larsen0731

731

27. Okołooperacyjna płynoterapia i suplementacja elektrolitów

Jeżeli zostanie wywołana hiponatremia, na drodze większej utraty sodu niż wody, to następstwa będą podobne jak przy hipematremii, gdzie występuje większa utrata wody niż soli. W obu przypadkach występują przesunięcia płynowe, aż do ponownego osiągnięcia równowagi osmotycznej. Całkowita zawartość wody w obu zaburzeniach jest zmniejszona.

Jeżeli natomiast utrata wody i sodu będzie taka sama, tzn. zachowany będzie stan izoosmozy, nie wystąpią przesunięcia wody między kompartmen-tami wewnątrz- i zewnątrzkomórkowym. Tak samo dzieje się w przypadku izoosmotycznego dostarczenia wody i sodu. Objętość przestrzeni zewnątrz-komórkowej jednak zmniejszy się lub zwiększy.

2.3.3 Płyn śródmiąższowy i objętość osocza

Śródbłonek naczyń włosowatych jest przepuszczalny dla wody i większości rozpuszczonych w niej substancji, ale względnie nieprzepuszczalny dla większych molekuł, takich jak białka. Te pozostające w osoczu cząsteczki ograniczają aktywność cząsteczek wody. Jeżeli nie byłoby sił działających przeciwnie, to cały płyn z przestrzeni ze-wnątrzkomórkowej przedostałby, się do światła naczyń. Główną siłą działającą przeciwnie jest ciśnienie hydrostatyczne układu naczyń; dodatkowo występują także: ciśnienie koloidoosmotyczne płynu śródmiąższowego i tonus tkanek. Całkowity wpływ białek osocza na aktywność wody w osoczu nazywa się ciśnieniem koloidoosmotycznym.

Opisane wyżej siły powodują, że l/4 płynu ze-wnątrzkomórkowego pozostaje w układzie naczyniowym, pozostała natomiast część znajduje się w przestrzeni śródmiąższowej. Oprócz tego, działanie tych sił powoduje, że w odcinku tętniczym naczyń włosowatych woda i zdolne do dyfuzji substancje opuszczają układ naczyniowy, a w odcinku tylnym powracają do niego w takiej samej ilości. W ten sposób odbywa się znaczna wymiana wody i substancji rozpuszczonych pomiędzy oboma kompartmentami, bez zmiany ich objętości całkowitej. Jeżeli jednak działanie tych sił, zwanych siłami Starlinga, zostanie zaburzone, może dojść do znacznych przesunięć między oboma kompartmentami.

Anestezjolog musi pamiętać, że:

Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych może prowadzić do tego, że więcej płynu z nich wypływa niż jest reabsorbowane. Taka sytuacja może być spowodowana hipoproteinemią.

j Jedynie dzięki stosowaniu roztworów koloidowych można swoiście zwiększyć objętość osocza. Podaż roztworów krystaloidów powoduje głównie wzrost przestrzeni zewnątrzkomórkowej.

3 Regulacja objętości zewnątrzkomórkowej i osmolarności

Objętość i osmolarność płynu zewnątrzkomórko-wego jest przede wszystkim regulowana przez nerki. na skutek selektywnej reabsorpcji wody i sodu. Proces ten kontrolowany jest przez hormon anty-diuretyczny (ADH) oraz przez aldosteron.

Hormon antydiuretyczny (ADH) jest magazynowany w tylnym płacie przysadki mózgowej; jego uwalnianie regulowane jest przez osmoreceptory podwzgórza, receptory objętościowe lewego przedsionka i baroreceptory dużych naczyń.

-    Jeżeli wzrasta liczba rozpuszczonych cząsteczek, a wskutek tego osmolarność, reagują osmoreceptory podwzgórza: następuje stymulacja wydzielania ADH, co powoduje retencję wody, a u zdrowych osób - pragnienie. Zaczynają one pić wodę lub inne płyny.

-    Gdy pojawia się hipoosmolarność wywołana zwiększoną podażą wody, aktywność osmore-ceptorów zostaje stłumiona: następuje zwiększone wydalanie wody.

-    Hipowolemia również stymuluje wydzielanie ADH poprzez receptory lewego przedsionka, co prowadzi do zwiększonej retencji wody. Oprócz tego hipowolemia powoduje uwalnianie reniny z aparatu przykłębuszkowego nerek. Renina powoduje skurcz tętniczek i dodatkowo stymuluje nerkową retencję sodu.

-    Baroreceptory dużych naczyń nie reagują natomiast na zmiany objętości krwi, lecz na spadek średniego ciśnienia tętniczego, co również prowadzi do stymulacji wydzielania ADH. ADH i wazopresyna obkurczają naczynia tętnicze i żylne: wzrasta opór obwodowy, powrót żylny, ciśnienie napełniania prawej części serca oraz pojemność minutowa serca.

Aldosteron uczestniczy w mechanizmach regulacji. Zmniejszenie ukrwienia aparatu przykłębuszkowego nerki stymuluje sekrecję reniny. Renina