larsen0108

108 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

krwi. Także po odstawieniu wlewu ciągłego gazy krwi normalizują się średnio po 8 min (zakres 5-15 min), w zależnos'ci od szybkości infuzji. Tak więc depresja oddychania po remifentanylu jest w istotnym stopniu krótsza niż po znieczuleniu al-fentanylem (61 min, zakres 5-90 min).

Należy zwrócić uwagę, że działania sedatywne i deprymujące oddychanie mają podobne nasilenie, to znaczy depresja oddychania może wystąpić już po dawkach działających uspokajająco (0,06-2 pg/kg/min). Nawet jednak po zastosowaniu bardzo dużych dawek - w przeciwieństwie do innych opioidów - istnieje tylko małe ryzyko depresji oddychania, jeżeli pacjent odzyska świadomość i podjęte zostało spontaniczne oddychanie. Jak przy innych agonistach receptorów p wywołanej remifentanylem, depresji oddychania można przeciwdziałać naloksonem. Okres półtrwania na-loksonu jest znacznie dłuższy niż remifentanylu, po jego zastosowaniu raczej nie ma już obawy, by powróciła depresja oddychania. Ze względu na krótkotrwałość działania remifentanylu zastosowanie antagonisty nie jest na ogół potrzebne.

Sztywność mięśni

Remifentanyl, jak wszyscy agoniści receptorów p, może nasilić napięcie mięśni aż do sztywności. Przede wszystkim sztywność klatki piersiowej może być tak silna, że niemożliwe jest oddychanie spontaniczne, a nawet wentylacja przez maskę. Wystąpienie sztywności zależy między innymi od dawki i szybkości wstrzykiwania. Stosowanie mniejszych dawek, powolne wstrzykiwanie lub rezygnacja z podawania w postaci bolusa zmniejszają niebezpieczeństwo wystąpienia sztywności. W ciężkich przypadkach trzeba zastosować środki zwiotczające.

Mocną sztywność mięśni wywołaną remifentanylem można znieść środkami zwiotczającymi mięśnie.

Czynność układu krążenia

Działania remifentanylu na krążenie są podobne jakościowo do działań innych agonistów receptorów p, jednakże bradykardia i spadek ciśnienia krwi są na ogół silniejsze.

f Spadek ciśnienia tętniczego i bradykardia są typowymi krążeniowymi objawami niepożądanymi remifentanylu.

Występują one po podaniu w bolusie, są silniejsze u starszych osób niż u młodych; można ich na ogół uniknąć podając mniejsze dawki początkowe, rezygnując z podawania w postaci bolusa i stosując mniejsze dawki w okresach słabszej stymulacji i u starszych osób. W razie silniejszej wagotonii trzeba się liczyć ze znacznym nasileniem brady-kardii, niekiedy aż do asystolii. Jednakże przy hi-powolemii dochodzi do silniejszego spadku ciśnienia tętniczego bez wyrównawczego przyspieszenia akcji serca.

Bradykardię spowodowaną remifentanylem można często osłabić lub zupełnie jej zapobiec przez uprzednie podanie atropiny. Przy silniejszym spadku ciśnienia tętniczego trzeba natychmiast zmniejszyć dawkę i uzupełnić objętość krwi, jeżeli zachodzi potrzeba, należy też podać lek kurczący naczynia.

5.4.4 Znieczulenie za pomocą remifentanylu

Remifentanyl jest uniwersalnym opioidem nadającym się do znieczulenia; jego sterowność jest znacznie lepsza niż alfentanylu, tentanylu lub su-fentanylu. Reakcje hemodynamiczne na silne bodźce, jak wzrost ciśnienia krwi i tachykardia, można u większości pacjentów szybko znieść samym zwiększeniem dawki. Pacjenci budzą się zwykle w ciągu kilku minut po odstawieniu wlewu i są lepiej zorientowani, lepiej współpracują niż po wszystkich innych opioidach. Wynikają z tego szczególne zalety remifentanylu, jeżeli pacjent powinien być obudzony bezpośrednio po operacji i oceniony pod względem stanu neurologicznego. Można zastosować remifentanyl właściwie w każdej specjalności operacyjnej; jest to omówione w odpowiednich rozdziałach.

Wprowadzenie do znieczulenia

W celu indukcji znieczulenia można podać remifentanyl jako bolus w ciągu kilku minut lub, lepiej, w postaci infuzji ciągłej. U ponad połowy pacjentów nawet po podaniu dużej dawki świadomość nie jest wyłączona w sposób niezawodny, a jednocześnie trzeba się liczyć z poważnymi objawami niepożądanymi, jak silna sztywność mięśni, bradykardia i spadek ciśnienia tętniczego. Należałoby wprowadzić znieczulenie za pomocą infuzji ciągłej remifentanylu w małej dawce, wzmocnione anestetykiem dożylnym, np. tiopen-talem, propofolem lub etomidatem. Takie postępowanie pozwala znacznie zmniejszyć częstość i nasilenie sztywności mięśni.