larsen1236

1236 III Anestezjologia specjalistyczna

mię, podając dożylnie płyny przez kaniulę

0    dużym przekroju.

^ Po wystarczającym uzupełnieniu wolemii

1    ustabilizowaniu czynności układu krążenia można rozpocząć wprowadzenie do znieczulenia. Anestetyki należy dawkować ostrożnie, gdyż nierzadko dopiero teraz ujawnia się zamaskowana hipowolemia, co może prowadzić do znacznych spadków ciśnienia tętniczego.

^ Z powodu zwiększonego ryzyka aspiracji, intubacja dotchawicza jest wykonywana albo u przytomnego pacjenta, albo jako błyskawiczna intubacja po szybkiej indukcji, z zastosowaniem ucisku na chrząstkę pierścieniowatą. Podczas laryngoskopii należy mieć w gotowości cewnik do odsysania o dużej średnicy, aby móc odessać krew z gardła.

^ Przed usunięciem rurki intubacyjnej należy przez sondę odessać krew z żołądka. Ekstubacja może nastąpić dopiero po powrocie świadomości.

3.4    Ropień okołomigdałkowy i ropień gardła

Podstawowym powikłaniem w tym przypadku jest zagrażająca życiu niedrożność dróg oddechowych po pęknięciu ropnia spowodowana dużymi ilościami ropy.

►    Jeśli ropień nie zatyka górnych dróg oddechowych i nie zagraża jego pęknięcie, to można bezpiecznie naciąć ropień w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą.

►    Jeżeli jednak ropień zwęża drogi oddechowe, to podczas wprowadzenia do znieczulenia powstaje niebezpieczeństwo przebicia ropnia i niedrożności dróg oddechowych. Przy napiętych, bolesnych ropniach może dodatkowo występować szczęko-ścisk. W takiej sytuacji poleca się, aby w sedacji wykonać aspirację ropnia igłą, celem zmniejszenia jego wielkości, i następnie ostrożnie wprowadzić pacjenta do znieczulenia i zaintubować.

►    Na zakończenie zabiegu trzeba dokładnie odessać jamę ustną i gardło. Ekstubować można dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy obronne.

3.5    Laryngoskopia

i mikrochirurgia krtani

Laryngoskopia i mikrochirurgia krtani, z zastosowaniem laryngoskopu i mikroskopu operacyjnego, wykonywane są w celach diagnostycznych lub wykorzystywane do zabiegów operacyjnych w obrębie krtani. Odmienność tego postępowania polega na tym, że anestezjolog i operator muszą „dzielić się” drogami oddechowymi pacjenta, które już wyjściowo mogą być upośledzone przez guzy, obrzęk lub ciała obce. Jeżeli w okresie przedopera-cyjnym istnieje ciężka niedrożność dróg oddechowych, z obecnością świstu krtaniowego i wdechowym zaciąganiem przestrzeni międzyżebrowych, to zwykle zaleca się wykonanie planowej tracheotomii w znieczuleniu miejscowym.

Laryngoskopia najczęściej wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą, np. z użyciem remifentanylu i propofolu (TIVA) lub remifentanylu i izofluranu - 0,4-0,6 %obj. Znieczulenie miejscowe stosuje się u wybranych pacjentów do krótko trwających, bezkrwawych zabiegów.

Praktyczne postępowanie przy znieczuleniu ogólnym:

►    Przed znieczuleniem anestezjolog musi zapoznać się ze stanem dróg oddechowych pacjenta, konieczna jest ścisła współpraca z operatorem.

►    Do intubacji należy przygotować rurki i laryngoskopy różnych rozmiarów. Do intubacji używa się możliwie jak najcieńszej rurki (o średnicy 5 mm), aby ułatwić pracę chirurgowi.

►    Niektórych pacjentów pomimo zwykłych rękoczynów udrażniających drogi oddechowe (manewr Esmarcha, pozycja wąchania) nie udaje się wentylować przez maskę, ponieważ po wprowadzeniu do znieczulenia ich drogi oddechowe zatkane są przez guzy (np. w zachyłku groszkowatym) lub pogrubiałą, nieruchomą nagłośnię (po radioterapii). Przy podejrzeniu takiej sytuacji należy najpierw podać wstępną dawkę krótko działającego anestetyku dożylnego i spróbować wentylować pacjenta przez maskę. Jeśli wentylacja jest możliwa, po uzupełnieniu dawki anestetyku i podaniu sukcynylocholiny można pacjenta zaintubować.

Jeśli wentylacja przez maskę nie jest możliwa, nie należy podawać sukcynylocholiny. O wiele lepiej jest prowadzić znieczulenie drogą wziewną, przy zachowanym oddechu własnym i założyć rurkę dotchawiczą w znieczuleniu

0    odpowiedniej głębokości, bez zwiotczenia mięśni. Alternatywnie można pacjenta wy budzić

1    przytomnego zaintubować (zob. rozdz.21).

►    Po intubacji można prowadzić znieczulenie wziewne, złożone lub całkowicie dożylne