skanuj0012(1) 3

Zakażenia szpitalne

u pacjentów z immunosupresją lub z cukrzycą. Obecność enterokoków ma związek z operacjami na jelicie grubym, ale również może być wynikiem powikłań septycznych po operacjach na pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych. Ich obecności należy spodziewać się w głębokich powikłaniach septycznych po operacjach przełyku.

Spośród Gram(-) pałeczek jelitowych dominuje Escherichia coli, chociaż inne, np. Klebsiella pneumoniae, Enierobacter cloacae oraz Pseudomonas aeruginosa, spotyka się coraz częściej. Są to drobnoustroje, które w zależności od czasu pobytu chorego w szpitalu kolonizują jego przewód pokarmowy. Jako typowe endemiczne szczepy szpitalne wyselekcjonowane w środowisku nasyconym antybiotykami są oporne na większość dostępnych w leczeniu preparatów.

Ropnie wewnątrzbrzuszne i narządowe są ograniczonym i przez tkankę łączną skupiskami ropy zawierającymi przede wszystkim ogromną liczbę leukocytów, resztek martwiczych tkanek oraz bakterii. Ich kolonizacja ma związek z pierwotnym ogniskiem zakażenia i rodzajem operacji, np. po operacji z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego lokalizują się w prawym dolnym kwadrancie lub w miednicy małej, u dzieci prawic w połowie przypadków lokalizują się w okolicy podprzeponowej. Mogą być zejściem zapalenia otrzewnej. Lokalizację pozaotrzew-nową mają ropnie pourazowe oraz ropnie będące powikłaniem operacji onkologicznych. Wczesnym powikłaniem pooperacyjnym może być przetoka, która rozwija się najczęściej jako skutek rozejścia się zespolenia. Obok ropni zlokalizowanych w wolnych przestrzeniach otrzewnowych lub pozaotrzewnowych, powikłaniem operacji wewnątrzbrzusznych są ropnie narządowe, najczęściej trzustki, wątroby, śledziony oraz nerek. Ropień trzustki może być powikłaniem ostrego zapalenia trzustki, natomiast ropnie wątroby mogą wikłać operacje na pęcherzyku żółciowym lub drogach żółciowych, zwłaszcza z powodu procesu nowotworowego.

Przynajmniej połowa ropni trzustki ma etiologię mieszaną. Są to zazwyczaj pałeczki Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae, Enterococcus, paciorkowce grupy zieleniącej oraz rzadziej Staphylococcus aureus i beztlenowce, najczęściej z grupy Bactemides fragilis. Należy także pamiętać o możliwości zakażenia grzybiczego. Obraz kliniczny zakażenia jest dość typowy, obok bólów brzucha charakterystyczne są dreszcze oraz przerywany tor gorączki. Leukocytoza może osiągać wartości kilkudziesięciu tysięcy komórek/mm' - jest to najważniejszy objaw, nawet przy braku gorączki.

Prawidłowe leczenie głębokich zakażeń pooperacyjnych wymaga ponownej operacji i usunięcia zakażonego drenażu chirurgicznego. Obok postępowania chirurgicznego konieczne jest zastosowanie odpowiedniej anty bioterapii. W czasie reoperacji należy bezwzględnie pobrać materiał do badania mikrobiologicznego. Nie należy zwlekać z podaniem antybiotyków lub chcmioterepcutyków.

W tym przypadku wyboru dokonuje się empirycznie z uwzględnieniem wszystkich domniemanych czynników etiologicznych, w zależności od lokalizacji ropnia Wybrany do leczenia antybiotyk lub antybiotyki w terapii skojarzonej winny pokrywać spektrum ziarenkowców (Enterococcus), pałeczek Gram(-) oraz beztlenowców. Jeśli w leczeniu stosowane są penicyliny z inhibitorami lub karbapene-my (imipenem/meropenem), to wówczas nie ma potrzeby stosowania Icku aktywnego wobec beztlenowców, tj. metronidazolu lub klindamycyny. W tym miejscu należy jednak zaznaczyć, że opisano już w literaturze szczepy Bacteroides fragilis oporne na imipenem. Wśród własnej kolekcji szczepów Bacteroides fragilis jeszcze nie zanotowaliśmy szczepu opornego na karbapenemy oraz penicyliny z inhibitorami. Przy wyborze cefalosporyny innej niż cefoksytyna lub chinolonu należy zawsze dołączyć antybiotyk aktywny wobec beztlenowców. Cefalosporyny są nieaktywne wobec Enterococcus. W tym przypadku efektywne są penicyliny, tj. ampicylina, piperacylina lub wspomniane skojarzenie penicylin z inhibitorami. Spektrum pałeczek Gram(-), obok ^-laktamów i chinolonów, obejmują antybiotyki aminoglikozydowe, które ze względu na gwałtowny efekt bakteriobójczy można stosować w terapii skojarzonej przez kilka pierwszych dni. gdy stan kliniczny chorego jest poważny.

Zapalenie kości i stawów po prolezowaniu

Protczowanie stawów należy do coraz częstszych operacji ortopedycznych, a w dziedzinie tej dokonano znacznego postępu w ostatnich dziesięciu latach. Operacje te przywracają chorym funkcję uszkodzonego stawu i mają poważny udział w likwidacji inwalidztwa i niesprawności osób dotkniętych chorobami zwyrodnieniowymi układu kostnego.

W patogenezie zakażeń najważniejszą rolę odgrywają: choroba podstawowa, stan układu odpornościowego oraz czynniki zjadliwości drobnoustroju wywołującego zakażenie, a także jego interakcje z układem odpornościowym gospodarza (cytokiny).

Zakażenie może powstawać jako powikłanie posocznicy na drodze krwiopochodnej lub na skutek urazu. Hematogenne zakażenie kości jest charakterystyczne dla wieku szkolnego i charakteryzuje się: gorączką, bólem i ograniczeniem ruchomości zajętego regionu. W 50% przypadków w tym czasie można stwierdzić obecność bakterii we krwi. Występuje również często u niemowląt i dzieci. U dorosłych na ogół ma charakter wtórny do istniejącego ogniska zakażenia, np. rany chirurgicznej.

Zapalenie stawów jest wynikiem rozsiewu krwiopochodnego, a czynniki ryzyka stanowią: reumatoidalne zapalenia stawów, zmiany zwyrodnieniowe oraz iniekcje dostawo we.

235