skanuj0055 2

Zakażenia szpitalne

Do najcięższych powikłań ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nalc ży zaliczyć:

-    posocznicę,

-    rozedmowe zapalenie nerek, przebiegające z wytwarzaniem gazu przez bakterie jelitowe: jest to powikłanie obarczone dużą śmiertelnością,

-    ropnie mogące przebić się do przestrzeni okołonerkowej,

-    rozwój blizn i martwica brodawek,

-    wodonercze, gdy dochodzi do zatkania lub zwężenia światła moczowodu prze/ kamień,

-    ziaminiaki żółte - stanowią rzadkie powikłanie związane z zakażeniem Proteus sp. i utrudnionym odpływem: zmiany w tomografii komputerowej i USG są podobne do raka nerki (nacieki komórek kory nerek komórkami olbrzymimi, pian kowatymi i leukocytami).

Patogeneza odmiedniczkowego zapalenia nerek

1.    Bakterie wytwarzają szereg metabolitów i enzymów, które mają działanie uszka dzające na tkankę nerek.

2.    Obecność bakterii w nerce powoduje rozwój stanu zapalnego z obecnością leukocytów wielojądrzastych, które w kontakcie z antygenami bakteryjnymi uwalniają szereg substancji i mediatorów stanu zapalnego o działaniu uszkadzającym.

3.    Przy współistniejących wadach anatomiczno-czynnościowych układu moczowego sprzyjających zaleganiu i cofaniu moczu, sam mocz oraz bakterie jako czynnik fizyczny działają uszkadzająco w sposób mechaniczny.

Czynniki zjadliwości wydzielane przez bakterie

Ureaza

Enzym jest wytwarzany przez prawie wszystkie szczepy Proteus sp. (w naturze zdarzają się mutanty ureazo(-)), Klebsiella sp. (w różnym stopniu), 35^c/c szczepów Pseudomonas aeruginosa. a wśród ziarenkowców - Staphylococcus epidermidis. Enzym ten powoduje alkalizację moczu, hydrolizując mocznik do amoniaku. Alkalizacja jest przyczyną odkładania kamieni moczowych o składzie fosforanowo-magnezowo-amonowym (struwit). Działanie ureazy na komórki dróg moczowych badano eksperymentalnie in vivo, zakażając myszy (bezpośrednio do pęcherza moczowego) szczepem Proteus mirabilis wytwarzającym ureazę oraz mutantem ureazo(-). Zaobserwowano, że szczep ureazo(+) kolonizuje nerki szybko i licznie, a mutant nie wywołuje wyraźnej infekcji i jest eliminowany z pęcherza w przeciągu tygodnia od zakażenia. Uszkodzenie nerek przez szczep ureazo(+) charakteryzuje postępująca ostra martwica kanalików w' brodawce, rdzeniu i korze nerek. z intensywnym brzeżnym naciekiem neutrofili na styku obszaru martwiczego / czynnym. Opisywane zmiany pojawiają się po tygodniu od zakażenia, a po dwóch tygodniach zmiany mają postać ropni i zwłóknień przy jednoczesnym nasileniu sianu zapalnego i martwicy.

Ureaza wywiera patogenne działanie bezpośrednio, poprzez: cytotoksyczne działanie amoniaku na komórki nabłonkowe, i wtórnie, w następstwie zatkania moczowodów przez kamienie.

fizjologiczne znaczenie ureazy dla bakterii jest związane ze środowiskiem. \\ jakim żyją. Zaobserwowano, że ureazo(-) mutanty słabo namnażają się in vivo. Stąd wyciągnięto wniosek, że ureaza jest potrzebna bakteriom do wzrostu, czyli do syntezy DNA i białek, jako dostawca azotu, którego źródło (mocznik) występuje w moczu w dużych ilościach (0.4-0.5 M) i wnika do komórek bakteryjnych, (h lundując przez błonę zewnętrzną i wewnętrzną. W komórkach uwalniany przez ureazę z mocznika amoniak jest używany do syntezy polipeptydów.

Pmteazy

Poznane są proteazy rodzaju Proteus, mające powinowactwo do immunoglo-hulin IgA i IgG. Rozcinają one cząsteczkę immunoglobuliny, powodując powstawanie nieefektywnych fragmentów przeciwciał. Fragmenty te są zdolne do wiązania epitopów na powierzchni bakterii, lecz z powodu utraty części fragmentu Fc nie mogą zapoczątkować fagocytozy. Jednocześnie blokują wiązanie prawidłowych przeciwciał. W ten sposób proteaza Proteus niszczy główmy mechanizm obronny układu moczowego, jakim jest opsonizacja bakterii przez przeciwciała.

Inne proteazy Proteus działają na wiele białek nieimmunologicznych. jak żelatyna i kazeina, oraz białka strukturalne komórek i tkanek.

Proteazy i elastaza Pseudomonas są odpowiedzialne za powstawanie w ner-kach zmian o charakterze martwiczo-ropnym.

I Inno lizyny

Wytwarza je 30-60% szczepów Escherichia coli izolowanych z zakażonego moczu oraz pałeczki z rodzaju Proteus, Serratia, Pseudomonas. Wykazano, że licmolizyna A Escherichia coli jest silną toksyną dla wielu różnych rodzajów komórek ludzkich, m.in. komórek nabłonkowych kanalików' nerkowych, gdzie zaburza metabolizm tlenowy i aktywność ATP-azy odpowiedzialnej za gospodarkę sodowo-potasową. Powoduje to uszkodzenia w błonie cytoplazmatyczncj komórek i niekontrolowany wypływ jonów.

Aerobaktyna

Jest to substancja wydzielana przez Escherichia coli zapewniająca bakteriom korzystne warunki rozwoju w nerkach. Synteza aerobaktyny jest związana z wy-tl/ielaniem gazu (stąd nazwa), co nawet można zaobserwować w skrajnych przy-

165