larsen0156

156 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

iniekcja niedepolaryzującego środka zwiotczającego

silna blokada    blokada    odnowa

„brak reakcji"    chirurgiczna

Ryc. 7.14 Fazy blokady nerwowo-mięśniowej spowodowanej niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym (pobudzanie TOF; wg Viby-Mogensen).

Faza odnowy. Z chwilą ponownego pojawienia się cz.terech reakcji skurczowych zaczyna się faza odnowy. Najczęściej w tej fazie istnieje dobra zgodnos'ć między wynikiem pobudzenia TOF a objawami klinicznymi:

-    TOFR < 0,4: pacjent nie jest w stanie unieść ramienia ani głowy. Objętość oddechowa może być prawidłowa, jednakże pojemność życiowa i siła wdechu są zwykle jeszcze zmniejszone.

-    TOFR 0,6: pacjent potrafi unieść głowę na 3 s, pojemność życiowa i siła wdechu są jednak jeszcze często ograniczone.

-    TOFR 0,7-0,75: pacjent potrafi szeroko otworzyć oczy, wysunąć język, unieść głowę na co najmniej 5 s i skutecznie kaszleć.

-    TOFR > 0,8: pojemność życiowa i siła wdechu powróciły do stanu prawidłowego.

-    TOFR > 0,9: funkcja mięśni gardła jest prawidłowa.

Należy jednak uwzględnić:

8 Dopiero poczynając od wyznaczonego elek-Mwj tro- lub mechanomiograficznie TOFR > 0,9 można wykluczyć z pewnością istotną klinicznie resztkową blokadę. Natomiast przy TOFR mięśnia przywodziciela kciuka < 0,9 istnieją jeszcze zaburzenia czynnościowe mięśni gardła ze zwiększonym niebezpieczeństwem aspiracji.

Przeciwdziałanie blokowi niedepolaryzacyj-nemu. W stadium silnego zwiotczenia nie można w żadnym wypadku przeciwdziałać blokowi nerwowo-mięśniowemu za pomocą inhibitorów esterazy cholinowej, ponieważ na ogól nie powoduje to wystarczającej odnowy (zob. pkt 7.4.4). Nawet jeżeli w TOF udaje się wywołać skurcz, nie zawsze można w pełni znieść blok. Dlatego:

HW bloku niedepolaryzującym można zastosować antagonistę dopiero wtedy, gdy TOF wywołuje co najmniej 2, a lepiej 3 skurcze.

Blok depolaryzujący i blok podwójny

Przy wywołanym sukcynylocholiną bloku depo-laryzującym nie występuje po TOF (zob. ryc. 7.10) lub po tężcu (zob. ryc. 7.11) ani osłabienie amplitudy skurczu, ani potęgowanie potężcowe. Przy bloku podwójnym stwierdza się natomiast po TOF i po bodźcu tężcowym , fading" i potęgowanie potężcowe. Taki blok występuje po zastosowaniu dużych dawek sukcynylocholiny, zwłaszcza u pacjentów z atypową cholinoesterazą osoczową, ale także u pacjentów z prawidłową cholinoesterazą osoczową. U tych ostatnich blokowi II fazy można przeciwdziałać inhibitorami cholinoesterazy kilka minut po odstawieniu infuzji sukcynylocholiny, u pacjentów z atypową cholinoesterazą działania nie można przewidzieć.