larsen0735

735

27. Okołooperacyjna płynoterapia i suplementacja elektrolitów

wymagana objętość roztworu glukozy =

[stężenie sodu w osoczu (mEq/l) - 142 (mEq/l)] x kg x 0,2 142 (mEq/l)

5.1.3 Odwodnienie hipotoniczne

Przyczyny i patofizjologia. W zaburzeniu tym utrata sodu przewyższa utratę wody. W tab. 27.5 zebrano najważniejsze przyczyny. Zaburzenie to występuje również wtedy, gdy anestezjolog wyrównuje izotoniczne utraty płynów jedynie nieza-wierającymi elektrolitów roztworami glukozy. Powstaje hipoosmolamość osocza i dochodzi do zmniejszenia się całkowitej zawartości sodu. Hi-poosmolarność prowadzi do przemieszczenia się wody z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wnętrza komórek. Wywołuje to zmniejszenie się przestrzeni zewnątrzkomórkowej, a więc i objętości osocza, co może szybko doprowadzić do ciężkich zaburzeń czynności układu krążenia.

Obraz kliniczny. Objawy zależą od rozmiaru utraty płynów; na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia układu krążenia:

-    niskie ciśnienie tętnicze, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego,

-    tachykardia,

-    zapadnięte żyły,

-    zimna, sinicza skóra,

-    oliguria,

-    zmniejszony turgor skórny, zmniejszone napięcie gałek ocznych.

Rozpoznanie. Rozpoznanie zazwyczaj wynika z wywiadu. Badania laboratoryjne:

-    hipoosmolamość osocza (< 270 mOsmol/1),

-    hiponatremia.

Jeżeli stężenie sodu w osoczu jest zwiększone lub prawidłowe, istnienie odwodnienia hipotoniczne-go jest wykluczone. Diagnostyka i różnicowanie: przewodnienie hipotoniczne, niewydolność nerek.

Leczenie. Zaburzenie jest zwykle poważne i wymaga zdecydowanego (ale rozważnego) postępowania. Niedobór sodu leczy się podażą chlorku sodu. Jeżeli jednocześnie występuje kwasica metaboliczna, należy stosować wodorowęglan sodu. W celu obliczenia wymaganej ilości sodu, można posłużyć się następującym wzorem:

Niedobór sodu (mEq/l) = [142 <mEq/l) -- aktualne stężenie sodu w surowicy (mEq/l)] x kg x 0,1.

Początkowo należy wyrównać tylko połowę deficytu płynu zewnątrzkomórkowego.

W praktyce klinicznej ważne jest to, że:

J Przy prawidłowej osmolarności osocza, hipona-tremii nie wolno leczyć podawaniem sodu!

5.1.4    Przewodnienie izotoniczne

Przyczyny i patofizjologia. Zaburzenie to polega na istnieniu izotonicznego nadmiaru wody i sodu. Najważniejszymi przyczynami są:

-    nadmierna podaż roztworów NaCl (najczęściej parenteralnie),

-    obrzęki: niewydolność krążenia, marskość wątroby z towarzyszącym wodobrzuszem, choroby nerek.

Zaburzenie dotyczy jedynie przestrzeni zewnątrzkomórkowej: jest ona powiększona, głównie w obrębie śródmiąższu. W komórkach natomiast zawartość wody jest prawidłowa.

Z klinicznego punktu widzenia w ażne jest to, że powstawanie uogólnionych obrzęków zawsze jest związane z retencją sodu wywołaną wtórnym hiperaldosteronizmem. Aldosteron wywołuje wzrost wydalania potasu.

Obraz kliniczny. Objawy wynikają ze wzrostu przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Obrzęki są jednak widoczne klinicznie dopiero przy dużej retencji płynów.

-    ciastowate obrzęki obwodowe skóry,

-    obrzęk płuc,

-    obrzęk błony śluzowej żołądka,

-    wzrost masy ciała,

-    wodobrzusze.

Rozpoznanie. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego. Osmolamość osocza jest prawidłowa. Spadek pa0₂ wskazuje na obecność zastoju w płucach.

Leczenie. Terapia choroby zasadniczej, eliminacja obrzęków i ograniczenie podaży płynów i sodu.

5.1.5    Przewodnienie hipertoniczne

Przyczyny i patofizjologia. Zaburzenie powstaje na skutek występowania nadmiaru sodu i wody ze zwiększoną osmolamością osocza. W wyniku hi-perosmolarności płynu zewnątrzkomórkowego,