larsen1205

41. Neurochirurgia 1205

urazem czaszkowo-mózgowym, u dzieci nawet częściej. W badaniu anatomopatologicznym znajduje się znacznie obrzmiały mózg z silnie wypełnioną krwią istotą białą, najczęściej bez pierwotnych uszkodzeń. Obrzmienie polega na przekrwieniu mózgu, znacznie wzmożonym przepływie krwi przez mózg, a nie na obrzęku mózgu. Jest ono wyzwalane przez lokalną lub uogólnioną utratę zdolności autoregulacji i dobrze odpowiada na różnego rodzaju postępowanie lecznicze.

5.2.4    Obrzęk mózgu

Obrzęk mózgu powstaje na skutek zaburzeń czynności bariery krew-mózg. Bogatobiałkowy płyn wydostaje się do przestrzeni pozakomórkowej istoty białej mózgu. Najczęściej rozwija się on w 24 godz. po urazie i narasta dalej w ciągu kolejnych dni. Jeśli wyczerpane są mechanizmy kompensacyjne - narasta ciśnienie śródczaszkowe.

5.2.5    Uszkodzenie mózgu w następstw ie hipoksji i niedokrwienia

Może ono powstawać nie tylko pod wpływem czynników wewnątrzczaszkowych, jak znaczny wzrost ciśnienia śródczaszkowego lub zamknięcie naczyń mózgowych, ale także z powodu czynników' zewnątrzczaszkowych. Znaczenie tych ostatnich jest często niedoceniane! Do najważniejszych czynników zewnątrzczaszkowych, które mogą prowadzić do (wtórnego) hipoksyczno-niedo-krwiennego uszkodzenia mózgu, należą:

-    ostra niewydolność oddechowa,

-    zmniejszona pojemność tlenowa lub niedokrwi-stość,

-    niskie ciśnienie tętnicze, a także wstrząs.

Niewydolność oddechowa występuje u oddychających powietrzem atmosferycznym pacjentów z hipoksemią i hiperkapnią. Hipoksemia prowadzi do hipoksji mózgu, hiperkapnia zaś do obrzmienia mózgu. Dlatego należy pamiętać, że:

ł Zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji ma priorytetowe znaczenie we wstępnym okresie leczenia urazów cza-szkowo-mózgowych.

Niedokrwistość. Także przy odpowiedniej wymianie gazowej w płucach zaopatrzenie mózgu w tlen może być upośledzone, gdy znacznie jest obniżona pojemność tlenowa krwi. U takich pacjentów konieczna jest transfuzja krwi.

Wstrząs. Niskie ciśnienie tętnicze lub wstrząs rzadko są spowodowane wyłącznie urazem czaszkowo-mózgowym. Najczęściej masywna utrata krwi spowodowana jest przez urazy towarzyszące. Tylko u małych dzieci utrata krwi spowodowana krwiakiem wewnątrzczaszkowym może prowadzić do spadku ciśnienia tętniczego.

Spadek ciśnienia lub wstrząs zmniejsza perfu-zyjne ciśnienie mózgowe, przede wszystkim wówczas, gdy ciśnienie śródczaszkowe jest podwyższone. Z tego powodu może się krytycznie zmniejszyć przepływ krwi przez mózg.

5.2.6    Uraz wielonarządowy

Około 30% wszystkich pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym uległo także innym mnogim urazom. Zaopatrzenie tych pacjentów powinno się odbywać w ustalonej kolejności przez odpowiednich specjalistów. Trudności może sprawiać nierzadko ustalenie priorytetów w kolejności zabiegów operacyjnych (zob. rozdz. 52)

5.2.7    Zakażenia wewnątrzczaszkowe

Infekcje śródczaszkowe występują rzadko w pierwszych dniach po urazie czaszkowo-mózgowym. Powstają najczęściej w przypadkach otwartych zranień mózgu. W ropniach mózgu rozwijają się objawy ciasnoty śródczaszkowej.

5.3 Postępowanie

w stanach nagłych

Wstępne leczenie pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym powinno się odbywać w odpowiednio wyposażonych pomieszczeniach oddziału ratunkowego, które powinny się znajdować w bezpośrednim sąsiedztwie diagnostyki radiologicznej, włączając w to tomografię komputerową, jak również sal operacyjnych tego oddziału (zob. rozdz. 52). Ponieważ urazy towarzyszące są częste, zawsze konieczna jest oprócz badania neurologicznego ocena pacjenta dokonana przez trau-matologa lub chirurga ogólnego.

W fazie wstępnej należy przeprowadzić następujące czynności:

-    terapię interwencyjną z zapewnieniem drożności dróg oddechowych, wentylacji i stabilizacji czynności układu krążenia,

-    ogólną ocenę i diagnostykę,

-    leczenie specjalistyczne.