larsen0282

282 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

anionów (Cl", HCOf) a sumą kationów (Na⁺, K⁺), które rutynowo oznacza się w osoczu. Powstaje ona na skutek obecności anionów w surowicy, których nie oznacza się rutynowo, takich jak: fosforany, siarczany, białka i kwasy organiczne. Lukę anionową w uproszczeniu można wyliczyć w następujący sposób:

luka anionowa = Na⁺~(CI" + HC0₃~) = 3-11 mmol/l.

Pojęciem luka anionowa określa się również frakcję nieoznaczanych rutynowo anionów.

Wpływ stężenia albumin w osoczu. W warunkach prawidłowych stężenie albumin w osoczu wytwarza lukę anionową wynoszącą około 11 mmol/l. Jeżeli luka anionowa jest obniżona, najprawdopodobniej występuje hipoalbuminemia lub znaczna he-modylucja. W nielicznych przypadkach może być również zaniżone stężenie nieoznaczanych rutynowo kationów, np. w hiperkalcemii, hipermagneze-mii, w zatruciu litem lub bromem. W zależności od ilości anionów, kwasice można podzielić na kwasice przebiegające ze zwiększeniem się luki anionowej i na kwasice z prawidłową luką anionową.

4.2.2    Kwasica metaboliczna przebiegająca z powiększeniem luki anionowej

Jeżeli stężenie nieoznaczanych rutynowo anionów wzrasta, powiększa się luka anionowa (> 12 mmol/ł). Do najczęstszych przyczyn wywołujących kwasicę metaboliczną przebiegającą ze zwiększoną luką anionową należą: kwasica mleczanowa i przewlekła niewydolność nerek. Tylko w rzadkich przypadkach wielkość luki anionowej uwarunkowana jest spadkiem stężenia nieoznaczanych rutynowo kationów. Kwasice ze zwiększoną luką anionową są normo- lub hipochloremiczne.

Przyczyny kwasicy metabolicznej przebiegającej ze zwiększoną luką anionową (> 12mmol/l):

-    niewydolność nerek: zmniejszone wydalanie H⁺,

-    kwasica mleczanowa,

-    kwasica ketonowa: cukrzyca, alkohol, głodowanie,

-    zatrucia: salicylanami, metanolem, glikoetyle-nem, paraldehydem, toluenem.

4.2.3    Kwasica mleczanowa

Mleczany są fizjologicznym produktem beztlenowego rozpadu glukozy; powstają z pirogronianu.

Prawidłowe stężenie mleczanów w surowicy wynosi I mmol/l; podczas maksymalnego wysiłku fizycznego może przejściowo wzrosnąć powyżej 20 mmol/l. Mleczany powstają wskutek oksydacyjnej fosforylacji z pirogronianu, który wchodzi w reakcje w cyklu Krebsa. Mleczany z erytrocytów' lub tkanek przemieszczane są przez krążenie do wątroby, gdy pojemność fosforylacji zostaje przekroczona. Jest tam przekształcany w 50%, pozostała część ulega przekształceniu w nerkach, mięśniach i o.u.n. Dopiero przy wyższym stężeniu w osoczu (od ok. 10 mmol/l), wydalanie mleczanów przez nerki ma znaczenie ilościowe.

W warunkach prawidłowych wytwarzanych jest dziennie 1,5 mola mleczanów. Sama wątroba jest w stanie zmetabolizować do 3,4 mola mleczanów' dziennie, a cały organizm więcej niż 17 moli w ciągu dnia.

Nagromadzenie mleczanów może zasadniczo polegać na zwiększonej ich produkcji lub zmniejszonym klirensie. W przypadku kwasicy mleczanowi] klirens jest niemal zawsze upośledzony.

Kwasica mleczanowa jest najczęstszą kwasicą metaboliczną u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.

Zaburzenia metabolizmu mleczanów. Niedobór 0₂ w tkankach upośledza proces fosforylacji oksydacyjnej i prowadzi do nagromadzenia się pirogronianu, a poprzez to także i mleczanów. Najważniejszą przyczyną niedoboru 0₂ jest niedostateczne ukrwienie tkanek; prowadzi to do zwiększenia się glikolizy beztlenowej z nagromadzeniem się silnego metabolitu - kw'asu mlekowego. Stężenie mleczanów większe niż 5 nnnol/1 jest wskaźnikiem kwasicy mleczano-wej. Wyróżnia się dwde postacie kwasicy mleczanowej: typ A i typ B. Typ A polega na zmniejszonej perfuzji i/lub niedoborze 0₂ w tkankach, np. w' wyniku utraty krw'i, urazu, wstrząsu kar-diogennego lub septycznego. Typ B obejmuje wszystkie inne postacie kwasicy mleczanowej (tab. 13.3). Nie zawsze możliwe jest jasne odgraniczenie obydwu postaci.

W uwarunkowanej hipoksemią kwasicy mleczanowej, u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii, śmiertelność wzrasta wraz ze wzrostem stężenia mleczanów w osoczu. Przy stężeniu w osoczu > 5 mmol/l śmiertelność obecnie wynosi ok. 75%, przy >10 mmol/l powyżej 95%.