Zestaw 92

1. Co to jest laryngoskopia bezpośrednia? (wskazania i technika).

Wziernikowanie bezpośrednie krtani: zabieg wykonywany w celach diagnostyczno-leczniczych za pomocą laryngoskopu automatycznego, którego owalny tubus zaopatrzony jest w źródło światła.

Wziernikowanie najlepiej wykonać w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym.

Badany powinien być ułożony w pozycji leżącej z wałkiem pod łopatkami i głową odchyloną ku tyłowi, jak podczas intubacji. Należy dobrać odpowiedniej wielkości tubus, sprawdzić jakość oświetlenia, a także działanie urządzenia ssącego.

Zęby szczęki, a przede wszystkim siekacze, należy osłonić, np. złożonym gazikiem, lub nasadą gumową. Palcami lewej ręki uciska się język, wgniatając go nieco w stronę dna jamy ustnej. Prawą ręką ujmuje się uchwyt laryngoskopu, odginając maksymalnie stabilizujący pręt laryngoskopu na zewnątrz. Łyżkę tubusa prowadzi się pod kontrolą wzroku wzdłuż rurki intubacyjnej, która jest jakby „prowadnicą” dla lekarza, lub po tylnej ścianie części ustnej i krtaniowej gardła do momentu, kiedy ukaże się wolny brzeg nagłośni.

Na klatce piersiowej badanego należy ułożyć typową podstawkę lub fragment cienkiej sklejki i pokrętłem nachylić pręt stabilizujący w stronę klatki piersiowej. Z chwilą kiedy pręt oprze się o podstawkę na klatce piersiowej, należy pod kontrolą wzroku dokręcać pokrętło, aż cała okolica głośni będzie dostatecznie widoczna i dostępna planowanemu zabiegowi.

Odmiany: Mikrolaryngoskopia - w znieczuleniu ogólnym laryngoskop włożony przez jamę ustną pacjenta tak aby uwidocznić krtań mocuje się na specjalnej dźwigni opartej na mostku. Krtań ogląda się za pomocą dwuokularowego mikroskopu operacyjnego, który ustawia się przed laryngoskopem tak aby uwidocznić krtań. Zabieg jest wykonywany w celach diagnostycznych i leczniczych. Za jego pomocą, przy użyciu odpowiednich narzędzi można pobierać materiał do badań histopatologicznych w przypadku zmian podejrzanych o etiologię nowotworową a także wewnątrzkrtaniowo usuwać różne zmiany patologiczne z krtani np. polipy, brodawczaki, obrzęk Reinkego itp. Mikrolaryngoskopia jest powszechnie stosowanym zabiegiem na oddziałach laryngologicznych i stanowi duży postęp w mikrochirurgii wewnątrzkrtaniowej.

Videolaryngoskopia - badanie krtani w warunkach ambulatoryjnych za pomocą sztywnego endoskopu sprzężonego z kamerą i torem wizyjnym. Badanie to umożliwia oglądanie krtani w powiększeniu z możliwością dokumentacji całego badania. Umożliwia ono dobry wgląd w miejsca ukryte lub słabo widoczne w laryngoskopii pośredniej.

2. Sposoby wykrywania symulacji głuchoty.

Symulacja jest to udawanie niedosłuchu lub głuchoty przy sprawnym narządzie słuchu. Podejrzenie symulacji może nasuwać się badającemu podczas przeprowadzania rutynowych badań audiometrycznych. Reakcja badanego na bodźce dźwiękowe jest inna niż recka spotykana zazwyczaj, odmienne także bywają wyniki testów próbnych. Trudności może sprawiać obustronna symulacja głębokiego niedosłuchu.

Badanie akumetryczne: pacjent stara się cały czas zademonstrować swoją „głuchotę”. Zauważa się znaczną niezgodność między złym audiogramem tonalnym a względnie łatwym kontaktem z badanym. Czasami udaje go zaskoczyć pewnymi poleceniami, np. proszę zapiąć marynarkę, wyciągnąć dłonie, które badany odruchowo wypełnia, zapominając, że „nie słyszy”.

Próby stroikowe: badając słuch stoikami, przystawia się drgający stroik do wyrostka sutkowatego ucha rzekomo głuchego. Wiadomo, że dźwięk drogą kostną przenosi się do ucha niezależnie od miejsca przyłożenia źródła dźwięku. Symulant zgłasza jednak, że stroika ustawionego na wyrostku sutkowatym ucha rzekomo głuchego nie słyszy. Głuchy Ne jedno ucho pokazuje, że słyszy stroik uchem zdrowym.

3. W jaki sposób należy zakraplać krople do nosa? (opisać szczegółowo).

Zakraplanie płynów do nosa ma na celu obkurczenie błony śluzowej lub wprowadzenie leku. Krople należy zakraplać po oczyszczeniu obu przewodów nosowych z ewentualnej wydzieliny.

Podczas tego zabiegu najodpowiedniejszą pozycją dla chorego jest pozycja leżąca z głową silenie odchyloną ku tyłowi. Odchylenie głowy jest niezbędne również wtedy, gdy z różnych przyczyn krople zakrapla się osobiście w pozycji siedzącej. Do każdego z przewodów zakrapla się kilka kropli (5-7 kropli), utrzymując odchylenie głowy ku tyłowi przez 2-3 min, a najlepiej do momentu, kiedy chory czuje zakroplony płyn w części nosowej gardła.

Zestaw 94

1. Przewlekły przerostowy nieżyt błony śluzowej gardła (postępowanie)

Leczenie powinno uwzględniać usunięcie przyczyn choroby, zakaz palenia tytoniu i stosowania ostrych przypraw. Miejscowo polecane jest pędzlowanie roztworem płynu Jugola i 1-5% roztworem azotanu srebra. Stosowane są inhalacje z sody oczyszczonej. W nieżycie podaje się środki rozszerzające naczynia oraz witaminy A, E i preparaty żelaza. Zalecane jest leczenie klimatyczne oraz leki nawilżające i natłuszczające błonę śluzową.

2. Następstwa przedłużonej intubacji (objawy, zapobieganie)

- Następstwa lekkie tzn. ból gardła, obrzęk głośni pojawia się u prawie wszystkich pacjentów, którzy byli zaintubowani 48 godzin lub dłużej

- zwężenie krtani lub\i tchawicy

- obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych- często u dzieci gdy używamy zbyt dużych rurek.

- u kobiet częściej występują powikłania - węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa

- częstość i ilość powikłań jest proporcjonalna do czasu trwania intubacji

- ciśnienie panujące w mankiecie uszczelniającym ściśle koreluje z występowaniem poischemicznego zwężenia tchawicy

- zakażenia dróg oddechowych !!!

- bliznowaty zanik odcinka szyjnego tchawicy

- uszkodzenia traumatyczno - mechaniczne podczas intubacji:

- wyłamania górnych siekaczy

- uszkodzenie podstawy języka

- uszkodzenie rogówki

- krwawienie z nosa

- perforacja przełyku lub gardła związane z użyciem prowadnicy

- oderwanie części krtani

- zwichnięcie chrząstki nalewkowatej

- aspiracja

- uszkodzenie rdzenia kręgowego

- intubacja do przełyku

- intubacja do oskrzela głównego

- wyzwalanie odruchów :

- wzrost RR

- tachyarytmie

- bezdech

- kurcz krtani

- spadek RR, bradykardia

- wymioty

- kaszel

- ruchy tułowia i kończyn

Postępowanie praktyczne:

- możliwie jak najkrótszy czas intubacji

- ograniczenie do minimum ruchów głowy pacjenta

- ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i przygięciu

- stosowanie rurek z tworzywa sztucznego

- chrypka utrzymująca się dłużej niż tydzień po ekstubacji wymaga laryngoskopii diagnostycznej

„Intubacja ma w sobie bowiem coś szczególnego; jej realizator staje się jakby wysłannikiem Opatrzności, który albo wprowadzi rurkę w odpowiedni otwór, albo nie, co może zdecydować o egzystencji intubowanego pacjenta raz na zawsze. I tak jak we wszystkich podobnych działaniach o dużym ryzyku tylko perfekcyjny trening, powtarzanie tej samej czynności w różnych warunkach, zapewnia właściwą jakość postępowania” KAMILA PAJĄK

Zestaw 95

1. Ostre podgłośniowe zapalenie błony śluzowej w krtani i tchawicy (objawy i leczenie)

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani jest ciężką chorobą dotyczącą małych dzieci. Jest to uwarunkowane obecnością luźnej tkanki łącznej w okolicy podgłośniowej stopniowo zanikającej z wiekiem. Chorobę wywołują wirusy, dodatkowo może wystąpić wtórne zakażenie bakteryjne.

Objawy. Występuje ostry nieżyt nosa, „szczekający” kaszel i duszność krtaniowa przy miernie podwyższonej temperaturze ciała. Głos jest zachowany, czysty. W laryngoskopii fałdy głosowe są niezmienione, a pod nimi widoczne są bladoróżowe poduszkowate obrzeki.

Postępowanie. Polega na stosowaniu leków przeciwobrzękowych i przeciwzapalnych. Dziecko powinno pozostawać w łóżku, pomieszczeniu o umiarkowanie niskiej temperaturze i dużej wilgotności. Antybiotyki stosowane są jako osłona lub przy współistnieniu zakażenia bakteryjnego. Dzieci z cięższym przebiegiem choroby wymagają hospitalizacji.

3. Podstawowe objawy ropowicy z dna jamy ustnej (przyczyny, postępowanie)

Ropowica dna jamy ustnej może dotyczyć okolicy podjęzykowej, podbródkowej i podżuchwowej i związana jest najczęściej ze zgorzelinowym rozpadem tkanek miękkich zęba. Ropowica podjęzykowa powoduje uwypuklenie ku jamie ustnej języka, który jest suchy, przekrwiony i pokryty białym nalotem oraz bolesny przy dotyku; błona śluzowa dna jamy ustnej jest uwypuklona, przekrwiona, żywo bolesna. Występuje ślinotok, ruchy języka są ograniczone, połykanie i mówienie trudne. Podobne objawy występują przy ropowicy podbródkowej: stwierdza się obrzęk podbródka, a skóra tej okolicy jest napięta, połyskująca i zaczerwieniona.

Postępowanie. Leczenie polega na szerokim nacięciu zmian patologicznych, ewentualnym włączeniu antybiotyku (penicylina prokainowa 2 x 2 400 000jm. przez 6-7dni).

Powikłania. Ropowica dna jamy ustnej może szerzyć się na przestrzeń przygardłową, krtań i przechodzić do śródpiersia lub ku podstawie czaszki.

Zestaw 96

1. Przewlekły prosty nieżyt błony śluzowej nosa (postępowanie).

Długotrwały stan zapalny błony śluzowej z okresowo występującym obrzękiem małżowin nosa. Długotrwałe działanie niekorzystnych czynników zewnętrznych. Powtarzające się infekcje bakteryjne i grzybicze.

Należy z otoczenia chorego wyeliminować czynniki szkodliwe. Trzeba pomyśleć także o zmianie miejsca pracy. Wskazane jest leczenie klimatyczne. Zaleca się miejscowe stosowanie leków zwężających naczynia krwionośne podawanych w formie żelu oraz środków zapobiegających wysychaniu błony śluzowej, np. maści tranowej, glicerolu. Leczenie miejscowe nie powinno być zbyt długo stosowane. Współistnienie zmian zapalnych zatok bocznych nosa, zniekształcenia przegrody nosa oraz zaawansowane postacie choroby wymagają leczenia specjalistycznego.

3. Ucho środkowe składa się z… Czemu służą te części?

Na ucho środkowe składają się:

1. Jama bębenkowa z zachyłkiem nad- i podbębenkowym, w której znajduje się łańcuch kosteczek słuchowych. Młoteczek połączony z błoną bębenkową, dalej połączony stawowo z kowadełkiem, kowadełko połączenie stawowe z strzemiączkiem. Strzemiączko zamyka okienko owalne. Stopień ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych zależy od stanu mięśni wewnętrznych ucha, tj. napinacza błony bębenkowej, który przez ścięgno przymocowany jest do rękojeści młoteczka, a głównie mięśnia strzemiączkowego, którego ścięgno kończy się na główce strzemiączka. Skurcz mięśni doprowadza do usztywnienia łańcucha kosteczek, utrudnia przewodzenie dźwięków, co pozwala na ochronę przed dźwiękami o dużym natężeniu i niskiej częstotliwości.

2. Trąbka słuchowa jest przewodem chrzęstno-kostnym, który łączy przestrzenie powietrzne ucha środkowego z częścią nosową gardła, czyli otaczającym środowiskiem. Ujście gardłowe trąbki słuchowej umiejscowione jest na bocznej ścianie jamy nosowo-gardłowej. Gdy pierwsze ujście, o kostnych ścianach jest stale otwarte, to drugie otwiera się w czasie połkania, ziewania, żucia lub artykulacji i wówczas dochodzi do wyrównania ciśnienia pomiędzy jamą bębenkową a środowiskiem zewnętrznym. Wyrównanie ciśnień zapewnia prawidłowe działanie aparatu przewodzącego dźwięk. Ważną funkcją trąbki słuchowej jest również drenaż jamy bębenkowej, tak istotny po operacjach ucha środkowego.

3. Jamy powietrzne wyrostka sutkowatego z główną jamą sutkową, która połączona jest zachyłkiem nadbębenkowym, tzw. wejściem, stanowią specyficzny układ ochronny dla ucha środkowego, a także ucha wewnętrznego.

Ucho środkowe to niewielka przestrzeń w czaszce wypełniona powietrzem. Jego zadaniem jest mechaniczne wzmocnienie i doprowadzenie fal dźwiękowych do ucha wewnętrznego (poprzez okienko owalne). Część drgań przechodzi też bezpośrednio na okienko okrągłe. W skład ucha środkowego wchodzi błona bębenkowa, trzy kosteczki słuchowe oraz trąbka Eustachiusza, a także powierzchnia zewnętrzna okienka owalnego.

Błona bębenkowa - błona oddzielająca przewód słuchowy zewnętrzny od ucha środkowego, zamienia fale dźwiękowe w drgania mechaniczne, pobudzając kosteczki słuchowe.

Trzy kosteczki słuchowe - młoteczek, kowadełko, strzemiączko. Młoteczek z jednej strony łączy się z błoną bębenkową, a z drugiej strony łączy się z kowadełkiem, kowadełko ze strzemiączkiem, a ono z kolei łączy się z błoną okienka owalnego. Ich zadaniem jest wzmocnienie drgań błony bębenkowej i doprowadzenie ich do ucha wewnętrznego. Wzmocnienie jest osiągane dzięki temu, że powierzchnia młoteczka łącząca się z błoną jest większa od powierzchni strzemiączka, tworząc przekładnię wzmacniającą (do około 33 decybeli). Istotną rolę odgrywają tu też dwa mięśnie - napinacz błony bębenkowej, który przy rozluźnieniu osłabia drgania zbyt mocnych dźwięków oraz mięsień strzemiączkowy mający analogiczną rolę. Kosteczki słuchowe są najmniejszymi kośćmi organizmu ludzkiego.

Trąbka słuchowa (trąbka Eustachiusza) - kanał łączący ucho środkowe z gardłem, o długości ok. 35 mm. Normalnie otwarta jest jedynie wąska część, ale jej przekrój może się zwiększać w celu wyrównania ciśnienia powietrza w uchu. Jest to droga która mogą wnikać patogeny lub szerzyć się procesy zapalne (zapalenie ucha środkowego).

Powierzchnia zewnętrzna okienka owalnego.

Zestaw 97

1. Czyrak przedsionka nosa (etiologia, powikłania).

Czyrak przedsionka nosa jest ropnym zapaleniem torebki włosowej lub gruczołu łojowego; najczęściej powstaje wskutek mechanicznego mikrourazu w przedsionku jamy nosowej. Może prowadzić do groźnych powikłań wewnątrzczaszkowych, szerzących się przez naczynia żylne nieposiadające zastawek a następnie żyłę oczną aż do zatoki jamistej.

Czyrak przedsionka nosa jest chorobą bakteryjną o etiologii gronkowcowej. Rozwija się często na podłożu powierzchownych zmian zapalnych przydatków skóry, w przebiegu wyprysku przedsionka nosa lub ograniczonego zapalenia torebki włosowej. Czynnikami usposabiającymi są cukrzyca, choroby przemiany materii i zaburzenia hormonalne.

W przebiegu choroby niekiedy w czasie kilku godzin powstają objawy uogólnionego zakażenia. Pojawia się wysoka ciepłota ciała, dreszcze, występują bóle w okolicy czołowej i obrzęk powiek. Są to groźne objawy, ponieważ świadczą o zagrażającym powikłaniu wewnątrzczaszkowym. Objawy zapalenia zatoki jamistej to: bóle i obrzęki okolicy czołowej, oczodołów, wysoka, hektyczna ciepłota ciała, dreszcze, objawy oponowe oraz zaburzenia ruchomości gałek ocznych jako wynik uszkodzenia czynności nerwów czaszkowych: okoruchowego, bloczkowego i odwodzącego.

2. Przebieg prawidłowej krzywej audiogramu tonalnego (przewodnictwo powietrzne i kostne).

W warunkach prawidłowego słuchu obie krzywe, tzn. krzywe przewodnictwa powietrznego i przewodnictwa kostnego, leżą na audiogramie w okolicy oznaczenia zerowego. Różnica ok. 40dB między zdolnością słyszenia drogą przewodnictwa powietrznego a drogą przewodnictwa kostnego zostaje zniwelowana odpowiednią konstrukcją audiometrów. Dlatego w warunkach fizjologicznych obie krzywe na audiometrach - ciągła oznaczająca przewodnictwo powietrzne i przerywana oznaczająca przewodnictwo kostne - niemal pokrywają się ze sobą w okolicy poziomej linii zerowej.

3. Tympanoskleroza (przyczyny, objawy, postępowanie)

Tympanoskleroza jest schorzeniem ucha środkowego, w którym dochodzi do odkładania się złogów soli wapnia w błonie bębenkowej, co widoczne jest podczas wziernikowania ucha jako mleczne nieprzeźroczyste obszary różnej wielkości. Tympanoskleroza dotyczyć może również błony śluzowej jamy bębenkowej. Urazy błony bębenkowej oraz przewlekłe procesy zapalne mogą prowadzić do powstawania płytek tympanosklerotycznych. Długotrwałe zapalenie ucha środkowego, miażdżyca, perlak mogą wywołać schorzenie.

Złogi tympanosklerozy mogą powodować przewodzeniowe upośledzenie słuchu zmniejszając ruchomość błony bębenkowej oraz niekiedy powodując unieruchomienie łańcucha kosteczek słuchowych. W bardziej zaawansowanych przypadkach dochodzić może również do perforacji błony bębenkowej co dodatkowo pogłębia niedosłuch. Częściowa lub całkowita utrata słuchu, Białe łaty na skórze w uchu środkowym lub błonie bębenkowej.

W przypadku pogorszenia się słuchu zwykle zaleca się stosowanie aparatów słuchowych. Może być również przeprowadzona operacja, która ma na celu usunięcie stwardniałych obszarów skóry i naprawę łańcucha kosteczek słuchowych. Tego typu zabiegi nie zawsze jednak są skuteczne. Czasami operacja zamiast poprawić może pogorszyć stan słuchu pacjenta.

Zestaw 98

1. Guzy szyi należy różnicować z…

Ostre zapalenie gardła - występuje powiększenie węzłów chłonnych szyi.

Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej - w badaniu palpacyjnym wyczuwa się wyraźne tętnienie.

Ropień lub ropowica przestrzeni przygardłowej - bolesne powiększenie węzłów chłonnych po tej stronie szyi oraz ograniczenie ruchów głowy i szyi.

Ropowica dna jamy ustnej - twardy bolesny naciek okolicy podżuchwowej, który może przechodzić na szyję; węzły chłonne szyi są bolesne i powiększone.

Angina Plauta-Vincenta - jednostronne bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyi oraz cuchnięcie z ust.

Gruźlica gardła - powiększenie węzłów chłonnych szyi, które są niebolesne.

Rak migdałka podniebiennego - wcześnie obserwuje się powiększone węzły chłonne szyi z powodu przerzutów.

Urazy krtani - w wyniku naruszenia ciągłości błony śluzowej krtani występuje odma podskórna szyi i górnego odcinka klatki piersiowej.

3. Bóle głowy w zapaleniu zatok przynosowych - w jakiej porze dnia wystepują

Ostre zapalenie zatok szczękowych: rozprężający ból głowy, często pulsujący i nasilający się podczas kaszlu, pochylania głowy, parcia oraz innych wysiłków fizycznych. Zwykle bóle są bardziej intensywne w godzinach rannych. Lokalizacja bólu może być różna. Bóle mogą występować w okolicy policzkowej, czołowej czy nawet potylicznej lub też są to bóle zębów szczeki nasilające się podczas jedzenia.

Ostre zapalenie zatok czołowych: ból występujący przeważnie podczas kaszlu i wysiłku fizycznego oraz po spożyciu alkoholu. Zwykle jest on zlokalizowany w okolicy czołowej. Dolegliwości bólowe mogą dotyczyć także górnej części oczodołu i nasady nosa. Zwykle bóle są bardziej dokuczliwe rano, mają charakter rozpierający, rzadziej kłujący. Podczas ucisku na okolicę stropu oczodołu oraz w czasie opukiwania okolicy czołowej bóle nasilają się.

Ostre zapalenie zatok sitowych: występuje częściej u dzieci; ból głowy w okolicy nasady nosa i czoła. Bolesność uciskowa w okolicy wewnętrznego kąta oka.

Zestaw 99

1. Objawy przerostu migdałka gardłowego.

Należy podkreślić, że tylko u części (10%) osób z przerostem migdałka gardłowego występują: utrudnione oddychanie przez nos, częste zapalenie górnych dróg oddechowych, zatok przynosowych i trąbki słuchowej oraz wysiękowe zapalenie ucha środkowego objawiające się niedosłuchem przewodzeniowym, a także mowa nosowa jako skutek upośledzenia drożności jam nosowych. Często stwierdza się również wady zgryzu i tzw. gotyckie podniebienie.

W badaniu przedmiotowym charakterystyczna jest „gapowata” twarz z otwartymi ustami i słabo rozwiniętą jej środkową częścią, a czasem wady zgryzu.

Dzieci z przerostem migdałka gardłowego mogą być nadpobudliwe, lękliwe, roztargnione, źle się uczą. Często występują u nich nerwice odruchowe, bóle głowy, astma oskrzelowa i moczenie nocne. Na tylnej ścianie gardła stwierdza się wydzielinę śluzową lub śluzowo-ropną jako następstwo zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych. Ściekając do drzewa tchawiczo-oskrzelowego, może ona powodować stany zapalne, a połykanie wywołuje objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak brak łaknienia, nudności oraz skłonność do wymiotów, występująca zwłaszcza w godzinach rannych.

2. Przebieg krzywych przewodnictwa powietrznego i kostnego w uszkodzeniach odbiorczych.

W przypadku uszkodzenia słuchu o charakterze odbiorczym, przy sprawnym przewodzeniu dźwięku, zarówno krzywa powietrzna, jak i krzywa kostna przebiegają poniżej linii zerowej audiogramu, pokrywając się ze sobą, a rezerwa ślimakowa jest nieobecna. Dotyczy to zwykle wszystkich częstotliwości lub tylko większych ich wartości. W uszkodzeniach nerwu słuchowego dość charakterystyczne jest obniżenie progu słyszenia w zakresie wysokich tonów - krzywa powietrzna i kostna wyraźnie opadają po prawej stronie audiogramu w początkowym okresie choroby. Później, kiedy niedosłuch się pogłębia, podnosi się próg słyszenia również dla mniejszych częstotliwości.

Zestaw 100

1. Typowe miejsca krwawień z błony śluzowej nosa.

Miejscem najczęściej występujących krwawień, szczególnie u młodszych pacjentów, jest przednia część chrzęstnej przegrody nosa, tzw. miejsce Kiesselbacha (pole Little'a). W tej okolicy, narażonej na mikrourazy i zaminy zanikowe, naczynia krwionośne są liczne i położone bardzo powierzchownie; tworzą gęstą sieć połączeń. Krwawienia z bocznej ściany jamy nosa są wynikiem uszkodzenia bocznych gałęzi tętnic sitowych od tętnicy ocznej i klinowo-podniebiennych, pochodzących od tętnicy szczękowej.

U osób starszych krwawienia występują najczęściej z tylnej części jamy nosa, z okolicy zachyłku klinowo-podniebiennego. Okolica ta jest unaczyniona przez gałęzie końcowe tętnicy gardłowej, tętnicy zębodołowej tylnej górnej i klinowo-podniebiennej pochodzących od tętnicy szczękowej. Krwotoki te są zwykle obfite, a ze względu na lokalizację trudne do opanowania.

2. Wykres uszkodzeń przewodzeniowych na audiogramie.

Obniżenie poziomu jedynie powietrznej, przy zachowaniu prawidłowego poziomu krzywej kostnej, świadczy o prawności narządu Cortiego i upośledzeniu funkcji układu przewodzącego dźwięki. Należy pamiętać, że obniżenie poziomu krzywych na audiogramie należy rozumieć jako podwyższenie progu słyszenia. Trzeba narząd słuchu badanego pobudzić bodźcem o większym natężeniu, aby badany ten ton usłyszał. W upośledzeniu przewodnictwa bez komponentu odbiorczego obniżenie poziomu krzywej powietrznej nie przekracza poziomu 60-70dB. Większe wartości świadczą o jednoczesnym uszkodzeniu narządu odbiorczego. Im większe jest uszkodzenie narządu Cortiego lub nerwu, tym bardziej zmniejsza się rozpiętość między krzywą przewodnictwa kostnego, a krzywą przewodnictwa powietrznego (mniejsza rezerwa ślimakowa).

3. Przyczyny zapaleń ucha środkowego u dzieci.

Ostre nieżytowe zapalenie trąbki słuchowej: w przebiegu ostrych nieżytów górnych dróg oddechowych. Spowodowane jest tym, że w okolicy ujścia gardłowego trąbki słuchowej istnieją pozostałości tkanki adenoidalnej (migdałek trąbkowy). W przypadku ostrych zapaleń błony śluzowej górnych dróg oddechowych tkanka ta ulega obrzękowi, co prowadzi do niedrożności trąbki słuchowej.

Ostre zapalenie ucha środkowego: często występuje obustronnie, w okresie nasilenia infekcji górnych dróg oddechowych, tj. podczas endemii chorób grypopodobnych w okresach jesienno-wiosennych, jak również w przebiegu chorób zakaźnych, takich jak płonica, odra i ospa wietrzna. Najczęstszymi przyczynami są: tzw. choroba przeziębieniowa, ostre zapalenie migdałków podniebiennych, grypa, odra, płonica, koklusz i załamanie się odporności w chorobach wyniszczających. Do czynników sprzyjających powstawaniu tej jednostki chorobowej zalicza się: zapalenie zatok, tonsilektomię, krwiak jamy bębenkowej, uraz błony bębenkowej, uraz ciśnieniowy i złamanie kości skroniowej. Stan zapalny błony śluzowej obejmuje jamę bębenkową, zachyłek nadbębenkowy, komórki powietrzne wyrostka sutkowatego oraz trąbkę słuchową. Przyczyną jest infekcja bakteryjna wywołana najczęściej przez Pneumococcus, Strptococcus haemoliticus, Staphylococcus pyogenes, Haemophilus influenzae. Infekcja wymienionymi drobnoustrojami powoduje obrzęk błony śluzowej jamy bębenkowej, powstanie wysięku początkowo surowiczego, a w późniejszym okresie ropnego. Obrzęk błony śluzowej jest przyczyną niedrożności trąbki słuchowej. Gromadzenie się wydzieliny w jamie bębenkowej powoduje uwypuklenie błony bębenkowej, czego następstwem może być ognisko martwicze prowadzące do tzw. samoistnej perforacji błony bębenkowej.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME): może mieć etiologię zarówno wirusową, jak i bakteryjną, najczęściej jednak spowodowane jest przez dwoinkę zapalenia płuc typu III lub paciorkowce. W etiologii choroby należy brać pod uwagę:

- zmiany w części nosowej gardła w postaci przerostu migdałka gardłowego powodującego niedrożność trąbki słuchowej, co z kolei prowadzi do nawrotowych zapaleń ucha środkowego

- niewłaściwie leczone lub nie leczone zapalenie ucha środkowego u dzieci; szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie zbyt małych dawek antybiotyku i zbyt krótki okres terapii

- alergiczny nieżyt nosa

Uważa się, że palenie papierosów u matki w okresie ciąży predysponuje do powstania OME.

Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego: jest powikłaniem ostrego zapalenia ucha, któremu towarzyszy martwica tkanki kostnej otaczającej komórki powietrzne wyrostka. Było to bardzo częste powikłanie w okresie „przedantybiotykowym”.

Przewlekłe nieżytowe zapalenie trąbki słuchowej: powikłanie ostrego zapalenia trąbki słuchowej albo choroba towarzysząca przewlekłym zmianom zapalnym gardła, zatok i nosa.

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego: czynnikami sprzyjającymi są nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, zbyt późne rozpoczęcie leczenia ostrego zapalenia ucha, niewłaściwa antybiotykoterapia oraz choroby zakaźne, takie jak odra, płonica i grypa, powikłane ostrym zapaleniem ucha środkowego.

_______________________________________________________________________________________

Guzy Szyi

WPROWADZENIE

Guzem nazywa się każde obrzmienie tkanki,

narządu lub jego części, o różnej etiologii.

Terminem tym określa się więc wszelkiego

rodzaju guzowate zmiany o charakterze

wrodzonym, zapalnym, pourazowym i nowotworowym.

Stwierdzenie obecności zgrubienia

tkanek szyi czy guza szyi jest zawsze objawem

niepokojącym i wymaga przeprowadzenia

szczegółowej diagnostyki różnicowej

oraz leczenia adekwatnego do rozpoznania.

Szyja jest jednym z najtrudniejszych regionów

anatomicznych w diagnostyce guzów.

Guz na szyi to zatem duże wyzwanie dla lekarza,

zarówno w momencie rozpoznania,

jak i podczas procesu leczenia.

KLASYFIKACJA GUZÓW SZYI

Na szyi można wyróżnić następujące grupy

guzów: wrodzone, zapalne, układu chłonnego,

gruczołowe, naczyniowe, pochodzenia nerwowego

oraz o etiologii pourazowej.

W obrębie szyi u dorosłego człowieka

znajduje się największe (ok. 1/3 wszystkich)

skupisko węzłów chłonnych. Jest ich około

300, stanowią część układu siateczkowo-

-śródbłonkowego. Wrota do niego stanowią

skupiska tkanki limfatycznej tworzące pierścień

chłonny Waldeyera.

GUZY ZAPALNE

Najczęstszą przyczyną powiększenia węzłów

chłonnych z powodu przewlekłych procesów

zapalnych u dzieci są przewlekłe zapalenia

migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego,

natomiast nawracające zapalenia

części nosowej gardła powodują powiększanie

węzłów chłonnych karkowych. Natomiast

u dorosłych najczęstszą przyczyną powiększenia

węzłów chłonnych z powyższego

powodu są zmiany próchnicze w uzębieniu

oraz przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych.

Z kolei najczęstszą przyczyną powiększenia

węzłów chłonnych z powodu ostrego stanu

zapalnego są zapalenia gardła i górnych

dróg oddechowych. W przebiegu infekcji

o podłożu bakteryjnym, na przykład anginy

paciorkowcowej, węzły chłonne szyjne

tworzą bolesne pakiety, niekiedy skóra nad

nimi bywa zaczerwieniona i nieco obrzęknięta,

co może wskazywać na rozszerzenie procesu

zapalnego na otaczające tkanki.

W przebiegu mononukleozy zakaźnej poza

charakterystycznymi zmianami w gardle oraz

objawami ogólnymi obserwuje się uogólnione

powiększenie węzłów chłonnych powodujące

charakterystyczne obustronne poszerzenie

obwodu szyi. Zmiany w węzłach chłonnych

wycofują się zazwyczaj wraz z ustąpieniem

ostrego stanu zapalnego.

GUZY WRODZONE

Większość guzów wrodzonych szyi rozpoznaje

się do 20. roku życia. Najczęściej występują

torbiele boczne i środkowe szyi, torbiele

krtani, potworniaki, raki skrzelopochodne,

guzy zarodkowe oraz naczyniaki

krwionośne i chłonne. Torbiele boczne szyi

wywodzą się z pozostałości zarodkowego

aparatu skrzelowego, w większości przypadków

jest to drugi łuk skrzelowy. Umiejscowione

są one zazwyczaj głęboko, przy przednim

brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-

sutkowego, na poziomie kości gnykowej.

Torbiel środkowa szyi wywodzi się z przewodu

językowo-tarczowego, którym w życiu

płodowym tarczyca zstępuje z okolicy nasady

języka w dół szyi i który w prawidłowych

warunkach ulega zamknięciu. Kiedy fragmenty

tego przewodu przetrwają, tworzą

torbiel zlokalizowaną w linii środkowej szyi

na poziomie lub poniżej kości gnykowej.

Leczenie torbieli szyi jest chirurgiczne, polega

na usunięciu zmiany, w przypadku torbieli

środkowej szyi — wraz z trzonem kości

gnykowej.

GUZY UKŁADU CHŁONNEGO

Guzy układu chłonnego są jednym z trudniejszych

problemów w diagnostyce guzów

szyi. Nowa klasyfikacja tkanki chłonnej pod

względem czynnościowym dzieli ją na:

MALT (mucosa-associated lymphoid tissue),

GALT (gut-associated lymphoid tissue),

BALT (bronchus-associated lymphoid tissue),

NALT (nose-associated lymphoid tissue),

LALT (larynx-associated lymphoid tissue),

SALT (skin-associated lymphoid tissue),

VALT (vascular-associated lymphoid tissue),

CALT (coniunctive-associated lymphoid tissue).

W obrębie głowy i szyi najczęściej występują

guzy o charakterze MALT.

Zmiany guzowate układu chłonnego

mogą być pierwotne lub przerzutowe. Pierwotne

zmiany w układzie chłonnym to

przede wszystkim ziarnica złośliwa, chłoniaki

nieziarnicze, mięsaki limfatyczne, białaczka,

choroba Brilla-Symersa oraz inne.

Przerzuty do węzłów chłonnych pochodzą

głównie z rejonu głowy i szyi. Niestety,

często w momencie ich stwierdzenia ognisko

pierwotne jest już zwykle w zaawansowanym

stadium rozwoju klinicznego. Wraz z wiekiem

wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia

nowotworu, którego pierwszym objawem

klinicznym może być guz szyi.

Chłoniaki należą do częstych nowotworów

węzłów chłonnych szyi i błony śluzowej

nosogardła. Dostępne dane wskazują, że

w Polsce wykrywa się około 4,5 tys. przypadków

rocznie. Występują one nieznacznie

częściej u mężczyzn. Obecnie obowiązujący

podział chłoniaków według Światowej Organizacji

Zdrowia (WHO, World Health Organization)

wyróżnia następujące jednostki

chorobowe: ziarnicę złośliwą (chłoniaka

Hodgkina), nowotwory z komórek B, nowotwory

z komórek T i NK.

Chłoniaki nieziarnicze z komórek B stanowią

najczęstszą grupę wśród nowotworów

limfocytarnych. Do czynników sprzyjających

ich rozwojowi zalicza się zaburzenia układu

immunologicznego, między innymi choroby

autoimmunizacyjne i niedobory odpornościowe,

a do czynników etiologicznych

(stwierdzanych jednak tylko w niektórych

przypadkach) — wirusy Epsteina-Barr, HIV,

ludzki wirus Herpes typ 8, HCV oraz bakterie

Helicobacter pylori. Chłoniaki z komórek

B zajmują pierwotnie węzły chłonne lub narządy

pozawęzłowe, czasem z zajęciem szpiku

lub obrazem białaczkowym we krwi.

Chłoniaki nieziarnicze z komórek T/NK

występują rzadziej niż chłoniaki z komórek B,

charakteryzują się zazwyczaj bardziej agresywnym

przebiegiem i są trudniejsze w diagnostyce.

W diagnostyce rozrostów nowotworowych

z komórek T/NK konieczne jest zastosowanie

metod biologii molekularnej, a pomocny staje

się obraz kliniczny choroby.

Chłoniak ziarniczy (chłoniak Hodgkina,

ziarnica złośliwa) występuje głównie u osób

młodych. W części przypadków pojawiają się

objawy ogólne: gorączka, świąd skóry, poty

nocne i spadek masy ciała. Chłoniak ten zajmuje

pierwotnie najczęściej węzy chłonne

przyosiowe, tzn. wzdłuż linii środkowej ciała:

szyjne, śródpiersiowe i przyaortalne.

GUZY PRZERZUTOWE

Najliczniejszą grupę (80%) stanowią guzy

przerzutowe do węzłów chłonnych szyi będące

następstwem procesu nowotworowego

z rejonu głowy i szyi.

Przerzuty do węzłów chłonnych szyi występują

najczęściej w przebiegu:

— raka języka i nosowej części gardła (w ok.

70% przypadków);

— raka gardła dolnego (w ok. 60% przypadków);

— raka migdałka (w ok. 50% przypadków).

Bardzo istotny jest problem przerzutów

do węzłów chłonnych szyi z guza o nieznanym

ognisku pierwotnym. Dotyczy to tych

przypadków, w których stwierdza się klinicznie

przerzutowy węzeł chłonny, wynik biopsji

węzła jest jednoznaczny, ale mimo kompleksowej

i wielokierunkowej diagnostyki

nie można znaleźć ogniska pierwotnego.

Postępowanie polega wówczas na usunięciu

przerzutowego węzła lub nawet części

układu chłonnego szyi, jego badaniu histopatologicznemu

oraz dokładnej obserwacji chorego

w ośrodku wyspecjalizowanym w diagnostyce

i leczeniu guzów głowy i szyi.

Nieocenioną pomocą w poszukiwaniu ogniska

pierwotnego w tych przypadkach jest

jedna z najnowszych technik obrazowych —

pozytronowa emisyjna tomografia (PET,

positron emission tomography).

GUZY NACZYNIOWE

Guzy naczyniowe — naczyniaki wywodzące

się z naczyń krwionośnych mogą występować

w każdym miejscu w obrębie głowy i szyi.

Mogą mieć postać pojedynczą lub mnogą.

Występują pod postacią miękkiego, słabo

odgraniczonego guza o zabarwieniu czerwonym

lub niebieskawym. Mogą powodować

zwężenie dróg oddechowych, szerząc się do

światła krtani, tchawicy lub uciskając na nie

z zewnątrz. Naczyniak krwionośny może być

widoczny w momencie urodzenia lub

pojawić się w późniejszym wieku. Cechą

charakterystyczną rozwoju naczyniaków jest ich

dwufazowość. W pierwszym okresie rozrostu

powiększają się, czasami do znacznych rozmiarów,

w drugim zaś ulegają regresji. Większość

naczyniaków wieku dziecięcego znika

przed ukończeniem 7. roku życia. Leczenie

ich polega na miejscowym lub ogólnym podawaniu

steroidów, krioterapii, usunięciu za

pomocą lasera. Leczenie chirurgiczne stosuje

się w postaciach przetrwałych, o znacznych

rozmiarach. Naczyniaki limfatyczne

mogą tworzyć na szyi duże zmiany — miękkie,

niebolesne, poddające się uciskowi guzy,

z charakterystycznym objawem przeświecania.

Występują najczęściej u niemowląt lub

małych dzieci. Znaczenie kliniczne mają

wówczas, gdy uciskają drogi oddechowe, powodując

ich zwężenie, lub gdy z powodu wielkości

powodują znaczne zniekształcenie szyi.

Leczenie jest podobne, jak w przypadku naczyniaków

krwionośnych.

GUZY GRUCZOŁOWE

Do guzów gruczołowych w obrębie szyi

należą guzki tarczycy oraz guzki wywodzące

się z gruczołów ślinowych. Guzki tarczycy

często stwierdza się przypadkowo, niekiedy

mogą powodować objawy nadczynności tarczycy.

U dużej części chorych, w przypadku

małych guzków przebiegają one bez uchwytnych

objawów miejscowych. W przypadku

dużego guza lub naciekania na nerwy krtaniowe,

wstecznie występują chrypka i uczucie

duszności. Badania diagnostyczne guzków

tarczycy powinny być ukierunkowane

na wykluczenie nowotworu złośliwego, ich

leczenie zaś zależy od charakteru zmiany

i polega z reguły na chirurgicznym usunięciu

guzka lub całej tarczycy z ewentualną terapią

uzupełniającą (teleradioterapia Co-60,

chemioterapia, terapia jodem promieniotwórczym).

Guzy gruczołów ślinowych najczęściej

wywodzą się ze ślinianki przyusznej bądź

podżuchwowej. Mają one bardzo specyficzną,

charakterystyczną dla guzów gruczołów

ślinowych budowę histologiczną.

Najczęściej spotykanym nowotworem

łagodnym ślinianek jest gruczolak wielopostaciowy.

Wśród nowotworów złośliwych

najczęściej występuje rak gruczolakowatoorbielowaty.

Leczenie zależy od charakteru

zmiany (stopnia złośliwości histologicznej

i klinicznej), polega na jej właściwym

chirurgicznym usunięciu i ewentualnej terapii

uzupełniającej, na przykład teleradioreapii

Co-60.

INNE RZADKIE POSTACIE GUZÓW SZYI

W tkankach szyi zlokalizowane są również,

rzadziej występujące, guzy pochodzenia

nerwowego. Mogą się one wywodzić z tkanki

kłębka szyjnego (chemodectoma) lub z osłonek

nerwowych (schwannoma, nerofibroma,

paraganglioma). Guzy wywodzące się z tkanki

tłuszczowej, a mogące występować na szyi,

to tłuszczaki i tłuszczakomięsaki.

Obecne na szyi guzy wywodzące się

z tkanki łącznej włóknistej reprezentowane

są przez włókniaki i włókniakomięsaki.

Guzy pochodzące z tkanki mięśni poprzecznie

prążkowanych to mięśniaki (rhabdomyoma)

i mięsakomięśniaki (rhabdomyosarcoma).

Decyzja dotycząca leczenia zależy od

charakteru i lokalizacji zmiany, możliwości

wystąpienia ubytku czynnościowego i efektu

kosmetycznego.

11

- powikłania u chorych zaintubowanych :

- niedrożność rurki

- pęknięcie tchawicy

- aspiracja

- powikłania podczas ekstubacji:

- kurcz krtani

- aspiracja

- obrzęk krtani z chrypką, świstem krtaniowym, dusznością

- powikłania wczesne i późne:

- ból gardła

- martwica przegrody i małżowiny nosowej

- zakażenie zatok przynosowych

- owrzodzenia, perforacje, przetoki

- zwężenie tchawicy

- porażenie strun głosowych

---