larsen0747

747

27. Okofooperacyjna płynoterapia i suplementacja elektrolitów

pierwszą infuzją dekstranu. W takiej sytuacji można postępować w następujący sposób:

Przed każdą pierwszą infuzją dekstranu podaje się powoli 20 ml Promitu dożylnie, a następnie w ciągu 10 min rozpoczyna się wlew dekstranu.

Jeżeli czas pomiędzy pierwszą infuzją dekstranu a planowanym ponownym jego podaniem wynosi powyżej 48 godz., powinno się zastosować ponownie iniekcję 20 ml Promitu.

Wskazania i wartość kliniczna. Dekstrany są stosowane jako środki uzupełniające objętość wewnątrznaczyniową, do poprawienia właściwości Teologicznych krwi oraz do terapii przed wzakrze-powej. Dawkowanie wynosi 15 ml/kg/24godz., dawka maksymalna 1500 ml/godz. Znaczenie tych preparatów w anestezjologii w ciągu ostatnich lat znacznie zmalało.

6.2.2 Hydroksyetylowana skrobia (HES)

Hydroksyetylowana skrobia (HES) jest pochodną amylopektyn zawartych w różnych rodzajach kukurydzy i zbóż. Amylopektyna jest zbudowana z podjednostek glukozy. W łańcuchu występują wiązania a-1,4-glikozydowe, a w miejscach rozgałęzień a-1,6-glikozydowe. W celu zmniejszenia szybkiego rozkładania tych komponent skrobi przez a-amylazę, amylopektynę poddaje się procesowi hydroksyetylizacji. Stopień podstawienia oznacza stosunek liczby cząsteczek glukozy podstawionych grupą hydroksyetylenową do całkowitej ilości jednostek glukozy. Stopień podstawienia 0,5 oznacza, że na każde 10 jednostek glukozy 5 posiada grupę hydroksyelyleno-wą. Będące w użyciu preparaty poszczególnych producentów posiadają różne stopnie podstawienia (zob. tab. 27.10).

Rozpad i wydalanie. HES jest enzymatycznie rozkładany i usuwany z przestrzeni wewnątrznaczyniowej przez nerki i/albo metabolizowany przez układ siateczkowo-śródblonkowy. Dotychczas nie poznano żadnych szczegółów odnośnie do czasu przebywania hydroksyetylowanej glukozy w układzie sia-teczkowo-śródbłonkowym i jej oddziaływania na organizm. Fragmenty o masie cząsteczkowej < 50 000 Da zostają wydalone z moczem, większe fragmenty, po rozłożeniu przez amylazę, z żółcią i moczem. Okres półtrwania HES wynosi ok. 13 dni (okres ten jest różny w zależności od rodzaju HES).

Efekt objętościowy i czas przebywania w układzie naczyń. Efekt objętościowy najprawdopodobniej zależy od masy cząsteczkowej i od stężenia (3%, 6% lub 10%), czas przebywania w układzie naczyń od stopnia podstawienia (0,4; 0,5; 0,62; 0,7). Efekt objętościowy jest związany, jak wiadomo, z liczbą działających koloidoosmotycznie cząsteczek we krwi. Podczas enzymatycznego rozpadu hydroksyetylowanej skrobi liczba cząsteczek może ulec zwiększeniu, dlatego wywołany wcześniej efekt objętościowy nie musi zmniejszać się proporcjonalnie wraz z ich wydalaniem. Po wydaleniu ni-skocząsteczkowych jednostek hydroksyetylowanej skrobi, czas przebywania w naczyniach i dalszy efekt objętościowy zależy od stopnia hydroksyetylizacji. Duży ciężar cząsteczkowy i wysoki stopień podstawienia zwiększają lepkość roztworu.

Działania hemodynamiczne. Wpływ' hydroksyetylowanej skrobi na układ krążenia odpowiada działaniu wywoływanemu przez dekstrany (zob. wyżej).

Krzepnięcie krwi. HES, podobnie jak dekstran, wytwarza efekt opłaszczenia, prowadzący do zmniejszenia zdolności płytek do adhezji, a po podaniu bardzo dużej ilości może spowodować rozcieńczenie czynników krzepnięcia. W warunkach klinicznych nie występują znaczne zaburzenia krzepnięcia wywoływane przez HES, o ile jej ilość ograniczona jest do 20 ml/kg lub 1500 ml/dobę. Przy podawaniu większych ilości należy się liczyć, tak jak w przypadku dekstranów, z upośledzeniem czynności układu krzepnięcia. Nowa generacja HES (130/0,4) nie wywołuje zaburzeń krzepnięcia w dawce 33 ml/kg, a nawet 50 ml/kg (dawka zarejestrowana w' UE).

Czynność nerek. W warunkach prawidłowych podaż HES nie powinna wywołać istotnych klinicznie zaburzeń czynności nerek. W piśmiennictwie znajdują się jednak kazuistyczne doniesienia o przemijającej niewydolności nerek u pacjentów z istniejącymi wcześniej chorobami nerek. Poza tym Komisja Leków Niemieckiego Towarzystwa Lekarskiego podała (1992), że istnieją pewne doniesienia, według których u pacjentów' z początkowo prawidłowym stężeniem kreatyniny w osoczu, po zastosowaniu hemodylucji HES 200/0,5 podczas leczenia ostrego niedosłuchu rozwinęła się ostra niewydolność nerek.

Zwracające uwagę było występowanie u tych pacjentów bólów bocznej części ciała lub bólów' na wysokości nerek, które częściowo wystąpiły bez-