larsen0305

14. Układ krzepnięcia a znieczulenie 305

- niewydolność wielonarządowa: ostra niewydolność nerek, ostra niewydolność płuc, niewydolność wątroby, zaburzenia mózgowe

Można wyróżnić następujące okresy DIC:

Okres I. Skompensowana aktywność układu krzepnięcia; bezobjawowy. Podstawowe badania układu krzepnięcia mieszczą się jeszcze w normie, liczba płytek krwi również. Zwiększone stężenie produktów rozpadu fibryny; stężenie antytrombiny nieco zmniejszone.

Okres II. Zdekonrpensowana aktywność układu krzepnięcia. Zwiększone krwawienie z miejsc skaleczeń i ran operacyjnych. Czas protrombinowy i aPTT wydłużone, czas trombinowy często jeszcze w granicach normy. Liczba płytek krwi, fi-brynogen, czynnik V, antytrombina: obniżone lub z tendencją do ciągłego spadku; stężenie produktów rozpadu fibryny znacznie zwiększone.

Okres III. Pełny obraz DIC. Krwawienia z dużych i małych powierzchni, niewydolność wielonarzą-dowa; czas protrombinowy i aPTT nieoznaczalne (brak wykrzepiania); czas trombinowy znacznie wydłużony lub nieoznaczalny, liczba płytek wyraźnie obniżona (< 20% wartości wyjściowej); stężenie fibrynogenu i czynnika V znacznie zmniejszone, stężenie produktów rozpadu fibryny, a także monomerów fibryny, wyraźnie zwiększone.

4.5.3 Leczenie

Najważniejszym postępowaniem terapeutycznym jest leczenie choroby podstawowej i/lub wyeliminowanie wywołującej ją przyczyny. Z tego powodu. że wyeliminowanie przyczyny często nie jest możliwe, należy przerwać łańcuch reakcji, doprowadzający do aktywacji wewnątrznaczyniowego wykrzepiania. W tym celu podaje się świeżo mrożone osocze, zawierające zużyte inhibitory, a następnie heparynę.

Świeżo mrożone osocze. Konieczne jest podanie, jako dawki wstępnej, 10— 15 ml/kg świeżo mrożonego osocza, w celu podniesienia stężenia antytrombiny do 70% wartości prawidłowych.

Koncentrat antytrombiny. Podaż AT III jest wskazana, gdy jej stężenie obniży się poniżej 50% wartości prawidłowych, a istnieje konieczność leczenia heparyną. AT 111 powinna być tak dozowana, aby jej stężenie w osoczu wynosiło 50-70% wartości prawidłowej.

Heparyna. Heparynę powinno się podać dopiero wtedy, gdy stężenie antytrombiny wynosi ok. 70% wartości prawidłowej. W okresie I heparyna powinna zostać podana w dawce 400 j.m./kg/dobę, aby wyeliminować zaistniałą aktywację wykrzepiania. W okresie II skuteczność działania heparyny jest dyskusyjna, a w okresie III heparyna jest nieskuteczna, gdyż już doszło do procesów wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W posocznicy rokowanie po leczeniu heparyną się nie poprawia. Wprawdzie heparyna nie jest przeciwwskazana w DIC, nie powinno się jej jednak stosować w powikłaniach położniczych, przebiegających z krwawieniami z dużych powierzchni lub w urazie wielonarządowym u pacjentów z chorobą miażdżycową naczyń, a także w pierwotnych chorobach naczyń.

Koncentraty płytek krwi. Suplementację trom-bocytów powinno się zastosować tylko wówczas, gdy ich liczba spadnie < 30 000/fJ.l i powstaną wybroczyny. Jeżeli podczas czynnego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego podaje się koncentraty płytek krwi, można nasilić ten proces.

Pochodne kumaryny. W ostrej postaci DIC pochodne kumaryny nie są skuteczne. Natomiast w postaci przewlekłej wykazano ich efekt terapeutyczny. Ze względu na to, że leczenie heparyną jest lepiej sterowalne, powinna być ona podawana zamiast kumaryn.

Inhibitory agregacji trombocytów. W ostrej postaci DIC inhibitory agregacji trombocytów są bezwzględnie przeciwwskazane.

Pojedyncze czynniki. Substytucja koncentratów pojedynczych czynników, pomijając koncentrat antytrombiny, w DIC nie jest wskazana, gdyż może ona raczej wywołać jeszcze nasilenie procesu wykrzepiania. W przypadku krytycznego zmniejszenia się aktywności czynników poniżej 50% wartości prawidłowej, powinno się wdrożyć ich substytucję świeżo mrożonym osoczem, aż do osiągnięcia aktywności 70% wartości prawidłowych.

ł Krioprecypitat, PPSB, koncentraty fibrynogenu, czynnika VIII i czynnika XIII w DIC są przeciwwskazane.