dzi∏ si´ w trakcie ich trwania i zaczyna∏ p∏akaç. Przebudzenie

jednak wiàza∏o si´ z ustàpieniem drgni´ç koƒczyn, nigdy te˝

rodzice nie zauwa˝yli, aby wyst´powa∏y one, gdy ma∏y nie

spa∏. Dane z wywiadu oko∏oporodowego nie wskazywa∏y na

jakiekolwiek komplikacje cià˝y lub porodu, a dotychczaso-

we badania pediatryczne potwierdza∏y, ˝e dziecko jest zdro-

wo rozwijajàcym si´ noworodkiem. W badaniu neurologicz-

nym równie˝ nie stwierdza∏o si´ nieprawid∏owoÊci w zakresie

ruchów spontanicznych, napi´cia mi´Êniowego, odruchów

g∏´bokich czy w∏aÊciwych dla wieku odruchów postawy. Ro-

dzice dziecka nie przypominali sobie, aby ktoÊ z ich rodzin

mia∏ problemy neurologiczne w dzieciƒstwie. Ich niepokój

wzmóg∏ si´, gdy zostali poinformowani przez pediatr´,

˝e dziecko mo˝e byç chore na padaczk´.

Jakie zaburzenie mo˝na podejrzewaç

u opisanego noworodka?

Odwróç gazet´!

W dzieci´cej poradni neurologicznej konsultowany by∏ czte-

rotygodniowy noworodek p∏ci m´skiej, którego rodzice zauwa-

˝yli niepokojàce zachowania, wyst´pujàce podczas snu. Opisy-

wali to nast´pujàco: u Êpiàcego spokojnie dziecka nagle zaczy-

na∏y wyst´powaç ruchy koƒczyn górnych o typie pojedynczych

drgni´ç, powtarzajàcych si´ wielokrotnie, ale nierytmicznie,

w ró˝nych odst´pach czasu. Drgania te, o niejednakowej sile,

czasem delikatne, a czasem b´dàce mocnymi szarpni´ciami,

pojawia∏y si´ raz w jednej koƒczynie górnej, raz w drugiej, mo-

g∏y te˝ dotyczyç koƒczyn dolnych. Czas ich wyst´powania

i trwania by∏ doÊç zró˝nicowany. Zanim samoistnie ust´powa∏y,

mog∏y trwaç kilka, ale równie˝ nawet i kilkadziesiàt minut, co po-

wodowa∏o ogromny niepokój rodziców. Czasami ch∏opiec bu-

Badania neuroobrazujàce stanowià niezb´dny element diagnostyki chorych

z padaczkà. Ich zadaniem jest przybli˝enie odpowiedzi na pytanie o przyczyn´ wy-

st´pujàcych u pacjenta napadów. JeÊli w gr´ wchodzà nieprawid∏owoÊci w struktu-

rze tkanki mózgowej, to badania obrazowe pozwolà na ich ujawnienie. Mo˝emy wy-

obraziç sobie, ˝e zmiany takie obejmujà ró˝ne nieprawid∏owoÊci, np. guzy mózgu,

nieprawid∏owoÊci w obr´bie naczyƒ mózgowych, w tym malformacje naczyniowe czy

nadmiernà iloÊç p∏ynu mózgowo-rdzeniowego powodujàcà wodog∏owie. Znaczenie

badaƒ obrazowych mo˝e uwydatniç fakt, ˝e u prawie po∏owy chorych z padaczkà

udaje si´ zidentyfikowaç przyczyn´ napadów, w pozosta∏ych przypadkach etiologia

choroby pozostaje nieznana. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny sà

badaniami najcz´Êciej wykonywanymi u chorych z padaczkà. Oba rodzaje neuro-

obrazowania przynoszà informacje o wyglàdzie i budowie oÊrodkowego uk∏adu ner-

wowego. Metoda rezonansu magnetycznego pozwala uzyskaç wi´cej informacji

w porównaniu z tomografià, dlatego w praktyce klinicznej jest badaniem z wyboru

w diagnostyce padaczki. W tych sytuacjach, kiedy wykryta badaniem zmiana mo˝e

podlegaç dalszej interwencji, np. chirurgicznej, metody neuroobrazowania oddajà

szczególnie cenne us∏ugi.

W grupie pacjentów z nowo zdiagnozowanà padaczkà nie sposób badaƒ tych

pominàç. Z drugiej strony, w niektórych rodzajach padaczek wykonywanie badaƒ

neuroobrazujàcych mo˝e nie byç konieczne. Praktyka polegajàca na rezygnacji ze

zlecania badaƒ rezonansu mo˝e byç uzasadniona w odniesieniu do chorych z roz-

poznaniem obejmujàcym jeden z dobrze zdefiniowanych zespo∏ów padaczkowych,

np. m∏odzieƒczà padaczk´ mioklonicznà, ∏agodnà padaczk´ rolandycznà czy pa-

daczki napadów nieÊwiadomoÊci. Genetyczne pod∏o˝e tych idiopatycznych chorób

sprawia, ˝e wyniki badaƒ obrazowych mózgu okazujà si´ prawid∏owe lub wykazujà

zmiany niemajàce zwiàzku z zespo∏em padaczkowym. Drugà grup´ badaƒ diagno-

stycznych stanowià te, które pokazujà funkcj´ oÊrodkowego uk∏adu nerwowego, od-

miennie ni˝ badania tomografii i rezonansu obrazujàce jego struktur´. S∏u˝à one

przede wszystkim ocenie chorych przed operacyjnym leczeniem padaczki oraz jako

pomoc w badaniach naukowych. Nale˝à do nich nast´pujàce metody neuroobrazowania:

* Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu, SPECT – pokazuje map´ rozk∏adu

przep∏ywajàcej krwi przez ró˝ne obszary mózgu.

* Pozytronowa tomografia emisyjna, PET – pozwala uwidoczniç stopieƒ metabo-

lizmu glukozy w poszczególnych obszarach mózgu.

* Magnetoencefalografia, MEG – umo˝liwia pomiary cienkich warstw pola mag-

netycznego dla oceny wzoru czynnoÊci bioelektrycznej mózgu. Przewy˝sza badanie

EEG brakiem zak∏óceƒ zwiàzanych z rejestracjà wykonywanà z powierzchni czaszki.

* Spektroskopia rezonansu magnetycznego – bada sygna∏y emitowane przez

moleku∏y fosforu, wykorzystuje technologi´ zbli˝onà do u˝ywanej w zwyk∏ym rezo-

nansie, pozwala jednak wnioskowaç o metabolizmie oÊrodkowego uk∏adu nerwowego.

* Ultrasonografia – mo˝liwoÊç badania przezciemiàczkowego u noworodka po-

zwala na wykorzystanie ultrasonografii do oceny struktur mózgowia, przestrzeni p∏y-

nowych i naczyƒ oun.

Omówieniu poszczególnych badaƒ obrazowych i ich przydatnoÊci w diagnosty-

ce padaczki poÊwi´cone b´dà kolejne cz´Êci „Epi-obrazowania”.

Znaczenie hase∏ od góry:

•Przysposobiony syn •

mi∏e z∏udzenie • na

Êwiat • wojownicza

ksi´˝niczka • górskie

lub fabryczne • ogon

sukni • muszà byç

otwarte lub zamkni´te •

pó∏, çwierç lub ósemka.

Rozwiàzanie powstanie

w pomaraƒczowych polach.

Przedstawiony wywiad sugeruje

wyst´powanie u pacjenta mioklonii, któ-

re mogà byç zjawiskiem fizjologicznym.

T akim w∏aÊnie zjawiskiem sà ∏agodne

mioklonie okresu noworodkowego

w

czasie snu. Rozpoznanie mo˝e zo-

staç postawione jedynie u zdrowych,

urodzonych o czasie noworodków,

uktórych nie stwierdza si´ jakichkol-

wiek zaburzeƒ neurologicznych. Jedno-

znaczny wywiad lub obserwacja powta-

rzajàcych si´ mioklonii koƒczyn wyst´-

pujàcych u noworodka wy∏àcznie we

Ênie i znikajàcych po wybudzeniu u∏a-

twia postawienie diagnozy.

Serie mio-

klonii mogà trwaç od zaledwie kilku se-

kund do nawet 90 minut. ¸agodne mio-

klonie noworodków wyst´pujàce w cza-

sie snu mogà byç wyzwalane lub nasila-

ne przez ha∏as, ko∏ysanie dziecka, a tak-

˝e podawanie benzodiazepin. Zauwa-

˝ono, ˝e ko∏ysanie dziecka szczególnie

wyzwala mioklonie. W zapisie EEG

w

czasie trwania ∏agodnych mioklonii

okresu noworodkowego nie rejestruje

si´ zmian napadowych. Zapisy mi´dzy-

napadowe sà prawid∏owe. U cz´Êci pa-

cjentów wyst´powaniu mioklonii mo˝e

towarzyszyç przyspieszenie rytmu ser-

ca. Incydenty mioklonii mogà wystàpiç

wka˝dym stadium snu, cz´Êciej jednak

obserwuje si´ je w czasie snu wolnofa-

lowego. Mechanizm le˝àcy u pod∏o˝a

∏agodnych mioklonii noworodków po-

zostaje nieznany. Najcz´Êciej sugero-

wanym jest niedojrza∏oÊç lub brak rów-

nowagi w uk∏adzie serotoninergicznym.

Zazwyczaj brak te˝ informacji o wyst´-

powaniu podobnych zaburzeƒ u cz∏on-

ków rodziny. ¸agodne mioklonie nowo-

rodków w czasie snu zazwyczaj ust´pu-

jà ca∏kowicie przed ukoƒczeniem przez

dziecko 6 miesi´cy i nie majà dalszych

neurologicznych nast´pstw. Nie wyma-

gajà ˝adnego leczenia. Nieuzasadnione

stosowanie benzodiazepin w celach te-

rapeutycznych prowadzi do nasilenia

udziecka sennoÊci i tym samym nasile

-

nia mioklonii, których utrzymywanie si´

w

d∏u˝szym czasie mo˝e sugerowaç

b∏´dnie stan padaczkowy.

Zagadka

z

epikryzà

Epi-obrazowanie

© Jerzy Krz´towski

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres Redakcji: „Gazeta o Padaczce”, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 W-wa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

Wpisz has∏o:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nazwisko przedstawiciela Sanofi-Synthelabo
Wyra˝am dobrowolnà zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych do celów marketingowych
przez firm´ Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o. z siedzibà przy ul. Domaniewskiej 41, 02-672 Warszawa.
JednoczeÊnie oÊwiadczam, ˝e jestem Êwiadomy faktu, ˝e przys∏uguje mi prawo wglàdu do danych
osobowych oraz ich poprawiania.

Data i podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Na tych z Paƒstwa, którzy przeÊlà rozwiàzanie krzy˝ówki do 15.02, czekajà nagrody niespodzianki.

Pieczàtka lekarza

Kupon krzy˝ówki

www.padaczka.net

Szanowni Paƒstwo!

Pierwszy w tym roku numer GAZETY O PADACZCE
powsta∏ merytorycznie niejako w ca∏oÊci na Paƒstwa
zamówienie: o materia∏ z pogranicza neurologii i psychiatrii

prosili Paƒstwo w swych listach od pewnego czasu. Tak˝e
w odpowiedzi na Paƒstwa proÊby zg∏aszane w listach do nas
rozpoczynamy nowy cykl, poÊwi´cony epi-obrazowaniu
(jeÊli mo˝na sobie pozwoliç na taki nowotwór
terminologiczny...). JednoczeÊnie prosimy o dzielenie si´

z innymi czytelnikami „Gazety” swymi najciekawszymi
doÊwiadczeniami – rubryka „Pacjent, którego pami´tam”
czeka na Paƒstwa listy!

Redakcja

Wyró˝nia si´ na ich podstawie np.

psychozy (zaburzenia typu schizofrenii

i urojeniowe), zaburzenia afektywne,

zaburzenia l´kowe, zaburzenia osobo-

woÊci. Inny podzia∏, oparty na zwiàzku

zaburzeƒ psychicznych z napadami pa-

daczkowymi, wyró˝nia zaburzenia bez-

poÊrednio zwiàzane z napadami, a wi´c

b´dàce napadami, stanami padaczko-

wymi lub ich bezpoÊrednià konsekwen-

cjà, zaburzenia cz´Êciowo zwiàzane

z napadami, wÊród których wyró˝niamy

tak naprawd´ tylko jedno zaburzenie

(czyli psychoz´ alternatywnà), pojawia-

jàce si´ niejako „w miejsce” napadów

padaczkowych, i wreszcie wszystkie za-

burzenia mi´dzynapadowe. OczywiÊcie

najlepiej po∏àczyç oba podzia∏y i wÊród

wymienionych grup wyró˝niç psycho-

tyczne, afektywne, osobowoÊci itd.

W czasie napadu padaczkowego

pacjent cz´stokroç doÊwiadcza krótko-

trwa∏ych zaburzeƒ postrzegania, myÊle-

nia, wreszcie zaburzeƒ afektu, czyli za-

burzeƒ funkcji psychiki. Poniewa˝ roz-

maite mogà byç formy napadów, stàd

te˝ objawy mogà przypominaç ró˝no-

rodne symptomy psychopatologiczne.

Podsumowano je w tabeli.

Istnieje bardzo wiele podzia∏ów zaburzeƒ psychicznych w padaczce, proponowanych przez ró˝nych autorów, nie

ma natomiast wcià˝ jednej, ogólnie przyj´tej ich klasyfikacji. W zale˝noÊci od przyj´tych za∏o˝eƒ, zaburzenia mo˝na
dzieliç na podstawie objawów, stosujàc obecnie b´dàce w u˝yciu klasyfikacje psychiatryczne, jak ICD-10 lub DSM-IV.

Objawy

afektywne

Wyst´pujàce w czasie napadu ob-

jawy l´ku sà typowe dla wielu pada-

czek ogniskowych, stanowià 10 do

15% napadów prostych (izolowanych

lub poprzedzajàcych napady z∏o˝one

albo wtórnie uogólnione). Ich sympto-

matologia b´dzie zale˝na od wieku

i zdolnoÊci percepcji pacjenta – osoba

doros∏a relacjonuje niepokój, niepew-

noÊç a˝ do uczucia panicznego l´ku,

natomiast u dziecka cz´sto wniosko-

waç o objawach mo˝na jedynie na

podstawie jego zachowania: dziecko

doÊwiadczajàce gwa∏townego l´ku bieg-

nie do matki lub zakrywa twarz d∏oƒmi.

Napady takie mogà wiàzaç si´

z ogniskiem w p∏acie skroniowym,

zw∏aszcza w cz´Êci przednioprzyÊrod-

kowej p∏ata skroniowego lub w zakr´-

cie obr´czy. Druga lokalizacja korowa

ogniska w napadach przebiegajàcych

z l´kiem to p∏aty czo∏owe (nag∏e napa-

dy l´ku z pobudzeniem ruchowym i wo-

kalizacjà – lub bez nich – w czasie snu).

Nocne napady z objawami l´ku

u dzieci wymagajà ró˝nicowania ze

Zaburzenia psychiczne

zwiàzane z napadami padaczkowymi

o padaczce

G A Z E T A

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

I S S N 1 5 0 9 – 4 7 8 2

Nr 29

styczeƒ / luty 2005

Dr hab. med. Tomasz

Wolaƒczyk – profesor AM

w Warszawie, neurolog,

epileptolog, psychiatra dzie-

ci i m∏odzie˝y, kierownik Kli-

niki Psychiatrii Wieku Roz-

wojowego Akademii Me-

dycznej w Warszawie.

Afektywne

- l´k w czasie napadu cz´Êciowego prostego, przypominajàcy napad l´ku

- l´k w nocy, przypominajàcy l´ki nocne lub koszmary senne

- uczucie rozkoszy lub rozpaczy

- poczucie osamotnienia lub odrzucenia

Poznawcze i postrzegania

- omamy (halucynoidy) i z∏udzenia wzrokowe

- omamy (halucynoidy) s∏uchowe

- omamy (halucynoidy) w´chowe

- zaburzenia poczucia czasu

- z∏udzenia pami´ci

- myÊlenie automatyczne, przypominajàce nasy∏anie myÊli lub automatyzmy

myÊlowe

- poczucie depersonalizacji, nierealnoÊci, stan marzeniowy

Zaburzenia psychiczne towarzyszàce napadom padaczkowym

(Êródnapadowe)

czucie derealizacji, zmiany Êwiata, jego

oddalania si´, które cz´sto wyst´puje

zarówno w napadach paniki, jak i w na-

padach padaczkowych.

OczywiÊcie dok∏adna diagnostyka

ró˝nicowa wymaga przeprowadzania

badania video-EEG, kiedy jednocze-

Ênie monitoruje si´ zachowanie pacjen-

ta i czynnoÊç bioelektrycznà mózgu.

Stwierdzenie zmiany czynnoÊci bio-

elektrycznej równoczasowej z objawa-

mi klinicznymi pozwala zwykle na po-

stawienie diagnozy napadu padaczko-

wego. Nie nale˝y jednak zapominaç,

˝e cz´sto towarzyszàca napadom pani-

ki hiperwentylacja powoduje zwolnie-

nie czynnoÊci bioelektrycznej, co mo˝e

byç mylnie interpretowane jako zmiana

napadowa. Wystarczy wtedy porównaç

taki fragment zapisu z czynnoÊcià

bioelektrycznà podczas hiperwentyla-

cji wykonywanej przez pacjenta na

polecenie, jako cz´Êci rutynowego

badania EEG.

Innym objawem afektywnym zwià-

zanym z napadem padaczkowym mo-

˝e byç uczucie przyjemnoÊci. Uwa˝a

si´, ˝e oko∏o 1/3 dzieci z napadami nie-

ÊwiadomoÊci w przebiegu padaczki

z napadami wywo∏ywanymi przerywa-

nymi bodêcami Êwietlnymi (fotostymu-

lacja) mo˝e prowokowaç swoje napa-

dy, gdy˝ sà one przyjemne. Mo˝e to

mieç form´ przesuwania przed oczami

rozpostartych palców lub cz´stego

mrugania – to ostatni zjawisko mo˝na

pomyliç z tikami ruchowymi prostymi.

Natomiast obni˝enie nastroju mo˝e

byç elementem napadu cz´Êciowego

prostego lub z∏o˝onego, choç jest to

zjawisko rzadkie, obserwowane u mniej

ni˝ 1% chorych z napadami cz´Êciowy-

mi. Nie uda∏o si´ tak˝e ustaliç, z jakà lo-

kalizacjà ogniska padaczkowego wià˝e

si´ Êródnapadowe odczuwanie smutku

i przygn´bienia, choç cz´sto wspó∏wy-

st´pujà z nimi objawy w´chowe, co

mo˝e wskazywaç na lokalizacj´ w uk∏a-

dzie limbicznym. Typowe cechy depre-

sji napadowej to nag∏e, niezwiàzane

znacznie cz´stszymi w tej grupie wie-

kowej parasomniami (zaburzeniami

przysennymi). Od l´ków nocnych na-

pady cz´Êciowe ró˝niç si´ b´dà kilko-

ma cechami: sà przede wszystkim bar-

dzo krótkie, zwykle kilkuminutowe, nie

majà zwiàzku z fazà snu ani z porà no-

cy, ust´pujà samoistnie, dziecko zwy-

kle w czasie napadu si´ budzi, pami´ta,

˝e go prze˝ywa∏o, ale nie wià˝e tego

z koszmarnym snem, co ma zwykle

miejsce przy koszmarach sennych.

Ró˝nicowanie napadów padaczko-

wych z p∏ata czo∏owego, l´ków noc-

nych i koszmarów sennych zawarte jest

w tabeli.

Podobne napady z objawami l´ku

wyst´pujàce w dzieƒ (zw∏aszcza

u osób doros∏ych) b´dà wymaga∏y od-

ró˝niania ich od napadów paniki. Od-

mienne b´dà przede wszystkim: czas

trwania (napady padaczkowe sà zwy-

kle krótsze, trwajà zazwyczaj od trzy-

dziestu sekund do 2 minut, podczas

gdy napad paniki mo˝e trwaç nawet kil-

kanaÊcie minut) i sytuacja (napady pa-

daczkowe wyst´pujà niezale˝nie od sy-

tuacji, natomiast napad paniki pojawia

si´ cz´sto w sytuacji l´korodnej, po

skonfrontowaniu si´ z bodêcem wywo-

∏ujàcym l´k lub po myÊlach dotyczà-

cych zagro˝enia lub braku mo˝liwoÊci

uzyskania pomocy). Dobrym czynni-

kiem ró˝nicujàcym wydaje si´ sposób

ust´powania napadu: w przypadku na-

padu padaczkowego poczucie l´ku

zwykle ust´puje samoistnie lub prze-

chodzi w napad cz´Êciowy z∏o˝ony, na-

tomiast napad paniki mija zazwyczaj

dopiero po wykonaniu przez chorego

jakiegoÊ „manewru przeciwl´kowego”

– ucieczki z miejsca, w którym chory

czuje si´ zagro˝ony, zadzwonienia po

pomoc, zg∏oszenia si´ do lekarza.

OczywiÊcie ró˝nicowanie jest szczegól-

nie trudne, jeÊli napad padaczkowy

przebiegajàcy z objawami l´ku jest na-

padem cz´Êciowym, czyli przebiega

z zaburzeniami ÊwiadomoÊci. Nato-

miast zupe∏nie nieró˝nicujàce jest po-

z czynnikami zewn´trznymi odczuwa-

nie silnego smutku i przygn´bienia, wy-

raênie ograniczone w czasie, trwajàce

do kilku minut. Mo˝e mieç charakter

napadu cz´Êciowego prostego (tylko

uczucie nag∏ej, gwa∏townej, zwykle

bezprzedmiotowej rozpaczy) bàdê po-

przedzaç napad cz´Êciowy z∏o˝ony.

Mo˝liwe jest równie˝ d∏u˝sze utrzymy-

wanie si´ depresji napadowej w czasie

stanu padaczkowego, która mo˝e wy-

st´powaç z ró˝nym nasileniem, od

uczucia smutku do g∏´bokiej bezna-

dziei i desperacji. W czasie takich sta-

nów chorzy mogà nawet podejmowaç

próby samobójcze.

Zaburzenia

postrzegania

i poznawcze

Zaburzenia postrzegania w czasie

napadu padaczkowego sà cz´ste i za-

le˝ne od lokalizacji ogniska padaczko-

wego. Sà to z∏udzenia lub omamy

wzrokowe, s∏uchowe, w´chowe, doty-

kowe i czucia wewn´trznego. W piÊ-

miennictwie anglosaskim do okreÊlenia

zaburzeƒ postrzegania w trakcie napa-

du padaczkowego u˝ywa si´ okreÊle-

nia omam (hallucination), w piÊmiennic-

twie polskim stosuje si´ bardzo trafne

okreÊlenie halucynoidu lub omamu pa-

daczkowego. Halucynoid (omam pa-

daczkowy) ró˝ni si´ zwykle od omamu

zachowanym krytycyzmem pacjenta,

a wi´c brakiem typowego dla omamu

sàdu realizujàcego (uznawania fa∏szy-

wego doznania za odzwierciedlenie re-

alnie istniejàcego przedmiotu). Pacjent

z padaczkà i napadami prostymi s∏u-

chowymi zwykle odbiera je jako choro-

bowe, uskar˝a si´ na nag∏e, niespo-

dziewane s∏yszenie dêwi´ków, których

êród∏a w rzeczywistoÊci nie mo˝e odna-

leêç, zwykle tak˝e nie zaczyna dzia∏aç

w reakcji na odbierane bodêce s∏ucho-

we (nie szuka ich êród∏a, nie ucieka

przed nimi).

Zaburzenia postrzegania w czasie

napadów cz´Êciowych ró˝nià si´ od

omamów tak˝e czasem trwania: sà

krótkie, trwajà od kilku sekund do wielu

minut, cz´sto majà charakter stereoty-

powy u danego pacjenta, mogà wyst´-

powaç przy niezaburzonej Êwiadomo-

Êci (napady cz´Êciowe proste) lub po-

przedzaç zaburzenia ÊwiadomoÊci

w czasie napadu cz´Êciowego z∏o˝one-

go, mówimy wtedy o aurach czucio-

wych (wzrokowych, s∏uchowych,

w´chowych itd.). Niekiedy napady

padaczkowe przebiegajà ze zmianami

jedynie pewnych w∏asnoÊci postrze-

ganych przedmiotów (zaburzenia

syntezy zmys∏owej): wra˝enie powi´k-

szania si´ lub zmniejszania przedmio-

tów, ich poruszania si´, zmiany po∏o-

˝enia w przestrzeni.

Napady cz´Êciowe proste wzroko-

we majà zazwyczaj charakter z∏udzeƒ

lub halucynoidów zwykle o bardzo pro-

stym charakterze: migoczàcych Êwia-

te∏, plam, wirujàcych kó∏, mroczków,

niekiedy jednak majà charakter bar-

dziej z∏o˝ony (postacie, przedmioty, ca-

∏e sceny). Zwykle ognisko padaczkowe

zlokalizowane jest w tym przypadku

w p∏acie potylicznym, ale bywajà tak˝e

napady z ogniskiem w p∏acie skronio-

wym lub potylicznym i szerzeniem si´

pobudzeƒ (propagacjà) do oÊrodków

kojarzeniowych p∏ata potylicznego.

Napady cz´Êciowe s∏uchowe to

tak˝e zwykle krótkotrwa∏e doznania

s∏uchowe o charakterze najcz´Êciej

prostym (buczenia, huk), stosunkowo

cz´sto fragmenty melodii, rzadko

z kolei z∏o˝one halucynoidy, takie jak

g∏osy ludzkie, ca∏e zdania. Napady

cz´Êciowe s∏uchowe sà typowe dla

padaczki p∏ata skroniowego, z lokaliza-

cjà ogniska w przyÊrodkowej jego cz´Êci.

Napady cz´Êciowe w´chowe pole-

gajà zwykle na nag∏ym, krótkotrwa∏ym

doznaniu jakiegoÊ zapachu i sà kla-

sycznie opisywane w padaczkach

z ogniskiem w uk∏adzie limbicznym

(napady hakowe).

Typowe dla napadów cz´Êciowych

prostych z zaburzeniami wy˝szych

czynnoÊci nerwowych sà specyficzne,

krótkotrwa∏e ich zaburzenia. Najbar-

dziej typowy dla nich jest stan marze-

niowy, poczucie derealizacji, deperso-

nalizacji, czasem z poczuciem ca∏kowi-

tej jasnoÊci, wszechwiedzy, iluminacji,

kontaktu z Bogiem (napady ekstatyczne).

Typowe dla napadu padaczkowego

cz´Êciowego z p∏ata skroniowego sà

zaburzenia percepcji czasu: poczucie

przyspieszenia czasu lub zwolnienia je-

go biegu, czasem nawet poczucie za-

trzymania czasu. Wydaje si´, ˝e zabu-

rzenia te wyst´pujàce w sposób napa-

dowy sà doÊç patognomiczne dla pa-

daczki cz´Êciowej, zresztà zaburzenia

poczucia czasu sà zdecydowanie rzad-

kim objawem psychopatologicznym,

w∏aÊciwie nieopisywanym w innych za-

burzeniach (nale˝y je odró˝niç oczywi-

Êcie od objawów takich jak spowolnie-

nie myÊlenia lub przyspieszenie toku

myÊlenia, typowych dla zaburzeƒ afek-

tywnych).

Cz´sto opisywane z∏udzenia pa-

mi´ci, czyli napady dysmnestyczne,

(déj∫ vu, jamais vu, „byç po innej stro-

nie”, „byç w innym miejscu”) uznawane

cz´sto za klasyczne dla padaczki, wy-

st´pujà tak˝e u osób zdrowych, w sta-

nach zm´czenia, spadku ciÊnienia,

sennoÊci. Co ciekawe, zjawisko déj∫ vu

b´dàce objawem napadu padaczkowe-

go nie wià˝e si´ z jednà, ÊciÊle ograni-

czonà lokalizacjà ogniska, ale opisywa-

ne jest w przebiegu napadów zarówno

z uk∏adu limbicznego, zewn´trznej cz´-

Êci p∏ata skroniowego, jak i p∏ata cie-

mieniowego. Byç mo˝e problemy loka-

lizacyjne wià˝à si´ z trudnoÊciami

w precyzyjnym opisie doznania przez

pacjenta, bo jak zakwalifikowaç poda-

wane przez pacjenta doznania typu

„bycia po innej stronie Êwiata, zupe∏nie

obcej, ale nadal w tym samym miejscu”?

Ró˝nicowanie napadów cz´Êciowych czo∏owych, l´ków nocnych i koszmarów sennych

Napady cz´Êciowe

L´ki nocne

Koszmary

czo∏owe

senne

Faza snu

Ró˝na

Sen wolnofalowy

Sen REM

(NREM)

Pora nocy

O ró˝nych porach

Nied∏ugo po zaÊni´ciu

Zazwyczaj w drugiej
cz´Êci nocy
i nad ranem

Wokalizacje

G∏oÊny krzyk,

G∏oÊny krzyk

Ograniczone

wokalizacje
afektywne

Pobudzenie

Ró˝nie nasilone

Znaczne

Umiarkowane

autonomiczne
Pami´ç

Pami´ç epizodu

Zwykle niepami´ç

Pami´ç koszmaru
sennego

Pobudzenie ruchowe

Znaczne, stereotypowe, Niekiedy znaczne

Nieznaczne

gwa∏towne, wstawanie,

ucieczka,

pobudzenie

nieskoordynowane,

zmienne, lub

brak

chaotyczne i szybkie

niestereotypowe

ruchy

Wyst´powanie

Cz´sto

Rzadko

Nie

w seriach
w ciàgu nocy

Ró˝nicowanie omamów, pseudohalucynacji i halucynoidów

Omamy (halucynacje) Pseudohalucynacje

Halucynoidy (omamy

padaczkowe)

Sàd realizujàcy

Obecny

Zmiennie

Brak

Wglàd

Brak

Brak

Zachowany

Sk∏onnoÊç

Ma∏a

Ma∏a

Du˝a

do zg∏aszania
objawu
Lokalizowanie

W przestrzeni

W przestrzeni

Zwykle w zakresie

êród∏a doznaƒ

zewn´trznej

intrapsychicznej

narzàdów

(„w g∏owie”, „w duszy”) zmys∏ów, jako

zaburzenie ich
funkcji

Czas trwania

Ró˝nie d∏ugi

Ró˝nie d∏ugi

Bardzo krótki

Dzia∏anie w reakcji na Zwykle tak

Zmiennie

Zwykle nie

Si´gajàc po piÊmiennictwo zamy-

kajàce miniony rok, w grudniowym
miesi´czniku „Epilepsia” znajdziemy
kilka interesujàcych artyku∏ów. W jed-
nym z nich uwaga autorów amerykaƒ-
skich [45 (12): 1568-1579, 2004] skupi-
∏a si´ na zagadnieniu b´dàcym coraz
cz´Êciej przedmiotem dyskusji, doty-
czàcej pytania o to, czy uznawane
zgodnie z przyj´tà przez Mi´dzynaro-
dowà Lig´ Przeciwpadaczkowà klasyfi-
kacjà napady pierwotnie uogólnione
majà istotnie uogólniony poczàtek. Ce-
lem pracy by∏o wi´c okreÊlenie, czy ist-
niejà szczególne obszary kory mózgo-
wej ulegajàce aktywacji wraz z poczàt-
kiem i propagacjà wy∏adowaƒ w czasie
pierwotnie uogólnionych napadów nie-
ÊwiadomoÊci.

Przedmiotem analizy by∏o 25 zare-

jestrowanych napadów nieÊwiadomo-
Êci u pi´ciu pacjentek (kobiety w wieku
19-58 lat) z padaczkà pierwotnie uogól-
nionà. Dla uzyskania lepszej jakoÊci za-
pisu EEG wszystkie badania wykonano
w monta˝u 256-kana∏owym, wykorzy-
stujàc du˝à liczb´ g´sto u∏o˝onych
elektrod. Zastosowano dwie metody do
oceny êród∏a wy∏adowaƒ. Zasadniczà
rol´ odegra∏a analiza elementów iglic
w ka˝dym wy∏adowaniu zespo∏u iglicy
z falà wolnà we wszystkich zarejestro-
wanych napadach. Przypuszczalne
ognisko by∏o wizualizowane na stan-
dardowych modelach mózgu. U wszyst-
kich pacjentek zasadnicze dla badania
wnioski by∏y mo˝liwe do oceny na pod-
stawie wyników mapowania iglic uzyska-
nego z zapisów EEG rejestrowanych
metodà powierzchniowych elektrod.

Wyniki dotyczàce analizy ogniska,

uzyskane dwiema metodami, okaza∏y
si´ zbie˝ne. Poczàtek napadów we
wszystkich przypadkach wiàza∏ si´
z aktywacjà, cz´sto jednostronnà, ob-
szarów grzbietowo-bocznej lub oczo-
do∏owej cz´Êci p∏ata czo∏owego. Zgod-
nie z tà obserwacjà we wszystkich przy-
padkach zarejestrowano najwy˝szà
amplitud´ ujemnej fali wolnej nad korà
okolic czo∏owych oraz nast´pujàcà po
niej iglic´ zlokalizowanà w regionach
bieguna czo∏owego cz´Êci oczodo∏o-
wej p∏ata czo∏owego. Zauwa˝ono tak-
˝e, ˝e wy∏adowania iglic z falà wolnà
obejmowa∏y dodatkowo grzbietowo-
-Êrodkowà cz´Êç kory czo∏owej. Pomi-
mo indywidualnych ró˝nic dzielàcych
pacjentki u wszystkich napady nieÊwia-
domoÊci mia∏y szybki, stereotypowy
przebieg z wyodr´bniajàcà si´ w zapi-
sie Êródnapadowym przewagà typo-
wych wy∏adowaƒ cyklicznych zespo∏ów
iglicy z falà w obu okolicach przyÊrod-
kowych i oczodo∏owych kory czo∏owej.
Dane te wydajà si´ wskazywaç, ˝e na-
tura napadów nieÊwiadomoÊci nie jest
do koƒca pierwotnie uogólniona w sen-
sie natychmiastowej aktywacji ca∏ej ko-
ry mózgowej zapoczàtkowujàcej na-
pad. Wy∏adowania na poczàtku napa-
du obejmujà wybrane obszary sieci
neuronalnej kory – w tym wypadku
oczodo∏owe i Êrodkowe cz´Êci kory
p∏atów czo∏owych – zanim dojdzie do
ich szerzenia si´ w sposób uogólniony.
Uzasadnieniem dla wyst´powania
zmian w okolicach czo∏owych kory
zwiàzanych z napadami pierwotnie
uogólnionymi mo˝e byç teoria udzia∏u
mechanizmów wzgórzowo-korowych
w procesie szerzenia si´ wy∏adowaƒ
Êródnapadowych, szczególnie wy∏ado-
waƒ iglicy z falà i innych form elektrofi-
zjologicznych typowych dla napadów
pierwotnie uogólnionych. Badania neu-
rofizjologiczne nad znaczeniem po∏à-

czeƒ wzgórzowo-korowych w rekrutacji
i szerzeniu si´ potencja∏ów elektrycz-
nych, prowadzone ju˝ w 1940 r. na mo-
delach zwierz´cych, wykaza∏y, ˝e koro-
we sieci neuronalne, w szczególnoÊci
obszarów oczodo∏owo-czo∏owych, ma-
jà znaczenie w regulacji p´tli po∏àczeƒ
wzgórzowo-korowych.

*

Autorzy innego artyku∏u [Epilepsia,

45 (12): 1590-1599, 2004] zaintereso-
wali si´ zagadnieniem zró˝nicowanej
semiologii napadów cz´Êciowych z p∏a-
ta skroniowego. Zgodnie z klasyfikacjà
Mi´dzynarodowej Ligi Przeciwpadacz-
kowej padaczki p∏ata skroniowego
mo˝na podzieliç na dwie grupy: pocho-
dzàce z jego przyÊrodkowej cz´Êci
oraz z nowej kory. Podzia∏ ten wynika
z mo˝liwoÊci wyró˝nienia dwóch wzor-
ców kliniczno-elektroencefalograficz-
nych, w zale˝noÊci od struktury zaan-
ga˝owanej w zapoczàtkowanie Êródna-
padowych wy∏adowaƒ. Pozwala to wy-
ró˝niç napady z przyÊrodkowej (lim-
bicznej) cz´Êci p∏ata skroniowego oraz
z jego bocznej cz´Êci (z nowej kory).

W Êwietle najnowszych badaƒ elek-

trofizjologicznych okaza∏o si´ jednak,
˝e istniejà napady skroniowe, w któ-
rych obie struktury, przyÊrodkowa
i boczna cz´Êç, jednoczeÊnie obj´te sà
wy∏adowaniami rozpoczynajàcymi na-
pad. Celem pracy by∏a wi´c ocena ko-
relacji mi´dzy morfologià klinicznà na-
padu a wzorcem wy∏adowaƒ w EEG
wskazujàcych na punkt wyjÊcia cz´Ê-
ciowych napadów skroniowych.

Analizowano 187 napadów, które

wystàpi∏y u 55 chorych (16 chorych
z padaczkà prawego p∏ata i 39 pacjen-
tów z napadami z lewego p∏ata skronio-
wego). Dane elektroencefalograficzne
analizowano w oparciu o zapisy uzy-
skane z implantowanych metodà ste-
reotaktycznà elektrod. Z danych kli-
nicznych wzi´to pod uwag´ wywiad
u ka˝dego chorego, w tym wyst´powa-
nie drgawek goràczkowych, zaka˝eƒ
oÊrodkowego uk∏adu nerwowego, ura-
zów g∏owy, wiek pacjenta w chwili
pierwszego napadu i cz´stoÊç napa-
dów wtórnie uogólnionych oraz objawy
sk∏adajàce si´ na przebieg napadów.
Te ostatnie podzielono na: objawy roz-
poczynajàce napad (np. sensacje epi-
gastryczne, objawy afektywne i emo-
cjonalne, wra˝enia czuciowe, g∏ównie
s∏uchowe), objawy wyst´pujàce w pierw-
szej lub w drugiej po∏owie napadu,
wczesne, w ciàgu pierwszych 10 se-
kund, lub póêne zaburzenia Êwiadomo-
Êci, czas trwania ca∏ego napadu oraz
objawy ponapadowe. Pacjentów po-
dzielono na trzy grupy zale˝nie od da-
nych elektrofizjologicznych. Pierwszà
tworzyli pacjenci, których napady za-
czyna∏y si´ w przyÊrodkowej cz´Êci
p∏ata (24 chorych), drugà grup´ stano-
wili ci, których napady zapoczàtkowy-
wa∏y wy∏adowania ograniczone wy∏àcz-
nie do bocznych cz´Êci p∏ata (13 cho-
rych), trzecià zaÊ 18 chorych, których
napady zaczyna∏y si´ równoczeÊnie
w obu tych strukturach. Porównano ce-
chy kliniczne napadów w ka˝dej z grup.

Aura epigastrycza, uczucie l´ku na

poczàtku napadu, opóênione, czyli
zwiàzane z drugà po∏owà napadu wy-
st´powanie automatyzmów oralnych
i prostych automatyzmów ruchowych
w obr´bie ràk, póêne (po up∏ywie
10 sek.) wystàpienie zaburzeƒ Êwiado-
moÊci, d∏ugi czas trwania napadu, po-
wy˝ej 1 minuty, i najcz´Êciej brak wtór-

nego uogólnienia to obserwowane ce-
chy napadow skroniowych z przyÊrod-
kowej cz´Êci p∏ata. Halucynacje s∏u-
chowe zapoczàtkowujàce napad,
wczesne zaburzenia ÊwiadomoÊci,
krótszy czas trwania napadu i cz´ste
wtórne uogólnienia okaza∏y si´ zwiàza-
ne z napadami z bocznej cz´Êci p∏ata
skroniowego. U tych chorych, których
napady zaczyna∏y si´ w obu struktu-
rach p∏ata skroniowego równoczeÊnie,
przebiega∏y one z aurà epigastrycznà,
zaburzeniem ÊwiadomoÊci na samym
poczàtku napadu oraz szybkim wystà-
pieniem w pierwszej po∏owie napadu
automatyzmów oralnych i g∏osowych,
charakteryzowa∏ je tak˝e d∏u˝szy czas
trwania. Chocia˝ semiologia napadów
skroniowych wywodzàcych si´ z dwóch
struktur, bocznej i Êrodkowej, jest do-
brze poznana, autorzy twierdzà, ˝e
symptomatologia napadów ze skroni
bywa z∏o˝ona i mo˝liwe sà ró˝ne jej
wzory. Ich rozró˝nienie i znajomoÊç
mogà byç pomocne w dok∏adniejszej
lokalizacji ogniska padaczkorodnego
oraz planowaniu zabiegu operacyjnego.

Kiedy u˝ywamy nazwy absence na

okreÊlenie napadu nieÊwiadomoÊci
bàdê kiedy wpisujemy w kart´ wypiso-
wà status epilepticus, przywo∏ujemy
pami´ç francuskiego neurologa i psy-
chiatry (przyjmujàc, ˝e rozró˝nienie ta-
kie jest uprawnione podczas pisania
o pierwszej po∏owie XIX wieku), Ludwi-
ka Florentyna Calmeila.

Jest on zwykle wymieniany jako

osoba, która opisa∏a napady nieÊwia-
domoÊci, tymczasem zosta∏y one opi-
sane znacznie wczeÊniej, bo w 1705 r.
przez Pouparta, a póêniej w 1770 r.
przez Tissota, który u˝y∏ terminu petit
access. Natomiast Calmeil w 1824 ro-
ku, w swojej rozprawie doktorskiej „De
l'épilepsie, étudiée sous le rapport de
son siege et de son influence sur la
production de l'aliénation mentale” u˝y∏
okreÊlenia absence do opisania napa-
dów, w czasie których „dusza ucieka
z oczu”, i co bardzo wa˝ne, uzna∏ ˝e sà
one manifestacjà padaczki. Stwierdzi∏

tak˝e, ˝e konsekwencjà takich napa-
dów mo˝e byç, zwykle êle rokujàcy,
status epilepticus. Warto tu zwróciç
uwag´, ˝e wprowadzajàc nowy termin
do piÊmiennictwa medycznego,
Calmeil mia∏... 26 lat.

Ludwik Florentyn Calmeil zajmowa∏

si´ nie tylko padaczkà. W dziejach me-
dycyny zapisa∏ si´ jako autor pierwsze-
go wyczerpujàcego dzie∏a o pora˝eniu
post´pujàcym i autor samego okreÊle-
nia paralysie générale des aliénés.
Wprowadzi∏ ten termin w 1926 r., zaled-
wie 4 lata po opisaniu pora˝enia post´-
pujàcego przez Bayle’a jako osobnej
jednostki nozologicznej.

Zas∏ynà∏ tak˝e jako autor dwutomo-

wego dzie∏a „De la folie” („O szaleƒ-
stwie”), w którym opisywa∏ fenomen
wyst´pujàcych w Êredniowieczu i okre-
sie renesansu epidemii zbiorowych za-
burzeƒ psychicznych, odnoszàc si´ do
takich zjawisk, jak... demonizm, wampi-
rym, wilko∏actwo (likantropia) i inne.

Epicentrum wiadomoÊci

Epitafia

Wielkim lekarzom i wielkim chorym

przesz∏oÊci

Louis Florentin Calmeil

(1798-1895)