www.padaczka.net

Polekowe zaburzenia rytmu serca

mogà mieç postaç zaburzeƒ przewodze-
nia (z ca∏kowitym blokiem przedsionko-
wo-komorowym w∏àcznie), nieprawid∏o-
wego wytwarzania impulsów (bradykar-
dia zatokowa i asystolia), a tak˝e zagra˝a-
jàcych ˝yciu arytmii komorowych, takich
jak cz´stoskurcz komorowy typu torsade
de pointes i migotanie komór. Wywo∏ane
przez leki arytmie sà odwracalne, tzn.
ust´pujà zwykle po odstawieniu wywo∏u-
jàcych je leków i, co nale˝y szczególnie
podkreÊliç, majà potencjalnie letalny cha-
rakter – nierozpoznane i nieleczone mogà
byç przyczynà nag∏ej Êmierci sercowej.
Oba te czynniki: odwracalnoÊç i poten-
cjalna letalnoÊç arytmii polekowych, sta-
nowià o wadze zagadnienia.

Najlepiej poznanym mechanizmem

proarytmicznego dzia∏ania leków jest
niespecyficzne wiàzanie z kana∏em pota-
sowym HERG, co powoduje istotne wy-
d∏u˝enie repolaryzacji komórek mi´Ênia
sercowego i wystàpienie nabytego ze-
spo∏u wyd∏u˝onego QT. Niektóre leki mo-
gà wywo∏ywaç lub nasilaç ju˝ istniejàce
zaburzenia automatyzmu i/lub przewo-
dzenia i w ten sposób przyczyniaç si´
do wyst´powania utrat przytomnoÊci.

Zespó∏ wyd∏u˝onego QT

Zespó∏ wyd∏u˝onego QT (long QT

syndrome LQTS) charakteryzuje si´ wy-
d∏u˝eniem odst´pu QT w EKG po-
wierzchniowym i wyst´powaniem zagra-
˝ajàcych ˝yciu komorowych zaburzeƒ
rytmu serca, które mogà byç przyczynà
omdleƒ i/lub nag∏ej Êmierci sercowej. Ze
wzgl´du na etiologi´ wyró˝niamy 2 po-
staci LQTS: wrodzonà i nabytà. Typ wro-
dzony spowodowany jest wyst´powa-
niem mutacji w genach dla kana∏ów jo-
nowych lub bia∏ek pomocniczych kana-
∏ów odpowiadajàcych za przebieg depo-
laryzacji i repolaryzacji w komórkach
mi´Ênia sercowego. W nabytej postaci
LQTS wyd∏u˝enie odst´pu QT mo˝e byç
wtórne do niedoborów elektrolitowych,
ostrego niedokrwienia mi´Ênia sercowe-
go, krwawienia podpaj´czynówkowego

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

IS SN 1509 – 4782

listopad/grudzieƒ 2007

Stanowisko Europejskiego Towarzy-

stwa Kardiologicznego (The European
Society of Cariology, ESC) definiuje
omdlenie (syncope) jako przemijajàcà,
samoograniczajàcà si´ utrat´ przytomno-
Êci zwiàzanà z zaburzeniami krà˝enia
mózgowego, prowadzàcà zwykle do
upadku spowodowanego zmniejszeniem
napi´cia mi´Êni posturalnych. Omdlenie
wyst´puje nagle i przemija szybko, samo-
istnie (nie wymaga interwencji farmakolo-
gicznej ani kardiowersji elektrycznej)
i w pe∏ni, tj. bez jakichkolwiek neurolo-
gicznych objawów ogniskowych. Typowe
omdlenie trwa krótko, zwykle nie d∏u˝ej
ni˝ 20 sekund. Do najcz´stszych przy-
czyn omdleƒ nale˝à: nieprawid∏owe reak-
cje odruchowe w uk∏adzie sercowo-na-
czyniowym, hipotonia ortostatyczna, cho-
roby organiczne serca i choroby p∏uc
oraz zaburzenia rytmu serca

1

.

Zajmijmy si´ kwestià incydentów

utraty przytomnoÊci spowodowanych
zaburzeniami rytmu serca, a dok∏adnie
omdleniami b´dàcymi skutkiem proaryt-
micznego dzia∏ania leków. Jest to nie-
zwykle wa˝ne zagadnienie, którego zna-
jomoÊç wÊród lekarzy praktyków jest
niestety nadal niewystarczajàca.

Polekowe zaburzenia rytmu serca

Wytyczne ESC wÊród arytmicznych

przyczyn omdleƒ wymieniajà m.in.:
chorob´ w´z∏a zatokowego, zaburzenia
przewodzenia przedsionkowo-komoro-
wego, nadkomorowe i komorowe cz´-
stoskurcze z szybkà odpowiedzià ko-
mór, a tak˝e wrodzone, uwarunkowane
genetycznie zaburzenia rytmu serca
(np. zespó∏ wyd∏u˝onego QT, zespó∏
Brugadów) oraz proarytmiczne dzia∏a-
nie leków (patrz tabela).

W tym numerze:

• PLED

• Mózg czy serce?

• Plamy cafe-au-lait

Proarytmiczne dzia∏anie leków
neurologicznych – fakt czy fikcja

dr med.
Agnieszka Zienciuk

Klinika Kardiologii
i Elektroterapii
Serca Akademii
Medycznej
w Gdaƒsku

Nr 44

W poprzednim artykule omówiono etiologi´, patofizjologi´ i dia-
gnostyk´ omdleƒ. Przypomnijmy, ˝e do najcz´stszych przyczyn
omdleƒ nale˝à nieprawid∏owe reakcje odruchowe w uk∏adzie
sercowo-naczyniowym, hipotonia ortostatyczna oraz tachy-

i bradyarytmie. Choç zaburzenia rytmu serca powstajà najcz´Êciej na pod∏o-
˝u organicznej choroby serca, mogà byç tak˝e ubocznym skutkiem stosowa-
nia niektórych leków, w tym tak˝e leków neurologicznych.

Drodzy Czytelnicy!

Mija kolejny rok, podczas którego razem zg∏´bialiÊmy problemy epileptologii. By∏o swojsko dzi´ki
sprawozdaniom z konferencji PTE, ale i Êwiatowo, dzi´ki Epicentrum wiadomoÊci oraz sprawozdaniu ze
Êwiatowego Kongresu Epileptologicznego w Singapurze. Dzi´ki artyku∏om epileptologów oraz
zaprzyjaênionego kardiologa mogliÊmy spojrzeç na problemy zwiàzane z diagnostykà ró˝nicowà incydentów
napadowych pod ró˝nymi kàtami. ZakoƒczyliÊmy cykl „Epitafia”, oddajàc w Paƒstwa r´ce ksià˝k´ pod
redakcjà prof. Wolaƒczyka. Rozpocz´liÊmy nowy, nie mniej ciekawy cykl pt. „Wielcy odkrywcy mózgu”.
KontynuowaliÊmy sta∏e rubryki, czyli „Pacjent, którego pami´tam”, „Zagadka z epikryzà”. StaraliÊmy si´,

˝eby „GoP” dzi´ki krzy˝ówce oraz rysunkowi dawa∏a choç chwil´ wytchnienia i zabawy, np. podczas dy˝uru.
Wraz z tym numerem oddajemy w Paƒstwa r´ce ankiet´, która pozwoli nam lepiej zrozumieç Paƒstwa
oczekiwania wobec zespo∏u redakcyjnego. Prosimy o jej wype∏nienie i odes∏anie pocztà w za∏àczonej
kopercie. PrzewidzieliÊmy drobne upominki.
Wszystkim Czytelnikom „GoP” ˝yczymy najradoÊniejszego, najwspanialszego i przede wszystkim spo-
kojnego Nowego Roku 2008!

Redakcja

– zespó∏ chorego w´z∏a zatoko-

wego (w∏àcznie z zespo∏em
tachykardia-bradykardia)

– zaburzenia przewodzenia

przedsionkowo-komorowego

– napadowe cz´stoskurcze

nadkomorowe i komorowe
z szybkà akcjà komór

– wrodzone zaburzenia rytmu

serca (zespó∏ wyd∏u˝onego QT,
zespó∏ Brugadów)

– dysfunkcja wszczepionego

stymulatora lub kardiowertera-
defibrylatora serca

– proarytmiczne dzia∏anie leków

Tabela 1.

Arytmiczne przyczyny omdleƒ

lub urazu oÊrodkowego uk∏adu nerwo-
wego (tabela 2). Najcz´Êciej jednak na-
byty LQTS spowodowany jest przyjmo-
waniem leków, które blokujà kana∏
HERG przewodzàcy jeden z najwa˝niej-
szych pràdów w sercu – pràd potasowy

IKr. Powoduje to wyd∏u˝enie czasu trwa-
nia repolaryzacji, widoczne w EKG jako
wyd∏u˝enie odst´pu QT. Wyd∏u˝enie QT
tworzy substrat czynnoÊciowy dla cz´-
stoskurczu komorowego typu torsade
de pointes (TdP), który mo˝e zdegenero-
waç do migotania komór. Jak wykazano,
istnieje wprost proporcjonalny zwiàzek
pomi´dzy wyd∏u˝eniem QT a ryzykiem
nag∏ego zgonu sercowego

2-4

.

Jakie leki powodujà wyd∏u˝enie od-
st´pu QT?

Najcz´stszà przyczynà nabytego

LQTS jest stosowanie leków antyaryt-
micznych, w tym wypadku jednak wy-
d∏u˝enie QT jest zamierzonym efek-
tem leczenia. Dzia∏aniem niepo˝àda-
nym jest natomiast wyd∏u˝enie QT po-
wodowane przez szereg leków „nie-
kardiologicznych”, takich jak antybio-
tyki makrolidowe, leki pobudzajàce
motoryk´ przewodu pokarmowego,
neuroleptyki, leki antydepresyjne i an-
tyhistaminowe (tabela 3). SpoÊród le-
ków stosowanych w neurologii wyd∏u-
˝enie QT powodujà: amantadyna, fos-
fenytoina, wodzian chloralu, felbamat,
tizanidyna

5

. Stale aktualizowana lista

leków wyd∏u˝ajàcych QT dost´p-
na jest na stronie www.qtdrugs.org.

Cz´stoÊç wyst´powania arytmii spo-

wodowanej przez „niekardiologiczne” leki
wyd∏u˝ajàce QT wynosi mniej ni˝ 1%

3

.

Jest to jednak na tyle istotne zjawisko, ˝e
na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat
ograniczono wskazania do stosowania

niektórych leków (np. droperidol, tioryda-
zyna), a kilka innych wycofano ze sprze-
da˝y (np. terfenadyn´, astemizol, cisaprid
w USA). Od kilku lat warunkiem wprowa-
dzenia nowego terapeutyku na rynek jest
wykazanie jego kardiologicznego bezpie-

czeƒstwa poprzez monitorowanie wp∏ywu
badanego leku na odst´p QT w czasie
badaƒ klinicznych

2-5

.

Czynniki ryzyka nabytego LQTS

Istotnymi czynnikami ryzyka nabyte-

go LQTS sà: p∏eç ˝eƒska, wyst´powanie
organicznej choroby serca (np. choroba
wieƒcowa po zawale, wady zastawkowe)
i hipokaliemia. Inne czynniki ryzyka TdP to:
1) toksyczne st´˝enie leku, które mo˝e
byç spowodowane nieprawid∏owym
dawkowaniem lub zaburzonà eliminacjà
leku z organizmu w przebiegu niewydol-
noÊci nerek lub wàtroby oraz
2) stosowanie co najmniej 2 leków wyd∏u-
˝ajàcych QT, zw∏aszcza jeÊli jeden z nich
jest metabolizowany przez wàtrob´,
a drugi jest silnym inhibitorem cytochro-
mu P450 (inhibitorami cytochromu P450
sà np. karbamzepina, antybiotyki makro-
lidowe, fluoksetyna i sok grejpfrutowy)

3

.

Leki wyd∏u˝ajàce QT – jak zapobie-
gaç proarytmii?

W zapobieganiu torsade de pointes

wa˝ne jest, aby utrzymywaç poziom pota-
su blisko górnej granicy normy, a u pa-
cjentów przyjmujàcych diuretyki nie do-
puÊciç do znacznej utraty potasu. Nale˝y
tak˝e unikaç jednoczesnego podawa-
nia 2 i wi´cej leków blokujàcych kana∏
HERG, a jeÊli stosowanie polipragmazji
jest konieczne, powinno si´ uwzgl´dniç
mo˝liwe interakcje pomi´dzy lekami,
szczególnie u chorych z upoÊledzonà
funkcjà wàtroby i nerek. Wyjàtkowà

ostro˝noÊç nale˝y zachowaç, przepisujàc
leki osobom „wysokiego ryzyka”, zw∏asz-
cza pacjentom z wrodzonym LQTS
i cz∏onkom ich rodzin, pacjentom z na-
g∏ym zgonem sercowym w wywiadzie ro-
dzinnym lub po przebytych w przesz∏oÊci
epizodach torsade de pointes.

Rozpoczynajàc stosowanie leku

o wysokim ryzyku proarytmii, nale˝y po-
informowaç chorego o koniecznoÊci
zg∏oszenia si´ do lekarza w razie poja-
wienia si´ ko∏atania serca, stanów przed-
omdleniowych lub omdleƒ

3

.

Polekowe zaburzenia automatyzmu
i przewodzenia

Niewiele wiadomo o wp∏ywie leków

neurologicznych na powstawanie zabu-
rzeƒ przewodzenia i chromotropizmu, wy-
jàtek stanowi karbamazepina, choç
i w tym przypadku istnieje nadal wiele nie-
jasnoÊci. W bazie danych PubMed (www.
ncbi. nlm. nih. gov/sites/entrez? db=Pub-
Med) mo˝na znaleêç liczne doniesienia
(tak˝e o charakterze case reports) na te-
mat zaburzeƒ rytmu i przewodzenia
u chorych leczonych karbamazepinà, naj-
starsze pochodzà z lat 70. XX wieku, a co
roku opisywane sà nowe przypadki kar-
diotoksycznego dzia∏ania tego leku.

Wp∏yw karbamazepiny na uk∏ad ser-
cowo-naczyniowy

O karbamazepinie wiadomo, ˝e mo-

˝e powodowaç zaburzenia automatyz-
mu i przewodzenia niezale˝nie od dawki
i st´˝enia leku w osoczu. Co charaktery-
styczne, zaburzenia te cofajà si´ po od-
stawieniu leku. Nie jest znany mecha-
nizm oddzia∏ywania karbamazepiny
na mi´sieƒ sercowy. Przypuszcza si´, ˝e
blokujàc kana∏ sodowy, karbamazepi-
na dzia∏a podobnie do leków antyaryt-
micznych klasy IA i IB (wg klasyfikacji
Waughana-Williamsa)

7

. Jak wykazano,

karbamazepina upoÊledza funkcj´ w´z∏a
zatokowego oraz przewodzenie przed-
sionkowo-komorowe i mo˝e powodo-
waç wystàpienie napadów Morganiego-
-Adamesa-Stokesa (MAS) w mechaniz-
mie przemijajàcego bloku przedsionko-
wo-komorowego III°, bloku zatokowo-
-przedsionkowego, asystolii lub znacz-
nej bradykardii zatokowej

8-13

.

Przyjmowana przewlekle karbama-

zepina mo˝e nasilaç ju˝ istniejàce za-
burzenia automatyzmu i przewodzenia
lub powodowaç ich powstanie de no-
vo. Zwiàzek przyczynowo-skutkowy
pomi´dzy powy˝szymi zaburzeniami
a przyjmowaniem karbamazepiny jest
wyraêny: bradyarytmie i omdlenia ust´-
pujà po zaprzestaniu podawania i na-
wracajà po ponownym w∏àczeniu kar-
bamazepiny. Istniejà tak˝e kazuistycz-
ne doniesienia na temat z∏oÊliwego
nadciÊnienia t´tniczego indukowanego
przez karbamazepin´

14

i polekowego

tocznia rumieniowatego powik∏anego
tamponadà serca

15

.

Inne sà objawy ostrego zatrucia kar-

bamazepinà: objawem osiowym jest ta-
chykardia, mo˝e wystàpiç tak˝e ekstra-
systolia komorowa, hipotonia oraz lewo-

komorowa niewydolnoÊç serca êle re-
agujàca na leczenie. NiewydolnoÊç ser-
ca mo˝e wystàpiç u pacjentów, u których
przed rozpocz´ciem leczenia karbama-
zepinà nie stwierdzano organicznej cho-
roby serca

16-17

.

Na podstawie danych z piÊmiennic-

twa medycznego Kasarskis i wsp. wyró˝-
ni∏ 2 postaci kliniczne kardiotoksycznego
wp∏ywu karbamazepiny

17

:

1. Zagra˝ajàce ˝yciu bradyarytmie i za-
burzenia przewodzenia, które wyst´pujà
u kobiet w podesz∏ym wieku. Nale˝y
podkreÊliç, ˝e powy˝sze zaburzenia mo-
gà wystàpiç tak˝e przy prawid∏owym st´-
˝eniu karbamazepiny w osoczu.
2. Tachykardia zatokowa (wyst´pujàca
g∏ównie w ostrym zatruciu karbamazepinà).

Karbamazepina mo˝e tak˝e poÊred-

nio dzia∏aç proarytmiczne, wywierajàc
wp∏yw na aktywnoÊç uk∏adu autono-
micznego. Za pomocà analizy zmienno-
Êci rytmu zatokowego wykazano, ˝e
u chorych na padaczk´ przyjmujàcych
karbamazepin´ aktywnoÊç sk∏adowej
wspó∏czulnej i przywspó∏czulnej jest ni-
ska, podczas gdy u zdrowych osób
z grupy kontrolnej podanie karbamaze-
piny zwi´ksza aktywnoÊç uk∏adu wspó∏-
czulnego

19-20

.

Dla kontrastu, istnieje te˝ doniesie-

nie na temat antyarytmicznego dzia∏ania
karbamazepiny: efekt taki udokumento-
wano u m∏odych pacjentów, u których
przed leczeniem wyst´powa∏y dodatko-
we pobudzenia nadkomorowe

21

.

Osobnym zagadnieniem jest rola

karbamazepiny w wyst´powaniu nag∏ych
niespodziewanych zgonów chorych
na padaczk´ (sudden unexpected death
in epilepsy, SUDEP). SUDEP stanowi 2%
zgonów w populacji ogólnej chorych
z padaczkà i a˝ 25% zgonów chorych
z ci´˝kà postacià padaczki. Jako mecha-
nizm SUDEP w piÊmiennictwie wymienia
si´ zaburzenia rytmu lub przewodzenia,
neurogenny obrz´k p∏uc i ponapadowe
zahamowanie oÊrodka oddechowego
w pniu mózgu. Niezale˝nymi czynnikami
ryzyka SUDEP sà: czas trwania padaczki,
liczba napadów drgawek toniczno-klo-
nicznych, upoÊledzenie umys∏owe, jed-
noczesne stosowanie >2 leków prze-
ciwpadaczkowych, a tak˝e stosowanie
karbamazepiny

22

. Timmings wykaza∏,

˝e spoÊród 14 przypadków SUDEP a˝
85% wystàpi∏o u pacjentów przyjmujà-
cych karbamazepin´

23

, obserwacji tej nie

potwierdzono jednak w wi´kszych bada-
niach klinicznych. W innym badaniu wy-
kazano, ˝e toksyczne st´˝enie karbama-
zepiny w osoczu wiàza∏o si´ z 9-krotnym
wzrostem ryzyka SUDEP. Takiej zale˝no-
Êci nie obserwowano w przypadku feny-
toiny, co mo˝e Êwiadczyç albo o toksycz-
nym wp∏ywie karbamazepiny, albo
ochronnym dzia∏aniu fenytoiny

22

. Nale˝y

podkreÊliç, ˝e rola karbamazepiny w wy-
st´powaniu SUDEP nie zosta∏a jedno-
znacznie udowodniona.

Nie wykazano, aby stosowanie feno-

barbitalu i kwasu walproinowego wiàza∏o
si´ z wyst´powaniem zaburzeƒ przewo-
dzenia i bradyarytmii w EKG, nawet u pa-

cjentów w podesz∏ym wieku

22

. Niewiele

wiadomo o wp∏ywie innych leków prze-
ciwpadaczkowych na ekg.

Czynniki ryzyka proarytmii powodo-
wanej przez karbamzepin´

Na ryzyko wystàpienia proarytmii

pod wp∏ywem karbamazepiny nara˝eni
sà chorzy ze wspó∏istniejàcymi zaburze-
niami przewodzenia przedsionkowo-ko-
morowego i/lub chorobà w´z∏a zatokowe-
go, zw∏aszcza w podesz∏ym wieku

9-11, 18

.

Badania wykonane u zdrowych ochotni-
ków dowiod∏y, ˝e w dawkach terapeu-
tycznych karbamazepina powoduje nie-
istotne klinicznie wyd∏u˝enie odst´pu PQ
w EKG

24

. Wykazano tak˝e, ˝e cz´stoÊç

wyst´powania i nasilenie bradyarytmii sà
takie same u pacjentów powy˝ej 40. ro-
ku ˝ycia leczonych karbamazepinà jak
w grupie kontrolnej

25

. Autorzy powy˝-

szych prac wnioskujà, ˝e stosowanie
karbamazepiny u osób bez wspó∏istnie-
jàcych zaburzeƒ przewodzenia przed-
sionkowo-komorowego jest bezpieczne
i u wi´kszoÊci pacjentów nie zwi´ksza ry-
zyka bradyarytmii.

Podsumowujàc: karbamazepina

u niektórych chorych wywiera negatyw-
ny wp∏yw na pobudliwoÊç, przewodnic-
two i kurczliwoÊç serca. Efekt ten jest naj-
silniej wyra˝ony u osób ze wspó∏istniejà-
cymi schorzeniami kardiologicznymi
oraz u osób starszych.

Autorzy doniesieƒ na temat proaryt-

micznego dzia∏ania karbamazepiny wy-
ciàgajà nast´pujàce wnioski, którym
mo˝na nadaç form´ zaleceƒ:
• Przed w∏àczeniem karbamazepiny
warto oceniç stan kardiologiczny cho-
rego, dotyczy to zw∏aszcza pacjentów
w starszym wieku.
• JeÊli u chorych leczonych karbama-
zepinà wyst´pujà omdlenia lub zmie-
nia si´ charakter utrat przytomnoÊci,
nale˝y wykonaç badania majàce
na celu ocen´ zaburzeƒ rytmu serca
i przewodzenia (EKG, Holter-EKG).

Warto podkreÊliç, ˝e jeÊli lekarz

nie rozpozna omdleƒ indukowanych
przez karbamazepin´, a wyst´pujàce
u chorego utraty przytomnoÊci potrak-
tuje jako objaw padaczki i zwi´kszy
z tego powodu dawk´ karbamazepiny,
mo˝e doprowadziç do

nasilenia

omdleƒ. Nale˝y pami´taç, ˝e istot-
na bradykardia zatokowa, zaawanso-
wane bloki przedsionkowo-komorowe
i z∏o˝one komorowe zaburzenia rytmu
serca, jeÊli nie sà leczone, mogà byç
przyczynà nag∏ej Êmierci sercowej.

Reasumujàc: zas∏abni´cia i utraty

przytomnoÊci wyst´pujàce u chorych
na padaczk´ mogà mieç t∏o arytmiczne.
U niektórych chorych zaburzenia rytmu
i przewodzenia mogà byç spowodowa-
ne proarytmicznym dzia∏aniem leków
wyd∏u˝ajàcych QT lub karbamazepiny.
Epizody te, jeÊli pozostanà nierozpozna-
ne, mogà byç niew∏aÊciwie i bezskutecz-
nie leczone jako objawy padaczki.

PiÊmiennictwo u Autora

Telemetria to dziedzina telekomunika-

cji zajmujàca si´ technikami przesy∏u war-
toÊci pomiarowych na odleg∏oÊç. Polega
ona na rozmieszczeniu w przestrzeni urzà-
dzeƒ dokonujàcych pomiaru badanej wiel-
koÊci i automatycznym przesy∏aniu da-
nych drogà radiowà, telefonicznà, interne-
towà (lub rzadziej w warunkach braku
mo˝liwoÊci zastosowania wymienionych
technik – za pomocà urzàdzeƒ po∏àczo-
nych przewodem) do centrali.

Telemetria umo˝liwia tak˝e d∏ugotrwa-

∏e monitorowanie pacjenta w celu rejestra-
cji napadów padaczkowych i ich morfolo-
giczno-elektroencefalograficznej, ewentu-
alnie poligraficznej, analizy. Rejestrowane
mogà byç zarówno obraz chorego z ka-
mery wideo, zapis EEG, krzywa EKG,
krzywa rejestrujàca rytm oddechowy, sa-
turacj´ krwi, ciÊnienie t´tnicze, jak i inne
wybrane parametry ˝yciowe. Napady pa-
daczkowe obserwowane w pracowni EEG

sà obserwowane jedynie u ok. 1% bada-
nych i na dodatek nie wszystkie sà zauwa-
˝ane przez personel wykonujàcy badanie.
JeÊli chodzi o zapis EEG, to istotne zna-
czenie ma tak˝e wzór zapisu mi´dzynapa-
dowego mogàcy dostarczyç informacji
na temat lokalizacji ogniska wy∏adowaƒ
padaczkowych w mózgu. Pojedyncze ba-
danie EEG trwajàce standardowo 20 mi-
nut wykazuje zmiany w mi´dzynapado-
wym zapisie EEG tylko u oko∏o 30% doro-
s∏ych pacjentów z napadami cz´Êciowy-
mi. Cz´Êciej spotykamy je u dzieci oraz
u doros∏ych z napadami pierwotnie uogól-
nionymi. SpoÊród chorych z mi´dzynapa-
dowymi zmianami w rutynowym zapisie
EEG pierwsze badanie w ˝yciu wykazuje
je w 45-80% przypadków, a kolejne cztery
badania w 92-99%. Przy planowaniu le-
czenia operacyjnego padaczki szczegól-
nego znaczenia nabiera d∏ugotrwa∏e mo-
nitorowanie z zastosowaniem elektrod im-

plantowanych podtwardówkowo lub po-
przez zatok´ klinowà.

Nowoczesne pracownie d∏ugotrwa∏e-

go monitorowania telemetrycznego pozwa-
lajà na nieprzerwanà rejestracj´ wideo EEG
trwajàcà nawet 2 tygodnie. JeÊli przesy∏anie
danych odbywa si´ drogà telefonicznà lub
radiowà, chory mo˝e swobodnie – bezprze-
wodowo – przemieszczaç si´ w zasi´gu na-
dajnika, co znacznie podnosi komfort bada-
nia i poczucie swobody pacjenta.

Napady nocne mogàce mieç charak-

ter padaczkowy lub parasomniczny sà
szczególnym rodzajem zaburzeƒ epizo-
dycznych wymagajàcych wielogodzinne-
go monitorowania telemetrycznego. Kolej-
ne specyficzne grupy pacjentów, u których
badania telemetryczne oddajà nieocenio-
ne us∏ugi, to niemowl´ta, osoby ot´pia∏e
i upoÊledzone umys∏owo, nieprzytomni
i w koƒcu wszyscy chorzy, u których wy-
wiad nie wnosi istotnych wskazówek co
do charakteru napadów (np. pacjenci z na-
padami przebiegajàcymi od poczàtku z za-

burzeniami ÊwiadomoÊci). Niemo˝liwe jest
cz´sto ró˝nicowanie pomi´dzy napadami
padaczkowymi a rzekomopadaczkowymi
bez zastosowania systemu d∏ugotrwa∏ego
monitorowania. Równie˝ rozró˝nienie po-
mi´dzy napadami czo∏owymi a rzekompa-
daczkowymi bez zastosowania wideomo-
nitoringu dostarcza cz´sto wielu trudnoÊci.

W∏aÊciwe rozpoznanie specyficznych

trudnoÊci mowy u dzieci z opóênionym jej
rozwojem wymaga czasami zastosowania
d∏ugoterminowej rejestracji wideo EEG;
rozpoznanie zespo∏u Landau-Kleffnera
jest w∏aÊciwie niemo˝liwe bez tej metody.

Analiza cyfrowa uzyskanego zapisu

(z zastosowaniem komputerowej obróbki
obrazu i jednoczasowego zapisu czynno-
Êci bioelektrycznej) mo˝e byç automa-
tyczna (wskazana jedynie we wst´pnej fa-
zie oceny danych) lub nieautomatyczna
(„r´czna”) – dokonywana przez osob´
opisujàcà badania EEG, która wybiera
i poddaje ocenie jedynie interesujàce jà
fragmenty badania.

Przedstawiony tu przeglàd metod

d∏ugotrwa∏ego monitorowania EEG da-
tuje poczàtek swojego rozwoju na wcze-
sne lata 70. XX wieku, kiedy to podj´to
pierwsze próby automatycznej detekcji
i oceny zjawisk napadowych. W po∏owie
lat 70. Gotman sformu∏owa∏ cztery za-
sadnicze problemy, jakie system do au-
tomatycznej analizy zapisu EEG powi-
nien spe∏niaç. Ma on dokonaç automa-
tycznej detekcji (wykrycia) grafoelemen-
tów w czasie rzeczywistym w trakcie do-
wolnie d∏ugiego czasu badania z zasto-
sowaniem przynajmniej 16 elektrod.
System powinien rozpoznawaç, a na-
st´pnie eliminowaç najcz´Êciej wyst´pu-
jàce artefakty. liczba i rozmieszczenie
przestrzenne wykrytej czynnoÊci napa-
dowej powinny byç przedstawione
w mo˝liwie najprostszej formie graficz-
nej. System powinien równie˝ zapropo-
nowaç opis statystyczny i klasyfikacj´
wykrytej czynnoÊci napadowej.

Dr Cezary Siemianowski

Leki antyarytmiczne
Leki niekardiologiczne
Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy
Hipokaliemia, hipomagnezemia*
Ostra faza zawa∏u mi´Ênia sercowego*
Krwawienie podpaj´czynówkowe, urazy oÊrodkowego uk∏adu nerwowego*
G∏odzenie*

* zwi´kszajà ryzyko arytmii w obecnoÊci innych czynników ryzyka

Tabela 2. Przyczyny nabytego LQTS

Tabela 3. Przyk∏ady leków wyd∏u˝ajàcych QT

(Pe∏na lista leków dost´pna jest na stronie www.qtdrugs.org)

Leki stosowane
w neurologii

amantadyna, fosfenytoina, wodzian chloralu,
felbamat, tizanidyna, galantamina

Leki przeciwdepresyjne
i psychotropowe

amitryptylina, chloropromazyna, desipramina,
haloperidol, imipramina, risperidon, tiorydazyna

Leki przeciwwymiotne

dolasetron, granisetron, ondansetron, domperidon

Antybiotyki
i chemioterapeutyki

azytromycyna, erytromycyna, ketokonazol,
klarytromycyna, mykonazol, pentamidyna

Diuretyki

indapamid

Gastrokinetyki

cisaprid

Leki antyarytmiczne

amiodaron, chinidyna, sotalol

Leki antyhistaminowe

astemizol, difenhydramina, terfenadyna

Telemetria w diagnostyce padaczki

Neuroobrazowanie i neurofizjologia
periodycznych zlateralizowanych pa-
daczkokszta∏tnych wy∏adowaƒ: ob-
serwacje i hipotezy [Epilepsia, 48
(7): 1396-1405, 2007]

Terminu periodyczne zlateralizowa-

ne wy∏adowania padaczkokszta∏tne
(ang. PLED) u˝yto po raz pierwszy
w pracy Chatriana i wsp. w 1964 r. PLED
jest ∏atwo rozpoznawalnym wzorem nie-
prawid∏owej czynnoÊci napadowej
w EEG, której cechy zawarte sà w roz-
wini´ciu samej nazwy. Na tak okreÊlane
zmiany sk∏adajà si´ polimorficzne, po-
wtarzajàce si´ periodycznie zespo∏y
o Êredniej cz´stotliwoÊci 0,5-3 Hz, za-
wierajàce jeden lub wi´cej ostrych gra-
foelementów, rozprzestrzeniajàce si´
nad jednà z pó∏kul. Takie nieprawid∏o-
woÊci w zapisie EEG stwierdzane sà
na ogó∏ w przypadkach ostrych i rozle-
g∏ych uszkodzeƒ korowych, np. u cho-
rych z udarem pó∏kulowym, z guzem
nadnamiotowym lub zapaleniem mó-
zgu. Uwa˝a si´, ˝e tego rodzaju zmiany
strukturalne wi´kszych rozmiarów pro-
wadzà do powstania niewielkiego ob-
szaru w obr´bie kory o nadmiernej po-
budliwoÊci elektrycznej, pe∏niàcego ro-
l´ „rozrusznika” dla bardziej rozleg∏ej
przestrzennie aktywnoÊci elektrycznej
manifestujàcej si´ wyst´powaniem syn-
chronicznych wy∏adowaƒ w EEG.

Niedawne doniesienia oparte

na wynikach badaƒ z wykorzystaniem
neuroobrazowania wskazujà na to, ˝e
wy∏adowania o charakterze PLED-u
mogà powstaç na pod∏o˝u ró˝nych
zmian strukturalnych w OUN, w tym
przewlek∏ych oraz o lokalizacji podko-
rowej. Takie odkrycia rodzà pytanie,
czy zmiany o typie PLED majàce êród∏o
korowe i te o patogenezie podkorowej
ró˝nià si´ pod wzgl´dem cech elektro-
encefalograficznych oraz jaki jest rze-
czywisty mechanizm le˝àcy u pod∏o˝a
tych nieprawid∏owoÊci.

Autorzy pracy przeanalizowali

121 zapisów o wzorze PLED chorych,
którzy w czasie obejmujàcym 72 go-
dziny przez wykonaniem badania
EEG lub 72 godziny po badaniu mieli
wykonanà diagnostyk´ tomografii
komputerowej lub rezonansu magne-
tycznego. Zmiany w badaniach neuro-
obrazowych klasyfikowano jako ostre
lub przewlek∏e oraz jako korowe
i podkorowe. JeÊli stwierdzano jedno-
czesnà obecnoÊç zmian ostrych
i

przewlek∏ych, uwzgl´dniano te

o ostrym charakterze. Autorzy sugeru-
jà, ˝e chocia˝ ostre uszkodzenia koro-
we stanowià najcz´stszà przyczyn´
strukturalnà PLED, to równie˝ zmiany
podkorowe, zmiany o przewlek∏ym
charakterze oraz obrazy rezonansu
niezawierajàce zmian ogniskowych
w OUN nie sà rzadkoÊcià w tej grupie
chorych. Dotychczas powstawa∏y ró˝-
ne koncepcje dotyczàce neurofizjolo-
gii zmian takich jak PLED, poczàwszy
od teorii o izolowanych zmianach ko-
rowych, które dajà poczàtek perio-
dycznym wy∏adowaniom i sà jedno-
czeÊnie oddzielone od struktur pod-
korowych. Po latach okaza∏o si´, ˝e
u pacjentów z takimi zapisami EEG
stwierdzano zmiany zarówno w korze,
jak i w g∏´biej po∏o˝onych strukturach
mózgu. W 1991 r. opisano chorego,
u którego obserwowano w EEG wzór
PLED w przebiegu ostrego uszkodze-
nia, jakim by∏ udar wzgórza, co wska-
zywa∏o na koniecznoÊç uwarunkowaƒ
PLED czysto podkorowymi mechani-
zmami. Inny ciekawy przypadek sta-
nowi∏ chory z przetrwa∏à po∏owicznà
dystonià i przeciwstronnym zanikiem
jàdra ogoniastego, u którego w zapi-
sie EEG stwierdzano PLED to˝stron-
nie w stosunku do zaniku jàdra ogo-
niastego. Wy∏adowania w zapisie EEG
by∏y jednak obecne wy∏àcznie w zapi-
sie snu i mia∏y trwa∏y charakter, utrzy-
mywa∏y si´ nawet pomimo interwencji
neurochirurgicznych przeprowadzo-
nych u tego chorego z powodu zabu-
rzeƒ ruchowych. Stàd wnioskowano
o znaczàcej roli jàder podstawy i ich

po∏àczeƒ w tworzeniu si´ periodycz-
nych zmian elektroencefalograficz-
nych. Na przestrzeni lat powstawa∏y
równie˝ hipotezy o roli uk∏adowych
zmian metabolicznych w powstawa-
niu PLED oraz o wzajemnym wp∏ywie
uszkodzeƒ strukturalnych i czynników
metabolicznych. Nie powsta∏a jak do-
tàd jednolita neurofizjologiczna teoria
uwzgl´dniajàca wszystkie wczeÊniej-
sze obserwacje, z drugiej strony elek-
troencefalograficzna ró˝norodnoÊç
zmian o typie PLED jest znana i po-
wszechnie przypisywana ró˝nym ro-
dzajom le˝àcej u pod∏o˝a patologii.

Autorzy pracy zak∏adajà, ˝e wy∏a-

dowania okreÊlane jako PLED mogà
powstawaç w ró˝nych miejscach uk∏a-
du kora – struktury podkorowe. Uk∏ad
ten sk∏ada si´ z sieci szeroko rozbudo-
wanych po∏àczeƒ zdolnych do tworze-
nia synchronicznych wy∏adowaƒ w od-
powiedzi na nieprawid∏owe dzia∏anie
choçby jednego z elementów. Wydaje
si´, ˝e wzory zmian o typie PLED wyni-
kajàce z uszkodzenia ró˝nych struktur
ró˝nià si´. Na podstawie wyników pra-
cy ustalono, ˝e zmiany o typie PLED
b´dàce wynikiem uszkodzenia obsza-
rów podkorowych charakteryzujà si´
krótszym czasem trwania i wi´kszà ste-
reotypowoÊcià w porównaniu z wy∏ado-
waniami wynikajàcymi z uszkodzeƒ ko-
rowych. Dzieje si´ tak z powodu ogra-
niczonych przestrzennych wymiarów
uszkodzenia i bardzo szybkiego prze-
wodzenia wzd∏u˝ zst´pujàcych dróg
projekcyjnych istoty bia∏ej. Innymi s∏o-
wy, w uszkodzeniach korowych rozle-
g∏y, umiejscowiony powierzchownie
obszar nadmiernej pobudliwoÊci gene-
ruje synchroniczne wy∏adowania prze-
kazywane do struktur podkorowych,
gdzie podlegajà modyfikacji i w drodze
zwrotnego sprz´˝enia wracajà do kory.
Uszkodzenia podkorowe naruszajà
równowag´ sieci po∏àczeƒ na linii jàdra
podstawy – wzgórze – kora. Dochodzi
do oscylacji, które sà przekazywane
drogà tej sieci, co z powodu znaczne-
go rozprzestrzenienia wzgórzowo-ko-
rowych dróg projekcyjnych wywo∏uje
szeroki zakres manifestacji w obr´bie
kory.

Koncepcja podkorowego êród∏a

PLED pozostaje w pewnej bliskoÊci
z wiedzà dotyczàcà innych wzorów pe-
riodycznej czynnoÊci w EEG, takich jak
np. wzór patologicznego zapisu u cho-
rych ze sporadycznà postacià choroby
Creutzfelda-Jakoba, gdzie upatruje si´
patologii w obr´bie wzgórza. Inny przy-
k∏ad stanowiç mogà periodyczne wzory
czynnoÊci bioelektrycznej w encefalo-
patiach metabolicznych. Wiadomo, ˝e
regionem szczególnie wra˝liwym
na zmiany metaboliczne w OUN sà jà-
dra podstawy.

***

Wysypka wywo∏ana stosowaniem le-
ków przeciwpadaczkowych: wp∏yw
p∏ci, wieku i trudnoÊci j´zykowych
[Epilepsia, 48 (7): 1360-1365, 2007]

Reakcje skórne jako niepo˝àdany

objaw stosowania leków przeciwpa-
daczkowych sà zjawiskiem znanym, ale
w literaturze naukowej poÊwi´cono te-
mu zagadnieniu niewiele uwagi z punk-
tu widzenia klinicznego. Zalicza si´ je
do idiosynkratycznych reakcji poleko-
wych. Reakcje idiosynkrazji sà nieprze-
widywalne, nawet z punktu widzenia
znajomoÊci farmakokinetyki leku, i zale-
˝à od osobniczej wra˝liwoÊci pacjenta.
Nie wykazujà równie˝ zale˝noÊci
od dawki leku. Bywajà cz´stym powo-
dem przerwania stosowania przez pa-
cjenta leku przeciwpadaczkowego.
Mieszczà si´ w szerokim zakresie mo˝-
liwych objawów o zró˝nicowanej ci´˝-
koÊci, poczàwszy od cz´sto wyst´pujà-
cej plamisto-grudkowej wysypki, a˝
do powa˝nej reakcji nadwra˝liwoÊci

z goràczkà i zaburzeniem funkcji narzà-
dów wewn´trznych, zespo∏u Stevensa-
-Johnsona lub toksycznej nekrolizy
skórnej.

Zamiarem autorów pracy by∏a oce-

na cz´stoÊci wyst´powania tego obja-
wu niepo˝àdanego w zwiàzku z u˝y-
ciem wspó∏czesnych leków przeciw-
padaczkowych oraz analiza zwiàzku
z czynnikami takimi jak wiek, p∏eç
i trudnoÊci w uczeniu si´. W badaniu
przeanalizowano

663 pacjentów

i wp∏yw na ewentualne zmiany skór-
ne 15 ró˝nych leków przeciwpadacz-
kowych. Skórne objawy niepo˝àdane
obserwowano u 14% chorych. Dzie-
wi´çdziesiàt siedem procent reakcji
dotyczy∏o kilku leków: karbamazepiny
(11%), fenytoiny (8%), lamotryginy
(8%), okskarbazepiny (8%) i fenobar-
bitalu (2%).

Podobnie jak wskazywa∏y badania

wczeÊniejsze, okaza∏o si´, ˝e leki prze-
ciwpadaczkowe majàce w swojej budo-
wie pierÊcieƒ aromatyczny odznaczajà
si´ najwi´kszym ryzykiem powodowa-
nia reakcji skórnych. Najbardziej wyra-
˝one okaza∏y si´ objawy skórne po sto-
sowaniu karbamazepiny i stosunkowo
wysoki procent reakcji skórnych zano-
towano w zwiàzku ze stosowaniem
okskarbazepiny (co byç mo˝e wynika∏o
z faktu, ˝e lek otrzymywali chorzy,
u których wczeÊniej wyst´powa∏a reak-

cja nadwra˝liwoÊci na karbamazepin´).
Zidentyfikowano kilka czynników wp∏y-
wajàcych na wyst´powanie wysypki:
wzrastajàcy wiek i p∏eç ˝eƒska okaza∏y
si´ zwi´kszaç ryzyko, natomiast trud-
noÊci w uczeniu wydajà si´ dzia∏aç
ochronnie.

Zgodnie z dotychczasowymi ob-

serwacjami wiadomo, ˝e powodowane
lekami skórne reakcje niepo˝àdane sà
cz´stsze u kobiet. W tym badaniu ró˝-
nica okaza∏a si´ bardzo znaczàca: 19%
versus 8%, i obserwowana by∏a w po-
wiàzaniu ze wszystkimi wymienionymi
lekami, najcz´Êciej powodujàcymi wy-
sypk´. WÊród przyczyn pojawiania si´
tego objawu upatruje si´ udzia∏u uk∏a-
du immunologicznego, na który majà
wp∏yw hormony sterydowe. Zarówno
˝eƒskie, jak i m´skie hormony p∏ciowe
wywierajà wp∏yw na populacj´ limfocy-
tów T, produkcj´ specyficznych prze-
ciwcia∏ oraz mediatorów stanu zapalne-
go. Ogólnie rzecz ujmujàc, ˝eƒskie hor-
mony p∏ciowe wzmacniajà odpowiedê
immunologicznà, podczas gdy andro-
geny – odwrotnie, hamujà odpowiedê
zapalnà, nawet bardziej ni˝ endogenne
glukokortykoidy. W badaniu nie stwier-
dzono ró˝nic dotyczàcych p∏ci w pozio-
mie ryzyka wyst´powania wysypki
u dzieci i pacjentów w wieku powy-
˝ej 50 lat – tymczasem ryzyko w grupie
kobiet w okresie reprodukcyjnym by∏o

znaczàco wy˝sze w porównaniu z gru-
pà m´˝czyzn w tym samym wieku (22%
vs 5%). Je˝eli chodzi o wiek, to ogólnie
wydaje si´, ˝e u pacjentów w starszym
wieku cz´stoÊç wyst´powania obja-
wów skórnych w odpowiedzi na stoso-
wanie leków jest wi´ksza. (Byç mo˝e
koreluje to ze zmniejszeniem st´˝eƒ te-
stosteronu u starszych m´˝czyzn. Przy-
czyniaç si´ do tego mogà równie˝
zmniejszenie obj´toÊci wàtroby, prze-
p∏ywu krwi i metabolizmu). W grupie
chorych z nowo rozpoznanà padaczkà
powy˝ej 65. roku ˝ycia obserwowano
szczególnie du˝y odsetek wyst´powa-
nia wysypki, bo a˝ 25% w przypadkach
stosowania karbamazepiny, co prowa-
dzi∏o do przerwania leczenia w 19%
przypadków. U kobiet znaczàco wi´k-
szà cz´stoÊç wyst´powania wysypki
po stosowaniu karbamazepiny i fenyto-
iny obserwowano w wieku rozrodczym.
Autorzy pracy nie znaleêli jednak zwiàz-
ku mi´dzy wyst´powaniem wysypki in-
dukowanej przez lamotrygin´ a wie-
kiem chorych. Wyniki badania pokazu-
jà, ˝e ró˝norodnoÊç niepo˝àdanych re-
akcji skórnych w ró˝nym wieku jest za-
le˝na od uwarunkowaƒ hormonalnych
i specyficzna dla danej p∏ci.

Zaskakujàcà okaza∏a si´ obserwa-

cja szczególnie rzadkiego wyst´powa-
nia reakcji skórnych u pacjentów, u któ-
rych stwierdzano trudnoÊci w nauce.
Istnieje przypuszczenie, ˝e czynniki be-
hawioralne zwiàzane z higienà i zanie-
czyszczeniami Êrodowiskowymi mogà
zmniejszaç ryzyko reakcji alergicznych
u tych pacjentów.

Postaç o przed∏u˝onym uwalnianiu

Przyjaciel, na którym
mo˝esz polegaç

Sk∏ad: DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

100 (66,66 mg

+ 29,03 mg); DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

250

(166,76 mg + 72,61 mg); DEPAKINE

®

CHRONO-

SPHERE

®

500 (333,30 mg + 145,14 mg); DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

750 (500,06 mg + 217,75 mg);

DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

1000 (666,60 mg

+ 290,27 mg): granulat o przed∏u˝onym uwalnianiu
(Natrii valproas + Acidum valproicum). Opis dzia∏ania:
kwas walproinowy i walproinian sodu wchodzàce w sk∏ad
DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

powodujà wzrost st´˝enia

kwasu gamma-aminomasowego (GABA) w oÊrodkowym
uk∏adzie nerwowym. Wskazania: padaczka, napady
uogólnione: napady miokloniczne, napady toniczno-
kloniczne, napady atoniczne, napady mieszane, napady
cz´Êciowe: napady proste lub z∏o˝one, napady wtórnie
uogólnione, zespo∏y specyfi czne (Westa, Lennoxa-Ga-
stauta). Profi laktyka choroby afektywnej dwubieguno-
wej w przypadku nieskutecznoÊci litu, karbamazepiny.
Przeciwwskazania: nadwra˝liwoÊç na walproinian sodu
lub którykolwieksk∏adnik preparatu. Ostre i przewlek∏e
zapalenie wàtroby. Stosowanie u pacjenta z przebytym
ci´˝kim zapaleniem wàtroby, zw∏aszcza polekowym,
lub u pacjenta z wywiadem rodzinnym Êwiadczàcym
o ci´˝kim zapaleniu wàtroby. Porfiria. Specjalne
ostrze˝enia i Êrodki ostro˝noÊci: przed rozpocz´ciem le-
czenia oraz okresowo podczas pierwszych 6 miesi´cy te-
rapii nale˝y wykonywaç badania laboratoryjne czynnoÊci
wàtroby. W przypadku podejrzenia ci´˝kiego zaburzenia
czynnoÊci wàtroby nale˝y przerwaç stosowanie leku.
U dzieci poni˝ej 3. roku ˝ycia zaleca si´ stosowanie
DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

w monoterapii. Przed

rozpocz´ciem leczenia, jak równie˝ przed zabiegami
operacyjnymi, zaleca si´ oznaczenie ca∏kowitej liczby
krwinek i p∏ytek krwi, czasu krwawienia i krzepni´cia.
U pacjentów z niewydolnoÊcià nerek mo˝e okazaç si´ ko-
nieczne zmniejszenie dawki leku. W przypadku rozpozna-
nia zapalenia trzustki nale˝y przerwaç stosowanie leku.
Nale˝y poinformowaç pacjentów o ryzyku zwi´kszenia
masy cia∏a. Dzia∏ania niepo˝àdane: rzadkie przypadki
zaburzenia czynnoÊci wàtroby, szczególnie u pacjentów
stosujàcych wielolekowà terapi´ padaczki i dzieci poni˝ej
3. roku ˝ycia. Mo˝e wystàpiç izolowane i umiarkowa-
ne zwi´kszenie st´˝enia amoniaku we krwi bez zmian
w wynikach laboratoryjnych testów wàtrobowych. Bardzo
rzadko donoszono o przypadkach zapalenia trzustki.
Zaburzenia ˝o∏àdkowo-jelitowe (nudnoÊci, bóle ˝o∏àdka,
biegunka). Zaburzenia uk∏adu nerwowego: splàtanie;
opisywano kilka przypadków stanu os∏upienia. Zaburze-
nia krwi i uk∏adu ch∏onnego: trombocytopenia, rzadko
niedokrwistoÊç, leukopenia lub pancytopenia, zmniej-
szenie st´˝enia fi brynogenu lub wyd∏u˝enie czasu krwa-
wienia. Mo˝e wystàpiç zwi´kszenie masy cia∏a, a tak˝e
zaburzenia cyklu miesiàczkowego, wypadanie w∏osów,
zmiany skórne. Dawkowanie: poczàtkowa dawka dobo-
wa wynosi zwykle 5 do 15 mg/kg mc.; nast´pnie nale˝y
jà stopniowo zwi´kszaç a˝ do osiàgni´cia dawki terapeu-
tycznej. Dawka ta wynosi zwykle od 20 do 30 mg/kg mc.
na dob´. Dzieci o masie cia∏a powy˝ej 17 kg: zwykle
podtrzymujàca dawka wynosi 30 mg/kg mc. na dob´.
DoroÊli: zwykle podtrzymujàca dawka wynosi od 20 do
30 mg/kg mc. na dob´. Opakowanie: 1 opakowanie
zawiera 30 saszetek. Pozwolenie MZ nr: 11950, 11949,
11948, 11947, 11946. Szczegó∏owe informacje o leku
zawarte sà w ulotce informacyjnej. Podmiot odpowie-
dzialny: Sanofi -Aventis Sp. z o.o. Informacji udziela:
Sanofi -Aventis Sp. z o.o. ul. Domaniewska 41, 02-672
Warszawa; tel. [phone], faks: 022 541 46 01.
Lek wydawany z przepisu lekarza na recept´.

Innowacyjna postaç mikrogranulek o przed∏u˝onym uwalnianiu

Szeroka gama dawek: 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg

Bez smaku

Raz na dob´

Cena

urz´dowa

Maksymalna

dopłata dla

pacjenta

Depakine

®

Chronosphere

®

100

7,17 z∏

0 z∏

Depakine

®

Chronosphere

®

250

16,54 z∏

0 z∏

Depakine

®

Chronosphere

®

500

27,35 z∏

0,49 z∏

Depakine

®

Chronosphere

®

750

40,33 z∏

0 z∏

Depakine

®

Chronosphere

®

1000

53,77 z∏

10,06 z∏

PL.VPA.06.05.12PH

Epicentrum wiadomoÊci

Poglàd, ˝e mózg jest organem umys∏u,
jest dla nas oczywistoÊcià. Bez wnikliw-
szego badania nie wydaje si´ to jednak
takie proste. Staro˝ytni za siedlisko
umys∏u najcz´Êciej uwa˝ali serce, które
wydawa∏o si´ bardziej oczywistym kan-
dydatem, gdy˝ porusza∏o si´ i znajdo-
wa∏o w centrum cia∏a... A mózg? To˝ to
jakaÊ galaretowata substancja wype∏-
niajàca czaszk´...

Kiedy chowano w sarkofagach fara-

onów, dbano o zachowanie ich ró˝nych
organów, które mog∏y przydaç im si´
w ˝yciu po Êmierci, natomiast mózg wy-
sysano przez nos i wyrzucano. W∏asno-
Êci intelektualne mózgu jako pierwszy
doceni∏ Alkmajon z Krotonu. Wspó∏cze-
sny mu Empedokles z Akragas uwa˝a∏
jeszcze, ˝e myÊlimy za pomocà krwi.

Alkmajon pochodzi∏ z greckiej kolo-

nii na Sycylii, miasta Kroton za∏o˝onego
oko∏o 700 r. p.n.e. By∏ on zwiàzany z naj-
s∏ynniejszà w miastach greckich szko∏à
medycznà, która, jak donosi Herodot,
rozwin´∏a si´ pod koniec VI w. p.n.e.
W czasach m∏odoÊci Alkmajona w Kro-
tonie dzia∏a∏a równie˝ grupa religijno-in-
telektualna pod przywództwem Pitago-
rasa, która przywiàzywa∏a du˝e znacze-
nie do matematyki. Alkmajon prawdo-
podobnie nie nale˝a∏ do Pitagorejczy-
ków, jednak musia∏ byç do nich zbli˝o-
ny – zadedykowa∏ bowiem swojà prac´
trzem osobom zwiàzanym z Pitagora-
sem. O wadze przywiàzywanej w owym
czasie do dzie∏ Alkmajona mo˝e Êwiad-
czyç praca Arystotelesa pt. „Przeciwko
dzie∏om Alkmajona”.

Alkmajon napisa∏ przynajmniej jed-

nà ksi´g´, jednak jej treÊç jest nam zna-
na jedynie z opisów innych autorów.
Teofrastus przytacza poglàd Alkmajona,
˝e ludzie ró˝nià si´ od zwierzàt swojà
zdolnoÊcià rozumienia – inne stworze-
nia majà doznania zmys∏owe, ale nie
potrafià rozumieç. Zatem doznawanie

wra˝eƒ i myÊlenie sà ró˝nymi procesa-
mi, a nie identycznymi, jak sàdzi∏ Empe-
dokles. Alkmajon, analizujàc ró˝ne zmy-
s∏y, przypisywa∏ im wszystkim pewien
zwiàzek z mózgiem, który uznawa∏
za organ umys∏u.

Drugim Grekiem, który przyczyni∏

si´ do ugruntowania poglàdu, ˝e mózg
jest siedliskiem myÊli, by∏ Hipokrates,
który ok. 400 r. p.n.e. odrzuci∏ przeko-
nanie, ˝e serca i przepona sà organami
intelektu i uzna∏ mózg za „przyczyn´”
procesu rozumienia oraz organ rzàdzà-
cy cia∏em. Hipokrates urodzi∏ si´ oko-
∏o 460 r. p.n.e. na wyspie Kos u wy-
brze˝y Azji Mniejszej. Jego ojciec by∏
lekarzem – Hipokrates przejà∏ zawód
w zgodzie z tradycjà rodzinnà. Po
Êmierci ojca przeniós∏ si´ do Aten – in-
telektualnej stolicy ówczesnej Grecji,
a w czasie wojny peloponeskiej do La-
rissy, stolicy Tesalii, gdzie zmar∏ w wie-
ku 90 lat (wed∏ug niektórych êróde∏ ˝y∏
nawet 104 lata).

Hipokrates i przedstawiciele jego

szko∏y byli w pe∏ni przekonani o zasad-
niczej roli mózgu w procesach umys∏o-
wych, na co wskazuje nast´pujàcy cy-
tat: „Ludzie powinni wiedzieç, ˝e z ni-
czego innego jak z mózgu pochodzà
radoÊci, zachwyty, Êmiech, zabawa,
smutki, ˝ale, przygn´bienie, narzeka-
nia. Za jego te˝ pomocà specjalnym
sposobem osiàgamy màdroÊç i wiedz´,
widzimy i s∏yszymy, wiemy, co jest g∏u-
pie i co jest uczciwe, co jest z∏e i co jest
dobre...” W teorii Hipokratesa mózg
osiàgnà∏ nale˝ne znaczenie jako organ
kierujàcy ca∏ym cia∏em, odpowiedzialny
za funkcje umys∏owe.

Teoria „cerebrocentryczna” nie

od razu jednak wzi´∏a gór´ nad teorià
„kardiocentrycznà”. Arystoteles, uczeƒ
Platona przekonanego o wy˝szoÊci mó-
zgu, by∏ zwolennikiem kardiocentryz-
mu. Jego g∏ównym argumentem by∏a

obserwacja, ˝e serce wprawia w ruch
i hamuje przep∏yw krwi, a mózg jest
bezkrwisty. Arystoteles by∏ przekonany,
˝e odbieranie wra˝eƒ i ruch sà kluczo-
wymi cechami ˝ycia zwierz´cego,
a w∏aÊnie krwi przypisywa∏ odpowie-
dzialnoÊç za te funkcje. Argumentowa∏,
˝e prymitywne stworzenia sà zdolne
do odbierania wra˝eƒ i do ruchu, a nie
posiadajà mózgu, zatem ten ostatni nie
mo˝e byç odpowiedzialny za te zdolno-
Êci. Innymi jego argumentami by∏o cen-
tralne po∏o˝enie serca w ciele oraz fakt,
˝e serce za „akropol cia∏a” uznajà Egip-
cjanie, Mezopotamczycy, ˚ydzi i Hindu-
si, a podobnie uwa˝ali poprzedzajàcy
go myÊliciele greccy – dlaczego on
mia∏by uwa˝aç inaczej? Mózgowi Ary-
stoteles przypisywa∏ funkcj´ ch∏odzenia
rozgrzanej krwi. Teori´ Arytstotelesa
o mózgu jako ch∏odziarce krwi odrzuci∏
Galen z Pergamonu ˝yjàcy w II w. n.e.,
argumentujàc m.in., ˝e domniemany
organ ch∏odzàcy krew by∏by ulokowany
bli˝ej serca oraz ˝e nerwy ∏àczà organy
zmys∏owe z mózgiem, a nie z sercem.
Galen popar∏ zdecydowanie teori´, ˝e
to mózg jest organem umys∏u.

Badacze staro˝ytnej Grecji, poczy-

najàc od Alkmajona, poprzez Hipokra-
tesa, a koƒczàc na Galenie, ugruntowa-
li poglàd, ˝e mózg jest organem umy-
s∏u. O tym, ˝e nie by∏o to banalne od-
krycie, Êwiadczà b∏´dne wnioski tak
wielkiego filozofa przyrody jak Arystote-
les. Jeszcze zresztà w „Kupcu Wenec-
kim” Szekspira – wiedzàcego ju˝, ˝e
mózg jest odpowiedzialny za rozum
– pojawia si´ pytanie: „Powiedz mi,
gdzie rodzà si´ emocje/W sercu czy
w g∏owie?”. Skojarzenia takie przetrwa-
∏y w sztuce do dzisiaj…

Odkrycie Alkmajona ∏àczàce umys∏

z mózgiem by∏o prze∏omem w rozwoju
ludzkiej wiedzy porównywalnym z od-
kryciami Kopernika czy Darwina.

www.padaczka.net

o padaczce

Gazeta

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

Wydawca: Sanofi-Aventis Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres redakcji: „Gazeta o Padaczce”, Sanofi-Aventis Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

PL.VPA.07.12.03E

mózgu

odkrywcy

Alkmajon z Krotonu i Hipokrates

– mózg jako organ umys∏u

Zagadka z

epikryzà

Do dzieci´cej poradni neurologicznej zg∏osi∏a si´ mama z 6-let-
nim dzieckiem. Powodem jej wizyty by∏ opóêniony i zaburzony
rozwój mowy synka. Dziecko z C II, porodu fizjologicznego,
o czasie, waga ur. 4400 g, Agar 6p, zespó∏ zaburzeƒ oddycha-
nia przy porodzie. Z powodu opóênienia rozwoju psychorucho-
wego by∏o rehabilitowane do 3. roku ˝ycia. Rodzice sà zdrowi,
rodzeƒstwo te˝ (brat 13 lat, siostra 3 lata). W badaniu przedmiotowym du˝a
g∏owa, zniekszta∏cenie klatki piersiowej, ogólna niezgrabnoÊç ruchowa, mowa
niewyraêna. Na skórze tu∏owia i poÊladków widaç by∏o liczne plamy o typie ca-
fe-au-lait ró˝nej wielkoÊci. W badaniu okulistycznym cz´Êciowa autrofia narzà-
dów wzrokowych. W badaniach neuroobrazowych (TK, MRI) guz skrzy˝owania
nerwów wzrokowych, w tym 2,2 cm x 1,2 cm po podaniu kontrastu w lokaliza-
cji konara Êrodkowego mó˝d˝ku (hamartoma).
Z jakà chorobà kojarzone sà tego typu objawy?

Odwróç gazet´!

Obserwacje cz´stego wyst´powania objawów zespo∏u nadpobudliwoÊci psy-

choruchowej i zaburzeƒ uwagi u wielu dzieci chorujàcych na padaczk´ nie sà rze-
czà nowà. Ponad 50 lat temu Ounstead opisa∏ zespó∏ hiperkinetyczny u dzieci z pa-
daczkà. Ostatnie badania wskazujà, ˝e problemy z uwagà sà cz´sto obserwowa-
ne u dzieci z ci´˝kimi postaciami choroby, czyli z lekoopornymi napadami padacz-
kowymi, padaczkà kryptogennà lub objawowà – jednak równie cz´sto jak u dzieci
z l˝ej przebiegajàcymi zespo∏ami, np. z padaczkà idiopatycznà, dobrze kontrolo-
wanà padaczkà cz´Êciowà, padaczkà z napadami nieÊwiadomoÊci lub z ∏agodny-
mi zespo∏ami padaczkowymi. Rzadziej opisywane, ale równie˝ obserwowane
u dzieci z padaczkà, sà impulsywnoÊç i zaburzenia kontroli zachowania.

Istniejà dowody na to, ˝e w niektórych przypadkach objawy zespo∏u ADHD

mogà poprzedzaç poczàtek napadów padaczkowych. Wywiad dotyczàcy wczeÊ-
niejszych objawów zaburzeƒ uwagi okazuje si´ dwa razy cz´stszy u dzieci
po pierwszym napadzie, ani˝eli w grupie kontrolnej. W oÊrodkach trzeciorz´dowej
opieki medycznej ADHD traktowane jest jako najcz´stsze zaburzenie wspó∏istnie-
jàce u dzieci z padaczkà, dotyczàce 31% dzieci w wieku przedszkolnym i a˝ 63%
w wieku szkolnym. Badania pokazujà równie˝, ˝e istniejà ró˝nice mi´dzy ADHD
w ogólnej populacji, czyli pierwotnym i ADHD wspó∏istniejàcym z padaczkà.

Poddanà analizie prezentowanà grup´ 203 pacjentów charakteryzowa∏y: wczes-

ny poczàtek padaczki (poni˝ej 3 roku ˝ycia), czas trwania choroby przekraczajà-
cy 7 lat, politerapia, lekoopornoÊç (nieskutecznoÊç wi´cej ni˝ 2 lpp), du˝a cz´stoÊç
napadów (trzy w miesiàcu) oraz niski poziom adaptacji. Ponadto wspó∏istnienie
ADHD wiàza∏o si´ z dwu- do czterokrotnie wi´kszym prawdopodobieƒstwem gor-
szej jakoÊci ˝ycia zwiàzanej z chorobà.

Wyodr´bniono dwie podgrupy pacjentów z padaczkà i ADHD, wykazujàc ist-

nienie istotnych ró˝nic mi´dzy grupami. W podgrupie z ADHD-I stwierdzono póê-
niejszy poczàtek napadów, cz´stsze przyjmowanie przez pacjentów leków wp∏y-
wajàcych na funkcje poznawcze (benzodiazepiny, topiramat, fenobarbital) oraz
ogniskowy charakter napadów. Dzieci z ADHD-C by∏y m∏odsze w chwili rozpocz´-
cia choroby, mia∏y cz´Êciej napady pierwotnie uogólnione, by∏y gorzej przystoso-
wane i cz´Êciej mia∏y lekooporne napady. Mo˝na by wi´c przypuszczaç, ˝e typ C
wskazuje na padaczk´ o ci´˝szym przebiegu bàdê te˝ powa˝niejsze zaburzenie
funkcjonowania oÊrodkowego uk∏adu nerwowego.

Odkryto tak˝e obecnoÊç ró˝nic mi´dzy cechami charakteryzujàcymi pacjen-

tów z padaczkà i ADHD oraz pacjentów z pierwotnym ADHD.

O ile w pierwotnym ADHD wiodàcymi objawami sà impulsywnoÊç i zaburzenia

kontroli, to wÊród dzieci obj´tych badaniem dominujàce okaza∏y si´ zaburzenia
uwagi. Powstaje pytanie o mechanizmy le˝àce u pod∏o˝a zespo∏u nadpobudliwo-
Êci psychoruchowej i zaburzeƒ uwagi w kontekÊcie wspó∏istnienia padaczki. Jed-
na z mo˝liwoÊci zak∏ada, ˝e ADHD, które pojawia si´ obok ci´˝kiej padaczki, jest
neurologicznym schorzeniem wynikajàcym z czynników bezpoÊrednio zwiàzanych
z padaczkà i ró˝ni si´ od pierwotnego ADHD. Z drugiej strony padaczka i ADHD
mogà wspó∏istnieç jako etiologicznie odmienne schorzenia, ale ci´˝ka postaç pa-
daczki mo˝e zmieniaç wyraz kliniczny pierwotnego zespo∏u nadpobudliwoÊci. Wy-
daje si´, ˝e postaç ADHD-C reprezentuje prawdziwe schorzenie wspó∏istniejàce,
natomiast ADHD-I jako postaç wynikajàca z obecnoÊci padaczki odzwierciedla po-
wszechne zaburzenie funkcji uk∏adu nerwowego.

èród∏o: Epilepsia, 48 (6): 1083-1091, 2007

NERWIAKOW¸ÓKNIAK

OWA

TOÂå TYP

I,

czyli CHOROBA

RECKLINGHA

USENA

Nale˝y dogrupy fakomatoz, czyli dysplazji i

neuroektodermalnych charaktery-

zujàcych si´ wyst´powaniem zaburzeƒ rozwojowych pochodzàcych ztrzech

listków zarodkowych, g∏ównie ektodermy. Jest najcz´stszà z

fakomatoz

(1:4000). Dziedziczy si´ wsposób autosomalny dominujàcy

. Gen odpowie-

dzialny zawyst´powanie tej choroby znajduje si´ na

d∏ugim ramieniu chromo-

somu17. W

a˝nym objawem klinicznym, cz´sto jedynym do10. roku ˝ycia, sà

plamy cafe-au-lait rozsiane na

powierzchni ca∏ego cia∏a, g∏ównie natu∏owiu

ikoƒczynach. Cz´sty objaw to nieprawid∏owoÊci kostne. U

15% pacjentów roz-

wijajà si´ glejaki nerwów wzrokowych. Oko∏o dziesiàtego roku ˝ycia naskórze

tu∏owia pojawiajà si´ zaczerwienione lub sinawe guzki podskórne: w∏ókniaki

lub nerwiakow∏ókniaki (neurinoma, neurofibroma). U

90% pacjentów powy-

˝ej6. roku ˝ycia stwierdza si´ guzki Lischa –

ciemno˝ó∏te lub bràzowe guzki

siatkówki otypie hamratoma. U

10

-15% pacjentów z

NF1 wyst´puje padaczka.

U20% opóênienie rozwoju umys∏owego.

© Jerzy Krz´towski

ADHD a padaczka

dzieci´ca