larsen0309

14. Układ krzepnięcia a znieczulenie 309

koncentratu płytek krwi. Szczegóły i wskazania do przetoczenia koncentratu płytek krwi - zob. rozdz. 28.

6 Nabyte hiperfibrynolizy

Hiperfibrynolizy charakteryzują się zwiększoną aktywnos'cią fibrynolityczną w osoczu, co może prowadzić do krwawień. Każdy rodzaj hiperfibrynolizy wywołany jest zawsze przez określoną chorobę lub zaburzenie. Najważniejsze przyczyny to:

-    operacje w obrębie prostaty, płuc, wątroby i macicy,

-    hiperfibrynoliza związana z chorobą nowotworową,

-    DIC,

-    choroby wątroby,

-    amyloidoza,

-    leki: trombolityki, aminy katecholowe, pochodne wazopresyny, kwas nikotynowy, sterydy anaboliczne.

Hiperfibrynoliza występuje najczęściej w ciężkich chorobach wątroby, poza tym w rozsianym procesie nowotworowym oraz po dużych zabiegach operacyjnych (wątroba, płuca).

6.1    Patofizjologia

Ze względu na brak równowagi pomiędzy aktywatorami i inhibitorami układu fibrynolizy, hiperfibrynoliza powoduje wzrastający rozpad fibrynogenu i fibryny. Plazmina oprócz rozpadu fibrynogenu i fi-bryny powoduje także pojawienie się produktów rozpadu oraz rozpad czynników V, VIII, i XIII, jak również składowych dopełniacza i białek macierzy. Produkty rozpadu hamują agregację trombocytów.

6.2    Obraz kliniczny i diagnostyka

Spontaniczne krwawienia występują tylko przy nadmiernej hiperfibrynolizie. Podczas dużych zabiegów operacyjnych, doprowadzających do zużycia komponentów krzepnięcia i płytek krwi, powstają natomiast szybko hiperfibrynolityczne krwawienia, charakteryzujące się wybroczynami w obrębie skóry i błon śluzowych (hamowanie agregacji trombocytów) oraz krwawieniami z małych i dużych powierzchni (niedobór fibrynogenu, zaburzenia polimeryzacji fibryny).

Zabiegi na narządach o dużym potencjale fibry-nolitycznym, takich jak: macica, miedniczki nerkowe i prostata, doprowadzają do miejscowego uwolnienia substancji aktywnych profibrynoli-tycznie, które po osiągnięciu krążenia układowego mogą wywołać masywną hiperfibrynolizę.

Przy hiperfibrynolizie czas protrombinowy, aPTT i czas trombinowy są wydłużone lub nie-oznaczalne (brak krzepnięcia), stężenie fibrynogenu jest wyraźnie obniżone, stężenia produktów rozpadu fibryny i D-dimerów mogą I0-krotnie przekraczać wartości prawidłowe. Czas reptylazo-wy jest również wydłużony.

Diagnostyka różnicowa:

-    DIC,

-    koagulopatia z utraty lub z rozcieńczenia.

6.3 Leczenie

Leczenie powinno się odbywać w ścisłej współpracy z hematologiem. Przed wdrożeniem leczenia antyfibrynolitycznego należy wyjaśnić, czy układ krzepnięcia jest jeszcze aktywowany, gdyż przy aktywnym układzie krzepnięcia podaż antyfibry-nolityków jest przeciwwskazana. W przypadku DIC z nasiloną hiperfibrynolizą, antyfibrynolityki są wskazane tylko w przypadku, gdy aktywność układu krzepnięcia została wcześniej przerwana podażą heparyny.

Aprotynina. Jest to środek stosowany z wyboru w układowej hiperfibrynolizie oraz hiperfibrynolizie wtórnej w przebiegu DIC. Aprotynina hamuje działanie plazminy, bez blokowania miejsc łączenia lizyny (jak ma to miejsce w przypadku kwasu e-aminokapronowego, EACA).

■    Dawkowanie aprotyniny: dawka inicjująca 500 000 KIU powoli we wlewie (maksymalnie 10 ml/min), następnie 200 000 KIU w odstępach 4-godzinnych.

Syntetyczne inhibitory fibrynolizy. Kwas £-ami-nokapronowy (EACA) i kwas traneksamowy blokują miejsca łączenia lizyny i przeciwdziałają przyłączaniu się plazminy do fibryny/fibrynogenu. W przypadku DIC przebiegającego z hiperfibrynolizą, można podać EACA (wcześniej niż aprotyni-nę), w celu stabilizacji mikrozakrzepów.

■    Dawkowanie:

-    EACA: 6 x 4 g dziennie, względnie 1 g/godz. we wlewie,

-    kwas traneksamowy: 3 g/24 godz.