larsen0892

892 II Anestezjologia ogólna

spadkiem ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca.

Anestetyki wziewne są wchłaniane szybciej niż zwykle; stężenie wymagane do uzyskania wystarczającej głębokości znieczulenia jest zmniejszone. We wstrząsie stężenie we krwi anestetyków dożylnych jest także wyższe, ze względu na mniejszą objętość dystrybucji, wskutek czego silniejsze jest ich niepożądane działanie na układ krążenia. Przedłuża się czas działania, gdyż przemiana materii i eliminacja są zmniejszone.

6.1    Wprowadzenie do znieczulenia

Wprowadzenie do znieczulenia u pacjenta we wstrząsie jest okresem szczególnie krytycznym, w którym nawet małe dawki silnych anestetyków mogą wywołać całkowite i ewentualnie nieodwracalne załamanie funkcji układu krążenia.

Intubację dotchawiczą, w miarę możliwości, należy wykonać u chorego przytomnego fibero-skopowo. W ten sposób unika się ryzyka aspiracji treści żołądkowej oraz dodatkowego upośledzenia funkcji układu krążenia przez środki stosowane do wprowadzenia do znieczulenia. Na ogół intubacja u przytomnego pacjenta odbywa się bez większych trudności, ponieważ w ciężkim wstrząsie odczuwanie bólu i odruchy z układu oddechowego są znacznie zmniejszone. Jeśli intubacja przytomnego pacjenta jest niemożliwa, wprowadzenia do znieczulenia dokonuje się za pomocą małych dawek krótko działającego anestetyku dożylnego mającego niewielkie działanie na układ krążenia (np. etomidat) i depolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie; dalsze postępowanie, jak u pacjenta z pełnym żołądkiem (zob. rozdz. 32).

6.2    Podtrzymywanie znieczulenia

Przy podtrzymywaniu znieczulenia należy pamiętać, że u chorego we wstrząsie prawie wszystkie anestetyki upośledzają funkcję układu krążenia.

Anestetyki wziewne, halotan, enlluran i izoflu-ran, nie powinny być stosowane u chorych we wstrząsie ze względu na silne ujemne działanie inotropowe. Odnosi się to również do desfluranu i sewofluranu. Prawdopodobnie najbardziej przydatne jest znieczulenie złożone z zastosowaniem opioidów (np. fentanyl z podtlenkiem azotu lub bez) i leków zwiotczających mięśnie. Ważne:

ł Nieprzytomny pacjent we wstrząsie wymaga przeważnie niewielkiej ilości środków stosowanych w znieczuleniu ogólnym.

Często wystarczające jest podanie małych dawek samego fentanylu. Aby uzyskać niepamięć i sen u pacjentów bez zaburzeń świadomości w okresie przedoperacyjnym, działanie fentanylu należy uzupełnić podtlenkiem azotu. Nieznaczne zazwyczaj kardiodepresyjne działanie podtlenku azotu u chorego we wstrząsie zostaje zwiększone, dlatego nawet przy stosowaniu niskich stężeń należy zachować ostrożność.

Także u pacjentów w wyrównanym wstrząsie znieczulenie złożone może być korzystniejsze od innych metod, jednakże również z zastosowaniem niskich dawek leków.

Po zabiegu operacyjnym wszyscy pacjenci, którzy znajdowali się we wstrząsie, muszą być dalej leczeni na oddziale intensywnej terapii.

Piśmiennictwo

Deich EA (ed.): Multiple Organ Failure. Pathophys-iology and Basic Concepts of Therapy. Thieme, New York 1990.

Goris RJA, Trentz O: The integrated Approach to Trauma Care. The First 24 Hours. In: Vincent JL (ed.): Update in Intensive Care and Emergency Medicine, Vol. 22. Springer, Berlin-Heidelberg-New York 1995.

Lamy M, Thijs LG: Mediators of Sepsis. In: Vincent JL (ed.): Update in Intensive Care and Emergency Medicine, Vol. 16. Springer, Berlin-Heidelberg-New York 1992.

Marzi I: Der hamorrhagische Schock. AnaestheSist 45: 976-992, 1996.

Reinhart K, Eyrich K, Sprung K: Sepsis. Current Per-spectives in Pathophysiology and Therapy. In: Vincent JL (ed.): Update in Intensive Care and Emergency Medicine, Vol. 18. Springer, Berlin-Heidelberg-New York 1994.

Riecker G: Schock. Handbuch der inneren Medizin, Bd. IX, Teil 2, 5. Aufl. Springer, Heidelberg 1984. Schlag G, Redl H (eds.): Pathophysiology of Shoek, Sepsis and Organ Failure. Springer, Berlin-Hei-delberg-New York 1993.

Schuster HP (Hrsg.): Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen, 2. Aufl. Springer, Berlin-Hei-delberg-New York 1996.

Vincent JL (ed.): Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1997. Springer, Berlin-Hei-delberg-New York 1997.

Waldhausen E, Keser G, Marąuardt B: Der anaphy-laktische Schock. Anaesthesist 36:150, 1987.