skanuj0031 4

Zakażenia szpitalne

Wiele badań eksperymentalnych in vivo wykazało, że wobec szczepów wytwarzających {3-laktamazy o rozszerzonym profilu substratowym, żadna cefalo-sporyna nie jest skuteczna w leczeniu. W takich przypadkach należy stosować karbapenemy lub penicyliny z inhibitorami.

Zapobieganie szerzeniu tego typu szczepów w szpitalu polega na wyważonym stosowaniu antybiotyków cefalosporynowych oraz izolacji chorych zakażonych opornym szczepem.

Liczba zakażeń wywołanych w szpitalach przez bakterie Gram(-) wykazuje tendencje spadkowe na korzyść wzrostu odsetka zakażeń o etiologii Gram(+). Wśród bakterii Gram(+) cztery gatunki zajmują pozycję dominującą, są to: Sta-phylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus oraz Enterococcus faecalis i Enterococcus faeciuni. Wśród gronkowców niepokojące jest występowanie w szpitalach szczepów opornych na metycylinę. W Polsce częstość izolacji MRSA (mety-cylinoopomcgo gronkowca złocistego) ocenia się średnio na 20%. co pozwoliło usytuować nasz kraj w czołówce wśród krajów mających problemy z MRSA (Japonia, USA, Hiszpania, Węgry, Włochy). Częstość nosicielstwa MRSA wśród dzieci przyjmowanych do IPCZD wynosiła w 1997 roku 0,04% (20 na 2500 przyjętych), a częstość występowania MRSA wśród całej puli gronkowców odpowiedzialnych za zakażenia w tym samym czasie 18,6%.

Oporność na metycylinę jest heterogenna, a jej ekspresja w warunkach in vitro wymaga zachowania odpowiednich warunków hodowli. Najpewniejszą metodą wykrywania szczepów Staphylococcus aureus opornych na metycylinę jest wykazanie obecności genu mec A w genomie badanego szczepu. Do lego celu coraz szerzej (również w warunkach polskich) stosowane są metody biologii molekularnej. Szczepy metycylinoopome są krzyżowo oporne ze wszystkimi antybiotykami p-laktamowymi. w tym także z karbapenami. Istotą oporności jest synteza przez oporny szczep nowego enzymu (PBP2a), który nie ma zdolności wiązania z antybiotykami. W ten sposób antybiotyk po dostaniu się do komórki bakteryjnej przestaje wywierać działanie toksyczne.

Szczepy metycylinoopomego gronkowca mogą być krzyżowo oporne z innymi antybiotykami: makrolidami, linkozamidami, tetracyklinami, aminoglikozydami oraz chinolonami. Szczególnie wysokie odsetki MRSA opornych na chinolony występują w Stanach Zjednoczonych. Oporność na chinolony w środowisku szpitalnym rozwija się łatwo wśród dwóch gatunków bakterii, tj. gronkowców i pałeczek ropy błękitnej. Wśród innych bakterii powstawanie szczepów opornych wymaga kilkustopniowej mutacji w obrębie genu gyr A odpowiedzialnego za syntezę gyrazy, tj. enzymu biorącego udział w replikacji bakteryjnego DNA i będącego miejscem docelowego działania chinolonów. Prawie wszystkie szczepy gronkowca złocistego (85%) w warunkach szpitalnych, niezależnie od oporności na mety-cylinę. są oporne na penicylinę i wytwarzają penicylinazę, która jest enzymem ze-wnątrzkomórkowym hydrolizującym penicyliny. Penicylinaza gronkowcowa jest wrażliwa na działanie inhibitorów, stąd szczepy oporne na penicyliny mogą być wrażliwe na działanie preparatów skojarzonych z inhibitorami. W przeciwieństwie do oporności na metycylinę, za którą odpowiedzialny jest gen mec A, zlokalizowany w chromosomie komórki, syntezę penicylinazy determinują geny umieszczone na przekazywałnym plazmidzie.

W tabeli 1.4 przedstawiono wzór oporności szczepów Staphylococcus aureus wytwarzających penicylinazę, natomiast w tabeli 1.5 szczepów opornych na metycylinę oraz antybiotyki, które mogą być stosowane w leczeniu zakażeń wywoływanych przez takie szczepy.

Wysoka częstość występowania szczepów MRSA jest powodem zwiększonego zużycia antybiotyków glikopeptydowych w szpitalu, co niesie ze sobą ryzyko selekcji szczepu opornego. Szczepy MRSA występują na całym świecie. Na ryc. 1.1 przedstawiono globalną dystrybucję MRSA. Wprowadzenie reżimu sanitarnego oraz kontroli nosicielstwa MRSA nowo przyjmowanych pacjentów zmniejsza sukcesywnie częstość zakażeń tymi drobnoustrojami.

Obok gronkowców, ważnym patogenem szpitalnym są ziarenkowce z rodzaju llnterococcus, stanowiące prawidłowy składnik flory bakteryjnej przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych. W warunkach szpitalnych najczęściej powodują zakażenia dróg moczowych, zakażenia ran oraz bakteriemię (trzeci co do częstości występowania czynnik etiologiczny). Obok tego, że jest to drobnoustrój charakteryzujący się naturalną opornością na wiele antybiotyków, szczególnie łatwo rozwija lekoopomość drogą mutacji lub poprzez nabycie obcych genów przez transfer plazmidów lub transpozonów.

Tabela 1.4. Wzór oporności penicy!inazo(+) szczepów Staphylococcus aureus wrażliwych na metycylinę (MSSA-P^R).

Antybiotyk    Mechanizm oporności

Oporne    penicylina G    plazmid lub transpozon

ampicylina/amoksycylina    (penicylinaza)

tikarcylina mezlocylina pipcracylina

Wrażliwe    metycylina

kloksacylina. dikloksacylina flukloksacylina penicyliny z inhibitorem

cefalosporyny I. II i niektóre parenterulne III generacji (ccftriakson. ccfotaksym) oraz parenteralne IV generacji

47