznaczony na korku okrąg. Tępe i grube igły nie przecinają gumy korka, lecz wkruszają ją i wpychają do fiolki, zanieczyszczając jej zawartość oraz powodując nieszczelność korka; w przypadku fiolek kilkakrotnego użytku należy stosować igły Sterifix — Mini — Spikes, które ułatwiają powtórne jałowe pobranie leku, należy zaznaczyć datę pierwszego pobrania leku z fiolki do kilkakrotnego nakłucia; zawartość fiolki powinna być zużyta tego samego dnia lub przynajmniej w ciągu krótkiego czasu przez tę samą osobę; często okres trwałości leku w nakłutej fiolce można wydłużyć poprzez przechowywanie w lodówce, przestrzegając zaleceń instrukcji dołączonej do opakowania;

• puste ampułki, fiolki można usuwać dopiero po podaniu leku; powinny być one położone obok podpisanej strzykawki z lekiem, w sposób wykluczający pomyłkę;

• w przypadku leków, które łatwo wywołują odczyny alergiczne, np. antybiotyki, należy unikać ich kontaktu ze skórą oraz wziewania: powinno się stosować rękawiczki, maskę ochronną, a w przypadku przygotowania cytostatyków, używać dodatkowo okularów i wyciągu (digestorium);

• nabieranie leku z ampułki: sprawdzić czy ampułka nadaje się do przełamania poniżej zaznaczonego punktu (przeważnie jest to biały pasek na szyjce lub kropka dowolnego koloru na główce ampułki), czy trzeba ją przepiłować; zwrócić uwagę, czy w główce ampułki nie znajduje się lek i usunąć go lekko uderzając palcem w główkę ampułki; ewentualnie nadpiłować szyjkę ampułki i odkazić jałowym gazikiem nasączonym preparatem antyseptycznym; ułamać szyjkę przy użyciu suchego jałowego gazika; wyrzucić ampułkę, jeśli dostaną się do jej środka odłamki szkła lub ostatecznie jeśli jest to drogi lek nabrać go do strzykawki przez igłę o małym świetle, nie dotykając dna ampułki;

• od chwili przełamania ampułki do momentu nabrania leku do strzykawki w miarę możliwości wstrzymać oddech (w przypadku braku maski); pozwoli to uniknąć zanieczyszczenia zawartości ampułki i igły drobnoustrojami obecnymi w wydychanym powietrzu;

• nabieranie leku w postaci płynnej z fiolki: usunięcie wierzchniej osłonki; odkażenie korka gumowego; nabranie do strzykawki takiej objętości powietrza, jaka odpowiada objętości roztworu, który chce się pobrać z fiolki; wystrzyknięcie powietrza ze strzykawki do fiolki (powstaje w niej niewielkie nadciśnienie, które wyrównuje się w wyniku pobrania leku); odwrócenie fiolki; pobranie nieco więcej roztworu niż wynosi wymagana objętość leku; przesunięcie pęcherzyka powietrza ku górze strzykawki i wystrzyknięcie go wraz z nadmierną ilością roztworu do fiolki;

• nabieranie leku w postaci suchej substancji z fiolki: odkażenie korka fiolki, nabranie zalecanego rozpuszczalnika do strzykawki, wprowadzenie powolne rozpuszczalnika do fiolki, odczekanie, aż lek się rozpuści, nabranie leku do strzykawki;

• przy nabieraniu leku z ampułki (fiolki) należy ampułkę (fiolkę) chwycić między palec wskazujący i środkowy lewej ręki, do prawej wziąć strzykawkę z igłą jak ołówek, jeżeli ręce drżą, oprzeć łokcie o tułów, nadgarstek o nadgarstek i jednym ruchem włożyć igłę do wnętrza ampułki (fiolki); igła nie może dotknąć zewnętrznej ściany ampułki (fiolki), ponieważ ulegnie zakażeniu wtedy trzeba ją odłożyć i nałożyć jałową, po włożeniu igły do ampułki (fiolki) wolnymi palcami lewej ręki chwycić strzykawkę i uważając, aby koniec igły był zanurzony w leku, prawą ręką odciągnąć tłok ku górze; lek siłą ssania przepływa do strzykawki; po opróżnieniu całej zawartości, przytrzymując prawą ręką strzykawkę i nasadkę igły jednym ruchem usunąć igłę z ampułki (fiolki);

• przed przeniesieniem strzykawki z lekiem do pacjenta zabezpieczyć igłę jałową osłonką lub pustą ampułką po leku oraz podpisać strzykawkę (w przypadku kilku leków dla kilku pacjentów); fiolka nie nadaje się do tego celu;

• igieł użytych do nabrania leku z ampułki lub fiolki nie można stosować do wykonania iniekcji;

• bezpośrednio przed podaniem leku należy zastąpić igłę do nabierania leku odpowiednio dobraną igłą pod względem długości i średnicy — w zależności od rodzaju wstrzyknięcia, rodzaju leku, stopnia rozwoju tkanki podskórnej, tłuszczowej, wieku pacjenta oraz dokładnie ją umocować przez wykonanie półobrotu tak, aby ścięcie ostrza igły znalazło się na wysokości podziałki strzykawki; usunąć powietrze z trzymanej pionowo strzykawki, przez ostrożne przesunięcie prawą ręką jej tłoka ku górze (palec wskazujący lewej ręki na nasadce igły), nie wystrzykując leku w powietrze;

• do nakłuć żylnych należy używać igieł o krótkim ostrzu, średnicy zależnej od celu nakłucia i długości zależnej od obfitości tkanki podskórnej;

• w przypadku kroplowego wlewu dożylnego wykonywać nakłucie żyły za pomocą kaniuli typu venflon, która jest wyposażona w część plastikową, stanowiącą część obwodową oraz metalowy mandryn ze szlifem, stanowiący część wewnętrzną umożliwiający przekłucie powierzchownych warstw skóry i naczynia krwionośnego. Niektóre venflony posiadają dodatkowy specjalny jałowy mandryn, zmniejszający tworzenie skrzepów w świetle kaniuli, który jest zakładany w czasie przerwania podaży płynu;

• należy dokumentować wszelkie niepożądane objawy, numer serii preparatu, zwłaszcza przy podawaniu preparatów krwiopochodnych (z wyjątkiem albumin), szczepionek;

• zużyte strzykawki i igły zbierać w przeznaczonych do tego celu pojemnikach z twardego plastiku na ostre przedmioty; igieł po wykonaniu zabiegu kontakcie z pacjentem nie wolno zginać, łamać ani wprowadzać ponownie do plastikowej osłonki dla igły;

• zużyty materiał opatrunkowy umieścić w worku foliowym;

• zużyte rękawiczki po każdym zabiegu należy wyrzucać do oddzielnych pojemników na odpady medyczne, nie wolno podawać leku w tych samych rękawiczkach kilku pacjentom.

WSTRZYKNIĘCIA DOMIĘŚNIOWE

Rodzaj i ilość leku oraz ogólny sposób wykonania wstrzyknięcia domięśniowego:

Wstrzyknięcia domięśniowe wykonuje się w mięsień o dużej masie, w bezpiecznej odległości od dużych pni nerwowych i naczyniowych, po kątem 900 w stosunku do powierzchni ciała, napinając skórę między palcem wskazującym i kciukiem, jedynie u ludzi wychudzonych ujmuje się ją w fałd, aby igła nie oparła się o kość, na głębokość igły (ok. 3cm), aspirując i podając powoli do 5 ml leku. Jeśli istnieje potrzeba podania dwóch leków, należy je przygotować w oddzielnych strzykawkach, pamiętając o zmianie kierunku podania drugiego leku oraz o tym, że maksymalnie można podać 10 ml leku, gdyż większa ilość mogłaby spowodować uszkodzenie tkanki mięśniowej.

Drogą wstrzyknięć domięśniowych podaje się:

• niektóre roztwory wodne,

• leki oleiste,

• zawiesiny.

Leki podane tą drogą wchłaniają się w ciągu 10 — 15 minut, szybkość wchłaniania uzależniona jest od: stopnia ukrwienia tkanek, stężenia wstrzykniętego leku, wielkości cząsteczek leku, rodzaju rozpuszczalnika oraz rodzaju i wielkości kryształów leku stosowanego w postaci zawiesiny. Nie wolno wykonywać iniekcji w pozycji stojącej. Po podaniu leku miejsce podania można lekko rozmasować w celu zmniejszenia bólu i przyspieszenia wchłaniania (nie robi się tego przy zawiesinach).

Wykonuje się w większe mięśnie:

- górną zewnętrzną część mięśnia pośladkowego wielkiego (okolica pośladkowa tylna),

- mięsień czworogłowy uda (środkowa, zewnętrzna część),

- mięsień naramienny i dwugłowy ramienia (2 - 3 cm poniżej wyrostka barkowego, ale tylko małe objętości leku),

- okolica pośladkowa przednia (między kolcem biodrowym przednim górnym, krętarzem większym kości udowej a wyniosłością grzebienia biodrowego).

Okolicę mięśnia pośladkowego średniego można wyznaczyć następującymi metodami:

1. Metoda brzuszno-pośladkowa według von Hochstettera — pacjent leży rozluźniony na plecach lub na boku, z lekko ugiętymi kolanami, z lekko podciągniętą ku górze ręką; należy położyć opuszkę lewego palca wskazującego na prawy kolec biodrowy przedni górny i odsunąć palec środkowy tej samej ręki wzdłuż grzebienia kości biodrowej ku tyłowi, aż palce będą maksymalnie rozsunięte; wkłucia dokonuje się dolnej jednej trzeciej trójkąta utworzonego przez palec wskazujący i środkowy. Przy lewym pośladku należy położyć opuszkę lewego palca środkowego na lewy kolec biodrowy przedni górny;

2. Metoda według Sachtlebena — pacjent leży rozluźniony na plecach lub na boku, z lekko ugiętymi kolanami, z lekko podciągniętą ku górze ręką; stojąc przed pacjentem leżącym na lewym boku należy położyć palec wskazujący prawej ręki na grzebieniu kości biodrowej w taki sposób, żeby kolec biodrowy przedni górny leżał w „C”, utworzonym przez palec wskazujący i kciuk; miejsce wkłucia znajduje się na linii między środkowym stawem palca wskazującego i krętarzem większym poniżej grzebienia kości biodrowej na szerokość: 1 palca (około 2,5 cm) u dzieci o wzroście do 0,75 m; 2 palców (około 5 cm) u dzieci o wzroście do 1,25 m; 3 palców (około 7,5 cm) u dorosłych.

Okolicę mięśnia pośladkowego wielkiego można wyznaczyć:

— metodą kwadrantów — pacjent leży rozluźniony na brzuchu, z palcami stóp skierowanymi ku sobie, rękami swobodnie obejmującymi poduszkę lub na boku (kończyna dolna leżąca od dołu jest wyprostowana, natomiast znajdująca się od góry jest zgięta): należy poprowadzić od grzebienia kości biodrowej linię pionową przez środek pośladka oraz linię poziomą od górnej części szpary pośladkowej do kolca biodrowego przedniego górnego wyznaczając w ten sposób 4 kwadranty, górny zewnętrzny kwadrant należy podzielić dwoma przekątnymi, miejsce ich przecięcia wyznacza miejsce wkłucia. Z powodu braku kostnego punktu odniesienia oraz zmiennej budowy (anatomii pośladka) istnieje duże prawdopodobieństwo nieprawidłowego wyznaczenia miejsca iniekcji i dlatego ta metoda nie jest polecana.

Okolica uda (głowa boczna mięśnia czworogłowego uda):

— wstrzyknięcie wykonuje się w zewnętrzną część uda, pacjent leży na plecach lub boku, bądź siedzi; jedną rękę kładzie się na szerokość dłoni poniżej krętarza większego, drugą zaś na szerokość dłoni powyżej kolana; odwiedzione kciuki dłoni wyznaczają linię między nimi, wstrzyknięcia dokonuje się w środkowej ⅓ części tej linii.

Okolica ramienia (mięsień naramienny):

— wstrzyknięcie wykonuje się po zewnętrznej stronie rozluźnionego ramienia (nie powinno być skręcone), na szerokości 2—3 palców poniżej wyrostka barkowego łopatki; chory leży na plecach, boku lub siedzi; jest tu zgrupowana niewielka masa mięśniowa, co pozwala na wstrzykiwanie małych ilości leku i uniemożliwia wielokrotne powtarzanie zabiegu; wstrzyknięcia w mięsień naramienny powinny być wykonywane tylko wyjątkowo. Należy unikać wykonywania wstrzyknięć w środkową i dolną część ramienia, ponieważ można uszkodzić nerw promieniowy.

Wskazania do wykonania wstrzyknięć domięśniowych:

• niemożność przyjęcia leku doustnie przez pacjenta,

• konieczność szybkiego zadziałania leku,

• postać leku,

Przeciwwskazania do podania leków domięśniowo:

• stan zapalny, ropny w miejscu wstrzyknięcia;

• zmiana patologiczna na skórze, np. wysypka;

• zwłóknienie w tkance mięśniowej i/lub podskórnej;

• skłonność do krwawień lub leczenie środkami p/zakrzepowymi;

• podejrzenie zawału serca (ze względu na ewentualne leczenie fibrynolityczne);

• wstrząs.

Powikłania wstrzyknięć domięśniowych:

• ropień poiniekcyjny, najczęściej u pacjentów z obniżoną odpornością;

• miejscowa reakcja alergiczna na podany lek;

• jałowa martwica mięśni, zwłaszcza przy stosowaniu kortykoidów;

• zwłóknienie i stwardnienie tkanki podskórnej,

• zanik tkanki podskórnej,

• upośledzone wchłanianie,

• bolesność wskutek częstych wstrzyknięć w to samo miejsce,

• szybsze wchłanianie i działanie leku wskutek podania go do naczynia krwionośnego w wyniku braku aspiracji;

• krwiak podskórny wskutek przekłucia naczynia krwionośnego;

• podanie leku oleistego do naczynia krwionośnego, co wiąże się z niebezpieczeństwem zatoru tłuszczowego;

• podanie leku w postaci kryształków lub zawiesiny, np. penicyliny do naczynia krwionośnego, co wiąże się z niebezpieczeństwem wstrząsu anafilaktycznego lub zespołu Hoigne'a (naczynie żylne), zespołu Nicolau (naczynie tętnicze);

• podanie leku do tkanki tłuszczowej przez wybranie zbyt krótkiej igły lub zbyt płytkiego wkłucia, co wiąże się z utrudnionym wchłanianiem leku, grożącym powstaniem martwicy lub długotrwałym jałowym naciekiem;

• uszkodzenie nerwu kulszowego przez niewłaściwe wyznaczenie miejsca wkłucia.

Struktura czynności wykonania wstrzyknięcia domięśniowego.

I. Czynności przygotowawcze:

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Sprawdzenie zlecenia lekarskiego.

2. Higieniczne mycie rąk.

3. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu: indywidualna karta zleceń lekarskich, zlecony lek, preparat antyseptyczny, strzykawka o pojemności dostosowanej do dawki leku, 2 igły (jedna do nabrania leku, druga do podania leku), jałowe gaziki, rękawiczki jednorazowego użytku, pilniczek do ampułek, podstawka na strzykawkę z igłą, pojemniki na odpady.

2. Przygotowanie zestawu reanimacyjnego przy podawaniu leków w postaci zawiesiny.

3. Zadbanie o dobrą widoczność.

C. Przygotowanie pacjenta:

1. Poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu zabiegu oraz objawach ubocznych związanych z rodzajem podawanego leku.

2. Poinformowanie pacjenta o konieczności zgłaszania niepokojących objawów (duszność, osłabienie, szum w uszach, kołatanie serca, lęk, nudności).

3. Uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu.

4. Zapewnienie warunków intymności.

II. Czynności właściwe:

1. Wyjęcie strzykawki i igły z osłonką z opakowań oraz ich zmontowanie.

2. Sprawdzenie ponowne leku ze zleceniem.

3. Zdezynfekowanie szyjki ampułki (korka fiolki).

4. Otwarcie ampułki (fiolki) z lekiem.

5. Usunięcie osłonki z igły i nabranie leku do strzykawki.

6. Usunięcie igły do nabierania leku i umieszczenie jej w pojemniku na zużyte igły.

7. Nałożenie nowej igły do podania leku wraz z osłonką.

8. Położenie ampułki (fiolki) obok strzykawki.

9. Przygotowanie dwóch gazików, jednego nasączonego preparatem antyseptycznym.

10. Usunięcie osłonki z igły i umocowanie igły na strzykawce tak, aby ścięcie jej ostrza było na wysokości podziałki strzykawki, usunięcie powietrza ze strzykawki, sprawdzenie zleconej objętości leku.

11. Sprawdzenie tożsamości pacjenta.

12.Wygodne ułożenie pacjenta i odsłonięcie miejsca wkłucia oraz dokładne wyznaczenie miejsca wkłucia wybraną metodą.

13.Wybranie miejsca iniekcji i zbadanie palpacyjne; wykluczając miejsca bolesne i stwardnienia w tkance podskórnej, mięśniowej.

14.Napięcie skóry w miejscu wstrzyknięcia między kciukiem a palcem wskazującym lewej ręki (aby zmniejszyć ilość tkanki podskórnej), prawą ręką odkażenie skóry.

15. Ułożenie w zasięgu lewej ręki drugiego gazika.

16. Uprzedzenie pacjenta o wykonaniu iniekcji; u nieprzytomnych i dzieci druga osoba powinna trzymać pacjenta.

17. Uchwycenie prawą ręką strzykawki tak, aby mały palec spoczywał na nasadce igły, wskazujący przytrzymywał tłok, serdeczny i środkowy — cylinder strzykawki, natomiast ścięcie ostrza igły podziałka strzykawki były widoczne.

18.Wprowadzenie igły do tkanki mięśniowej prostopadle do powierzchni skóry, jednym zdecydowanym ruchem (można wkłuwać igłę dwustopniowo: najpierw krótko i silnie, aby przebić twardy naskórek, a następnie sprawnie wprowadzić igłę na żądaną głębokość; jeśli natrafi się igłą na kość biodrową, należy igłę cofnąć o ok. 1 cm).

19. Przeniesienie lewej ręki na strzykawkę, aby palec wskazujący podtrzymywał nasadkę igły.

20.Wykonanie prawą ręką ruchu aspirującego tłokiem strzykawki, aby upewnić się, że igła nie została wprowadzona do światła naczynia krwionośnego; jeśli w nasadce igły pojawi się krew, to należy ją wycofać ze strzykawką i zmienić igłę, jeśli zaś krew pojawi się w strzykawce należy zmienić również lek i strzykawkę; ponownie wprowadzić igłę w nowe miejsce, powtórnie aspirując.

21.Prawą ręką powolne wstrzyknięcie leku, aby mógł się rozprzestrzenić, obserwacja pacjenta. W przypadku leku w zawiesinie można aspirować jeszcze w trakcie jego podawania.

22. Prawą ręką zdecydowane usunięcie igły wraz ze strzykawką.

23. Lewą ręką podczas usuwania igły przyciśnięcie suchego jałowego gazika do skóry.

III. Czynności końcowe:

A. Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Wrzucenie igły, strzykawki, rękawiczek do pojemników na odpady.

2. Uporządkowanie zestawu.

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Poinformowanie pacjenta o możliwości delikatnego masowania ruchami okrężnymi miejsca wkłucia przez 30 — 60 sekund, aby zmniejszyć ból i ułatwić wchłanianie leku; jedynie przy podawaniu metali ciężkich i zawiesin nie wolno masować.

2. Poinformowanie pacjenta o konieczności zgłoszenia przedłużającego się krwawienia, aby założyć przylepiec z jałowym opatrunkiem.

C. Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę:

1. Higieniczne mycie rąk.

2. Udokumentowanie zabiegu.

WSTRZYKNIĘCIA PODSKÓRNE

Leki podaje się w objętości do 2 ml do podskórnej tkanki tłuszczowej, wchłanianie leku trwa ok. 15 - 20 minut dlatego tą drogą podaje się leki, które muszą mieć dłuższy czas uwalniania (insulina, leki hormonalne), wodne roztwory leków i szczepionki, nie podaje się zawiesin i leków oleistych. Do podania leków drogą wstrzyknięć podskórnych nadaje się każde miejsce obfite w luźną tkankę podskórną, pozbawione większych naczyń krwionośnych, znamion, blizn, nacieków po poprzednich wstrzyknięciach.

Wstrzyknięcia wykonuje się w:

- okolicę zewnętrzną środkowej części ramienia,

- środkową lub przyśrodkową przednią część uda, pozostawić wolny odcinek szerokości dłoni powyżej kolana;

- okolice pępka,

- okolicę mięśnia piersiowego większego,

- okolicę podłopatkową.

Ogólna technika wykonania wstrzyknięcia podskórnego.

Wstrzyknięcie podskórne polega na wprowadzeniu ¾ długości igły, na głębokość nie mniejszą niż 0,75 — 1,0 cm, pod kątem 45 - 60º, po uprzednim ujęciu skóry w fałd o grubości 2 — 3 cm, oddzielając ją przez to od leżącej poniżej mięśniówki. Zabieg wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej.

Wskazaniem do wykonania wstrzyknięć podskórnych jest podanie:

• heparyny i jej preparatów;

• szczepionek;

• surowicy;

• leków p/bólowych, np. morfiny; insuliny.

Przeciwwskazaniami do wstrzyknięć podskórnych są:

• stan zapalny, ropny w miejscu wstrzyknięcia;

• zwłóknienie tkanki podskórnej;

• skłonności do krwawienia lub podczas leczenia p/zakrzepowego;

• zmiana patologiczna na skórze;

• wstrząs z centralizacją krwi krążącej.

Typowe powikłania wstrzyknięć podskórnych.

• martwica tkanek (wprowadzenie podskórnie leku przeznaczonego tylko do wstrzyknięć domięśniowych lub dożylnych, zwłaszcza drażniącego tkanki);

• przyspieszone działanie leku w przypadku niezamierzonego podania domięśniowego;

• płytkie wstrzyknięcie leku, które powoduje ból, sprzyja odczynom skórnym, utrudnia wchłanianie leku;

• zbyt szybkie wprowadzanie leku (ból, nieprawidłowe wchłanianie leku);

• częste wstrzyknięcia w to samo miejsce (zanik tkanki podskórnej, zwłóknienie stwardnienie tkanki podskórnej, upośledzone wchłanianie, bolesność);

• krwiak podskórny, np. wskutek iniekcji preparatów heparyny;

• wstrząs anafilaktyczny (podawanie surowicy, rzadko insuliny);

• uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych.

Struktura czynności wykonania wstrzyknięcia podskórnego (wstrzyknięcie podskórne typowe).

I. Czynności przygotowawcze:

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Sprawdzenie zlecenia lekarskiego.

2. Higieniczne mycie rąk.

3. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu: indywidualna karta zleceń lekarskich dla pacjenta, zlecony lek, preparat antyseptyczny, strzykawka o pojemności dostosowanej do dawki leku, 2 igły (jedna do nabrania leku, druga do podania leku), jałowe gaziki, rękawiczki jednorazowego użytku, pilniczek do ampułek, podstawka na strzykawkę z igłą, pojemniki na odpady.

2. Zadbanie o dobrą widoczność.

C. Przygotowanie pacjenta:

Poinformowanie pacjenta o:

1. Celu i przebiegu zabiegu oraz objawach ubocznych związanych z rodzajem podawanego leku (np. ból, uczucie pieczenia zadbanie o dobrą widoczność).

2. Konieczności zmiany miejsca wkłucia.

3. Przechowywaniu, np. insuliny zwierzęcej w temperaturze 4 — 8°C, z dala od zamrażalnika, bez dostępu światła.

4. Konieczności przyjmowania insuliny zwierzęcej 30 minut przed posiłkiem.

5. Uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu.

II. Czynności właściwe:

1. Wyjęcie strzykawki i igły z osłonką z opakowań oraz ich zmontowanie.

2. Sprawdzenie ponowne leku ze zleceniem.

3. Ewentualne obliczenie objętości leku zawierającej zleconą dawkę.

4. Zdezynfekowanie szyjki ampułki (korka fiolki).

5. Otwarcie ampułki (fiolki) z lekiem.

6. Usunięcie osłonki z igły i nabranie leku do strzykawki.

7. Usunięcie igły do nabierania leku i umieszczenie jej w pojemniku na zużyte igły.

8. Nałożenie nowej igły do podania leku wraz z osłonką.

9. Położenie ampułki (fiolki) obok strzykawki.

10. Przygotowanie dwóch gazików, jednego nasączonego preparatem antyseptycznym.

11.Usunięcie osłonki z igły i umocowanie igły na strzykawce tak, aby ścięcie jej ostrza było na wysokości podziałki strzykawki, usunięcie powietrza ze strzykawki, sprawdzenie zleconej objętości leku.

12. Sprawdzenie tożsamości pacjenta.

13. Wygodne ułożenie pacjenta odsłonięcie miejsca wkłucia.

14.Wybranie miejsca iniekcji zbadanie palpacyjne; wykluczając miejsca bolesne i stwardnienia w tkance podskórnej.

15. Ujęcie skóry w fałd kciukiem palcem wskazującym lewej ręki, a prawą ręką odkażenie skóry.

16. Ułożenie w zasięgu lewej ręki drugiego gazika.

17. Uprzedzenie pacjenta o nie poruszaniu się w momencie wkłucia.

18. Prawą ręką wprowadzenie igły ze strzykawką w wybrane i odkażone miejsce (ścięcie ostrza igły i podziałka strzykawki widoczne, palec wskazujący na nasadce igły, a pozostałe palce podtrzymują cylinder).

19.Przeniesienie lewej ręki z ramienia na nasadkę i cylinder strzykawki.

20.Wykonanie prawą ręką i tłokiem strzykawki ruchu aspirującego (w razie pojawienia się krwi zmiana miejsca wkłucia); nie aspiruje się przy podawaniu heparyny — ze względu na możliwość wystąpienia krwiaków podskórnych.

21.Powolne podanie leku naciskając tłok strzykawki kciukiem prawej ręki i obserwacja pacjenta.

22. Przeniesienie prawej ręki na nasadkę i cylinder strzykawki.

23. Uciśnięcie lewą ręką i suchym jałowym gazikiem miejsca wkłucia.

24. Usunięcie prawą ręką igły wraz ze strzykawką.

25.Poinformowanie pacjenta o konieczności uciśnięcia miejsca wkłucia oraz rozmasowania leku, które ułatwia wchłanianie, zapobiega zrostom (z wyjątkiem, np. heparyny, ze względu na ryzyko krwiaków podskórnych).

III. Czynności końcowe:

A. Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Wrzucenie igły, strzykawki, rękawiczek do pojemników na odpady.

2. Uporządkowanie zestawu.

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Sprawdzenie czy pacjent przyjął posiłek po podanej insulinie zwierzęcej oraz obserwowanie, czy nie wystąpiły u niego objawy hipoglikemii.

C. Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę:

1. Higieniczne mycie rąk.

2. Udokumentowanie zabiegu.

Podawanie insuliny.

Insulinę ludzką podaje się pod kątem 90º, nie ujmując skóry w fałd, lecz napinając ją jak przy iniekcji domięśniowej, aby koniec igły trafił na głębokość umiejscowienia podskórnego splotu włośniczkowego. Insulinę zwierzęcą podaje się poprzez tradycyjne wstrzyknięcie podskórne.

Do podawania insuliny zwierzęcej, tzw. insulinoterapii konwencjonalnej, wykorzystuje się strzykawkę dokładnie wykalibrowaną (1 ml zawiera 40 j. m., 80 j. m., 100 j. m.), tzw. „insulinówkę” ze skalą jednostkową, objętościową, jednostkowo — objętościową. Do podawania insuliny ludzkiej (HM), tzw. insulinoterapii konwencjonalnej zintensyfikowanej, używa się strzykawek półautomatycznych (penów).

Długość podskórnej igły insulinowej zależy od kąta wkłucia i stopnia rozwoju tkanki tłuszczowej:

a) przy kącie 90°:

• osoba szczupła — 8 mm,

• osoba otyła — 12 mm,

b) przy kącie 45 — 60°:

• osoba szczupła — 25 mm,

• osoba otyła 30 mm.

A. Do specyficznych powikłań wstrzyknięć podskórnych (insulinoterapii

konwencjonalnej) zaliczamy:

• zaburzenie widzenia na początku leczenia;

• alergię miejscową;

• oporność na insulinę;

• lipodystrofię poinsulinową (zanik tkanki podskórnej) wskutek wielokrotnych wstrzyknięć w tę samą okolicę ciała, co objawia się „dołami poinsulinowymi;

• hipertrofię poinsulinową (przerost tkanki tłuszczowej), ma postać obrzmienia o konsystencji gąbczastej w miejscu wstrzykiwania insuliny; w tych miejscach brak jest unerwienia, unaczynienia, czucia;

• obrzęki poinsulinowe;

• powikłania ogólne: hipoglikemia (uczucie głodu, stan pobudzenia, drażliwość, drżenie mięśniowe, drgawki, pocenie się, trudność w koncentracji, dezorientacja), hiperglikemia (skóra sucha, odwodnienie, nudności, wymioty, zapach acetonu z ust, przymroczenie, senność, śpiączka ketonowa);

• zjawisko Somogyi, tj. hiperglikemia następująca w drugiej połowie nocy lub rano po niezauważonej w czasie snu hipoglikemii;

• „zjawisko o brzasku”, tj. hiperglikemia powstająca nad ranem w wyniku zależnych od snu szybkich zwyżek wydzielania hormonu wzrostu kortyzolu w nocy.

B. Obliczanie dawki insuliny zwierzęcej.

Insulina zwierzęca zawarta w fiolkach produkowana jest w trzech różnych stężeniach: 10 ml może zawierać 400 j. m., 800 J. m., 1000 j. m. Aby obliczyć, jaką ilość insuliny zawierającej w 10 ml 400 j. m. należy pobrać do strzykawki, aby podać pacjentowi zleconą przez lekarza dawkę 24 j. m. należy wykonać działanie:

10 ml — 400 j.m.

X ml — 24 j. m. (obliczyć z proporcji 10 ml x 24 j.m./400j.m. = 0,6 ml).

C. Podawanie insuliny przy użyciu penu.

a) Budowa i obsługa penu.

Chcąc ułatwić wielokrotne podawanie insuliny ludzkiej, celem wytworzenia śródposiłkowych zwyżek stężenia insuliny we krwi i podstawowego stałego stężenia insuliny w okresach między posiłkami, używa się wstrzykiwaczy, zwanych penami. Pen jest półautomatycznym urządzeniem, maksymalnie upraszczającym czynności związane z przygotowaniem i podaniem insuliny, zwiększającym precyzję jej dawkowania. Do wstrzykiwacza może być stosowany tylko specjalny rodzaj fiolek zwanych wkładami lub nabojami, w górnej części zaopatrzonych w gumowy korek, w dolnej w kauczukowy tłok. Obecnie stosowane są fiolki o pojemności 1,5 ml (zawierające 150 j. m. insuliny) oraz o pojemności 3 ml (zawierające 300 j. m. insuliny).

b) Przechowywanie insuliny ludzkiej.

Peny z wkładami powinny być przechowywane przez 21 do 28 dni w temperaturze pokojowej (15 — 20°C), zaś zapas insuliny w temperaturze 4°C. Każdy pen zaopatrzony jest w instrukcję obsługi, której znajomość jest niezbędna. Peny poszczególnych producentów różnią się m. in. sposobem wstrzykiwania poszczególnej dawki insuliny. W niektórych penach insulinę dawkuję się metodą wielokrotnego naciskania i zwalniania przycisku. W innych ustawia się zleconą dawkę w okienku wstrzykiwacza i wprowadza całość dawki jednym naciśnięciem. Umieszczanie wkładu we wstrzykiwaczu i jego wyjmowanie nie następuje za każdym razem wykonywania iniekcji, a jedynie wówczas, kiedy wkład jest pusty lub istnieje konieczność używania insuliny innego rodzaju. Wstrzykiwacz przeznaczony jest dla jednego rodzaju insuliny i do używania tylko przez jedną osobę. Podawanie insuliny ludzkiej wymaga prowadzenia samokontroli (oznaczania poziomu cukru we krwi, cukru i acetonu w moczu). Pielęgniarka może doraźnie modyfikować stałą dawkę leczniczą insuliny krótko działającej rzędu 2 — 8 j. m./24h, na podstawie Rozporządzenia MZiOS z dnia 2 września 1997 roku w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego.

c) Struktura czynności podawania insuliny przy użyciu penu:

I. Czynności przygotowawcze:

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Sprawdzenie zlecenia lekarskiego.

2. Higieniczne mycie rąk.

3. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Indywidualna karta zleceń lekarskich.

2. Wyjęcie z chłodziarki wkładu ze zleconą insuliną, np. Humalog (analog insuliny szybko działającej), Humulin R (krótko działająca), Humulin N (pośredni czas działania), Humulin L (pośredni czas działania), Humulin U (długo działająca), Humulin M 1 (mieszanka 10:90), Humulin M 2 (mieszanka 20:80), Humulin M 3 (mieszanka 30:70), Humulin M 4 (mieszaka 40:60); nie podawać pacjentowi insuliny bezpośrednio po wyjęciu z chłodziarki, gdyż może to powodować dodatkowy ból.

3. Wyjęcie z opakowania wstrzykiwacza.

4. Wyjęcie igły, np. typu Micro — Fine 30 G lub 28 G.

5. Przygotowanie alkoholowego preparatu antyseptycznego do dezynfekcji gumowego korka wkładu, jałowych gazików, pojemnika na odpady, rękawiczek jednorazowego użytku.

6. Zadbanie o dobrą widoczność.

C. Przygotowanie pacjenta:

Poinformowanie pacjenta o:

1. Celu i przebiegu zabiegu.

2. Rzadko występujących powikłaniach miejscowych (zaczerwienienie, świąd, obrzęk) w czasie podawania insuliny ludzkiej.

3. Zgłaszaniu niepokojących objawów (uczucie głodu, trudność w koncentracji, pocenie, senność, zmęczenie).

4. Konieczności przyjmowania insuliny 30 minut przed posiłkiem, insuliny Humalog O do 15 minut przed posiłkiem.

5. Miejsca podawania insuliny ludzkiej: krótko działającej — w brzuch, pośrednio działającej — w udo, mieszanek — w brzuch lub w udo.

6. Podawaniu insuliny ludzkiej przez dłuższy czas w tę samą okolicę, np. co 4 tygodnie kolejno w brzuch, ramię, udo (zbyt częste zmiany okolicy wstrzyknięć dają dużą zmianę w tempie wchłaniania i działania insuliny), z zachowaniem odległości od 1 do 3 szerokości palca od każdego kolejnego wkłucia, wstrzyknięcie w ten sam punkt może nastąpić po upływie 6 tygodni.

7. Konieczności umycia wodą z mydłem miejsca, w które będzie podawana insulina lub umycie przez pielęgniarkę (odkażanie skóry nie jest konieczne, insulina zawiera środek dezynfekcyjny — krezol, jeśli jest przechowywana w temperaturze powyżej 25°C krezol utlenia się i zabarwia insulinę na brązowo).

5. Uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie wstrzyknięcia.

II. Czynności właściwe:

1. Zdjęcie nasadki ochronnej pióra.

2. Odkręcenie części tylnej pióra od korpusu głównego (przezroczystej obudowy na wkład).

3. Zwolnienie brązowego zamknięcia pierścieniowego części tylnej z pozycji zamkniętej przez pociągnięcie w dół.

4. Wciągnięcie czarnej śruby tłoka przez obrócenie części tylnej w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aż śruba tłoka znajdzie się tuż pod powierzchnią zamknięcia pierścieniowego.

5. Wprowadzenie brązowego zamknięcia pierścieniowego do jego pozycji początkowej (powinien być w tej samej płaszczyźnie co powierzchnia czarnej śruby tłoka).

6. Umieszczenie wkładu z insuliną w przezroczystej obudowie, wsuwając najpierw jego metalową nasadkę z gumowym korkiem.

7. Przykręcenie części tylnej do korpusu tylnego, tak aby obie części były szczelnie połączone.

8. Zdezynfekowanie gumowego korka wkładu gazikiem nasączonym preparatem antyseptycznym.

9. Usunięcie ochronnej nalepki papierowej w celu otwarcia części igłowej.

10. Nakręcenie nagwintowanego występu części igłowej na przezroczystą obudowę wkładu i zdjęcie zewnętrznej przykrywki igły przez delikatne pociągnięcie, nie należy zdejmować w tym momencie osłonki znajdującej się na igle.

11. Przy stosowaniu insulin o przedłużonym działaniu (mających mleczny wygląd) lub gotowych mieszanek konieczne jest ponowne delikatne wymieszanie insuliny przed każdą iniekcją przez przechylenie lub obracanie (nie wstrząsać, gdyż powstają pęcherzyki powietrza).

12. Nastawienie dawki na 4 jednostki, przekręcając pokrętło do ustawiania dawki w kierunku odwrotnym do ruchu wskazówek zegara (cztery odgłosy, aż w okienku wskazującym dawkę ukaże się numer 4).

13. Zdjęcie osłonki z igły i usunięcie pęcherzyków powietrza; trzymając pionowo pióro, powolne naciśnięcie przycisku tłoka do momentu, gdy na końcu igły pojawi się kropla insuliny; jeżeli kropla nie pojawi się, trzeba przesunąć pokrętło do ustawiania dawki o dalsze 2 jednostki i powtórzyć powyższą czynność, aż do pojawienia się kropli insuliny; nałożenie ponowne osłonki na igłę.

14. Nastawienie zleconej dawki insuliny poprzez przekręcenie pokrętła do ustawiania dawki w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, tak aby w okienku wskazującym wielkość dawki w części tylnej ukazała się żądana ilość jednostek; po każdym przekręceniu pokrętła o każdą jednostkę słychać wyraźny odgłos; jeżeli przekręci się pokrętło do ustawiania dawki poza żądaną dawkę, należy dalej obracać pokrętło do końca skali, aż ukaże się podłużny rowek, następnie nacisnąć przycisk do iniekcji, przez co pokrętło wraca do położenia początkowego bez straty insuliny i ponownie ustawić żądaną dawkę.

15. Sprawdzenie tożsamości pacjenta.

16. Usunięcie osłonki z igły i wykonanie iniekcji w wybranym miejscu oraz wygodnej pozycji (nacisnąć przycisk do iniekcji, tak aby pokrętło wróciło do pozycji zerowej, wyjąć igłę z miejsca wkłucia po upływie ok. 6 — 10 sekund, co chroni przed wypłynięciem insuliny i nałożyć osłonkę na igłę; przy naciskaniu przycisku tłoka znajdujący się pod nim pierścień obraca się lekko w kierunku ruchu wskazówek zegara, przy czym słychać lekkie odgłosy; jeżeli ich nie słychać, oznacza to, że insulina nie została wstrzyknięta; jeżeli we wkładzie jest za mało insuliny, to w okienku wskazującym dawkowanie ukaże się liczba brakujących jednostek; należy wtedy założyć nowy wkład i wstrzyknąć brakującą ilość jednostek; na końcu wkładu z insuliną znajduje się kolorowy pierścień, widoczny przez przezroczystą obudowę wkładu w korpusie głównym; gdy kauczukowy tłok osiąga poziom pierścienia, należy usunąć wkład z pióra i zastąpić go nowym; nie należy przesuwać kauczukowego tłoka poza linię kolorowego pierścienia umieszczonego we wkładzie, ponieważ insulina pozostająca we kładzie może nie wystarczyć na pełną dawkę).

17. Poinformowanie pacjenta o nie masowaniu miejsca wkłucia, co zapobiega wypłynięciu insuliny.

III. Czynności końcowe:

A. Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Odkręcenie części igłowej i usunięcie jej do pojemnika na odpady.

2. Włożenie pióra do opakowania; nie należy przechowywać pióra Z przyłączoną częścią igłową, gdyż insulina może wyciekać, mogą powstać pęcherzyki powietrza, co wpływa na dokładne dawkowanie, a sama igła może ulec zatkaniu (bezpośrednio przed następnym użyciem umieścić nową część igłową, według innych autorów nie jest to konieczne po każdej iniekcji, gdyż silikonowa cienka igła zapobiega przyleganiu bakterii).

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Sprawdzenie, czy pacjent przyjął posiłek.

2. Obserwowanie, czy nie wystąpiły objawy hipoglikemii.

C. Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę:

1. Higieniczne mycie rąk.

2. Udokumentowanie wykonania zabiegu.

D. Podawanie insuliny metodą ciągłego wlewu podskórnego — pompy insulinowe:

Optymalnym sposobem leczenia insuliną jest naśladowanie wydzielania tego hormonu u człowieka zdrowego. W warunkach prawidłowych trzustka produkuje stale pewną ilość insuliny, a każdy przyjęty posiłek jest dla niej sygnałem do wydzielania dodatkowej porcji tego hormonu, która umożliwia właściwe wykorzystanie glukozy. Urządzeniami naśladującymi wydzielanie insuliny przez trzustkę są pompy insulinowe.

1. Mechanizmy działania pompy insulinowej.

Pompy insulinowe działają na zasadzie:

układu pętli otwartej, który nie ma automatycznego sprzężenia z wartością glikemii, działa w wyniku interwencji chorego i lekarza (na podstawie wyników laboratoryjnych wyników samokontroli); urządzenie w postaci zminiaturyzowanej osobistej pompy zewnętrznej wstrzykuje insulinę według programu wprowadzanego codziennie przez chorego do mikrokomputera. Pacjent ma możliwość ustalenia podstawowego wlewu, może również przed każdym posiłkiem, za pomocą odpowiedniego przycisku, wprowadzić dodatkową dawkę insuliny. Istnieje również możliwość skasowania programu, jego korekty, podawania większych lub mniejszych dawek insuliny, szybciej lub wolniej. Insulinę podaje się przez odpowiedni cewnik. Miejsce igły do cewnika trzeba zmieniać codziennie lub co 2 — 3 dni zależnie od typu urządzenia.

układu pętli zamkniętej, który uzależnia podawanie insuliny od automatycznego sprzężenia z glikemią (bez ingerencji chorego i lekarza); urządzenie wyposażone jest m.in. w glukometr, oznaczający stężenie glukozy we krwi i mikrokomputer — automatycznie zmieniający impulsy dla pompy dawkującej insulinę i/lub glukozę.

b) Metody podawania insuliny przy użyciu pompy insulinowej + Insuflon — cewnik podskórny do podawania insuliny.

Umieszcza się go w tkance podskórnej brzucha na 7 — 8 dni. Przez cewnik podaje się strzykawką insulinę. Unika się w ten sposób konieczności ciągłego nakłuwania skóry.

WSTRZYKNIĘCIA ŚRÓDSKÓRNE

Wstrzyknięcia śródskórne są wykonywane głównie w celach diagnostycznych (sprawdzenie odczynu alergicznego) lub w celu podania szczepionki. Wstrzyknięcie wykonuje się w wewnętrzną powierzchnię przedramienia, część boczną przedramienia w linii kciuka, okolicę stawu barkowego lub w okolicę międzyłopatkową. Szczepionkę p/gruźlicy (BCG) podaje się w górny zewnętrzny odcinek skóry lewego ramienia.

Podaje się 0,1 ml płynu bardzo płytko, aby powstał pęcherzyk o średnicy 0,5 cm. Jeżeli przeprowadza się próbę uczuleniową wykonuje się również druga próbę - kontrolną wprowadzając 0,1 ml 0,9% NaCl w inne miejsce i obserwuje miejsce wkłucia oraz stan ogólny pacjenta. Jeżeli pojawi się: obrzęk, naciek, świąd, bąbel, zaczerwienienie, wysypka - próbę odczytuje się jako dodatnią (+), a gdy objawy są nasilone jako mocno dodatnią (++) lub (+++). Należy pamiętać o próbach tzw. fałszywie ujemnych gdy wynik jest negatywny a pacjent jest uczulony na substancję. Lek w ilości 0,1 ml podaje się pod kątem 10 — 15° w stosunku do skóry, na głębokość 0,5 — 1 mm, tuż pod naskórek. Powstający w miejscu wstrzyknięcia bąbel o białawym zabarwieniu, o średnicy kilku milimetrów, porowatej powierzchni, wyraźnie odgraniczony od otoczenia świadczy o prawidłowym wprowadzeniu leku. Wstrzyknięcie śródskórne wykonuje się strzykawką o pojemności 1 ml, z podziałką 1:100 (tzw. tuberkulinową), ostatecznie z podziałką 1:10. Zabieg przeprowadza się w pozycji leżącej lub siedzącej pacjenta.

Wskazaniem do wykonania wstrzyknięcia śródskórnego jest:

• test tuberkulinowy RT — 23 (Mantoux);

• próba uczuleniowa na penicylinę, np. z testarpenu;

• kwalifikacja do odczulania na jad osy, pszczoły;

• próba uczuleniowa przed podaniem niektórych leków, np. Polocainum, hydrochloricum, szczepienie szczepionką BCG;

• podanie surowicy metodą odczulającą (Besredki).

Obecnie nie wykonuje się śródskórnie prób uczuleniowych na wybrane alergeny. Zastąpiły je testy inhalacyjne na alergeny wziewne, testy alergiczne skórne punktowe (prick) na alergeny pokarmowe oraz testy kontaktowe (np. na akryl).

Szczególną ostrożność należy zachować przy wykonywaniu skórnych prób uczuleniowych przed podaniem penicyliny naturalnej lub półsyntetycznej drogą wstrzyknięć, kroplowych wlewów u osób, u których w wywiadzie stwierdzono chorobę alergiczną lub które uprzednio przebyły reakcję uczuleniową na jakąkolwiek substancję.

Do powikłań wstrzyknięć śródskórnych zalicza się:

• wstrząs anafilaktyczny;

• próbę fałszywie dodatnią (wynik próby dodatniej, mimo że chory nie jest uczulony na daną substancję);

• próbę fałszywie ujemną (wynik próby ujemnej, mimo że chory jest uczulony na daną substancję).

Struktura czynności wykonania wstrzyknięcia śródskórnego.

I. Czynności przygotowawcze:

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Sprawdzenie zlecenia lekarskiego.

2. Higieniczne mycie rąk.

3. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu: indywidualna karta zleceń lekarskich dla pacjenta, zlecony lek, preparat antyseptyczny, strzykawka (pojemność dostosowana do dawki leku), 2 igły (jedna do nabrania leku, druga o krótkim ostrzu do podania leku), jałowe gaziki, rękawiczki jednorazowego użytku, pilniczek do ampułek, podstawka na strzykawkę z igłą, pojemniki na odpady.

2. Przygotowanie zestawu reanimacyjnego przy wykonywaniu testów, prób uczuleniowych.

3. Zadbanie o dobrą widoczność.

C. Przygotowanie pacjenta:

1. Poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu zabiegu, ewentualnych objawach ubocznych związanych z rodzajem podawanego leku.

2. Uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu.

3. Ogolenie miejsca iniekcji u osoby z nadmiernym owłosieniem.

II. Czynności właściwe:

1. Wyjęcie strzykawki i igły z osłonką z opakowań oraz ich zmontowanie.

2. Sprawdzenie ponowne leku ze zleceniem.

3. Zdezynfekowanie szyjki ampułki (korka fiolki).

4. Otwarcie ampułki (fiolki) z lekiem.

5. Usunięcie osłonki z igły i nabranie leku do strzykawki.

6. Usunięcie igły do nabierania leku i umieszczenie jej w pojemniku na zużyte igły.

7. Nałożenie nowej igły do podania leku wraz z osłonką.

8. Położenie ampułki (fiolki) obok strzykawki.

9. Przygotowanie jałowego gazika, nasączając go preparatem antyseptycznym.

10. Usunięcie osłonki z igły i umocowanie igły na strzykawce tak, aby ścięcie jej ostrza było na wysokości podziałki strzykawki, usunięcie powietrza ze strzykawki, sprawdzenie zleconej objętości leku.

11.Sprawdzenie tożsamości pacjenta.

12.Wygodne ułożenie pacjenta i odsłonięcie miejsca wkłucia.

13.Wybranie miejsca iniekcji.

14. Ujęcie przedramienia pacjenta od dołu lewą ręką, napinając skórę, a prawą ręką odkażenie skóry (pacjent nie może być uczulony na preparat).

15. Uprzedzenie pacjenta o wykonaniu iniekcji.

16. Uchwycenie prawą ręką strzykawki tak, aby palce znalazły się na bocznej jej powierzchni (ułatwi to wprowadzenie igły pod małym kątem i zapobiegnie zbyt głębokiemu wprowadzeniu leku); ścięcie ostrza igły i podziałka strzykawki muszą być widoczne.

17. Ostrożne wprowadzenie prawą ręką igły (palec wskazujący na nasadce) tuż pod naskórek ruchami wwiercania” (półobrotowymi) strzykawki; gdy igła zostanie wprowadzona poza jej ścięcie, należy lekko ją podnieść.

18. Wstrzyknięcie powolne leku prawą ręką, a kciukiem lewej ręki przytrzymywanie nasadki igły (należną ilość leku ocenia się na podstawie podziałki, a nie na podstawie bąbla).

19. Usunięcie powolne igły wraz ze strzykawką prawą ręką.

20. Nie wolno masować miejsca po wstrzyknięciu oraz przykładać jałowego gazika.

21. Przy testach, próbach uczuleniowych zaznaczenie miejsca wkłucia długopisem, zapisanie nazwy leku, godziny i daty założenia testu lub próby.

22. Jeśli nie ma wyraźnego bąbla (lek wprowadzony za głęboko lub wypłynął po usunięciu igły — wprowadzony za płytko), należy ponownie wprowadzić lek w inne miejsce; również test, w którym pojawiła się krew w miejscu wkłucia, utrudnia prawidłową ocenę odczynu.

23. Poinformowanie pacjenta, aby znakowanych miejsc nie dotykał, nie mył, nie zasłaniał ubraniem, a ręki nie poddawał silniejszym obciążeniom mechanicznym.

24. Poinformowanie pacjenta o konieczności zgłaszania niepokojących objawów, tj. duszność, osłabienie, szum w uszach, niepokój oraz o czasie odczytania próby.

III. Czynności końcowe:

A Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Wrzucenie igły, strzykawki, rękawiczek do pojemników na odpady.

2. Uporządkowanie zestawu.

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Odczytanie przez lekarza próby na penicylinę po 30 minutach, a w razie wątpliwości po 1 godzinie:

• wynik ujemny — nie ma żadnej zmiany lub obrzęk i zaczerwienienie nie większe niż w próbie kontrolnej;

• wynik wątpliwy — rumień lub obrzęk o średnicy większej niż w próbie kontrolnej, lecz nie przekraczający 1 cm;

• wynik dodatni — rumień lub obrzęk o średnicy powyżej 1 cm.

Ujemny wynik pozwala na zastosowanie penicyliny, w przypadku wyniku wątpliwego lub dodatniego decyzję o dalszym postępowaniu podejmuje lekarz.

2. Odczytanie przez pielęgniarkę próby RT — 23 po 72 godzinach:

• wynik ujemny — naciek o średnicy mniejszej niż 6 mm, osoba podlega szczepieniu BCG w dniu odczytania próby;

• wynik dodatni — naciek o średnicy 6 mm i więcej, osoba nie podlega szczepieniu BCG;

• wynik nadmiernie dodatni — naciek większy niż 10 mm lub odczyn wysiękowy (pęcherzowy) nasuwa podejrzenie czynnego procesu gruźliczego i wymaga od pielęgniarki skierowania pacjenta do lekarza.

C. Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę:

1. Higieniczne mycie rąk.

2. Udokumentowanie zabiegu (data, wynik próby, numer serii tuberkuliny).

Sposoby wykonania prób uczuleniowych z testarpenu.

Próbę uczuleniową z testarpenu przy zamierzony leczeniu penicyliną krystaliczną należy wykonać w sposób następujący:

• podanie do fiolki z testarpenem 0,1 ml 0,9% NaCI na każdą dozę testu (do fiolki z 5 dozami testu 0,5 ml, a do fiolki z 10 dozami testu 1 ml 0, 9% NaCI, tak rozpuszczony preparat można przechowywać w temperaturze 4°C przez tydzień);

• podanie śródskórnie 0,1 ml rozpuszczonego preparatu, zawierającego 10 j. m. testarpenu;

• wykonanie oddzielną strzykawką śródskórnie próby kontrolnej z 0,1 ml 0,9 % NaCI;

• zachowanie między kolejnymi wstrzyknięciami odstępów 1 — 2 cm.

Próbę uczuleniową z testarpenu przy zamierzonym leczeniu penicyliną prokainową należy wykonać jak wyżej oraz dodatkowo z 0,1 ml 2% roztworu prokainy podanego śródskórnie, używając strzykawki przeznaczonej wyłącznie do tego celu.

U chorych, u których w wywiadzie stwierdzono objawy nadwrażliwości na penicylinę, próby uczuleniowe i leczenie penicyliną można podejmować w wyjątkowych przypadkach, wyłącznie w warunkach szpitalnych. W razie ujemnego wyniku próby uczuleniowej z testarpenem, u wymienionych chorych należy wykonać próbę śródskórną z penicyliną krystaliczną, stosując dawkę 5 lub 10 jednostek w 0,1 ml. Dawkę ustala lekarz i wpisuje ja w karcie zleceń. Odczytuje wynik próby i decyduje o dalszym postępowaniu. Przy wykonywaniu i odczytywaniu próby Z penicyliną krystaliczną należy stosować zasady określone dla próby z testarpenem.

Testy tuberkulinowe.

Do przeprowadzenia śródskórnych testów tuberkulinowych stosuje się tuberkulinę PPD RT —23 + Tween 80, produkowaną w fiolkach po 5 ml, 1,5 ml, w stanie rozcieńczonym tak, że w 0,1 ml zawarte są 2 jednostki tuberkuliny. Przed pobraniem tuberkuliny do strzykawki należy sprawdzić datę ważności, fiolkę kilkakrotnie wstrząsnąć i zdezynfekować gumowy korek. Tuberkulina z rozpoczętej fiolki może być użyta w ciągu 3 sesji w okresie 7 dni, pod warunkiem zastosowania ścisłej aseptyki i nie przekroczenia daty ważności. Tuberkulinę przechowywać w chłodni w temperaturze 4°C, w czasie pracy chronić przed światłem, podczas transportu umieścić w termotorbie. Test polega na śródskórnym wstrzyknięciu strzykawką tuberkulinową 0,1 ml tuberkuliny na wewnętrznej powierzchni przedramienia, uprzednio umytego wodą z mydłem i osuszonego. Testy tuberkulinowe wykonuje się kolejno w następujących miejscach: środkowy odcinek lewego przedramienia, środkowy odcinek prawego przedramienia, 1/3 górna lewego przedramienia, 1/3 górna prawego przedramienia, 1/3 dolna lewego przedramienia, 1/3 dolna prawego przedramienia. Próbę tuberkulinową można wykonać po 4 — 6 tygodniach od ustąpienia objawów choroby zakaźnej i co najmniej 3 miesiące od zaprzestania leczenia lekami immunosupresyjnymi (steroidy, cytostatyki). Odczyn tuberkulinowy odczytuje się, mierząc średnicę nacieku przezroczystą linijką z dokładną podziałką milimetrową, nie uwzględniając obrzęku lub rumienia. Naciek ocenia się na podstawie delikatnego wyczucia go opuszką palca. Badaniom tuberkulinowym podlegają osoby dorosłe podejrzane o gruźlicę lub z otoczenia chorych na gruźlicę oraz osoby przed szczepieniem p/gruźlicy (niemowlęta bez blizny poszczepiennej, mające kontakt z osobami chorymi na gruźlicę, dzieci poniżej 12 roku życia mające kontakt z osobami chorymi na gruźlicę, osoby od 12 roku życia).

WSTRZYKNIĘCIA DOŻYLNE

Wstrzyknięcia dożylne - wykonuje się w celu: diagnostycznym (pobranie krwi do badania, podanie środka cieniującego) i leczniczym (podanie leku, podanie krwi lub preparatów krwiopochodnych, nawodnienie organizmu, dokonanie upustu krwi). Najczęściej nakłuwa się żyłę łokciową, przedramienia, grzbietu dłoni, rzadziej żyły podobojczykowe i szyi, u niemowląt żyły głowy. W celu uwidocznienia i unieruchomienia żyły stosuje się stazę, pomocne może być delikatne oklepywanie okolicy planowanego wkłucia, po to aby przesunąć krew żylną. Podaje się tylko wodne roztwory leków, zawiesiny i substancje oleiste mogą powodować zator.

Wstrzykiwanie dożylne leków oraz kroplowe przetaczanie dożylne płynów innych niż krew i środki krwiopochodne. a także kroplowe przetaczanie krwi konserwowanej i środków krwiopochodnych wchodzą w zakres czynności należących do zawodu pielęgniarki i położnej, co wynika z ustawy z dnia 5.07.1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (realizacja zleceń lekarskich w procesie leczenia); nie oznacza to jednak, że może je podejmować każda pielęgniarka i położna mająca prawo do wykonywania zawodu. Niektóre czynności zawodowe (zabiegi) zlecone pielęgniarce/położnej przez lekarza, mimo uzyskania przez nią podstawowej wiedzy w dziedzinie pielęgniarstwa wymagają dodatkowego przeszkolenia lub odpowiedniego okresu praktyki zawodowej, pozwalającego na nabycie odpowiednich umiejętności o charakterze specjalistycznym. Pielęgniarka może więc, pod warunkiem ukończenia kursu specjalistycznego, podawać dożylnie leki oraz wykonywać kroplowe przetaczanie dożylne płynów w ramach resuscytacji krążeniowo-oddechowej — według obowiązujących standardów postępowania w stanach naglących—a także może wykonywać kroplowe przetaczanie dożylne płynów, podawać dożylnie leki (heparynę, chlorek sodu 0,9%, glukozę 5%, chlorek sodu 10%, wapń 10%) i modyfikować ich dawki w trakcie dializy zgodnie z planem leczenia ustalonym dla danego pacjenta oraz obowiązując mi standardami. Ten sam warunek (ukończenia specjalistycznego kursu przez pielęgniarkę) musi być spełniony przy podawaniu: dożylnie, zewnątrzoponowo i podskórnie — z uwzględnieniem nowoczesnych technik — leków zleconych przez lekarza, łagodzących dokuczliwe objawy u chorych objętych opieką paliatywną. Z przyczyn praktycznych łatwo dostępna okolica zgięcia łokciowego powinna być zarezerwowana do zabiegów krótkotrwałych, takich jak pobieranie krwi, jednorazowe podanie leku.

Celem wykonywania nakłuć żyły jest:

• wstrzyknięcie leku (lek podany drogą dożylną działa natychmiast, jest równomiernie rozprowadzony w organizmie; można podawać roztwory wodne, nie wolno zaś zawiesin, leków oleistych ze względu na to, że powodują zatory; wyjątkowo podaje się sporządzone za pomocą ultradźwięków emulsje olejowe lub roztwory koloidowe; podaje się również leki działające drażniąco na tkankę podskórną i mięśniową),

• nawodnienie organizmu chorego,

• skorygowanie zaburzeń równowagi elektrolitowej, kwasowo-zasadowej,

• żywienie pozajelitowe,

• dostarczenie krwi, preparatów krwiopochodnych lub krwiozastępczych,

• podanie środków cieniujących,

• pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,

• wywołanie znieczulenia.

• ocena elementów upostaciowanych krwi:

• badanie: morfologii krwi obwodowej, rozmazu krwi obwodowej, liczby płytek krwi, oceniające własności poszczególnych rodzajów elementów upostaciowanych krwi, cytogenetyczne komórek jądrzastych krwi.

• Ocena składu osocza:

∼ badanie stężenia: elektrolitów; produktów końcowych przemiany materii zawierających azot; glukozy; lipidów; białek (proteinogram); bilirubiny; hormonów przysadki mózgowej; markerów nowotworowych; leków; metali; alkoholi; związków chemicznych, które gromadzą się we krwi w wyniku wrodzonych zaburzeń metabolicznych; innych substancji, np. witamin oraz aktywności enzymów; układ krzepnięcia krwi; obecność specyficznych przeciwciał; obecność toksyn pochodzenia chemicznego i roślinnego.

• Ocena erytrocytów dla wykazania obecności na ich powierzchni odpowiednich antygenów i osocza dla stwierdzenia obecności odpowiednich przeciwciał przeciwko erytrocytom: badanie grupy krwi i próba krzyżowa.

• Odczyn Biernackiego (OB) — miara szybkości opadania erytrocytów w osoczu w czasie jednej godziny.

Wskazaniami do wykonania nakłucia żyły w celach leczniczych i diagnostycznych są:

• wstrząs różnego pochodzenia,

• śpiączka różnego pochodzenia,

• niedrożność jelit,

• okres przed i po zabiegu operacyjnym,

• odwodnienie (wymioty, biegunka),

• niedożywienie,

• choroby układu krwiotwórczego,

• diagnostyka. np. chorób dróg żółciowych, moczowych.

Przeciwwskazaniami do podawania leków drogą nakłuć żylnych są:

• zwłóknienie tkanek, po uprzednio licznych wkłuciach w to samo miejsce, tzw. zrosty,

• zmiana zarostowa światła żyły w wyniku uprzedniego podawania leków drażniących jako skutek odczynu zapalnego pochodzenia niebakteryjnego, tzw. obliteracja,

• powstanie skrzepu krwi w igle.

Do powikłań mogących wystąpić podczas podawania leku dożylnie należą:

• wstrząs (uczulenie na lek, reakcja na ból),

• zaburzenia tętna,

• skóra zaczerwieniona, blada, sina,

• niepokój ruchowy,

• nudności i wymioty,

• zaburzenie widzenia,

• uczucie gorąca,

• kołatanie serca,

• duszność,

• ból za mostkiem,

• ból głowy,

• suchość w jamie ustnej,

• senność,

• podanie leku poza naczynie i ból w miejscu wkłucia (podczas podawania, np. aminofiliny, preparatów wapnia),

• podanie leku drażniącego tkankę podskórną, mięśniową poza naczynie i wywołanie martwicy tkanek (podczas podawania, np. nitrogranulogenu, chlorku wapnia).

Założenie krótkiego cewnika dożylnego (kaniuli) typu venflon.

Przed wkłuciem venflonu należy ułożyć wygodnie rękę pacjenta na poduszce, dobrać rozmiar cewnika (uwzględniając dostęp do żyły i cel kaniulacji), założyć rękawiczki, wyjąć venflon z jałowego opakowania i zdjąć plastikową osłonkę. Założyć opaskę uciskową na rękę osłoniętą bluzką, piżamą. na szerokość dłoni powyżej wybranego miejsca wstrzyknięcia i zacisnąć ją na 60-90 s niezbyt silnie, aby nie przerwać dopływu krwi tętniczej, tętno obwodowe było wyczuwalne, i palec zmieścił się pod opaską uciskową. Objąć lewą ręką przedramię od spodu, a prawą masować z wywarciem niewielkiego ucisku lub delikatnie oklepywać od dołu w kierunku opaski uciskowej, poprosić pacjenta początkowo o otwieranie i zamykanie dłoni, na koniec polecić zamknięcie dłoni. Objąć lewą ręką kończynę w taki sposób, żeby kciuk spoczywał 5 cm poniżej miejsca wstrzyknięcia i pociągał skórę w kierunku dłoni (ułatwia to nakłucie żyły i zapobiega odsuwaniu się skóry od końca igły), palcami prawej ręki zbadać przebieg żyły i zdezynfekować skórę zgodnie z kierunkiem biegu krwi żylnej. Uprzedzić pacjenta o chwili wkłucia, przekłuć skórę pad kątem 45°, a drugim ruchem pod kątem 30° (zwłaszcza przy twardej skórze, cienkich, źle wyczuwalnych, leżących głęboko żyłach) nakłuć żyłę, przesunąć cewnik o 2 - 3 mm ku przodowi. Jeśli cewnik tkwi w żyle i krew ukaże się w tylnej osłonce, zdjąć opaskę uciskową, a pacjent rozluźnia dłoń. Trzymać mocno jedną ręką plastikową część kaniuli, a drugą ręką cofać stalowy mandryn, a nie całą kaniulę o około 5 mm w taki sposób, aby jego koniec leżał całkowicie w obrębie części plastikowej kaniuli, co pomaga usztywnić giętką kaniulę podczas jej dalszego przesuwania, a także zapobiega przebiciu tylnej ściany żyły. Płasko przesunąć plastikową część cewnika do ostatecznej pozycji w żyle. Całkowicie usunąć mandryn, a w celu zapobieżenia wypływowi krwi z cewnika można palcami ucisnąć żyłę z zewnątrz w tym miejscu, w którym wyczuwa się koniec plastikowej kaniuli. Wrzucić mandryn do pojemnika na odpady. Podłączyć kroplówkę, skontrolować przy małej szybkości przepływu, czy cewnik rzeczywiście leży w świetle żyły (zapobiega to również powstaniu skrzepu w świetle kaniuli), lub podać lek. W przypadku niepodłączania kroplówki i niepodawania leku zabezpieczyć venflon jałowym korkiem luer - lock, sprawdzić jego położenie w świetle żyły podając przez dodatkową zastawkę venflonu 5—10ml 0,9% roztworu NaCI. O prawidłowo wykonanej kaniulacji świadczy brak reakcji bólowej, niezaburzony przepływ przez kaniulę, brak uwypuklenia w okolicy końca kaniuli, łatwe cofanie się krwi po odłączeniu strzykawki. Umocować kaniulę za pomocą jałowego gazika, maści z antybiotykiem i plastra mikroporowego, opatrunku włóknikowego, np. Vena-Plast, opatrunku półprzepuszczalnego przezroczystego (okluzyjnego), np. Opite, Tegaderm. Ewentualnie ułożyć kończynę na szynie.

Do powikłań mogących wystąpić podczas kaniulacji żyły obwodowej (założenia tzw. cewnika krótkiego typu venflon) należą:

• przekłucie, pęknięcie żyły (krwiak);

• przetoczenie płynu poza żyłę jako wynik nierozpoznanego złego wkłucia, złego unieruchomienia kaniuli;

• przemieszczenie kaniuli u niespokojnego pacjenta (ból, naciek, z kaniuli nie cofa się krew, a przy podaniu leków silnie drażniących: ból, naciek, skurcz naczyń, martwica tkanek);

• przypadkowe wkłucie dotętnicze (silny, palący ból);

• zakrzepowe zapalenie nakłutej żyły (czasami rozszerzająca się zakrzepica żylna), której towarzyszy ból, obrzęk, zaczerwienienie, walcowate zgrubienie żyły; zapalenie w miejscu wkłucia;

• posocznica odcewnikowa (dreszcze, nagły wzrost temperatury ciała powyżej 38,5°C, przyspieszenie tętna i oddechu, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, pogorszenie stanu ogólnego chorego);

• niedrożność cewnika;

• reakcja na niektóre składniki materiału, z którego wykonana jest kaniula (uczulenie, podrażnienie, zapalenie żyły);

• uczulenie na przylepiec.

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zakażenia cewnika należą:

• okres utrzymania cewnika w żyle,

• częstość manipulacji przy cewniku,

• obecność zakażanych ran w bliskim sąsiedztwie cewnika,

• nosicielstwo Staphylococcus aureus,

• choroba podstawowa przebiegająca ze spadkiem odporności.

Do powikłań mogących wystąpić podczas przetaczania dożylnego płynów infuzyjnych innych niż krew i środki krwiopochodne należą:

• przeciążenie krążenia z objawami obrzęku płuc, spowodowane zbyt szybkim i (lub) objętościowo dużym przetoczeniem płynów,

• powikłania zatorowe w następstwie przedostania się do żyły powietrza z zestawu do przetaczania, skrzepu krwi z kaniuli, wiórek gumowych z korków zamykających butelki z płynami infuzyjnymi,

• odczyny gorączkowe w wyniku wprowadzenia zakażenia,

• zatrucie wodne wskutek nadmiernego podawania płynów hipotonicznych.

Do powikłań mogących wystąpić podczas przetaczania dożylnego krwi i środków krwiopochodnych zalicza się:

• wstrząs hemolityczny;

• odczyn alergiczny;

• odczyn gorączkowy;

• przeciążenie krążenia;

• wstrząs septyczny;

• powikłania zatorowe;

• zaburzenia rytmu serca;

• łagodna żółtaczka po podaniu np. masy erytrocytarnej;

• opóźnione odczyny hemolityczne;

• plamica poprzetoczeniowa: choroba typu przeszczep przeciw gospodarzowi;

• potransfuzyjne choroby zakaźne: wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, D (WZW typu B, C, D), zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS), mononukleoza zakaźna, cytomegalia, półpasiec, kiła, toksoplazmoza, malaria;

• oznaki nietolerancji (nudności i wymioty, bóle głowy i kończyn. zaczerwienienie powłok ciała, spadek ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, uczucie ucisku w klatce piersiowej, niepokój, dreszcze, wzrost temperatury ciała).

Podczas pielęgnacji cewnika żylnego krótkiego (obwodowego) typu venflon należy pamiętać o:

• dokonywaniu zmiany opatrunku w zależności od rodzaju: gazik i plaster oraz opatrunek włóknikowy co 24 godz., opatrunek przezroczysty raz w tygodniu (jeśli venflon może pozostać dłużej niż 3 dni); opatrunek powinien być jałowy, suchy, hipoalergiczny i przepuszczalny dla powietrza, zmieniany przy odklejeniu i zabrudzeniu, wymieniany po uprzednim zmyciu okolicy wkłucia preparatem antyseptycznym oraz mieć metryczkę,

• dokonywaniu wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia pod kątem ewentualnego stanu zapalnego przynajmniej raz dziennie,

• utrzymaniu stałej jałowości przy użytkowaniu dostępu żylnego: stosowanie jałowych strzykawek, korków luer-lock, rękawiczek do badania miejsca wkłucia i zmiany opatrunku,

• przestrzeganiu maksymalnego przepływu płynu przez kaniulę, również przy podawaniu leku ze strzykawki przez dodatkową zastawkę znajdującą się w venflonie

• zapewnieniu stałej, całodobowej podaży płynu do dostępu żylnego, w sytuacji przerwania podaży zabezpieczenie wkłucia specjalnym jałowym mandrynem lub korkiem luer-lock uraz zachowanie drożności cewnika przez przepłukiwanie go roztworem heparyny; 0,5 ml heparyny — 2500 j.m., należy rozcieńczyć 20 ml 0,9% roztworu NaCI i użyć do przepłukania ł—2 ml tego roztworu po każdym zakończonym kroplowym wlewie, aby nie zostały resztki płynu infuzyjnego oraz co 2—3 godz., kiedy nie podaje się dożylnie płynów; u pacjentów z zaburzeniami procesu krzepnięcia używać do przepłukania l—2 ml 0,9% roztworu NaCI,

• delikatnym obsługiwaniu dostępu żylnego, chroniącym przed wystąpieniem powikłań technicznych (zagięcie, wysunięcie kaniuli, rozłączenie linii podaży), a w czasie przerwania podaży płynów zabezpieczenie venflonu bandażem,

• wymianie venflonu co 3 dni bądź do 24 godz., gdy był zakładany w sytuacji nagiej, zestawu do kroplowego wlewu dożylnego co 24 godz., każdorazowo zestawu po krwi,

• bezzwłocznym usunięciu cewnika w przypadku jego niedrożności łub zakażenia miejsca wkłucia; zdezynfekowanie miejsca wkłucia preparatem alkoholowymi zabezpieczenie jałowym opatrunkiem lub w przypadku cech zapalnych pobranie wymazu z miejsca wkłucia i w sposób jałowy umieszczenie końcówki cewnika o długości 3—5 cm tkwiącej w żyle w jałowym pojemniku oraz przesłanie do badania bakteriologicznego, założenie okładu, np. z Altacetu w miejscu wkłucia;

• w przypadku podejrzenia zakażenia uogólnionego pobranie krwi na posiew.

Wykonanie kroplowego wlewu dożylnego.

Można wyróżnić:

• kroplowe dożylne krótkotrwałe (czas trwania do 3 godz.),

• długotrwałe (czas trwania ponad dobę),

• szybkie podanie bolus (podanie całej objętości w krótkim czasie).

Roztwory do infuzji dostępne są w objętości 50, 100, 250, 500, 1000 ml w butelkach szklanych i z tworzywa sztucznego oraz w workach plastikowych. Do roztworów infuzyjnych zaliczyć należy: Natrium Chloratum 0,9%, Glucosum 5%, Glucosum 10%, Solutio Ringeri, Płyn wieloelektrolitowy izotoniczny, Mannitol 20 %, 10% Dekstran 40 000, 6% Dekstran 70000.

Wskazówki obowiązujące przy podłączaniu kroplowego wlewu dożylnego:

• sprawdzenie zgodności płynu, leku ze zleceniem lekarskim (rodzaj ilość, stężenie, termin ważności, wygląd),

• przygotowanie butelki z płynem infuzyjnym: usunięcie osłonki z korka gumowego butelki, założenie wieszaka plastykowego na butelkę, dezynfekcja szyjki (korka) butelki, wstrzyknięcie leku w sposób jałowy i wymieszanie, podpisanie butelki pisakiem wodoodpornym (data, godzina, nazwisko chorego, numer pokoju, lek dodany do roztworu),

• przygotowanie aparatu do kroplówki:

• sprawdzenie terminu ważności, wyjęcie z jałowego opakowania;

• mocne zamknięcie zatyczki odpowietrznika jeśli wbudowany jest w komorę kroplową aparatu (zapobiega to zamoczeniu filtra bakteryjnego znajdującego się w odpowietrzniku płynem infuzyjnym podczas nakłuwania butelki);

• zdjęcie osłonki z igły aparatu wkłuwanej do butelki;

• wkłucie ruchem obrotowym w sposób jałowy pod kątem 90° igły do stojącej butelki (nie wkręcać igły kilka razy tam i z powrotem, w przypadku niewielkich objętościowo wlewów wkłuć igłę tak, aby wystawała niewiele ponad korek, gdyż w przeciwnym razie pozostaną w butelce większe ilości płynu infuzyjnego);

• ewentualne przymocowanie do butelki odpowietrznika z filtrem, jeśli jest w postaci drenu (filtr powinien znajdować się powyżej poziomu płynu w komorze kroplowej, co chroni przed jego zawilgoceniem i upośledzeniem funkcji);

• zaciśnięcie zacisku rolkowego,

• zawieszenie butelki z płynem na stojaku, korkiem ku dołowi;

• wypełnienie komory kroplowej do połowy płynem do przetoczenia, kilkakrotnie naciskając giętką komorę. W przypadku sztywnych komór wpuścić nieco płynu infuzyjnego do przewodu, a następnie wypełnić komorę przez obniżenie butelki, w przypadku gdy komora jest słabo wypełniona istnieje niebezpieczeństwo, że do przewodu dostaną się pęcherzyki powietrza, jeśli komora jest zbyt mocno wypełniona nie można policzyć spadających kropli;

• otwarcie zatyczki odpowietrznika, jeśli istnieje;

• zdjęcie i odłożenie na tacę osłonki końcówki aparatu i skierowanie jej wylotu do miski nerkowatej (nie zakazić);

• otwarcie zacisku rolkowego (płyn wypełnia dren);

• usunięcie powietrza z zestawu po odpuszczeniu kilku kropel płynu; ponowne zamknięcie zacisku rolkowego;

• zabezpieczenie jałowej końcówki drenu za pomocą jałowej osłonki odłożonej na tacę:

• ustawienie butelki z aparatem na tacy.

• podłączenie kroplówki:

• zawieszenie butelki na stojaku 120 cm powyżej poziomu wkłucia do żyły, wygodne ułożenie pacjenta w łóżku,

• odsłonięcie miejsca wkłucia,

• ułożenie ręki na płacie ligniny,

• usunięcie korka luer-lock z venflonu do pojemnika na odpady (nie zostawiać na stoliku pacjenta),

• sprawdzenie drożności kaniuli strzykawką z 0,9% roztworem NaCl przez zaaspirowanie,

• połączenie w sposób jałowy aparatu do kroplówki z venflonem (po uprzednim upuszczeniu płynu z drenu aparatu celem usunięcia powietrza),

• otworzenie zacisku rolkowego i ustawienie prędkości iniekcji według zaleceń lekarskich (w zazwyczaj stosowanych komorach kroplowych pojedyncze krople mają objętość 0,05 ml, co daje 20 kropli w mililitrze),

• kontrolowanie w regularnych odstępach czasu stanu pacjenta (samopoczucie, wygoda) i kroplowego wlewu (obserwować miejsce wkłucia, sprawdzić szybkość wypływu kropli, likwidować przyczyny zatrzymania wypływu płynu, np. zagięty przewód, źle ułożona ręka),

• jeśli znana jest objętość płynu infuzyjnego i przewidziany czas infuzji, można obliczyć liczbę kropli według wzoru:

• przy podanej liczbie kropli można obliczyć objętość przetaczanego płynu według wzoru:

• na rynku pojawiają się precyzyjne regulatory kropli oraz elektroniczne regulatory liczby kropli; również dokładność dawkowania i stałą szybkość wlewu osiąga się za pomocą specjalnych urządzeń, tzw. pomp; mają one szerokie zastosowanie w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej, a także w razie konieczności długotrwałego stosowania leków silnie działających; wyróżnia się pompy infuzyjne i pompy strzykawkowe; pompy infuzyjne (rolkowe, perystaltyczne, tłokowe) regulowane są przepływem kropli (liczba kropli na minutę) lub objętością (mi/godz.); pompy strzykawkowe są aparatami ciśnieniowymi pozwalającymi na podawanie zawartości jednej lub kilku strzykawek (o pojemności 25, 50, 100 ml) za pomocą napędu tłokowego; pompa umożliwia dawkowanie leku z szybkością od I do 100 ml/godz.

• staną się pęcherzyki powic-., nie wolno wkłuwać zwykłych igieł do wstrzyknięć do butelek jako odpowietrzników,

• jeśli zaistnieje potrzeba dokonania pomiaru ciśnienia tętniczego krwi na kończynie, na której założony jest wlew, należy go najpierw zatrzymać,

• jeśli krótkie wlewy, np. antybiotyki w butelkach 50 ml podaje się przez kranik trójdrożny jednocześnie z innymi płynami, należy szczególnie pi1nować krótkiego czasu infuzji, aby osiągnąć wymagane stężenie leku we krwi,

• nie wstrzykiwać roztworów, np. chlorku potasu za pomocą igły do wiszącej kroplówki, gdyż grozić to może dużymi wahaniami stężeń i zagrożeniem życia, jeśli dodawany roztwór nie wymiesza się dokładnie,

• płyny infuzyjne, do których podano leki lub inne roztwory zmienić najpóźniej po 12 godz.,

• pamiętać, że nie każdy lek dożylny można wstrzykiwać do butelki z płynem: pamiętać, że niektóre leki dożylne (niektóre wymagają rozcieńczenia) możną podawać bezpośrednio przez dodatkową zastawkę venflonu, po uprzednim zaciśnięciu zacisku rolkowego aparatu do przetaczań i upewnieniu się, czy igła znajduje się w żyle przez aspirację,

• przy podłączaniu drugiej butelki z płynem należy zaniknąć zacisk rolkowy (dren i komora kroplowa muszą być wypełnione płynem), zdjąć ze stojaka pustą butelkę, wykłuć z niej igłę aparatu i wkłuć ją do nowej butelki (korek zdezynfekowany przy łóżku chorego),

• zakończyć zabieg, gdy w zestawie widoczny jest płyn infuzyjny: zacisnąć zacisk rolkowy, odłączyć dren od venflonu, przepłukać venflon, zamknąć venflon jałowym nowym korkiem luer-lock, zabezpieczyć venflon bandażem, usunąć butelki, aparat do przetaczania.

Podawanie krwi i jej preparatów.

Pielęgniarka asystuje pacjentowi, współpracuje z lekarzem przy podawaniu krwi i jej preparatów. Powinna wziąć pod uwagę następujące wskazówki:

• sprawdzenie zlecenia lekarskiego,

• sprawdzenie dokumentacji biorcy (dane personalne, wynik badania grupy krwi i Rh),

• sprawdzenie wyniku badania serologic7nego próby krzyżowej,

• sprawdzenie dokumentacji na nalepce pojemnika z krwią lub jej preparatem,

• sprawdzenie szczelności pojemnika i próbki pilotującej (brak śladów uszkodzeń),

• sprawdzenie daty ważności:

• krew pełna konserwowana — KPK i koncentrat krwinek czerwonych — KKCz, tzw. masa erytrocytarna — ME jest ważna w zależności od rodzaju płynu konserwującego:

• 21 dni (płyn CPD — cytrynianowo-fosforanowo-glukozowy),

• 35 dni (płyn CPDA — cytrynianowo-fosforanowo-glukozowy z dodatkiem adeniny),

• 42 dni (CPDA + płyn wzbogacający, np. Adsol, Nutricel),

• przemywany KKCz, tzw. masa erytrocytarna płukana — MEP do 10 godz. od wykonania preparatu.

• świeżo mrożone osocze — FFP,

• krioprecypitat do 12 miesięcy,

• krew heparynizowana do 12 godz. od wykonania preparatu,

• koncentrat krwinek płytkowych KKP, tzw. masa płytkowa MP, koncentrat leukocytarny — KL, koncentrat czynnika VIII, koncentrat czynnika IX termin ważności podany przez producenta,

• sprawdzenie wyglądu krwi (nie przetaczać, jeśli stwierdza się objawy hemolizy, skrzepy, zmętnienie osocza, strąty),

• pomiar temperatury ciała przed rozpoczęciem transfuzji (gorączka jest przeciwwskazaniem do przetaczania krwi i jej preparatów),

• powiadomienie lekarza przed rozpoczęciem transfuzji, przygotowanie i podłączenie kroplowego wiewu dożylnego z zachowaniem zasad aseptyki, używając jednorazowego zestawu do przetaczań zaopatrzonego w filtr w komorze kroplowej oraz możliwie grubych igieł, co zmniejsza ryzyko hemolizy,

• wykonanie próby biologicznej: szybkie wprowadzenie 30 ml krwi do żyły chorego, następnie zmniejszenie szybkości przetaczania krwi do 20 kropli na minutę i obserwowanie chorego przez 10 min (tętno, oddech, wygląd zewnętrzny, samopoczucie); jeśli w tym czasie nie wystąpią objawy nietolerancji, wynik próby jest ujemny, przetaczanie nożna kontynuować, zwiększając szybkość wypływu krwi do ukuło 40 kropli na minutę,

• okrycie chorego podczas transfuzji,

• okresowe kontrolowanie szybkości transfuzji i samopoczucia chorego,

• natychmiastowe przerwanie przetaczania w przypadku wystąpienia powikłań poprzetoczeniowych,

• przetaczanie 0,5 litra krwi nie dłużej niż 4 godz., osoczowych preparatów mrożonych w czasie 0,5 - l godz.,

• wymiana aparatu do przetaczań po każdym 4-godzinnym trwaniu transfuzji, każdy kolejny pojemnik z krwią należy przetaczać za pomocą nowego jednorazowego aparatu.

• na zakończenie transfuzji pozostawienie w pojemniku 10 ml krwi, zabezpieczenie pojemnika w chłodziarce w temp. 4 - 6°C przez 48 godz.,

• udokumentowanie wykonania zabiegu.

Należy pamiętać o:

• przechowywaniu krwi i jej preparatów w temp. +4°C do +6°C w chłodni o rejestrowanej temperaturze i przetaczaniu natychmiastowym po dostarczeniu na oddział, pojemnik z krwią w temperaturze pokojowej może znajdować się przez krótki czas ze względu na ryzyko namnażania się bakterii, w niektórych przypadkach: szybkie i liczne przetoczenia u dorosłych, masywne przetoczenia u dzieci, transfuzja wymienna u noworodków, szybkie przetoczeniu do żył centralnych, krew może być ogrzana za pomocą specjalnie przeinaczonych do tego celu ogrzewaczy.

• rozmrożeniu zamrożonych preparatów osoczowych (w temp. -25°C do -30°C) w łaźni wodnej o temp. 37°C i niezwłocznym ich przetoczeniu.

• rozpuszczeniu liofilizowanego preparatu czynnika VIII lub IX w zalecanej przez producenta ilości (10 ml, 20 ml) wody do wstrzykiwań w czasie nie dłuższym niż 10 min., doprowadzeniu preparatu do temperatury pokojowej, podaniu natychmiast po przygotowaniu (nie później niż 1 godz. po rozpuszczeniu) wstrzyknięciem dożylnym z szybkością 4 - 5 ml/min lub kroplowym wlewem dożylnym z szybkością 1 - 10 ml/min.,

• przechowywaniu pozostałych pojemników z krwią (przy przetaczaniu większej ilości krwi choremu) w chłodziarce w temp. 4 - 6°C.

POBIERANIE KRWI DO BADAŃ

Zasady obowiązujące przy pobieraniu krwi:

1. Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki.

2. Zawsze przed badaniem należy skontrolować:

a) skierowanie do laboratorium,

b) przygotować probówki i skonfrontować je ze skierowaniem,

c) opisać probówki przed pobraniem krwi !!! tożsamość chorego.

3. W miarę możliwości nie stosować ucisku (stazy), zaś gdy jest to niemożliwe, ucisk powinien być krótkotrwały.

4. Tłok strzykawki nie może przepuszczać powietrza (powstanie piany powoduje hemolizę).

5. Nie pobieramy do badań krwi z igieł lub cewników dożylnych, przez które podawane są płyny infuzyjne (odpuszczenie niewielkiej ilości krwi nie gwarantuje, że badana krew nie jest rozcieńczona i nie zawiera składników płynu).

6. Pobierając krew z cewników pierwsze 10 — 20 ml krwi należy odrzucić. Po pobraniu należy cewnik przepłukać 0,9% roztworem NaCi.

7. Podczas pobierania wypływ krwi musi być równomierny.

8. Należy starać się, aby pobrana ilość krwi była możliwie jak najmniejsza (zapobieganie niedokrwistości), ogólna ilość krwi nie może przekraczać 250 ml (z wyjątkiem dawców krwi).

9. Jeżeli krew przeznaczona do badania wymaga przechowywania należy ją utrzymać w temperaturze 21°C (wyjątkowo 4°C lub 37°C).

10. Zapobiegać tworzeniu piany poprzez powolne napełnianie probówek i pozwolenie na spływanie po brzegach.

11. Probówki zawierające dodatki należy natychmiast po pobraniu wymieszać.

12. Zachować następującą kolejność w przypadku większej liczby badań:

a) badania układu krzepnięcia,

b) elektrolity,

c) odczyn opadania krwinek (OB),

d) pozostałe oznaczenia.

13.Opisać probówki:

a) nazwisko, imię, data urodzenia;

b) oddział, pokój, data;

c) ewentualnie miejsce nakłucia;

d) rodzaj badania, rozpoznanie.

14.Skórę w miejscu wkłucia odkażamy w kierunku zgodnym z prądem krwi.

Utrudnienia pobierania krwi z żyły:

• obfita tkanka tłuszczowa

• zwłóknienia żył po wielokrotnych nakłuciach

• nadpobudliwość ruchowa

• przesuwalne żyły

• odruchowe obkurczenie żył

• oparcie igły o ścianę żyły.

Powikłania i zagrożenia podczas pobierania krwi żylnej do badania:

• zakażenie;

• pęknięcie żyły, przekłucie żyły (krwiak, zakrzepowe zapalenie żył);

• następowe krwawienie;

• zapaść naczyniowa;

• nakłucie tkanek sąsiednich takich jak tętnica czy nerwy.

Zestaw do pobierania krwi

1. Środek odkażający do skóry.

2. Jałowe gaziki.

3. Rękawiczki.

4. Igły (0,55 — 0,90 mm średnicy, 25 — 38 mm długości) z krótko ściętym ostrzem.

5. Strzykawka o pojemności 2 ml — 10 ml.

6. Probówki lub strzykawko — probówki.

7. Staza, guma uciskowa lub aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.

8. Opatrunek, przylepiec.

9. Miska nerkowata na odpadki.

10. Pojemnik na zużyty sprzęt jednorazowego użytku.

40

---