78 79 (20)

78 URAZY I USZKODZENIA SPORTOWE

cia urazu, początek bólów jest powolny, przy czym występowanie ich połączone jest zazwyczaj z ruchami lub ustawieniem głowy.

Podczas badania klinicznego wykrywa się nierzadko obrzęk w okolicy nado-bojczykowej. Chory trzyma głowę sztywno, niekiedy przechyloną do boku.

Najważniejsze znaczenie diagnostyczne ma fakt, ze rotacja głowy i pochylenie do boku (czynne lub bierne) w stronę chorą nasila ból w obrębie kończyny¹.

W razie jednoczesnego zespołu mięśnia pochyłego ustawienie przymusowe głowy i szyi (test Adsona) powoduje zmiany tętna.

Jeśli choroba trwa odpowiednio długo dochodzi do zaników mięśnia czworobocznego, co powoduje odstawanie łopatki, które najbardziej uwidocznia się, gdy pacjent powoli opuszcza uniesione kończyny górne².

Obmacywaniem stwierdza się bolesność mięśnia czworobocznego. Jednak najbardziej patognomoniczna tkliwość dotyczy dolnych 2/3 mięśnia pochyłego środkowego. Niejednokrotnie ucisk w tym miejscu wywołuje silny ból; jeśli doszło do neuropatii nerwu grzbietowego łopatki, ból jest promieniujący do łopatki i w dół przedramienia.

U większości ulgę w dolegliwościach przynosi pozycja położenia bolesnej ręki na głowie.

Do specyficznej postaci neuropatii nerwu grzbietowego łopatki dochodzi w tzw. zespole żebra szyjnego. Nieprawidłowe żebro (lub jego włóknisty zawiązek) zmienia przebieg splotu ramiennego i pęczka naczyniowego wobec mięśni pochyłych, średniego i przedniego, przez co stwarza warunki do ucisku tych struktur przy napinaniu się mięśni.

Należy przypomnieć, że do wystąpienia tzw. czynnościowego zespołu żebra szyjnego dochodzi poczynając od 4 dekady życia, w związku z pogorszeniem się postawy ciała, w następstwie zmian ustawienia obręczy kończyny górnej w stosunku do szyjnego odcinka kręgosłupa (opuszczenie i pochylenie barków) i związanych z tym zmian biomechaniki mięśni szyjnych oraz stabilizującego szyję układu więzadłowego. W wyniku tego mamy do czynienia z nerwową postacią zespołu mięśnia pochyłego, czyli z neuropatią nerwu grzbietowego (tzw. powolne usidlanie).

Postępowanie

W przypadku lekkiego stopnia neuropatii nerwu grzbietowego łopatki w przebiegu nadczynności mięśnia pochyłego, z powodu destabilizacji szyjnego odcinka kręgosłupa, leczeniem należy objąć tę część kręgosłupa. Leczenie polega na wzmacnianiu mięśni szyi. okresowym unieruchomieniu szyi w półsztywnym kołnierzu ortopedycznym lub stosowaniu ostrożnych wyciągów i zabiegów fizykoterapeutycznych rozluźniających mięśnie.

Jeśli przedstawione leczenie nie przyniesie spodziewanej korzyści, wskazane jest odbarczenie nerwu z dostępu nadobojczykowego. W celu odsłonięcia mięśnia pochyłego środkowego w miejscu usidlenia nerwu konieczne jest przedłużenie tylnego odcinka cięcia ku górze (cięcie typu kija hokejowego). Odszukanie nerwu ułatwia posłużenie się stymulatorem nerwu. Mięsień pochyły należy przecinać częściami, po uprzednim stosowaniu stymulatora. Ponieważ przecięcie mięśnia wytwarza tzw. martwą przestrzeń, stosuje się drenaż podciśnieniowy na 48 godzin.

Jeśli przecięcie mięśnia nie znosi dolegliwości, niekiedy konieczna jest resekcja żebra. Kiedy mimo usunięcia żebra i przyczepu mięśnia pochyłego nie dochodzi do poprawy, przyczyną może być ucisk przez włóknisty zawiązek mięśnia pochyłego najmniejszego na górną część splotu.

Neuropatia nerwu piersiowego długiego

Nerw piersiowy długi (C₅-C₆-C,), unerwiający mięsień zębaty przedni wykazuje podobne stosunki anatomiczne w odniesieniu do mięśnia pochyłego środkowego co nerw grzbietowy łopatki. Mięsień ten wypycha łopatkę do przodu. stabilizując ją na klatce piersiowej.

Objawy

Osłabienie (lub porażenie) mięśnia zębatego przedniego powoduje destabilizację łopatki - odstawanie łopatki większe niż w porażeniu mięśnia czworobocznego oraz upośledzenie funkcji całej kończyny górnej.

N. piersiowy boczny

Ryc. 2.12. Anatomia nerwu piersiowego długiego (a); b - m. zębaty przedni

Odwrotnie niż w przypadku każdej innej neuropatii.

Odstawanie to nic jest jednak tak wyraźne, jak w porażeniu mięśnia zębatego przedniego.