larsen0751

751

27. Okołooperacyjna płynoterapia i suplementacja elektrolitów

wego płynu do światła jelit lub otrzewnej. W przypadku rozległych oparzeń drugiego i trzeciego stopnia, również tracone są duże ilości płynów, białka i elektrolitów.

Przy utracie płynów stanowiącej 6-8% masy ciała często występują następujące objawy:

-    apatia,

-    suchość błon śluzowych, pomarszczony język,

-    tachykardia (100-120/min),

-    ciśnienie tętnicze: może być prawidłowe, ale spada przy zmianie pozycji z leżącej na siedzącą lub stojącą,

-    oliguria.

Pacjent z takimi objawami potrzebuje ok. 4-6 litrów zbilansowanych roztworów' elektrolitowych, aby zostały znormalizowane: częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze i wielkość diurezy. Leczenie substytucyjne, w przypadku zabiegów planowych, powinno zostać przeprowadzone przed wprowadzeniem do znieczulenia.

W przypadku ciężkiego odwodnienia zazwyczaj występują następujące objawy:

-    suchość błon śluzowych, zapadnięte gałki oczne,

-    zimna, sucha plastyczna skóra,

-    tachykardia,

-    spadek ciśnienia tętniczego,

-    zapadnięte żyły,

-    oliguria.

Pacjent z takimi objawami utracił płyn w ilości większej niż 10% masy ciała i najprawdopodobniej wymaga przetoczenia więcej niż 10 litrów zbilansowanych roztworów elektrolitowych, w celu normalizacji czynności życiowych. W wypadku ciężkiego odwodnienia należy, w zależności od okoliczności, wykonywać infuzję 1 litra płynu co 15 minut. Należy przy tym jednak starannie nadzorować czynność układu krążenia. Często niezbędne są dodatkowo środki działające inotropowo dodatnio, jak np. dopamina. Substytucja potasu - zob. pkt 5.2.1. Masywna płynoterapia, niezależnie od rodzaju wybranych roztworów, musi się odbywać pod ciągłą kontrolą stężenia elektrolitów w osoczu i parametrów równowagi kwasowo-zasadowej.

W tab. 27.13 zestawiono stopnie ciężkości deficytu płynu zewnątrzkomórkowego.

9 Zagrożenia

podczas płynoterapii

9.1    Nadmiar wolnej wody

Znieczulenie i operację należy traktować jako „stres”, na który organizm odpowiada „reakcją stresową”. Często występuje podwyższone stężenie ADH. Wolna woda, podana w nadmiarze, nie może zostać wydalona; powstaje hiponatremia z rozcieńczenia, nie wynikająca w żadnym razie z niedoboru sodu. Woda przedostaje się z przestrzeni ze-wnątrzkomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej: następuje obrzmienie komórek i rozwijają się objawy mózgowe. Zespól ten jest nazywany zatruciem wodnym (szczegóły - zob. pkt 5.1.6).

Badania laboratoryjne:

-    stężenie sodu w osoczu - ok. 122 mEq/l,

-    osmolamość moczu większa niż osocza.

Leczenie. Restrykcja płynowa polegająca na podaży mniejszej ilości soli fizjologicznej (0,9% NaCl), niż 1 1/dobę. Nie należy podawać wolnej wody. W ciężkich przypadkach dodatkowo wdrożyć leczenie diuretykami.

9.2    Nadmiar soli

Roztwory soli kuchennej podawane w nadmiarze są zwykle lepiej tolerowane niż nadmierna podaż

Tabela 27.13 Stopnie ciężkości deficytu płynu zewnątrzkomórkowego
Stopień ciężkości	Spadek masy ciała w %	Objawy kliniczne
Lekki	3-5	suchość błon śluzowych, oliguria
Średni	6-10	hipotonia ortostatyczna, tachykardia, jadlowstręt, zmniejszony turgor skórny
Ciężki	11-20	hipotonia w pozycji leżącej na plecach, zapadnięcie gatek ocznych, zimna i sucha skóra, lekka hipotermia
Zagrażający życiu	>20%	śpiączka, anuria, spadek wewnętrznej temperatury ciała, tętno dwubitne, tętno paradoksalne, zapaść krążeniowa