PEDIATRIA

13.02.2006

Zasady prawidłowego rozwoju dziecka:

1. rozwój musi być psychomotoryczny

2. ośrodkowy układ nerwowy dorasta hierarchicznie( stopniowo)

3. wzorce postawy i lokomocji są zapisane w genach

4. odbywa się w dwóch podstawowych kierunkach: cefalo- caudalnym i proksymalno- dystalnym

Dziecko rodzi się z: hiperlordozą szyjną, hiperlordozą lędźwiową i minimalną kifozą piersiową. Środek ciężkości u noworodka w leżeniu na brzuchu wypada dokładnie na mostku, kończyny nie są w ogóle obciążane. Miednica ustawiona jest w bardzo dużym przodopochyleniu, co powoduje maksymalne zgięcie stawów biodrowych i kolanowych. Kończyny dolne są odwiedzione do 45°, maksymalnie zgięte w stawach biodrowych i kolanowych oraz występuje pronacja przodostopia. Kończyny górne: protrakcja barku, retrakcja łokci, zgięcie dłoniowe i ulnaryzacja ręki, inklinacja kciuka (do 6 tyg.) i zaciśnięcie palców w pięść. Reklinacja głowy maksymalne odgięcie do tyłu w dwóch pierwszych kręgach szyjnych (do 6 tyg.). Balast ciała po stronie potylicznej.

2. miesiąc podpór na dystalnych częściach przedramion, środek ciężkości przesuwa się na pępek. W leżeniu na plecach osiągnięcie linii środkowej ciała; łączenie rąk na wysokości klatki piersiowej; głowa utrzymywana w linii środkowej ciała.

Dystonia fizjologiczna- między 8-12 tyg. - globalne ruchy ciałem; motoryczne nawiązywanie kontaktu z otoczeniem.

Dystonia patologiczna- występuje powyżej 12 tyg. kładziemy dziecko na brzuchu, a ono nie podpiera się na rękach, tylko wygina całe ciało, a kończyny górne ustawia w przeproście.

20.02.2006

3. miesiąc wzorzec globalny: symetryczny podpór na łokciach;

Wzorce częściowe: podpór na nadkłykciach przyśrodkowych kości ramiennej; środek ciężkości na wysokości spojenia łonowego; pełen wyprost fizjologiczny kręgosłupa (lordoza szyjna i lędźwiowa, kifoza piersiowa), co powoduje optymalne ustawienie wszystkich stawów pełne centrowanie w stawach biodrowych i ramiennych

W leżeniu na plecach: osiągnięcie linii środkowej ciała i łączenie rąk na wysokości oczu; kończyny dolne zgięte pod kątem 90° w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych górnych przeniesienie środka ciężkości w kierunku cranialnym: płaszczyzna przylegania ciała do podłoża m. czworoboczny, co sprzyja przywodzeniu łopatki do kręgosłupa i stabilizacji stawu ramiennego.

Początek obrotu z pleców na bok. Wygasanie prymitywnych odruchów niemowlęcych, noworodkowych.

4. miesiąc leżenie na plecach: wzorzec globalny: początki chwytu celowego; kompleks chwytu bocznego

Wzorce częściowe: głowa podąża w kierunku chwytu; chwyt boczny dłoniowy, od strony ulnarnej lewa ręka z lewej strony, prawa z prawej; kończyny dolne w trójzgięciu 90°, stópki do środka- stykają się dużymi palcami, pozostałe palce w zgięciu

4,5 miesiąca leżenie na brzuchu: asymetryczny podpór na jednym łokciu: na łokciu po stronie potylicznej, przyśrodkowo- przedniej powierzchni uda po stronie twarzowej i udzie po stronie potylicznej; środek ciężkości bocznie od spojenia łonowego w stronę podpierającego łokcia

5. miesiąc wzorzec koordynacyjny: ręka- kolano; ręka- genitalia; leżenie na plecach: spontaniczny częsty chwyt poza linią środkową; kończyny dolne: stopy kontaktują się pełnymi podeszwami

leżenie na brzuchu: pływanie wysoki podpór na dłoniach (na sekundę), dziecko traci podpór i zgina w stawach łokciowych a prostuje w ramiennych kończyny górne oraz unosi kończyny dolne (wyprost w stawach biodrowych)- wzorzec homologiczny; środek ciężkości obniża się do pępka

6. miesiąc wzorzec koordynacyjny: ręka- podudzie; zmiana ułożenia ciała z leżenia na plecach do leżenia na brzuchu; leżenie na brzuchu: podpór na dłoniach, kończyny górne wyprostowane, palce środkowe ustawione do siebie równolegle; podpór także na przedniej powierzchni ud, reszta ciała nad podłożem; pływanie zanika

6,5 miesiąca wzorzec koordynacyjny: ręka- stopa

7. miesiąc wzorzec koordynacyjny: ręka- stopa- usta; zmiana położenia ciała z leżenia na brzuchu do leżenia na plecach; leżenie na brzuchu: przyjęcie pozycji czworacznej (dłonie + kolana) i huśtanie: do przodu do linii łączącej dłonie, do tyłu maksymalnie aż do siadu; powinno trwać do 14 dni i już dziecko powinno zacząć raczkować; cechy raczkowania:

1. ruch naprzemienny, cykliczny, rytmiczny, zsynchronizowany, skrzyżowany;

foczenie: naprzemienna praca kończyn górnych, ale tułów i kończyny dolne są przesuwane po podłożu( prawidłowy rozwój zakłada maksymalnie miesiąc foczenia, a potem raczkowanie); siad skośny; precyzyjny chwyt- pesetowy. Do chwytu precyzyjnego niezbędne są: odwiedzione kości śródręcza, radializacja i grzbietowe zgięcie nadgarstka

8.,9. miesiąc raczkowanie skoordynowane

9.,10. miesiąc początek wstawania: raczkowanie pionowo w górę

11. miesiąc chód dostawny, naprzemienny, skrzyżowany

11,5 miesiąca obracanie się przodem do kierunku chodu

11,5; 12,5 miesiąca chód za jedną rękę

12,5; 13,5 miesiąca chód samodzielny: gdy dziecko się przewróci, musi podejść do ściany, żeby wstać; nie ma jeszcze samodzielnego wstawania

27.02.2006

Mózgowe Porażenie Dziecięce

Jednorazowo powstaje w okresie pre-, peri- i postnatalnym uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, które nie postępuje, jednak mogą postępować jego objawy (np. spastyka) dzieje się tak na skutek nie prowadzenia terapii. Dziecko z MPD ma obniżony próg pobudliwości na dotyk, światło, dużą przestrzeń, głos dziecko odczuwa wtedy dyskomfort i jest całe napięte- duża spastyka.

Często dochodzi do zatrzymania wzorców ruchowych na poziomie niemowlęcia.

Większe zaburzenia ruchowe (wzorce zastępcze) występują u dzieci, które nie mają dodatkowo upośledzenia umysłowego.

Podział:

1. obustronne porażenie kurczowe (diplegia, dipareza)

- niedowład kończyn dolnych

- niedowład trzech kończyn

- niedowład czterech kończyn

Stopień nasilenia: lekki, umiarkowany, znaczny

2. porażenie połowicze (hemiplegia, hemipareza)

- lewostronne

- prawostronne

Stopień nasilenia: lekki, umiarkowany, znaczny

3. obustronne porażenie połowicze (hemiplegia bilateralis) z przewagą porażenia w kończynach górnych

Stopień nasilenia: lekki, umiarkowany, znaczny

4. zespół móżdżkowy (ataxia)

- z przewagą porażenia jednostronnego

- z przewagą porażenia obustronnego

Stopień nasilenia: lekki, umiarkowany, znaczny

5. zespół pozapiramidowy (dyskinesiae): dystoniczny, atetotyczny, pląsawiczy, z drżeniem, ze zmianami napięcia mięśniowego

- obejmujący jedną kończynę

- połowiczy

- obejmujący trzy kończyny

- obejmujący cztery kończyny

Stopień nasilenia: lekki, umiarkowany, znaczny

6. postacie mieszane

Stopień nasilenia: lekki, umiarkowany, znaczny

Zawsze nadmierna rotacja wewnętrzna w stawach kluczowych, zablokowanie rotacji kręgosłupa kojarzy się z zaburzeniami rozwoju.

W MPD konieczna jest jak najszybsza terapia:

- metody

• Voyta

• Bobath

• Doman- Delacato- obejmuje 24h dziennie, dlatego podejmowana jest rzadko; prowadzona jest przez kilku terapeutów jednocześnie; maskowanie- doprowadzanie do minimalnego niedotlenienia

• Peto- metoda uczenia się samodzielności. Osunięcie się od wzorców ruchowych, byle tylko wykonać czynność- nie liczy się jakość ruchu tylko cel

• Kastilo- Morales- metoda uzupełniająca. Terapia ustno- twarzowa (orofacjalna), wykorzystująca punkty motoryczne i prawidłowe oddychanie, a więc poprawne ustawienie krzywizn kręgosłupa. 2/3 dzieci z MPD ma zaburzenia mowy: spastyczność mięsni języka, mięśni mimicznych, zły rozwój uzębienia.

• Integracja sensomotoryczna wg Ayres- polega na integracji wszystkich bodźców i sterowanym wywołaniu odpowiedniej reakcji u dziecka

1/3 dzieci z MPD ma zaburzenia słuchu.

Przyczyny MPD:

- stany niedotlenieniowo- niedokrwienne w okresie okołoporodowym

Czynniki ryzyka:

- niska masa urodzeniowa (poniżej 1,5kg)

- drgawki w okresie postnatalnym

- niska ocena wg skali Apgar (poniżej 3 punktów)

Toksyna botulinowa:

- najlepiej ostrzykiwać w wieku 2-6 lat (obecnie nawet w pierwszym roku życia)

- ostrzykuje się najbardziej spastyczne grupy mięśni

- trzeba łączyć ostrzykiwanie (uśpienie danych mięśni) z terapią- wzmacnia się grupy mięsni, które nie mogły pracować przy zbyt dużej spastyczności mięsni antagonistów

Zespół Downa

Przyczyny genetyczne:

- trisomia 21. chromosomu (ogólna liczba chromosomów 47)- 95%

- trisomia 21. chromosomu z translokacją przemieszczenie chromosomu 21., który tworzy parę z chromosomem 14. lub 22.( ogólna liczba chromosomów się nie zmienia: są trzy chromosomy 21., ale jeden 14. lub 22.)- 4%

- mozaicyzm- występowanie komórek z 47 i 46 chromosomami wymieszane przyczyny genetyczne- 1%

Fenotypowo:

- typ tarczycowy- zaburzenia wydzielania w obrębie tarczycy: grubiutkie, są bardziej agresywne, destrukcyjne

- typ przysadkowy- chudziutkie, nie ma dużych dysproporcji, bardzo przymilne, kochają bardzo mamę, aż narzucają się swoją miłością

Cechy fenotypowe:

- skośne ustawienie osi powiek

- zmarszczka nakątna (kiedyś fałd mongolski)- fałd przykrywający przyśrodkowy kąt oka

- siodełkowaty nos, guzikowaty

- plamki na tęczówce- żółtopomarańczowe (plamki Brunschwilda)

- zaburzenie proporcji- krótkie palce w stosunku do reki, krótkie przedramiona w stosunku do całej kończyny górnej

- małpia bruzda na ręce

6.03.2006

Fizjoterapia dziecka z wadą wrodzoną serca.

I okres przedoperacyjny

II okres wewnątrzszpitalny

III okres ambulatoryjny

Okres przedoperacyjny: od momentu zdiagnozowania wady do czasu korekcji.

Ważne jest rozpoznanie wady i jej istotności hemodynamicznej.

Prowadzone są:

- ćwiczenia bierne lub samowspomagane kończyn dolnych i górnych- zasadą mobilizacji krążenia obwodowego

- ćwiczenia oddechowe

- nie powinno się hamować motoryki spontanicznej dziecka bez względu na rodzaj wady i jej znaczenie hemodynamiczne

- ocena neurokinezjologiczna i ewentualna klasyfikacja do terapii rozwoju psychomotorycznego: dzieci z ciężkim, średniociężkim i lekkim- przy 5 reakcjach nieprawidłowych i współistniejącej asymetrii- stopniem zaburzenia ośrodkowej koordynacji nerwowej; forma terapii dostosowana do wady

Okres wewnątrzszpitalny:

1. podokres bezpośredniego przygotowania do zabiegu operacyjnego:

- zapoznanie się z wynikami badań obiektywnych: USG, próba wysiłkowa, rtg klatki piersiowej

- omówienie rodzaju dojścia operacyjnego i zasad stabilizacji rany pooperacyjnej

- prowadzenie fizjoterapii oddechowej

- nauka ćwiczeń okresu pooperacyjnego

2. podokres pooperacyjny wczesny (7-10 dób)

1. dzieci w wieku 0-2 lat

w pierwszej dobie pooperacyjnej po uzyskaniu wydolności krążeniowo- oddechowej:

- mobilizacja krążenia obwodowego przez ruch bierny lub samowspomagane: po sternotomii obowiązuje symetria wykonywania ruchów w obręczy barkowej; ważne jest by w pierwszej dobie uzyskać pełny zakres zgięcia i obwodzenia do tyłu

- po torakotomii tylno- bocznej włączamy w 3. dobie ruch pełnego odwodzenia po stronie dojścia operacyjnego w pozycji leżenia na boku przeciwnym

- odruchowa lokomocja wg Vojty w pierwszej fazie obrotu z wyzwalaniem strefy piersiowej i tułowiowej; jednorazowy czas stymulacji 10-15s przy czterokrotnym powtórzeniu. W tej formie usprawniania dochodzi do prowokacji przepony do skurczu z jednoczesną aktywacją mięśni międzyżebrowych, co powoduje pogłębienie oddechu, zwiększenie jego częstotliwości oraz otwarcie klatki piersiowej ukierunkowane na górny otwór klatki piersiowej (wiąże się to ze zmianą toru oddychania z przeponowego na piersiowy); dochodzi do odruchowego zmniejszenia napięcia wydzieliny drzewie oskrzelowym, za czym idzie łatwiejsze jej wydalanie.

Dochodzi do centrowania pozycji w stawach kulistych; pośredniego ustawienia stawów kręgosłupa (często dochodzi do zablokowania stawów międzykręgowych po operacji). Dochodzi do aktywacji mięśnia zębatego tylnego strony potylicznej (często zostaje przecięty podczas operacji). Jednoczesny skurcz dwóch łańcuchów skośnych mięsni brzucha, co wiąże się ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, powoduje wzrost perystaltyki jelit, która jest zniesiona lub zaburzona na skutek znieczulenia. Planowany spodziewany ruch, jako ruch czynny z komponentą skurczu izometrycznego, powoduje większą mobilizację krążenia obwodowego, niż ma to miejsce w ruchu biernym, co potęgowane jest reakcją naczynioruchową na obwodzie (sudomotoryczną)

- opukiwanie, oklepywanie klatki piersiowej w pozycjach drenażowych

- prowokacja efektywnego kaszlu (nacisk szpatułką na nasadę języka- bez drażnienia tylnej ściany gardła, aby nie powodować podrażnienia nerwu błędnego, co powoduje bradykardię łącznie z zatrzymaniem krążenia), delikatna wibracja lub nacisk na tchawicę na wysokości wcięcia mostka

- toaleta drzewa oskrzelowego u pacjenta zaintubowanego

- terapia ułożeniowa (zapobiega zrostom lub ułatwia wentylację):

• po sternotomii: przeciwwskazane jest układanie na boku 6-8tygodni; w 1. dobie pacjenci leżą głównie na plecach z 10-15° kończyn dolnych do dołu; 2-3. doba- układanie na brzuchu (po usunięciu drenu)- 10-15°

• po torakotomii tylno- bocznej: w dobie zabiegu ułożenie na boku przeciwnym do operowanego; od 3. doby stosuje się wałek na wysokości dojścia operacyjnego pod bok przeciwny, w celu rozciągnięcia blizny pooperacyjnej

- pionizacja: dla dzieci chodzących przed zabiegami po wadach prostych w pierwszej dobie; przy operacjach złożonych- druga doba

- kinezyterapia poprzedzona inhalacjami z leków o charakterze mukolitycznym

2. dzieci w wieku 3-16(18) lat

doba 1./2.:

- ćwiczenia czynne kończyn dolnych i górnych z wyłączeniem stawów ramiennych w 1.dobie (ćw. wspomagane) zasadą mobilizacji krążenia obwodowego (od stawów dystalnych do proksymalnych; od kończyn dolnych do górnych); z zachowaniem ruchu symetrycznego w ćwiczeniach obręczy kończyny górnej

- ćwiczenia dynamiczne odcinków dystalnych kończyn dolnych i górnych

- ćwiczenia oddechowe z wydłużoną fazą wydechu

- ćwiczenia wdechu (dla wzmocnienia mięśni, wzrostu ruchomości klatki piersiowej, która jest zminimalizowana bólem; co ułatwia oddychanie i mobilizuje pęcherzyki płucne) i wydechu (co mobilizuje efektywny kaszel, zabezpiecza przed spadkiem ciśnienia na szczycie wydechu- a zatem powoduje łatwiejsze usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego) z oporem

- ćwiczenia izometryczne kończyn dolnych; napięć krótkotrwałych w celu mobilizacji pompy mięśniowej krążenia obwodowego

- opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej w pozycjach drenażowych i efektywny kaszel

- terapia ułożeniowa:

• po 1. dobie półsiad bierny ze zwróceniem uwagi na symetryczne obciążanie guzów kulszowych oraz eliminację protrakcyjnego, asymetrycznego, wdechowego ustawienia barków

• po korekcji anatomicznej, koarktacji aorty metodą koniec do końca u dziecka starszego (po 10 roku życia) pozycja fleksyjna przez pierwsze 2-3 doby: półsiad bierny, kończyny dolne zgięte, stopy oparte o podłoże

• reszta jak u dzieci młodszych

- pionizacja: po wadach prostych- 1. doba; po wadach złożonych- 2. doba

- nauka prawidłowego chodu po sali pooperacyjnej: reedukacja posturalna, współruchy kończyn górnych do kończyn dolnych podczas chodu

- kinezyterapia w pozycji leżenia tyłem

doba 3./4. dodatkowo:

- wprowadzamy ćwiczenia samowspomagane z laską bądź czynne obręczy barkowych w pozycji siadu ze spuszczonymi kończynami dolnymi

- doskonalenie chodu

- reedukacja posturalne

doba 5./6. dodatkowo:

- ćwiczenia czynne mięśni prostowników grzbietu w odcinku piersiowym oraz rotatorów zewnętrznych stawu ramiennego w pozycji leżenia przodem

- jazda na cykloergometrze bez oporu (obciążenia), czas- 5min, prędkość- 5km/h; obserwujemy przyrosty tętna

doba 7.:

- próba schodów

- kinezyterapia poprzedzona mukolitykami

Okres ambulatoryjny: około miesiąca po przebytym zabiegu

- trójkierunkowość postępowania fizjoterapeutycznego:

1) fizjoterapia powikłań okresu wewnątrzszpitalnego

2) podnoszenie wydolności fizycznej, w szczególności dzieci po korekcji wad złożonych; testy wysiłkowe i kwalifikacja do odpowiedniej klasy NYHA

3) długofalowe prowadzenie ćwiczeń oddechowych u pacjentów korygowanych w krążeniu obwodowym ze względu na obniżenie wskaźników wentylacji (dynamicznych).

Powikłania:

porażenie nerwu przeponowego po zabiegach kardiochirurgicznych

- etiologia: uraz mechaniczny lub pośredni kontakt z kaszką lodową

- objawy:

• zmiany w rtg klatki piersiowej

• asymetria lub wysokie ustawienie przepony

• współistniejące zmiany o charakterze niedodmowym lub niedodmowo-… po stronie porażonej

- objawy kliniczne:

• poszerzenie skrzydeł nosa

• zapadanie się tchawicy

• zapadanie przestrzeni nadmostkowej, nadobojczykowych i międzyżebrowych z retrakcją ścian klatki piersiowej

• oddech paradoksalny: dyskoordynacja pracy mięśni brzucha z fazą oddechu

• duszność, zimny pot

Fizjoterapia:

ćwiczenia oddechowe wspomagane

odruchowa lokomocja wg Volty w 1. fazie obrotu; cel: reedukacja nerwowo- mięśniowa, drogą wstępującą nerwów rdzeniowych C1-4

ćwiczenia oddechowe z wydłużoną fazą wydechu oraz wdechu i wydechu z oporem u starszych dzieci

ćwiczenia uruchamiające i rozciągające klatki piersiowej po stronie porażonej

drenaż oskrzelowy, jeżeli istnieją zmiany o charakterze niedodmowym

oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej zakończone efektywnym kaszlem

inhalacje z leków o charakterze mukolitycznym

impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości na klatkę piersiową

Przeciwwskazania:

- zabiegi elektroterapii:

• do 1. roku życia- galwanizacja

• do 2. roku życia- elektrostymulacja

• w późniejszym wieku wykonuje się podczas operacji druciany szew na mostku, więc przeciwwskazana jest jakakolwiek elektroterapia

13.03.2006

Fizjoterapia w dysfunkcjach układu oddechowego u dzieci.

Mukowiscydoza- zwłóknienie torbielowate- choroba gruczołów wewnątrzwydzielniczych, polegająca na zwiększeniu lepkości wydzielin, najczęściej dotyczy układu oddechowego i pokarmowego.

Etiologia:

1. podłoże genetyczne: dziedziczenie autosomalne, recesywne z chromosomem VII

2. zablokowanie kanałów dla jonu Cl, który pozostaje wewnątrz komórki; wnika tam Na i woda, co zwiększa lepkość wydzielin

Objawy:

niewydolność oddechowa spowodowana hipersekrecją śluzu w drzewie oskrzelowym

stany niedodmowe

stany zapalne

duszność, kaszel

rozstrzenie oskrzeli

zwłóknienie tkanki płucnej, jako wynik przewlekłych stanów zapalnych

zaburzone trawienie i wchłanianie tłuszczów i białek, co jest następstwem niewydolności trzustki i powoduje:

• stolce tłuszczowe

• awitaminozę

• brak przyrostu masy ciała

• opóźnione wzrastanie

Powikłania:

• krwioplucie

• cukrzyca (1-2%)

• przerostowe osteoartropatie (następstwo nawracających zapaleń okostnej i stawów, przyczyniając się do powstania przykurczów)

Leczenie:

• antybiotykoterapia

• bronchodylitatory

• mukolityki (pulmozyna)

• sterydy

Fizjoterapia:

- ćwiczenia oddechowe wykonywane przez półotwarte usta, bądź z wypowiadaniem litery H

- drenaż oskrzelowy (całego drzewa) połączony z oklepywaniem, opukiwaniem klatki piersiowej, zakończone efektywnym kaszlem

- ćwiczenia oddechowe z użyciem aparatu Fluter co najmniej 2x dziennie przez 15min

- inhalacje z leków mukolitycznych przy pomocy aparatu Fluter

- maska Peep z dodatnim ciśnieniem wydechowym w celu nie zapadania się ostatnich odcinków drzewa oskrzelowego

- ćwiczenia ogólnousprawniające z kontrolą HR i ciśnienia (próba wysiłkowa i ustalenie tętna treningowego: 20-30% HR osiągniętego w próbie)

- badanie bilansu mięśniowego i stosowanie PIR

- reedukacja posturalna i kinezytaping, często są przykurczone mięśnie brzucha

Ostra niewydolność oddechowa- powikłanie wielu jednostek chorobowych dotyczących najczęściej układu oddechowego. Na jej przebieg u dzieci ma wpływ budowa układu oddechowego. Mówimy o niej, gdy:

- hipoksemia <50mmHg \ gdy pacjent ma saturację 40% tlenu oraz musi

- hiperkapnia >50mmHg / współistnieć jeden z objawów klinicznych:

• brak lub osłabienie szmeru pęcherzykowego

• sinica

• utrata przytomności

• brak reakcji na ból

• osłabienie napięcia mięśniowego

Etiologia:

zaburzenia wentylacji o charakterze obturacyjnym, np.

- aspiracja ciała obcego lub treści pokarmowej

- zmiany zapalne i niedodmowe płuc

- procesy rozrostowe

- astma oskrzelowa

- dysplazja oskrzelowo- płucna

zaburzenia wentylacji o charakterze restrykcyjnym, np.

- niedorozwój płuc

- zespół zaburzeń oddychania

- odma opłucnowa

- krwotok lub obrzęk płuc

- wysięk opłucnowy

Nieefektywna wymiana gazowa w wyniku bloku pęcherzykowo- włośniczkowego:

Przyczyny:

- kolagenozy

- neuroinfekcje

- depresja ośrodka oddechowego

- przedawkowanie leków

- ciężka zamartwica

Zapalenie płuc: często wiąże się z infekcją wewnątrzmaciczną. Może wiązać się z aspiracją zainfekowanego płynu owodniowego lub przeniknięcia czynnika infekcji przez łożysko.

Objawy:

tachypnoe

sinica

włączenie pomocniczych mięśni wdechowych

osłabiony szmer pęcherzykowy

rzężenia lub trzeszczenia

Leczenie:

- antybiotykoterapia

- fizjoterapia oddechowa:

• noworodki:

- ćwiczenia oddechowe wspomagane

- opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej w pozycjach drenażowych zakończone prowokacją efektywnego kaszlu

- 1. faza obrotu wg Vojty

Odma opłucnowa- przedostanie powietrza do jamy opłucnowej, które jest najczęściej spowodowane mechanicznym wprowadzeniem. U dzieci na respiratorze z powodu przebiegu:

- zespołu błon szklistych

- rozedmy

- mułkowego zapalenia płuc

Leczenie:

- drenaż do klatki piersiowej nie oklepuje się strony, na którą założony jest dren

- oklepywanie po stronie przeciwnej do założonego drenu

Zespół aspiracji smułki (MAS)- zaburzenia wielonarządowe w wyniku zamartwicy okołoporodowej, najczęściej u noworodków przenoszonych i z hipotrofią wewnątrzmaciczną. Reakcja na niedotlenienie z nerwu błędnego wiąże się z oddaniem smułki do płynu owodniowego oraz jego aspiracją do drzewa oskrzelowego w wyniku ruchów oddechowych płodu, bądź w trakcie samego porodu.

Dziecko rodzi się w skrajnej zamartwicy z niewydolnością oddechową. Jako wynik niedotlenienia dochodzi do krwawych wylewów doczaszkowych lub dokomorowych oraz retinopatii. Uszkodzenie układu pokarmowego i nerek.

W rtg:

- rozlane, naciekowe, symetryczne zmiany rozchodzące się od wnęk płuc ku obwodowi

- rozdęcie klatki piersiowej z wygładzeniem łuków przepony

Leczenie:

odessanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

ocieplenie noworodka

antybiotykoterapia o szerokim działaniu

oddech zastępczy, bądź prowadzenie pacjenta w masce tlenowej

leczenie przetrwałego niedokrwienia płucnego

fizjoterapia (zależna od etapu leczenia):

• oddechowa: na respiratorze lub po ekstubacji

• diagnostyka i terapia neurorozwojowa

zespół zaburzeń oddychania( ZZO, zespół błon szklistych): dotyczy głównie wcześniaków, urodzonych przed osiągnięciem dojrzałości biochemicznej płuc:

niedobór sulfaktantu zmniejszenie podatności płuc, co powoduje:

• zmiany niedodmowe

• przeciek płucny

• hipoksemię

• sinicę

Dochodzi do powstawania w obrębie pęcherzyków płucnych błon szklistych w wyniku mechanicznej wentylacji. Następstwo barotraumy.

Leczenie:

- podaż tlenu z dodatnim ciśnieniem oddechowym

- podanie sulfaktantu egzogennego

Komplikacje:

odma opłucnowa

przetrwały przewód tętniczy Bottala

krwotok dokomorowy

dysplazja oskrzelowo- płucna

retinopatia wcześniacza

Dysplazja oskrzelowo- płucna( BPD): przewlekła choroba układu oddechowego u niemowląt, związana z koniecznością tlenoterapii w okresie ponoworodkowym oraz utrzymywaniem się zmian radiologicznych w płucach. Jest następstwem ZZO, najczęściej jako powikłanie tlenoterapii lub jako powikłanie wrodzonego zapalenia płuc, zespołu MAS czy przepukliny oponowej.

Etiologia:

- działanie toksyczne tlenu

- barotrauma

- wcześniactwo

- przewodnienie

- poważne choroby płuc

Dochodzi do rozlanych uszkodzeń pęcherzyków płucnych, jako powikłanie ich obrzęku oraz przewlekłych zmian zapalnych, powodując martwicze zapalenie oskrzelików z przerostem mięśniówki gładkiej.

Objawy:

- duszność z retrakcją ścian klatki piersiowej

- tachypnoe

- świszczący oddech

- sinica

Leczenie:

- tlenoterapia

- diuretyki

- bronchodylitatory

- fizjoterapia oddechowa

Astma oskrzelowa: jednostka atopowo- zapalna, w której wyróżniamy trzy zasadnicze cechy kliniczne:

1. nadreaktywność oskrzeli na różne czynniki

2. hipersekrecja śluzu w drzewie oskrzelowym, jako wynik następstwa odruchowego spazmu oskrzeli

3. stan zapalny

i trzy stany kliniczne:

1. napad duszności: przejściowe zwężenie dróg oddechowych, które powinno ustąpić samoistnie bądź po zastosowanym leczeniu farmakologicznym. Objawy:

• duszność

• włączenie pomocniczych mięśni wdechowych (mm. mostkowo- obojczykowo- sutkowe, pochyłe szyi, zębate tylne górne, zębate przednie, piersiowe mniejsze)

• pułapka dla powietrza

• świszczący oddech

Leczenie:

farmakologiczne: 4 główne grupy leków

1. bronchodylitatory (ß- mimetyki), np. berodnal, berotek, atrovent (u dzieci do 2. roku życia) zmniejszają napięcie mięśni oddechowych

2. sterydy (glikokortykosteroidy), np. hydrokortyzol, o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym

3. mukolityki: mucosolvan, acetylocysteina, chlorek sodu, biharbina

4. sympatykomimetyki zmniejszają reaktywność układu autonomicznego, np. aminophilina

Najczęściej podaż wziewna, np. spacer w komorze wziewnej. Przy przewlekłym podawaniu sterydów drogą wziewną może dojść do zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej organizmu i dalej do osteoporozy u dzieci.

Na drodze inhalacji: musi być ciepła; sterydów nie podaje się z inhalatorów ultradźwiękowych.

fizjoterapia natychmiast po napadzie:

- oklepywanie i opukiwanie

2. stan astmatyczny: przedłużający się atak duszności powyżej 20min pomimo prawidłowego leczenia. Wiąże się to z podłączeniem do respiratora.

Oddechy na respiratorze:

- oddech kontrolowany (VC, CMV)- oddech bierny

- oddech wspomagany (SIMV)- oddech częściowo wykonywany przez pacjenta

- oddech własny (PEEP, CPAP)- pełna wentylacja samodzielna. Ale przy odciążeniu przez dodatnie ciśnienie oddechowe

Fizjoterapię wprowadzamy po uzyskaniu równowagi (stabilności) krążeniowo- oddechowej na respiratorze:

• przy oddechu kontrolowanym: ćwiczenia kończyn dolnych i górnych z zasadą mobilizacji krążenia obwodowego i zwróceniem szczególnej uwagi na… coś(?); ćwiczenia bierne lub wspomagane i ćwiczenia rozciągające klatkę piersiową; oklepywanie i toaleta drzewa oskrzelowego

• przy oddechu wspomaganym dołączamy ćwiczenia oddechowe wspomagane i 1. fazę obrotu wg Vojty

3. astma przewlekła:

farmakoterapia:

1. bronchodylitatory

2. sterydy

3. mukolityki

4. sympatykomimetyki

5. cromoglikany

fizjoterapia:

- ćwiczenia oddechowe z prawidłowym stosunkiem wdech: wydech

- ćwiczenia wdechu z oporem

- ćwiczenia uruchamiające i rozciągające klatkę piersiową

- ćwiczenia rozluźniające obręcz barkową

- terapia manualna:

• techniki mięśniowe: PIR, streching i masaż funkcyjny- przez stosowanie delikatnej presji na mięsień w trakcie wykonywanego ruchu biernego, w trakcie jego rozciągania

• techniki stawowe: trakcja, mobilizacja ślizgowa obrębie stawów międzywyrostkowych odcinka piersiowego kręgosłupa, stawów żebrowo- kręgowych, mostkowo- żebrowych i żeber

- podnoszenie wydolności fizycznej przez ćwiczenia ogólnousprawniające i trening celowany

- badanie posturalne i reedukacja posturalna

leczenie środowiskowe: usunięcie środków uczulających

immunoterapia

20.03.2006

Leczenie spastyczności u dzieci z MPD:

farmakoterapia:

• miorelakryna: baclofen, mydofar, miolastan

• toksyna botulinowa typu A: preparaty: botox i dysport. Stosuje się u pacjentów ze zmianami o charakterze dynamicznym przy uszkodzeniu dróg piramidowych. Ostrzykuje się wybiórczo wybrane mięśnie, które wykazują charakter dynamiczny, czyli występuje amplituda ruchomości biernej pomiędzy wolnym a szybkim wykonaniem ruchu (odruch na rozciąganie). Nie ostrzykuje się pacjentów, gdzie doszło do statycznego charakteru zmian, nie ma amplitudy zakresu ruchu biernego między wolnym a szybkim wykonaniem ruchu pacjenci ci podlegają leczeniu chirurgicznemu.

Czas działania toksyny do pół roku. Efekt jest czasowy ze względu na wtórną inerwację już w 1. dobie po ostrzyknięciu. Pełna odbudowa płytki motorycznej ma miejsce po 5 latach. Okres po ostrzyknięciu jest okresem na intensywną rehabilitację:

- termoterapia na mięśnie ostrzyknięte (krioterapia, parafina, okłady parafinowe, sollux czerwony)

- PIR i streching mięśni ostrzykniętych w połączeniu z masażem funkcjonalnym oraz mięśni przykurczonych w wyniku zmian statycznych

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie antagonistyczne do ostrzykniętych

- włączenie masażu klasycznego kończyny ostrzykniętej w celu poprawy trofiki mięśni oraz ich rozluźnienia

- reedukacja chodu

- kinesiotaping medyczny w celu lepszej korekcji ustawienia stawów, rozciągnięcia mięśni przykurczonych i wzmocnienia antagonistów

- elektroterapia: prądy prostokątne i …; nie wolno galwanizacji i stymulacji

Zjawisko autoimmunizacji na toksynę botulinową typu A nie daje efektu terapeutycznego. Tacy pacjenci kwalifikują się do ostrzykiwania toksyną botulinową typu B( w Polsce nie jest dopuszczona), która powoduje stałe uszkodzenie płytki nerwowej, zniesienie napięcia mięśniowego.

Pozycje do badania mięśni w celu stwierdzenia dynamicznego charakteru zmian w kończynie dolnej:

- mięśnie kulszowo- goleniowe: leżenie tyłem, kończyna zgięta do 90° w stawie biodrowym; kompresja na staw biodrowy w osi długiej celem stabilizacji; wykonuje się wyprost w stawie kolanowym

- mięśnie przywodziciele uda: leżenie tyłem, kończyny zgięte w stawach biodrowych i kolanowych do 90°, wykonuje się ruch odwodzenia

- celem zróżnicowania, czy ograniczenie przywodzenia w stawie biodrowym pochodzi z mięśni kulszowo- goleniowych czy przywodzicieli, badamy pacjenta przy wyprostowanych stawach biodrowych

- mięsień prosty uda: 1) leżenie tyłem, kończyna zgięta w stawie biodrowym do 90°, zbliżanie pięty do guza kulszowego; 2) leżenie przodem, ruch zginania stawu kolanowego

- mięsień trójgłowy łydki: leżenie przodem, kończyna zgięta w stawach kolanowych do 90°, wykonujemy zgięcie grzbietowe stopy

- mięsień brzuchaty łydki: kończyna wyprostowana, wykonuje się zgięcie grzbietowe stopy

Kontrola do 6 miesięcy po ostrzyknięciu i kolejne badanie. Kolejne ostrzykiwanie może być wykonane co 4 miesiące.

Leczenie toksyną botulinową ma na celu niedopuszczenie do leczenia chirurgicznego.

leczenie chirurgiczne: plastyka ścięgien, korekcja ustawienia stawów

pompa baklofenowa- wczepia się podskórnie okołordzeniowo stałe, całodobowe podawanie baklofenu przez 2 lata. Jest to połączenie leczenia chirurgicznego z farmakoterapią; stosowana u pacjentów leżących z porażeniem czterokończynowym w celach głównie higienicznych.

Okołoporodowe uszkodzenie splotu barkowego:

- typu Erba górna część splotu

- typu Klumpke dolna część splotu

- całkowite (bardzo rzadkie)

Najczęściej w przypadkach nierównowagi matczyno- płodowej zbyt duże dziecko w stosunku do kanału rodnego; poród z przodującą ręką; może współistnieć ze złamaniem obojczyka (typu zielonej gałązki).

Typ Erba: dotyczy najczęściej korzeni nerwów C5-6. Dochodzi do:

- niemożności odwodzenia ramienia w stawie ramiennym

- bezwładnego zwisania kończyny górnej w rotacji wewnętrznej

- niemożności supinacji przedramienia

- porażenia o charakterze wiotkim ze zniesieniem odruchów ścięgnistych z mięśnia dwugłowego ramienia i ramienno- promieniowego

- zablokowania odruchu moro w porażonej kończynie górnej przy zachowanym odruchu chwytnym ręki

- zaników mięśni, głównie: nadgrzebieniowego, naramiennego, dwugłowego, ramienno- promieniowego oraz nieznacznie trójgłowego

- często niedowładu mięśni grzbietu, co daje łopatkę odstającą

- rzadko wypadania funkcji przepony

Fizjoterapia:

zaburzenia funkcjonalne kończyn górnych opatrunkiem miękkim typu Desaulta

przeciwwskazana szyna orembus

prowadzenie odruchowej lokomocji wg Vojty: 1. faza obrotu od razu, po tygodniu reakcja pełzania; po 2-3 tygodniach 2. faza obrotu; przy współistniejącym złamaniu obojczyka Vojtę wprowadzamy po 2-3 tygodniach od złamania

masaż klasyczny

ruchy bierne, które nie mogą być jedynym elementem prowadzenia dziecka

laseroterapia na korzeń nerwowy i masę mięśniową w celu przekrwienia mięśni

światło spolaryzowane lub sollux

elektrostymulacja od 2. roku życia

galwanizacja katodowa od 1. roku życia

od około 2. roku życia, gdy dziecko zaczyna współpracować: ćwiczenia w zależności od wyniku testu Lovetta

fizjoterapia prowadzona do 4. roku życia

Typ Klumpke: dotyczy najczęściej korzeni nerwów C8-Th1. Dochodzi do:

- niedowładu prostowników i zginaczy palców

- bezwładnego zwisania ręki w ustawieniu zgięciowym

- niedowładu mięśni krótkich ręki

- zniesienia odruchu chwytnego ręki, przy zachowanym odruchu moro

- jeżeli dochodzi do uszkodzenia ośrodków rdzeniowych Th1- zespół Kornera (miosis pteosis menophale):

• zmiany w obrębie gałki ocznej

• opadanie powieki

• zwężenie źrenicy

• zapadnięcie gałki ocznej

ze względu na połączenie z nerwem III czaszkowym.

Fizjoterapia:

pośrednie ustawienie ręki z opozycją kciuka

jak w uszkodzeniu typu Erba

27.03.2006

Wady wrodzone serca.

Czynnik etiologiczny:

- 90% nieznany

- 8% genetyczny

- 2% wpływy teratogenne (w I trymestrze):

• infekcje wirusowe: toksoplazmoza czy różyczka

• choroby metaboliczne matki, tj. cukrzyca

• wpływ promieniowania rtg i UV

• szkodliwe działanie leków na bazie litu

Wady serca:

1. proste: jedna komponenta składowa

2. sinicze

3. bezsinicze

1. ze zwiększonym przepływem płucnym

2. bez zwiększonego przepływu płucnego

Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej wtórnej (ASDII):

- wada przeciekowa, gdzie poziom przecieku znajduje się w przegrodzie międzyprzedsionkowej, kierunek przecieku pierwotnie lewo- prawy;

- wada bez sinicy ze zwiększonym przepływem płucnym

- mogą występować częste infekcje dróg oddechowych

- rozwój zazwyczaj prawidłowy

Leczenie:

• korekcja anatomiczna: zamknięcie ubytku szwem ciągłym lub łatą

Ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD):

- wada przeciekowa, gdzie poziom przecieku znajduje się w przegrodzie międzykomorowej, kierunek przecieku pierwotnie lewo- prawy;

- wada bezsinicza ze zwiększonym przepływem płucnym

- przy dużych ubytkach i znacznym wzroście oporu w krążeniu płucnym może dojść do recyrkulacji przecieku na prawo- lewy i wtedy może wystąpić u pacjenta sinica

- większość ubytków znajduje się w części błoniastej, ale zdarzają się też w części mięśniowej przegrody

- małe ubytki w części mięśniowej mogą same zaniknąć do 1. roku życia

- dochodzi do przeciążenia prawych jam serca i w efekcie przy dużych do niewydolności prawokomorowej serca; mogą też wystąpić komorowe zaburzenia rytmu serca

- rozwój zależy od istotności hemodynamicznej wady: od normalnego do ciężko opóźnionego

Leczenie:

• farmakoterapia: ß- blokery i diuretyki (furosemid)

• korekcja anatomiczna: zamknięcie szwem ciągłym lub łatą

Powikłania:

możliwość wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu

blok przedsionkowo- komorowy

Zespół Fallota (SF); najczęściej tetralogia Fallota(TOF):

- ubytek w przegrodzie międzykomorowej

- przesunięcie aorty nad ubytek

- niewydolność prawokomorowa

- zwężenie odpływu z prawej komory

lub pentalogia Fallota: TOF + ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej

Tetralogia Fallota:

- wada sinicza ze zmniejszonym przepływem płucnym

- sinica może mieć charakter centralny lub obwodowy, nasila się przy wysiłku fizycznym, płaczu, pobieraniu pokarmu drogą naturalną

- możliwość wystąpienia napadu anaksemicznego długotrwały bezdech

- rozwój dziecka jest opóźniony

Leczenie:

- korekcja anatomiczna do 1. roku życia

- paliatywne (gdy dziecko jest za małe lub jego stan nie pozwala na operację): nie koryguje samej wady, ale powoduje zmniejszenie następstw hemodynamicznych. Zespolenie systemowo- płucne typu Schant- zmniejsza objętość denaturacji

Koarktacja aorty (CoA): zwężenie aorty, do którego dochodzi najczęściej na skutek obkurczenia się tkanki bottalowej w aorcie. Objawy:

- różnica ciśnień i tętna między kończynami lewymi i prawymi oraz górnymi i dolnymi

- tachykardia

- nadciśnienie tętnicze

- tętno nitkowate lub brak tętna na tętnicy biodrowej i grzbietowych stóp

- w skrajnych przypadkach lub przy wtórnej koarktacji aorty mogą wystąpić objawy chromania lub niedorozwój kończyny

Leczenie:

• korekcja anatomiczna: metodą „end to end” lub plastyka aorty wg Waldenhausa

W pierwszych dobach (4-5) mimo podawania ß- blokerów mamy tachykardię i nadciśnienie tętnicze jako odruch z baroreceptorów

Przetrwały przewód tętniczy Bottala (PDA): łączy aortę z pniem płucnym. Powinno dojść do jego zamknięcia po porodzie.

- wada przeciekowa, w której poziom przecieku znajduje się na poziomie wielkich naczyń, kierunek przecieku pierwotnie lewo- prawy

- wada bezsinicza ze zwiększonym przepływem płucnym

- mogą występować częste infekcje dróg oddechowych

- rozwój jest prawidłowy

Leczenie:

• farmakologiczne w pierwszych dwóch tygodniach życia podawanie indometacyny, która ma obkurczać naczynie- przewód)

• ligatura PTA- podwiązanie przewodu

Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA): nieprawidłowe odejście pnia płucnego( z lewej komory) i aorty (z prawej komory).

- wada sinicza z tachykardią

- ryzyko niedotlenienia okołoporodowego- trzeba obserwować rozwój

Leczenie:

• farmakoterapia: celem utrzymania krążenia płodowego podaje się prostin, a kilka godzin później:

• zabieg paliatywny z zakresu kardiologii: artrioseptostomia balonowa metodą Baskina do 2.-3. tygodnia, a potem:

• korekcja anatomiczna: operacyjnie ASO- zabieg przełożenia wielkich naczyń

Kanał przedsionkowo- komorowy (AVC): (może być częściowy lub całkowity)

- wada złożona ze zwiększonym przepływem płucnym, mogąca szybko doprowadzić do nadciśnienia płucnego

- występują w niej:

malformacja przegrody międzyprzedsionkowej lub jej brak

ubytek lub mnogie ubytki w komorze międzykomorowej

- pierwotnie wada bezsinicza, ale szybko pojawiają się objawy sinicy

Leczenie:

• banding tętnicy płucnej- opaska na tętnicę płucną w celu zmniejszenia przepływu

• korekcja anatomiczna do 1. roku życia

Rodzaje dojść operacyjnych:

1. sternotomia: przez mostek; w krążeniu pozaustrojowym, w hipotermii. Korekcja anatomiczna: ASDII, VSD, TOF, TGA, AVC

2. torakotomia tylno- boczna: wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych na wysokości IV-VI żebra; m. zębaty przedni, m. prostownik grzbietu i m. najszerszy grzbietu. Korekcja anatomiczna: PDA, CoA; zabiegi paliatywne: Schant, banding tętnicy płucnej; nie wymagają krążenia obocznego

12

---