larsen0174

174 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

5.1.1    Rozprzestrzenianie się w tkankach

Rozchodzenie się anestetyku lokalnego w tkankach polega na fizykalnym mchu substancji w miejscu wstrzyknięcia. Wpływa ono na wielkość obszaru objętego znieczuleniem, jest jednak trudne do oszacowania. Przy miejscowym wstrzyknięciu przenikanie jest ograniczone przez cechy fizykalne miejscowych struktur tkankowych. Szybkość wstrzyknięcia nie ma większego znaczenia dla rozprzestrzenienia się anestetyku, tak samo jak stężenie i objętość, jeżeli podana zostanie ilość wystarczająca dla danej blokady.

5.1.2    Dyfuzja

Po rozprzestrzenieniu się anestetyku lokalnego jego dalsze znikanie z miejsca podania zależy od dyfuzji do nerwu i do okolicznych tkanek.

Bariery tkankowe. Przeszkodą w dyfuzji do nerwu są bariery tkankowe. Należą do nich nanerwie, onerwie i śródnerwie. Jak już wspomniano, ane-stetyk łatwiej dociera do włókien zewnętrznych, znajdujących się w obwodzie nerwu niż do wewnętrznych, rdzeniowych włókien. Znieczulenie podpajęczynówkowe takiego samego obszaru jak w znieczuleniu zewnątrzoponowym można uzyskać o wiele mniejszymi ilościami anestetyku, między innymi dlatego, że osłona nerwów w przestrzeni podpajęczynówkowej jest o wiele słabsza.

Właściwości środka znieczulającego miejscowo.

Dobra rozpuszczalność w lipidach i mała masa cząsteczkowa powodują szybką dyfuzję anestetyku. Jeżeli jednak anestetyk zwiąże się z tkankami otaczającymi nerw, to zmniejszy się ilość, która może wniknąć do nerwu. Silne wiązanie w tkankach może też spowodować efekt „depot”; skuteczny gradient dyfuzji między tkanką a nerwem utrzymuje się dłuższy czas i działanie pojawia się z opóźnieniem, ale za to dłużej się utrzymuje, np. przy stosowaniu bupiwa-kainy, etidokainy i ropiwakainy. Niskie pK_a ułatwia dyfuzję do nerwu, ponieważ zwiększa się stosunek postaci zasadowej do kationowej.

Dawka środka znieczulającego miejscowo. W wyniku zwiększenia dawki anestetyku lokalnego więcej jest jego cząsteczek, które mogą dyfundować do nerwu (ale także do krwi!). Blokada nerwu występuje szybciej, jest silniejsza i utrzymuje się dłużej.

Wartość miejscowego pH. W warunkach prawidłowych pH płynu pozakomórkowego wynosi 7,4.

Przesunięcie w kierunku kwaśnym, np. wskutek lokalnego zakażenia bakteryjnego, powoduje zmniejszenie części niezjonizowanej i tym samym skuteczności. Jeżeli roztwór środka znieczulającego miejscowo jest wielokrotnie wstrzykiwany w przestrzeń o niskiej zdolności buforowej, np. do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej, wartość pH będzie tam coraz bardziej spadać i anestetyk będzie działał coraz słabiej; rozwija się tak zwana tachyfilaksja.

5.2 Resorpcja układowa

W ciągu kilku minut po wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo pojawia się on we krwi (ryc. 8.7). Dyfuzja odbywa się poprzez śródbłonek naczyń włosowatych, tym szybciej, im bardziej jest gęsta sieć tych naczyń. Resorpcja zachodzi zawsze, przy każdej technice znieczulenia - choć z różnym nasileniem - i przy przedawkowaniu może doprowadzić do toksycznego stężenia we krwi.

I Resorpcja środka miejscowo znieczulającego do krwi zależy przede wszystkim od stężenia swobodnie dyfundującego związku w tkance i od wielkości miejscowego ukrwienia.

Wielkość resorpcji anestetyków lokalnych zależy przede wszystkim od następujących czynników:

-    miejsca wstrzyknięcia,

-    właściwości fizykochemicznych związku,

-    dawki,

stężenie [gg/ml]

czas [min]

Ryc. 8.7 Stężenia różnych środków znieczulających miejscowo we krwi po wstrzyknięciu zewnątrzoponowym.