larsen1208

1208 III Anestezjologia specjalistyczna

Stopień ciężkości. Stopień ciężkości urazu cza-szkowo-mózgowego można zaklasyfikować w następujący sposób:

-    lekki uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 13-15 pkt,

-    umiarkowany uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 9-12 pkt,

-    ciężki uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 3-8 pkt. Starsze podziały na wstrząs'nienie, stłuczenie i zmiażdżenie mózgu są niedokładne i mają znaczenie poglądowe.

J Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy rozpoznaje się, gdy stan pacjenta w skali Glasgow oceniany jest na 8 pkt lub mniej i utrzymuje się w ciągu 6 godz. lub dłużej.

Skala Glasgow nadaje się do obserwacji w trakcie intensywnej terapii. Poza tym wydaje się, że skala GCS nie jest wystarczająco czuła, aby szybko wychwycić wstępne pogorszenie. Skale z 30-40 kryteriami wykazują znacznie większą czułość.

Utrata świadomości może być także porównywana klinicznie, celem potwierdzenia lub wykluczenia podejrzenia krwawienia śródczaszkowego (tab. 41.9).

5.4.2 Reakcja i kształt źrenic

Sprawdzanie wielkości źrenic i ich reakcji na światło daje możliwość oceny funkcji śródmózgowia i nerwu okoruchowego (III nerw czaszkowy). Za pomocą jasnego źródła światła sprawdza się reakcję bezpośrednią i konsensualną każdego oka. Szerokość źrenic: maksymalnie szerokie, średnio szerokie, wąskie, maksymalnie wąskie. Kształt źrenic. normalne, nieokrągłe. Reakcja na światło: szybka, powolna, brak.

-    Symetryczne i reagujące źrenice wskazują na prawidłową funkcję górnej części pnia mózgu, śródmózgowia, jak również II i III nerwu czaszkowego.

-    Jednostronna utrata bezpośredniej reakcji na światło, przy zachowanej reakcji konsensualnej, stanowi obraz uszkodzenia nerwu wzrokowego.

-    Jednostronne poszerzenie źrenicy występuje przy wklinowaniu się mózgu pod namiot móżdżku, najczęściej po tej samej stronie. Rozszerzenie spowodowane jest uciskiem na nerw okoruchowy.

-    Obustronne rozszerzenie źrenic powstaje albo z powodu ucisku na obydwa nerwy okorucho-we, albo z powodu miejscowego uszkodzenia

Tabela 41.9 Klasyfikacja urazów czaszkowo-mózgo-wych według stanu świadomości

1.    Stan świadomości poprawia się stopniowo

2.    Stan świadomości pozostaje niezmieniony

a)    kontakt ograniczony, bez objawów ogniskowych

b)    bez kontaktu, objawy ogniskowe obecne lub nie

3.    Stan świadomości pogarsza się

a)    stopniowo, objawy ogniskowe obecne lub nie

b)    szybko, objaw wklinowania obecny lub nie

W przypadku 2b, a także 3a i b istnieje podejrzenie krwawienia śródczaszkowego.

śródmózgowia. Może być jednak również spowodowane wtórnym uciskiem na śródmózgo-wie przy wklinowaniu.

-    Obustronne znaczne zwężenie źrenic może wynikać z wtórnego ucisku pnia mózgu podczas wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

-    Szerokie źrenice, pozbawione reakcji na światło i okrągłego kształtu, w przypadkach głębokiej śpiączki świadczą o nieodwracalnym uszkodzeniu pnia mózgu.

5.4.3    Odruchy oczno-przedsionkowe

Ruchy gałek ocznych są wywoływane przez określone odruchy z pnia mózgu. Brak tych reakcji świadczy o uszkodzeniu tej części mózgu.

Odruch oczno-przedsionkowy. Wywołuje się go płukaniem przewodu słuchowego 100-200 ml lodowato zimnej wody. Prawidłowo w ciągu 2-3 minut utrzymuje się niewielki zwrot gałek ocznych w stronę płukania, wraz z szybkim oczopląsem w kierunku linii środkowej. W przypadku uszkodzenia pnia mózgu komponenta oczopląsu jest zniesiona.

Odruch oczno-mózgowy. Szybkie przekręcanie głowy na zmianę w obie strony powoduje poruszanie się gałek ocznych w stronę przeciwną. W przypadku uszkodzenia pnia mózgu oczy pozostają sztywno ufiksowane na środku (objaw oczu lalki). Przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa szyjnego nie należy badać tego odruchu.

5.4.4    Oddychanie i odruchy połykania

Jeśli przy przyjęciu do szpitala pacjent nie oddycha spontanicznie, to rokowanie jest przypuszczalnie złe, zwłaszcza gdy brak także innych funkcji