skanuj0016(1) 2

Zakażenia szpitalne

dechów oraz czynności serca oraz pojawienie się leukocytozy we krwi obwodowej. W posocznicy leukocytoza jest podwyższona, jednak w- zależności od towarzyszącego schorzenia podstawowego oraz czasu, jaki upłynął od początku zakażenia wprost ten może być niewielki. Analizując główne populacje leukocytów krwi u chorego z posocznicą stwierdza się znaczne, bo 2-6 krotne podwyższenie liczby monocytów oraz 1,2-3 krotne podwyższenie liczby neutrofilów' we krwi.

Jednym z markerów monocytów są cząsteczki HLA-DR będące determinantą głównego układu zgodności tkankowej (MHC - Major Histocompatibility Com-plex) klasy II (HLA-DR u człowieka). U osób zdrowych cząsteczki HLA-DR obecne są na większości monocytów, zaś u chorych z posocznicą tylko jeden na dziesięć monocytów wykazuje ekspresję HLA-DR. Ponadto stwierdza się zmniejszoną liczbę cząsteczek antygenu przypadających na komórkę w porównaniu do monocytów osób zdrowych. Sprawia to, że monocyty nie są zdolne do prezentacji antygenów' limfocytom T, co oznacza brak swoistej odpowiedzi limfocytów na zakażenie bakteryjne. W posocznicy najczęściej podwyższona jest także liczba ncu-trofilów'. Neutrofile pełnią swoje funkcje fagocytame w' krążeniu tylko przez kilka (6 do 8) godzin, potem w' apoptozie usuwane są przez makrofagl We wstrząsie septycznym w krążeniu pojawia się większa liczba neutrofilów', lecz ich aktywność utrzymana jest tak długo, jak długo istnieją zapasy dojrzałych komórek. Wprawdzie dojrzewanie nowych neutrofilów' zostaje przyspieszone, jednak wymaga to 7-8 dni. W posocznicy stwierdza się znaczny spadek liczby limfocytów' T, mniejszy limfocytów B i największy limfocytów' NK, które prawdopodobnie przemieszczają się do tkanek. Ponadto stwierdza się również podwyższony stosunek limfocytów' T pomocniczych (CD4*j do limfocytów' T cytotoksyczno-supresorowych (CD8*) oraz wzrost liczby limfocytów T z ekspresją HLA-DR. Rozwijająca się niewydolność krążenia prowadzi do niewydolności wielonarządow^fej dającej charakterystyczny obraz kliniczny.

Należy jednak pamiętać, że wsuyąs scptyczny pow'odują nie tylko zakażenia wywołane przez bakterie Gram(-), ale również przez laseczki z rodzaju Clostridium, Rickettsia, Leptospira oraz ziarenkowce Gram(+) - w tych przypadkach rolę biologiczną lipopolisacharydu przejmują kwas lipoteichowy oraz peptydoglikan bakterii Gram(+). Zjadliwość wielu bakterii Gram(+) wiąże się z uwalnianiem w ognisku zakażenia całej gamy toksyn zwanych egzotoksynami. Należy jednak pamiętać, że eg-zotoksyny wytwarzają również bakterie Gram(-), np. Shigella, Pseudomonas aem-ginosa, Eschericlua coli, Yersinia. Drobnoustroje wewnątrzkomórkowe, jak Rickettsia, Chlamydia, a także w'irusy, nie wytwarzają toksyn, a ich chorobotwórczość polega na uszkodzeniu komórki, w' której się namnażają. Niektóre z toksyn bakteryjnych mają wybitne działanie letalne (toksyna błonicza), inne natomiast prowadzą do zaburzeń czynności komórek gospodarza.

Egzotoksyny wytwarzane przez bakterie podzielono na podstawie ich budowy i mechanizmu działania na trzy grupy. Pierwszą grupę stanowią toksyny o złożonej budowie składające się z podjednostki A i B. Fragment B cgzotoksyny jest odpowiedzialny za jej wiązanie z receptorem komórki docelowej, którym jest cząsteczka węglowodanowa glikoproteiny lub glikolipidu, natomiast fragment A ma aktywność enzymatyczną prowadzącą do bezpośredniego uszkodzenia komórki docelowej (np. toksyna Vibńo cholerne, enterotoksyna Escherichia coli czy Clostridium difficile). Fragment B określa również swoistość komórki docelowej gospodarza (np. komórka nabłonkowa jelita cienkiego). Po połączeniu z receptorem komórki docelowej, fragment A toksyny ulega translokacji do protoplazmy albo drogą endocytozy. albo bezpośrednio przez pory błony protoplazmatycznej. Proces ten jest bardzo złożony i stale jeszcze nie został ostatecznie poznany.

Drugą grupę stanowią toksyny jednocząsteczkowe, które działają toksycznie przez uszkodzenie błony komórek gospodarza (erytrocytów, leukocytów, komórek nabłonkowych) i ich liżę. Tu wyróżnia się dwa typy toksyn na podstawie mechanizmu działania litycznego. Pierwszy typ działa litycznie przez tworzenie „dziur" w błonie protoplazmatycznej (receptorem dla tego rodzaju toksyn są cząsteczki cholesterolu), drugi natomiast ma aktywność enzymatyczną (np. fosfolipazy). Enzymy te powodują odłączenie od fosfolipidu naładowanej cząsteczki lipidowej. Naładowane cząsteczki lipidowe fosfolipidu zapewniają stabilizację dwuwarstwowej fosfolipidowej błony protoplazmatycznej. Jej destabilizacja prowadzi do lizy komórki bakteryjnej. Ze względu na brak swoistości komórkowej toksyn enzymatycznych uszkadzających błonę protoplazmatyczną, nazywane są one cytotoksyna-mi. Typowym przykładem będą hemolizyny wytwarzane np. przez paciorkowce ropne, gronkowce. pałeczki Escherichia coli i inne oraz fosfolipazy (np. Pseudo-monas aeruginosa, Clostridium perfringens).

Trzecią grupę stanowią toksyny należące do tzw. superantygenów, których mechanizm działania odkryto niedawno. Polega on na stymulacji limfocytów T do uwalniania cytokin (np. toxic shock syndrom toxin). Jest to bardzo ciekawa grupa toksyn, które działają przez tworzenie pomostu pomiędzy antygenami MHC klasy II makrofagów lub innych komórek prezentujących antygen z receptorami na komórkach T, które interferują z MHC II. Stymulowane w ten sposób komórki T wytwarzają cytokiny, jak IL-2, która wzmaga proliferację komórek T i interakcję z komórkami B. Efektem tego działania będzie synteza swoistych przeciwciał. Działanie toksyn jako superantygenów' manifestuje się podwyższonym poziomem IL-2 w- krążeniu. Cytokina ta odpow iedzialna jest za następujące objawy: nudności, wymioty, ogólne rozbicie i gorączka.

Egzotoksyny odgryw ają wiele różnych ról w zakażeniu bakteryjnym. Tworzone w produkcie spożywczym powodują zatrucie pokarmowe, wytwarzane w' ognis-

297