Leki
przeciwdepresyjne
Objawy zespołu depresyjnego:
1. obniżenie nastroju (któremu może towarzyszyć płaczliwość
2. osłabienie / wzmożenie napędu psychoruchowego
3. brak zainteresowania zwyczajową aktywnością życiową
4. zaburzenie rytmów biologicznych (np. zmniejszenie lub
zwiększenie apetytu, zapotrzebowania na sen)
5. pasywność, niska samoocena, poczucie winy, pesymizm, lęk
6. pogorszenie zdolności koncentracji, pamięci, niemożność
podejmowania decyzji
7. myśli i działania samobójcze
Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozpoznania depresji:
1. płeć żeńska
2. średni wiek
3. bezrobocie
4. żałoba / rozwód
5. rasa biała
6. depresyjny wygląd
7. pacjent wspomina o depresji / ma świadomość choroby
CHOROBY O CI
ŻKIM PRZEBIEGU B
D
CE PRZYCZYN
KALECTWA
I UMIERALNOŚCI NA ŚWIECIE
1. CHOROBY DRÓG ODDECHOWYCH
2. CHOROBY PRZEBIEGAJ
CE Z BIEGUNK

3. ZAKAŻENIA OKOA
OPORODOWE
4. DEPRESJE
5. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
6. ZABURZENIA KR
ŻENIA MÓZGOWEGO (UDARY)
W populacji polskiej w ciągu roku na depresję choruje 3% ludzi, tylko
20% z nich korzysta z porady specjalisty
Około 15  20 % depresji nie reaguje na leki
LPD powodują poprawę u 67 % chorych
Neurofizjologiczne i biochemiczne teorie powstawania zespołu
depresyjnego (ZD)
1.Mechanizm powstawania depresji nadal jest nie do końca poznany
2.Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i subiektywnej ocenie, nie
istnieje obiektywna metoda ustalenia rozpoznania
3.Zwierzęce modele doświadczalne depresji nie są  wiernym
odzwierciedleniem ZD
4.Uważa się, że podłożem ZD jest zachwianie proporcji między
poszczególnymi neuroprzekaz
nikami i ich pochodnymi w oun
(stwierdzono np. osłabienie aktywności neuronów adrenergicznych i
serotoninergicznych co ujawnia się jako obniżenie poziomu amin
biogennych i ich metabolitów w płynie mózgowo  rdzeniowym i
moczu)
stężenia amin biogennych i ich metabolitów w przebiegu ZD i ZM
(zaspółu maniakalnego)
NA 5-HT DA MHPG HVA 5-HIAA
ZD
ZM
NA  noredranalina,
5-HT  serotonina,
DA  dopamina,
MHPG  3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikol,
HVA  kwas homowanilinowy,
5-HIAA  kwas 5-hydroksyindolooctowy
Podziały leków przeciwdepresyjnych
# Ze względu na budowę:
1. trójpierścieniowe (TLPD) = klasyczne LPD
Najstarsza grupa leków, stosowana od około 40 lat
Amitryptylina i Imipramina - uznane przez WHO za niezbędne w
leczeniu ZD
2. leki o innej budowie
dwupierścieniowe, czteropierścieniowe, inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny, inhibitory MAO-A
#Ze względu na mechanizm działania:
1.leki hamujące wychwyt zwrotny niektórych monoamin
a. nieselektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT:
- mające wpływ na inne rodzaje przekaz
nictwa (cholinolityczne,
przeciwhistaminowe) - TLPD
- bez wpływu na inne rodzaje przekaz
nictwa - wenlafaksyna
b. selektywne inhibitory wychwytu jednej monoaminy:
- inhibitory wychwytu serotoniny:
fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna
- inhibitory wychwytu dopaminy:
bupropion
- inhibitory wychwytu noradrenaliny:
reboksetyna
2.leki bezpośrednio wpływające na receptory głównie noradrenergiczne
- mianseryna
3.leki hamujące aktywność monoaminooksydazy MAO:
- nieselektywne  działające na MAO-A i MAO-B - fenelzyna,
izokarboksazyd, tranylcypromina
- selektywne - działające na MAO-A - moklobemid
4.inne leki:
węglan litu i neuroleptyki o działaniu przeciwdepresyjnym -
chloroprotyksen, sulpiryd, flupentyksol, lewomepromazyna
Grupy leków stosowane w leczeniu ZD
TLPD:
Trzeciorzędowe: Drugorzędowe:
Amitryptylina (Amitryptylinum) Dezipramina
Klomipramina (Anafranil) Nortryptylina
Doksepina (Doxepin) Lofepramina
Imipramina (Imipramin)
Trimipramina (Surmontil)
Wskazania do stosowania TLPD:
- depresje endogenne
- depresje pourazowe
- depresje psychogenne
- uzależnienie od kokainy
- depresje o podłożu somatycznym
- psychozy schizoafektywne
- moczenie nocne u dzieci
Przeciwbólowe działanie TLPD:
- efekt przeciwbólowy jest uzyskiwany szybciej niż efekt
przeciwdepresyjny ( już po pierwszej podanej dawce)
- dla uzyskania efekty przeciwbólowego wystarczy � minimalnej dawki
terapeutycznej stosowanej w leczeniu ZD
- korzyści terapeutyczne są porównywalne dla chorego z ZD, jak i dla
chorego bez depresji
wskazania:
- neuropatia popółpaśćcowa
- polineuropatia cukrzycowa
- bóle bez ustalonej przyczyny
klomipramina, amitryptylina
Działania niepożądane TLPD:
związane z wpływem cholinolitycznym:
wysychanie błon śluzowych, zaburzenia widzenia (akomodacji),
światłowstręt, rozszerzenie z
renic, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego,
tachykardia zatokowa, utrudnione oddawanie
moczu, zaparcie stolca, zmniejszenie wydzielania potu  hipertermia,
zaostrzenie dychawicy oskrzelowej
ze strony oun:
zaburzenia pamięci, niepokój, obniżenie progu drgawkowego, stany
majaczeniowe
 ze strony układu krążenia
hipotensja (u osób z prawidłowymi wartościami RR), hipertensja (u osób z
nadciśnieniem), niedotlenienie mięśnia sercowego z charakterystycznymi
zmianami w EKG (obniżenie docinka S-T, spłaszczenie załamka T) i czasami
objawami klinicznymi, typowo przyspieszenie akcji serca, zaburzenia
przewodnictwa (u 5% leczonych), zaburzenia rytmu  częstoskurcz
nadkomorowy, migotanie komór występują rzadko i raczej u osób z
chorobami układu krążenia
Przeciwwskazania:
" jaskra
" zastój moczu w przebiegu przerostu gruczołu krokowego
" zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków)
" choroba niedokrwienna serca
" znaczne nadciśnienie tętnicze
" duża nadczynność tarczycy
" ciężkie uszkodzenie narządów miąższowych (wątroby, nerek)
" uszkodzenie układu krwiotwórczego
" porfiria
" zatrucia alkoholem
" barbituranami
" narkotycznymi lekami przeciwbólowymi
" lekami psychotropowymi
" lekami cholinolitycznymi
Niebezpieczeństwa stosowania TLPD:
1. Możliwość pojawienia się ZM w trakcie leczenia depresji w przebiegu
choroby afektywnej dwubiegunowej (zmiana fazy)  25% depresji
2. Zmiany obrazu klinicznego depresji  pojawienie się/nasilenie objawów
psychotycznych, lęku, niepokoju, zaburzeń rytmów dobowych
3. Możliwość realizacji myśli samobójczych  mała różnica między dawką
terapeutyczną a toksyczną
4. Upośledzenie sprawności psychofizycznej
5. Nawrót objawów depresyjnych po zbyt wczesnym lub zbyt gwałtownym
odstawieniu leku
6. Zespół odstawienia  nudności, rozstrój żołądka, potliwość, bóle głowy,
karku, wymioty, dysforia, bezsenność, jadłowstręt
Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
" Monoaminooksydaza metabolizuje aminy biogenne do nieaktywnych
biologicznie związków
" MAO - 2 izoenzymy: MAO-A i MAO-B - różnice budowy,
rozmieszczenia tkankowego, preferencji substratowych
" Występowanie: MAO-A: neurony dopaminergiczne i noradrenergiczne,
MAO-B: neurony serotoninergiczne
" MAO-A metabolizuje głównie serotoninę, MAO-B dopaminę, obie
izoformy: NA, A, tyramnię
" MAO-A stanowi około 70% aktywności MAO w oun
" obecnie stosowane są selektywne, odwracalne IMAO (rIMAO-A)
" Podział IMAO:
- nieselektywne  rzadko stosowane  duże ryzyko wystąpienia groz
nych
dla życia działań niepożądanych, interakcji z innymi lekami i produktami
spożywczymi bogatymi w tyraminę
- selektywne IMAO:
IMAO-A: moklobemid (Aurorix)
IMAO-B: selegilina (leczenie choroby Parkinsona !)
Wskazania:
- depresja atypowa (z nadmierną żarłocznością, lękiem przy braku
objawów wegetatywnych)
- dystymie
- zespół lęku napadowego
- zespoły bólowe
- zaburzenia odżywiania się (jadłowstręt psychiczny)
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRRI)
- jednorodna grupa
- bardzo przydatne w praktyce ambulatoryjnej
- działanie terapeutyczne przy zahamowaniu ok. 75% wychwytu
serotoniny (wszystkie preparaty spełniają ten warunek)
- szeroki indeks terapeutyczny  bezpieczne
- znikome działanie cholinolityczne i przeciwhistaminowe
- niewielki wpływ na układ krążenia
- niewielka zdolność wywołania drgawek
- dobra tolerancja i zjawisko compliance
- małe ryzyko zmiany fazy
Wskazania:
- umiarkowane i łagodne zaburzenia depresyjne
- dystymie
- profilaktyka depresji nawracającej
- depresja u osób w podeszłym wieku (często lek z wyboru)
- depresja oporna na leczenie, poprawa u około 45%
- zaburzenia lękowe (zwłaszcza lęk napadowy)
- przeciwwskazania do stosowania klasycznych leków antydepresyjnych
- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)
- zaburzenia jedzenia (bulimia)
Działania niepożądane:
częste
" ze strony przewodu pokarmowego  nudności, wymioty, utrata apetytu, spadek
masy ciała (!), biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej
" bóle głowy, zaburzenia snu, lęk, niepokój, zaburzenia ostrości widzenia,
anorgazmia, zaburzenia ejakulacji
" objawy odstawienia
sporadyczne
" zespół serotoninowy
" objawy psychotyczne
" leukopenia,
" trombocytopenia (krwawienia)
" wypadanie włosów
ZESPÓA
SEROTONINOWY - ZS
- zmiany stanu psychicznego: zaburzenia świadomości, hipomania
- pobudzenie psychoruchowe
- mioklonie, drżenie mięśniowe
- wygórowane odruchy okostnowe i ścięgniste
- zaburzenia koordynacji ruchów
- zlewne poty, dreszcze
- hipertermia
- biegunka
 INNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
TIANEPTYNA (COAXIL) - pochodna dibezotiazepiny, budowa chemiczna
odmienna od klasycznych LPD, oryginalne właściwości farmakokinetyczne
i farmakodynamiczne:
- krótki okres półtrwania 2-6 h - podawania 3x na dobę
- podawana jednorazowo i przewlekle stymuluje wychwyt serotoniny przez
neurony
- nie wywiera wpływu na wychwyt zwrotny NA i DA
- nie wywiera wpływu na receptory serotoninergiczne, adrenergiczne,
dopaminergiczne, cholinergiczne
- nie powoduje zmian w badaniach laboratoryjnych i parametrów życiowych
(tętno, ciśnienie, masa ciała)
- dobrze tolerowany i skuteczny u osób starszych i z chorobami somatycznymi
Działania niepożądane:
niepokój, bóle głowy, suchość w ustach, nudności, bóle brzucha, senność,
drżenie mięśni
W czasie trwania terapii nasilenie działań niepożądanych maleje
MIANSERYNA (LERIVON) - lek czteropierścieniowy
- słabo hamuje zwrotny wychwyt neuroprzekaz
ników
- blokuje presynaptyczne receptory alfa 2
- blokuje ośrodkowe receptory serotoninowe: 5-HT1c, 5-HT2, 5-HT3
- blokuje receptory histaminowe
- nie ma działania cholinolitycznego
- wyraz
ne działanie na obniżony napęd i zahamowanie psychoruchowe
- słaby wpływ sedatywny
- silne działanie przeciwlękowe
- dobrze tolerowana, szczególnie u osób w podeszłym wieku i ze
schorzeniami układu sercowo-naczyniowego
- brak interakcji z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi
SOLE LITU
- często łączony z innym LPD w przypadku depresji opornej na leczenie 
zwiększa skuteczność leczenia i przyspiesza początek działania
- nie jest znany mechanizm działania potencjalizującego, być może lit nasila
przekaz
nictwo serotoninowe
- przed rozpoczęciem leczenia litem badania:
morfologia, mocz  bad. ogólne, stężenie glukozy, cholesterolu, mocznika,
kreatyniny, elektrolitów, hormonów tarczycy, EKG
Wskazania:
- potencjalizacja efektu przeciwdepresyjnego
- leczenie łagodnych stanów maniakalnych
- leczenie dwufazowych chorób maniakalno-depresyjnych (zapobieganie
nawrotom faz maniakalnych)
- pląsawice
Działania niepożądane:
- zmiany w EKG, zwykle łagodne, czasem zaburzenia przewodzenia, arytmia,
zmiany załamka T
- nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, zmniejszone łaknienie
- uszkodzenie nerek, szpiku
- niedoczynność tarczycy
- senność, drżenie, niezborność ruchowa
- zmiany skórne: łuszczycowe, zapalenie wysiękowe skóry, nadmierne
rogowacenie, wypadanie włosów.
Przeciwwskazania bezwzględne:
- stany zapalne
- niewydolność nerek, niewydolność krążenia
- niedoczynność tarczycy, zaburzenia przemiany wodno-elektrolitowej
Najczęstsze błędy farmakoterapii depresji
1. Nieprawidłowe dobranie leku do rodzaju i nasilenia depresji, a także
działań niepożądanych
2. Zbyt szybkie odstawienie leku po uzyskaniu poprawy bez fazy
podtrzymania efektu terapeutycznego
3. Gwałtowne przerwanie leczenia
4. Odstawienie leku po pojawieniu się błahych działań niepożądanych
5. Przepisywanie jednorazowo zbyt dużych ilości TLPD  możliwość
realizacji myśli samobójczych
WSKAZÓWKI PRAKTYCZNE:
- oczekiwanie na efekt terapeutyczny ok. 3 - 4 tygodni (6-8 tyg.), jeśli nie
ma rezultatów należy upewnić się czy pacjent stosował się do
zaleceń, a następnie sprawdzić czy stosowana była dawka
maksymalna, czy też można ją zwiększyć
- stopniowe wycofywanie z leczenia (zmniejszenie dawki do � dawki
maksymalnej, a potem stopniowo co 2-3 dni)
- stosowanie dawki podtrzymującej przez okres do 6 miesięcy od
uzyskania efektu
Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach
u chorych z ZD
1.Brak reakcji na pierwszą kurację LPD
Postępowanie I rzutu: zmiana leku na należący do innej grupy
Postępowanie II rzutu: skojarzenie z lekiem z odmiennej grupy
2.Podeszły wiek
Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT
Postępowanie II rzutu: TLPD w małych dawkach, moklobemid,
maprotylina, neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym
3.Choroby układu krążenia
Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT
Postępowanie II rzutu: moklobemid, neuroleptyk o działaniu
przeciwdepresyjnym
CZYNNIKI WPA
YWAJ
CE NA WYBÓR LPD
" Występowanie i rodzaj działań niepożądanych
" Komfort przyjmowania leku: częstość przyjmowania, ograniczenia
związane z leczeniem, koszt leków
" Obecność choroby somatycznej, np. serca
" Wcześniejsza reakcja /brak efektu/ na stosowane leki
" Dane o skuteczności leków u bliskich krewnych
" Wiek
" Opinia o leku lekarza prowadzącego
" Preferencje pacjenta
Podsumowanie
1. Ciężkie ZD  TLPD, depresje z niepokojem, dużym lękiem, objawami
psychotycznymi  TLPD + neuroleptyk / neuroleptyk o działaniu p-depresyjnym
2. Umiarkowane i łagodne ZD - dopuszczalne stosowanie wszystkich dostępnych
na rynku LPD
3. Mianseryna, moklobemid, SI 5-HT  jeśli przeciwwskazania do stosowania TLPD
/ TLPD zawiodły
4. Zapobieganie nawrotom depresji  długoterminowe stosowanie LPD, głównie
tego, który przyniósł poprawę w czasie nawrotu
5. Kobiety w ciąży  neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym
 PREPARATY
1.TLPD
2.SSRI = SI 5-HT:
FLUOKSETYNA  PROZAC, BIOXETIN
FLUWOKSAMINA  FAVERIN, FEVARIN, FLOXYTRAL
PAROXETYNA  AROPAX, SEROXAL
SERTRALINA  ZOLOFT
CITALOPRAM  CIPRAM, SEROPAM, CIPRAMIL
3.IMAO:
MOKLOBEMID  AURORIX
4.INNE:
WENLAFAKSYNA  EFFECTIN, EFFEXOR
MAPROTYLINA  LUDIOMIL
TIANEPTYNA  COAXIL
MIANSERYNA  LERIVON