larsen1394

1394 III Anestezjologia specjalistyczna

drenażu ssącego klatki piersiowej i uzupełnianie bieżących strat krwi. Rzadko konieczne jest wykonanie nagłej torakotomii, np. przy masywnych krwotokach.

Szczególne urazy klatki piersiowej. Nie wszystkie urazy klatki piersiowej wymagają natychmiastowego leczenia. Ostrymi, zagrażającymi życiu urazami klatki piersiowej są przede wszystkim te, które:

-    powodują ciężkie zaburzenia oddychania,

-    przebiegają z masywną utratą krwi,

-    wywołują tamponadę serca,

-    doprowadziły do pęknięcia aorty piersiowej. Najważniejsze, zagrażające życiu urazy klatki piersiowej, które muszą byó natychmiast rozpoznane i leczone, przedstawiono w tab. 52.9.

1.5.1 Odma prężna

W przypadku tym dochodzi do nagromadzenia się powietrza w jamie opłucnowej ze wzrostem ciśnienia śródopłucnowego. W wyniku tego płuco po stronie odmy zapada się i następuje przesunięcie śródpiersia w stronę przeciwną.

-    nadmiernie jawny odgłos opukowy,

-    niesłyszalne szmery oddechowe,

-    duszność, przyspieszony oddech, sinica,

-    szybko postępująca niewydolność krążenia,

-    zdjęcie RTG: odma opłucnowa z przesunięciem śródpiersia w stronę przeciwną.

Natychmiastowe leczenie. Odmę prężną należy natychmiast odbarczyć:

►    drenaż klatki piersiowej;

►    jeżeli nie ma do dyspozycji sprzętu do drenażu, należy wprowadzić grubą kaniulę (np. 12 G) do 4 przestrzeni międzyżebrowej, w linii środko-wo-obojczykowej.

Ważne w praktyce klinicznej:

Mechaniczna wentylacja z dodatnim ciśnieniem nasila odmę oplucnową i może w krótkim czasie doprowadzić do śmierci pacjenta. Dlatego też przed rozpoczęciem wentylacji należy odbarczyć odmę oplucnową.

1.5.2 Niestabilna klatka piersiowa

Patofizjologia. Do odmy prężnej dochodzi wówczas, kiedy miejsce uszkodzenia działa jak „jednokierunkowy wentyl”, a odma nie ma łączności z atmosferą. Podczas wdechu powietrze gromadzi się w jamie opłucnowej, a przy wydechu nie może wydostać się na zewnątrz. W wyniku ucisku na płuco i przesunięcia serca oraz dużych naczyń dochodzi do zagrażających życiu zaburzeń oddechowo-krążeniowych.

Natychmiastowe rozpoznanie. Rozpoznanie można ustalić natychmiast i bez zdjęcia RTG:

-    silne rozdęcie uszkodzonej połowy klatki piersiowej,

-    powłóczenie połowy klatki piersiowej podczas oddychania,

Do niestabilności ściany klatki piersiowej dochodzi przy mnogich złamaniach żeber, tzn. gdy złamane są więcej niż dwa żebra, w co najmniej dwóch miejscach. Następstwa czynnościowe zależą przede wszystkim od wielkości uszkodzonego fragmentu.

Patofizjologia. Niestabilność prowadzi do oddechu paradoksalnego: podczas wdechu następuje przesunięcie niestabilnego fragmentu do wewnątrz, podczas wydechu natomiast na zewnątrz. U niektórych pacjentów początkowo nie dochodzi do zaburzeń wymiany gazowej, u innych natomiast bardzo szybko rozwija się duszność lub zagrażająca życiu niewydolność oddechowa. Stopień ciężkości zaburzeń zależy przede wszystkim od:

-    wielkości niestabilnego segmentu,

-    rozległości towarzyszącego uszkodzenia płuc.

Tabela 52.9 Ostre, zagrażające życiu urazy klatki piersiowej

-    Odma prężna

-    Ciężka niestabilność ściany klatki piersiowej

-    Ssąca rana klatki piersiowej

-    Ciężkie stłuczenie pluć

-    Urazowe pęknięcie aorty

-    Tamponada serca

-    Przenikający uraz serca

-    Penetrujące rany aorty

Rodzaje niestabilności. Schematycznie można wyróżnić trzy typy niestabilności klatki piersiowej: typ boczny, przedni i tylny.

Najczęściej występuje typ boczny, przy którym złamane są co najmniej dwa sąsiadujące żebra w przednio- lub tylnobocznej okolicy klatki piersiowej.

W typie przednim złamane są żebra w połączeniach kostno-chrzęstnych obustronnie, przymost-kowo.