Skró co na in for ma cja o le ku:
Sk∏ad: Ta blet ki po wle ka ne o prze d∏u˝o-
nym dzia ∏a niu, za wiera jà ce wal pro inian
so du i kwas wal pro ino wy w pro por cjach
rów no wa˝ nych z 300 mg i 500 mg
wal pro inia nu so du. Wska za nia: Pa -
dacz ka: na pa dy uogól nio ne: mio klo -
nicz ne, tonicz no-kl onic zne, ato nicz ne,
mie sza ne; na pa dy cz´ Êciowe: pro ste
lub z∏o ˝o ne, na pa dy wtór nie uogól -
nio ne, ze spo ∏y spe cy ficz ne (We sta,
Len no xa -G astaut). Profi lak ty ka cho-
ro by
afek tyw nej
dwu bie gu no wej
w przy pad ku nie sku tecz no Êci pre-
para tów li tu, kar ba ma ze pi ny. Prze -
ciw wska za nia: Za bu rze nia czyn no Êci
i nie wy dol no Êç wà tro by, prze by te przez
pa cjen ta lub cz∏on ka ro dzi ny ci´˝ kie
za pa le nie wà tro by, zw∏asz cza po le ko -
we, nad wra˝ li woÊç na wal pro inian
so du. Dzia ∏a nia nie po ˝à da ne: Po le ko -
we uszko dze nie wà tro by, szcze gól nie
u dzie ci po ni ˝ej 3. r.˝., mo gà ce na-
wet za gro ziç ˝y ciu. Po wi k∏a nie to
wy st´ pu je bar dzo rzad ko. Zw∏asz cza
w po czàtko wym okre sie le cze nia na-
le ˝y zwró ciç uwa g´ na wy stà pie nie
wcze snych nie spe cy ficz nych ob ja wów,
jak: aste nia, brak ∏ak nie nia, Êpiàcz ka,
wy mio ty i bó le brzu cha. Ob ser wu je
si´ trom bo cy to pe ni´ oraz za bu rze nia
funk cji p∏y tek krwi mo gà ce rzad ko
do pro wa dziç do za bu rzeƒ krzep ni´ cia.
Po nad to wy jàt ko wo rzad ko nad mier ne
uspo ko je nie, roz dra˝ nie nie, ha lu cy -
na cje i za pa le nie trzust ki. Ob ser wo-
wa no przy pad ki zwi´k sze nia ci´ ˝a ru
cia ∏a, mo˝ li we go do zwal cza nia die tà,
prze mi ja jà ce
wy pa da nie
w∏o sów
i dr˝e nie ràk. Cià ˝a: ca∏ ko wi te ry zy ko
wy stà pie nia wad wro dzo nych u dzie ci
ko biet
le czo nych
wal pro inia nem
pod czas
pierw sze go
try me stru
cià ˝y nie jest wy˝ sze ni˝ ry zy ko
zwià za ne ze sto so wa niem in nych
Êrod ków prze ciw dr gaw ko wych. Kwas
wal pro ino wy mo ˝e wy wo ∏aç wa dy
ce wy ner wo wej u 1 do 2% po tom stwa.
Wa dy te mo gà byç dia gno zo wa ne
w okre sie przed po ro do wym. In te rak cje:
Fe ny to ina, fe no bar bi tal, kar ba ma ze pi na
zmniej sza jà st´˝e nie wal pro inia nów
w su ro wi cy krwi. Wal pro inian na si la
dzia ∏a nie neu ro lep ty ków, in hi bi to rów
MAO, le ków prze ciwde pre syj nych,
kwa su ace ty lo sa licy lo wego i an ty-
ko agu lan tów. Cy me ty dy na i ery tro-
my cy na mo ˝e po wo do waç wzrost
po zio mu wal pro inia nu w su ro wi cy krwi.
Kwas ace ty lo sa li cy lo wy mo ˝e zwi´k szaç
fa z´ wol nà wal pro inia nu w su ro wi cy
krwi. Daw ko wa nie: Daw ka do bo wa
po win na byç usta la na w za le˝ no Êci od
wie ku i wa gi cia ∏a. G∏ów nym mier ni kiem
pra wid∏o wo Êci do bo ru daw ki jest stan
kli nicz ny pa cjen ta. Do ro Êli: po czàt ko-
wo 600 mg, zwi´k sza jàc co 3 -7 dni
o 300 mg. Prze ci´t na daw ka –
20 -30 mg/kg m.c./do b´. Dzie ci po wy -
˝ej 17 kg m.c.: prze ci´t na daw ka –
30 mg/kg m.c./do b´. W mo no te ra pii lek
po da je si´ jed no ra zo wo wie czo rem.
W po lite ra pii zwy kle dzie li si´ daw k´
do bo wà na dwie por cje. Opa ko wa nia:
1 opa ko wa nie De pa ki ne® Chro no 300
i De pa ki ne® Chro no 500 za wie ra po
30 ta ble tek.
Szcze gó ∏o wa in for ma cja o le ku
za war ta jest w ulot ce przy le ko wej.
Do dat ko wych in for ma cji udzie la:
Sa no fi~Syn the la bo Sp. z o.o.
ul. Do ma niew ska 41
02 -672 War sza wa
tel. (0 -22) 606 03 88
fax (0 -22) 606 03 94
Doswiadczenie,
na ktrym mozna polegac.
IIS
SS
SN
N 1
15
50
09
9 –
– 4
47
78
82
2
G
G A
A Z
Z E
E T
T A
A
Rozwiązywanie problemów w codziennej praktyce
www.padaczka.net
Szanowni Państwo!
W prezentowanym dziœ numerze „Gazety o padaczce” przedstawiamy ciekawy artyku³ g³ówny
o specyfice leczenia farmakologicznego padaczki u osób starszych. W sta³ym dziale – Epicentrum
wiadomoœci – podajemy intryguj¹c¹ obserwacjê w³oskich neurologów o nietypowej przyczynie,
prowokuj¹cej napady padaczkowe: dzwonku telefonu.
W tym numerze – wyj¹tkowo! – nie znajdziecie Pañstwo plakatu, do którego przywykliœcie, za to
w kolejnym – majowo/czerwcowym – numerze plakat bêdzie niecodziennie du¿y i, mamy nadziejê,
jak zwykle przydatny. Mamy za to kolejny odcinek naszego mini poradnika „Zostañ Asem Wywia-
du” i ciekaw¹ zagadkê – tym razem z EEG.
I mamy tak¿e mnóstwo najserdeczniejszych i najgorêtszych ¿yczeñ rado-
œci, odpoczynku i wiosennego dobrego samopoczucia, sk³adanych Pañ-
stwu z okazji Œwi¹t Wielkiejnocy, dla wszystkich naszych Czytelników,
Wspó³pracowników i Przyjació³ –Udanych Œwi¹t!
Redakcja
Prof. dr hab. n. med.
Stanislaw Jerzy Czuczwar
neurofarmakolog
Kierownik Katedry i Zakładu Patofizjologii
Akademii Medycznej w Lublinie
Zanim przejdę do omawiania pod-
staw stosowania leków przeciwpadacz-
kowych w tej grupie wiekowej, chciał-
bym podkreślić, iż ten problem będzie
nabierał coraz większego znaczenia.
Przyczyna jest prosta – liczba pacjen-
tów w podeszłym wieku rośnie coraz
szybciej. Na ten proces przede wszyst-
kim wpływa znaczne przedłużenie
średniej długości życia (prawie dwu-
krotne w ciągu ostatnich 100 lat) – dzię-
ki temu ok. 20% ludności północnej
półkuli przekroczy 65 lat w roku 2020.
Ponadto zapadalność na padaczkę
wzrasta po przekroczeniu 60 roku ży-
cia, zaś po skończeniu 80 lat wskaźnik
zapadalności wynosi już 140 na 100
000, przewyższając tym samym odpo-
wiednie wskaźniki u małych dzieci.
Warto jest także pamiętać, iż w od-
różnieniu od młodszych pacjentów, lu-
dzie starsi przeważnie mają napady
częściowe złożone, przysparzające
dużo problemów terapeutycznych.
Starsi pacjenci z reguły także posiada-
ją mniej sprawne nerki, których funkcja
obniża się do 50%. Spada także u nich
masa wątroby oraz zmniejsza się prze-
pływ krwi. Z reguły także obserwuje się
spadek motoryki żołądka i zanik jego
błony śluzowej. Wszystkie te wymie-
nione powyżej czynniki mogą wpływać
na wchłanianie leków, ich metabolizm
i eliminację.
Istnieją dane wykazujące, że czas
półtrwania niektórych leków przeciw-
padaczkowych ulega znacznemu prze-
dłużeniu u pacjentów w podeszłym
wieku. Nie badano tego problemu sys-
tematycznie – efekt ten stwierdzono
w przypadku walproinianu i karbama-
zepiny. Należy przypuszczać, że okres
półtrwania innych leków przeciwpa-
daczkowych także jest przedłużony
u starszych pacjentów. Najprawdopo-
dobniej przedłużenie tego okresu
związane jest ze wzrostem masy ciała,
głównie poprzez ilość tkanki tłuszczo-
wej (stąd wynika kumulowanie się
w niej leków przeciwpadaczkowych
rozpuszczalnych w tłuszczach). Nie-
uwzględnienie przedłużonego czasu
półtrwania leków przeciwpadaczko-
wych u pacjentów w podeszłym wieku
może spowodować wystąpienie efek-
tów toksycznych.
Kolejnym problemem, z jakim mo-
że się zetknąć neurolog w przypadku
pacjentów w podeszłym wieku, to ko-
nieczność stosowania wielu leków
z różnych grup, jako że pacjenci tacy
mogą cierpieć na szereg dodatkowych
schorzeń, np. cukrzycę, nadciśnienie,
chorobę wieńcową. Możliwość interak-
cji pomiędzy lekami jest więc bardzo
duża, zważywszy na fakt, iż pacjent
w podeszłym wieku przyjmuje dziennie
średnio 5 leków, a w skrajnych przy-
padkach nawet 12.
Klasyczne
leki
przeciwpadaczkowe
Dane kliniczne wskazują, że fe-
nytoina, fenobarbital i karbamazepi-
na posiadają podobną skuteczność
w napadach częściowych. Walpro-
inian wykazuje porównywalną sku-
teczność pod tym względem, a we
wtórnie uogólniających się napa-
dach jego działanie ochronne bywa
nawet lepsze od karbamazepiny.
Karbamazepina wykazuje linearną
farmakokinetykę, czym zdecydowanie
przewyższa fenytoinę, która charakte-
ryzuje się tzw. kinetyką wysyceniową,
utrudniającą dawkowanie prowadzące
do utrzymania stężeń terapeutycz-
nych. Jednak warto pamiętać o kilku
działaniach niepożądanych karbama-
W tym
numerze:
• Król Saul
a muzykoterapia
• Co może zdziałać
dzwonek telefonu?
NNrr 2244
marzec / kwiecieñ 2004
Stosowanie leków przeciwpadaczkowych
u osób w podeszłym wieku
o
o p
p a
a d
d a
a c
c z
z c
c e
e
ściowymi
wtórnie
uogólnionymi.
Szczególnie ważny wydaje się fakt wy-
woływania przez ten lek minimalnych
efektów sedatywnych. Ponadto lek ten,
w przeciwieństwie do karbamazepiny,
fenytoiny i fenobarbitalu nie pobudza
enzymów mikrosomalnych wątroby
i nie prowadzi do obniżenia stężenia
innych leków. Co prawda w padacz-
kach wieku podeszłego należy szcze-
gólnie preferować monoterapię, to jed-
nak w razie konieczności biterapii,
godną polecenia jest kombinacja wal-
proinianu z lamotryginą, tak z punktu
widzenia doświadczalnego, jak i kli-
nicznego.
Wiązanie
walproinianu
z białkami osocza może owocować in-
terakcjami farmakokinetycznymi, jed-
nak w znacznie mniejszym stopniu
w porównaniu z fenytoiną. Może także
pojawić się dysfunkcja wątroby, ale
wbrew wcześniejszym oczekiwaniom,
to działanie niepożądane nie jest zbyt
częste.
Nowe
leki
przeciwpadaczkowe
Nieco ponad dekadę temu pojawi-
ła się nowa generacja leków przeciw-
padaczkowych, która charakteryzuje
się przede wszystkim mniejszą zdolno-
ścią do interakcji farmakokinetycznych
z innymi lekami i mniej nasilonymi
efektami niepożądanymi. Ponadto nie
wpływają one na aktywność enzymów
mikrosomalnych wątroby, które są od-
powiedzialne za metabolizm wielu le-
ków, w tym także przeciwpadaczko-
wych (np. leków podstawowych). Wy-
daje się, że nowe leki przeciwpadacz-
kowe mogą stanowić atrakcyjne uzu-
pełnienie terapii podstawowymi lekami
przeciwpadaczkowymi, szczególnie
w sytuacji wywoływania przez nie zna-
czących efektów niepożądanych.
Gabapentyna
posiada szereg
cech, które czynią z niej lek bezpiecz-
ny u pacjentów w podeszłym wieku.
Przede wszystkim ulega eliminacji
w postaci niezmienionej drogą nerko-
wą i nie wiąże się z białkami osocza, co
praktycznie oznacza brak interakcji far-
makokinetycznych z innymi lekami.
Należy także zaznaczyć, iż gabapenty-
na posiada także działanie przeciwbó-
lowe (w bólach neuropatycznych),
przeciwmigrenowe oraz przeciwdepre-
syjne. Proces nasycania może przebie-
gać szybciej w porównaniu do innych
nowych leków przeciwpadaczkowych.
Lamotrygina, w przeciwieństwie
do gabapentyny, wiąże się z białkami
osocza i jest metabolizowana w wątro-
bie. Mimo tego posiada niski stopień
interakcji z lekami nie przeciwpadacz-
kowymi, co jest korzystne u starszych
pacjentów, którzy, jak już wspomniano,
przyjmują z reguły kilka leków. Działa-
nie przeciwpadaczkowe lamotryginy
jest porównywalne z karbamazepiną,
jednak lamotrygina wywołuje mniej
działań niepożądanych. Głównym tego
typu efektem jest wysypka (istnieją do-
niesienia o możliwości wystąpienia ze-
społu Stevensa-Johnsona). Częstość
występowania zmian skórnych można
zmniejszyć poprzez wolne zwiększanie
dawki – wtedy dochodzenie do dawki
terapeutycznej może trwać 6 tygodni.
Lewetiracetam jest lekiem o naj-
mniej poznanym mechanizmie działa-
zepiny, mogących mieć szczególne
znaczenie w podeszłym wieku. Należy
się liczyć z wystąpieniem hyponatre-
mii, która może być bardziej nasilona
niż u młodszych pacjentów. Z reguły
umiarkowana hyponatriemia u mło-
dych pacjentów jest dobrze tolerowa-
na – natomiast nie został w pełni po-
znany jej wpływ na ośrodkowy układ
nerwowy u ludzi starszych. Ponadto
notowano przypadki ostrej neutropenii.
Pewnym ograniczeniem do zastoso-
wania karbamazepiny u starszych pa-
cjentów może być jej niekorzystny
wpływ na przewodnictwo w mięśniu
serca (obserwowano arytmię oraz bra-
dykardię, w krańcowych przypadkach
prowadzącą do ustania pracy serca).
Objawy niepożądane dawko-zależne,
podwójne widzenie, zawroty głowy,
niewyraźne widzenie, ustępują po
zmniejszeniu dawki karbamazepiny.
Wydaje się, że okskarbazepina, now-
sza pochodna karbamazepiny, posia-
da znacznie lepszy profil pod kątem
efektów niepożądanych. Znacznie sła-
biej wiąże się z białkami osocza i praw-
dopodobieństwo interakcji z innymi le-
kami jest znacznie mniejsze. Opisano
niekorzystną interakcję pomiędzy wal-
proinianem i karbamazepiną, w której
walproinian zwiększał o 300% stężenie
aktywnego metabolitu karbamazepiny
– jej epoksydu. Interakcja ta nie wystę-
puje, gdy zamiast karbamazepiny po-
dawana jest okskarbazepina, posiada-
jąca inną ścieżkę metaboliczną.
Wspomniana już wyżej fenytoina,
oprócz wysyceniowej kinetyki (która
polega na tym, że po przekroczeniu
pewnego stężenia leku, jego poziom
we krwi rośnie znacznie szybciej niż
można by się spodziewać) ma także
wysoki stopień wiązania z białkami
osocza, co jest odpowiedzialne za sze-
reg interakcji farmakokinetycznych
z innymi lekami. Warto w tym miejscu
przypomnieć, że np. pochodne benzo-
diazepiny (m. in. chlordiazepoksyd),
cymetydyna, izoniazyd, propranolol
i dikumarol zwiększają stężenie fenyto-
iny we krwi. Z drugiej strony fenobarbi-
tal, pochodne fenotiazyny (np. chlo-
promazyna), salicylany i leki zobojęt-
niające powodują efekt przeciwny. Siłą
rzeczy wyżej wymienione leki mogą
powodować szereg problemów tera-
peutycznych, związanych z istotną
zmianą stężenia fenytoiny we krwi.
Ewentualne spadki stężenia albumin
w osoczu (np. w ostrej fazie innych
chorób) mogą prowadzić do znaczne-
go wzrostu fazy wolnej fenytoiny (czyn-
nej farmakologicznie) i doprowadzić
do przekształcenia się stężenia tera-
peutycznego w stężenie toksyczne.
Fenytoina nie jest więc dobrym lekiem
do stosowania u pacjentów w pode-
szłym wieku ze względu na szereg po-
tencjalnych problemów, mogących
istotnie wpłynąć na efektywność lecze-
nia padaczki.
Najbardziej niepożądaną cechą
fenobarbitalu pod kątem stosowania
go u pacjentów w starszym wieku
jest jego zdolność do wywoływania
sedacji. Pacjenci młodsi mogą do-
brze tolerować ten lek, natomiast pa-
cjenci starsi ze znacznie mniejszą
rezerwą adaptacyjną mózgu z reguły
reagują dużą sennością.
Walproinian może być dobrym
wyborem dla pacjentów w podeszłym
wieku, szczególnie z napadami czę-
nia. Nie wpływa na kanały jonowe i na
szereg układów neuroprzekaźniko-
wych. Podobnie do gabapentyny,
praktycznie nie wiąże się istotnie z biał-
kami osocza i ulega eliminacji głównie
drogą nerkową. Możliwość interakcji
z innymi lekami jest znikoma.
Tiagabina, w przeciwieństwie do
większości nowych leków przeciwpa-
daczkowych, ma wyraźnie zdefiniowa-
ny mechanizm działania przeciw-
drgawkowego, który polega na hamo-
waniu pobierania zwrotnego kwasu
gamma-aminomasłowego (GABA) ze
szczeliny synaptycznej. Tym samym
stężenie tego hamującego neuroprze-
kaźnika rośnie w szczelinie synaptycz-
nej i ulegają nasileniu procesy hamo-
wania w ośrodkowym układzie nerwo-
wym, co w efekcie końcowym prowa-
dzi do zahamowania aktywności
drgawkowej. Leki wymienione wcze-
śniej wpływają z reguły hamująco na
przewodnictwo w kanałach jonowych
(sodowych i wapniowych). Tiagabina
jest więc bardzo dobrym lekiem do
politerapii, jeżeli wydaje się uzasad-
nione wzmocnienie działania leku
o działaniu kanałowym poprzez „czy-
sty” efekt na hamowanie GABA-ergic-
zne. Ostatnio doświadczalnie zidenty-
fikowano bardzo korzystne efekty
ochronne o charakterze synergizmu
hiperaddycyjnego dla kombinacji tia-
gabiny i gabapentyny, a więc dwóch
nowych leków przeciwpadaczkowych.
Pomimo wiązania z białkami osocza
i metabolizmu w wątrobie, tiagabina
zwykle nie wchodzi w interakcje z in-
nymi lekami. Jedynie podawana z kar-
bamazepiną, może drogą farmakody-
namiczną zwiększyć jej toksyczność.
Nasycanie tiagabiną, podobnie jak la-
motryginą, powinno przebiegać wol-
no. Gdy istnieje potrzeba szybkiego
osiągnięcia stężenia terapeutycznego,
oba te leki mogą wywołać objawy nie-
pożądane.
Topiramat posiada także interesu-
jący profil pod kątem jego zastosowa-
nia u pacjentów w podeszłym wieku.
Z jednej strony jest to mechanizm dzia-
łania o wielu punktach uchwytu (kana-
ły jonowe, receptory GABA-ergiczne,
receptory glutaminianoergiczne), co
umożliwia tzw. funkcjonalną politera-
pię. Polega ona na tym, iż topiramat
może zastąpić politerapię, zapewnia-
jąc szeroki wachlarz efektów farmako-
logicznych, a jednocześnie nie powo-
duje niedogodności politerapii, pole-
gających głównie na interakcjach leko-
wych. Z efektów ubocznych należy wy-
mienić zmniejszenie masy ciała (co
u pacjentów z nadwagą niekoniecznie
musi być traktowane jako objaw niepo-
żądany) oraz zaburzenia kognitywne
w przypadku stosowania wyższych
dawek.
Pacjenci w podeszłym wieku mo-
gą wykazywać niewydolność nerek
lub wątroby. W pierwszym przypad-
ku należałoby polecić leki elimino-
wane przez wątrobę (lamotrygina,
tiagabina, topiramat) a w drugim
– przez nerki (gabapentyna, lewetira-
cetam). Nasycanie lekiem przeciw-
padaczkowym powinno być wolniej-
sze w porównaniu do pacjentów
młodszych. Ponadto wydaje się, iż
terapeutyczne stężenia leków prze-
ciwpadaczkowych
powinny
być
u pacjentów w podeszłym wieku nie-
co niższe, utrzymywane w dolnym
zakresie stężeń terapeutycznych.
Wynika to z silniejszego efektu far-
makodynamicznego leków przeciw-
padaczkowych u tego typu pacjen-
tów. Na zakończenie należy też za-
znaczyć, iż wprowadzona niedawno
parenteralna postać walproinianu
znacznie poszerza możliwości tera-
peutyczne, szczególnie u pacjentów
w podeszłym wieku, którzy z róż-
nych przyczyn nie mogą przyjmować
leków doustnie.
incydenty, dobrze jest dowiedzieć się,
czy w przebiegu choroby istnieje ten-
dencja do coraz częstszego występo-
wania napadów. Musimy także ustalić
ewentualne czynniki prowokujące.
Pamiętajmy, że część chorych nie po-
trafi powiedzieć, co mogłoby wywołać
u nich napad. Wśród tych natomiast,
którzy zauważają możliwość takiej pro-
wokacji, najwięcej chorych wymienia
stres i zdenerwowanie, ewentualnie
brak snu, nieprzespaną noc, zmęcze-
nie. W szczególnych przypadkach na-
padów w padaczkach odruchowych,
znaczenie prowokujące mają specy-
ficzne bodźce sensoryczne, najczę-
ściej fotostymulacja.
Kobiety warto zawsze pytać
o związek napadów z okresem około-
miesiączkowym.
Pozostaje nam również wywiad
rodzinny, istotny z punktu widzenia
przede wszystkim zespołów padaczek
idiopatycznych, czyli uwarunkowanych
genetycznie.
jest istotna o tyle, że przecież wiemy, iż
incydenty o charakterze np. omdleń
lub napadów psychogennych, które
najczęściej bierzemy pod uwagę
w różnicowaniu, nie występują wtedy,
gdy chory śpi. Jeśli z kolei rozważamy
rodzaj incydentów występujących tyl-
ko we śnie, warto zastanowić się, czy
opisywane przez rodzinę chorego in-
cydenty nie stanowią jakiegoś rodzaju
parasomni.
Oczywistym jest, że pytamy o czę-
stotliwość napadów, szczególnie gdy
pacjent choruje już stosunkowo długo
i np. kilkakrotnie już miał zmieniane le-
ki. Najlepiej zachęcić chorego do pro-
wadzenia kalendarzyka napadów lub
po prostu własnego zeszytu, w którym
będzie on notował daty występowania
incydentów. Cenną dla lekarza będzie
też informacja o najdłuższej przerwie
bez napadów, łącznie z tym, jaki lek
wtedy stosowano.
W przypadku, gdy chory nie był
jeszcze leczony, a miał więcej niż 2-3
Zostañ Asem wywiadu
(7)
Skoro już wiemy, jak wyglądają
incydenty napadowe u naszego pa-
cjenta, a przynajmniej, jak opisuje je
on sam i jego bliscy, posiadamy też in-
formacje na temat możliwych przy-
czyn, warto jeszcze zapytać o kilka
szczegółów, które będą uzupełnieniem
wywiadu. Zawsze bardzo istotną jest
informacja, kiedy u chorego występu-
ją interesujące nas napady, tzn.
w ciągu dnia czy w czasie snu, i w ja-
kich porach jest ich najwięcej. Pacjent
może podać, że napady występują
i w dzień, i w nocy, ale największe
prawdopodobieństwo istnieje nad ra-
nem w okresie budzenia lub zaraz po
zaśnięciu. Może być i tak, że napady
zdarzają się tylko we śnie, a w ciągu
dnia wyłącznie podczas drzemki, i od-
wrotnie, występują jedynie w czuwa-
niu. Okazuje się to ważne także w dia-
gnostyce różnicowej. Jeśli bowiem po-
dejrzewamy, że może chodzić o napa-
dy niepadaczkowe, informacja o tym,
że pacjent ma napady w czasie snu,
Piśmiennictwo:
Deckers CLP, Czuczwar SJ,
Hekster YA, Keyser A, Kubova H,
Meinardi H, Patsalos PN, Renier
WO, van Rijn CM: Selection of antie-
pileptic drug polytherapy based on
mechanisms of action: the evidence
reviewed. Epilepsia 2000; 41: 1364-
1374.
Łuszczki JJ, Czuczwar M, Kiś J,
Krysa J, Pasztelan I, Świąder M,
Czuczwar SJ. Interactions of lamotri-
gine with topiramate and first-gener-
ation antiepileptic drugs in the maxi-
mal electroshock test in mice: an
isobolographic analysis. Epilepsia
2003; 44: 1003-1013.
Łuszczki JJ, Świąder M, Parada-
-Turska J, Czuczwar SJ. Tiagabine
synergistically interacts with gaba-
pentin in the electroconvulsive thre-
shold test in mice. Neuropsycho-
pharmacology 2003; 28: 1817-1830.
Majkowski J.: Zmiany farmakoki-
netyki leków przeciwpadaczkowych
u osób starszych: znaczenie w wy-
borze leku i sposobu leczenia pa-
daczki. Epileptologia 2002; 10: 237-
256.
Mierzejewska E, Nyka WM. Pa-
daczka u osób starszych – diagno-
styka i leczenie. Standardy Med.
2003; 1069-1073.
Rowan AJ.: Management of se-
izures in the elderly. J Hum Pharma-
col Drug Ther 2000; 20: 178S-184S.
Stephen LJ.: Drug treatment of
epilepsy in elderly people. Drugs
Aging 2003; 20: 141-152.
W najnowszym numerze Epilepsii
[2004; 45 (3): 280-283] przeczytać
można artykuł, którego autorami są
włoscy neurolodzy z bolońskiej kliniki.
Artykuł tyleż ciekawy, co zaskakujący,
przynosi bowiem refleksję o tym, jak
wiele jeszcze nie odkrytych tajemnic
kryje w sobie neurologia. Autorzy opi-
sują nowy, ich zdaniem, rodzaj padacz-
ki odruchowej. Bodźcem wywołującym
u chorych napady jest tu odbieranie
dzwoniącego telefonu. Prowokowane
w taki sposób napady stwierdzono
u 3 chorych, których poddano szcze-
gółowej ocenie pod względem klinicz-
nym, a także biorąc pod uwagę ich
zapisy EEG, badania neuroobrazujące
oraz długotrwałe monitorowanie wideo
EEG, przeprowadzone w
każdym
przypadku.
U dwóch mężczyzn i jednej kobiety,
będących w wieku od 21 do 30 lat, na-
pady rozpoczęły się we wczesnym
okresie dojrzałości i miały formę napa-
dów częściowych złożonych oraz wtór-
nie uogólnionych. Za każdym razem
wystąpienie napadu poprzedzone było
odpowiedzią na dzwoniący telefon. Na-
pady stereotypowo rozpoczynały się
aurą czuciową, polegającą na subiek-
tywnym odczuwaniu zawrotów głowy
lub na wrażeniach słuchowych, i prze-
biegały z niemożnością mówienia lub
rozumienia mowy innych osób. U jed-
nego z chorych napad zarejestrowano
techniką wideo EEG, dowodząc, że za-
początkowujące go wyładowanie miało
swoje źródło w płacie skroniowym do-
minującej półkuli. W zapisach między-
napadowych u wszystkich pacjentów
stwierdzano nieprawidłowości w okoli-
cach skroniowych. Wyniki badań neu-
rologicznych natomiast łącznie z wyni-
kami badań rezonansu magnetyczne-
go lub tomografii komputerowej głowy
w każdym przypadku były prawidłowe.
Autorzy sugerują, że padaczka z napa-
dami prowokowanymi odbieraniem te-
lefonu stanowi rodzaj nie rozpoznawa-
nej dotąd padaczki odruchowej, w któ-
rej napady wywoływane są złożonymi
bodźcami dźwiękowymi, wywołującymi
odpowiedź w bocznym obszarze kory
skroniowej.
*
Łagodne ogniskowe wyładowania
padaczkokształtne wieku dziecięcego
to częste zmiany, jakie obserwuje się
w zapisach EEG u dzieci w wieku mię-
dzy 4 a 14 rokiem życia. Ich obecność
będąca wyrazem rozwoju czynności
bioelektrycznej towarzyszącej proceso-
wi dojrzewania mózgu, może współist-
nieć z występowaniem u pacjentów
w tym wieku padaczki płata skroniowe-
go związanej ze stwardnieniem hipo-
kampa, piszą autorzy innej pracy [Epi-
lepsia 2004; 45 (3): 284-288]. Opisują
oni grupę 17 pacjentów w wieku przed
okresem dojrzewania, poddanych ope-
racji usunięcia przednio-przyśrodkowej
części płata skroniowego z powodu nie
poddającej się leczeniu farmakologicz-
nemu padaczki skroniowej, o etiologii
związanej ze stwardnieniem hipokam-
pa. Wśród chorych znalazło się troje
dzieci początkowo zdyskwalifikowa-
nych od leczenia neurochirurgicznego,
a powodem takiej decyzji były stwier-
dzane w badaniach EEG u tych osób
fale ostre w okolicach pozaskronio-
wych, w dwóch przypadkach występu-
jące obustronnie. Morfologia fal
ostrych, ich lokalizacja oraz występo-
wanie w większej ilości w czasie snu,
korelowały z obrazem łagodnych ogni-
skowych wyładowań padaczkokształt-
nych, ale obraz kliniczny, tzn. forma na-
padów i ich nie poddający się leczeniu
charakter, przemawiał przeciwko roz-
poznaniu łagodnej padaczki ognisko-
wej wieku dziecięcego. Wszyscy pa-
cjenci przed operacją zostali poddani
dokładnej ocenie polegającej na anali-
zie zmian w badaniu rezonansu ma-
gnetycznego, które miały charakter jed-
nostronnego stwardnienia przyśrodko-
wo-skroniowego oraz badania wideo
EEG, pokazującego początek napa-
dów w tożstronnym płacie skroniowym.
W okresie pooperacyjnym obejmują-
cym czas od 2 do 4 lat obserwacji,
u wszystkich chorych uzyskano ustą-
pienie napadów, co potwierdziło zna-
czenie stwardnienia hipokampa w ich
etiologii oraz przypadkowe współistnie-
nie pozaskroniowych zmian ognisko-
wych w zapisach EEG, stanowiących
nietypową i dodatkową manifestację.
Wyniki tych obserwacji mogą sugero-
wać potrzebę przeprowadzania bar-
dziej wnikliwej diagnostyki u chorych
ze zmianami w EEG o typie łagodnych
ogniskowych wyładowań padaczko-
kształtnych, u których obraz kliniczny
napadów i odpowiedź na leczenie mo-
głyby przeczyć rozpoznaniu łagodnej
padaczki ogniskowej wieku dziecięce-
go. Jeśli, zgodnie z sugestią autorów,
uznać lokalizację zmian w zapisach
EEG, współistniejących z patologią
w postaci stwardnienia hipokampa, za
nieprzypadkową, to w zapisach dwóch
chorych spośród trzech fale ostre wy-
stępowały obustronnie w okolicach
czołowych i potylicznych.
*
Autorzy kolejnego artykułu zainte-
resowali się kwestią występowania na-
padów padaczkowych w okresie po-
operacyjnym u chorych leczonych neu-
rochirurgicznie z powodu padaczki
[Epilepsia 2004; 45 (2): 179-186.] Ich
zdaniem, pomimo iż chirurgiczne le-
czenie padaczki (szczególnie gdy cho-
dzi o padaczkę skroniową) jest uznaną
i stosowaną metodą postępowania
u chorych leczonych farmakologicznie,
to jednak niewiele jest dostępnych in-
formacji na temat tego, u jakiego
odsetka chorych nie mających napa-
dów po udanej operacji, obserwuje się
ich powrót po odstawieniu leków. Się-
gając do dostępnej literatury, przeanali-
zowali oni dane z sześciu retrospektyw-
nych badań klinicznych. Dotyczyły one
pacjentów po operacji neurochirurgicz-
nej, mającej charakter jednej z kilku
różnych form operacji płata skroniowe-
go, u których zaplanowano odstawie-
nie leku przeciwpadaczkowego, ponie-
waż nie mieli oni napadów. W czterech
z tych badań średni odsetek dorosłych
chorych, obserwowanych w okresie od
1 roku do 5 lat, u których napady po-
wróciły po odstawieniu leku przeciwpa-
daczkowego, wynosił 33,8%. W jednym
z badań chorych z napadami skronio-
wymi odsetek nawrotów wynosił 20%.
Prawdopodobieństwo ponownych na-
padów wzrastało w czasie pierwszych
3 lat obserwacji i praktycznie we
wszystkich przypadkach nawrót napa-
dów następował przed zakończeniem
trzeciego roku od odstawienia leku.
Jednak u ponad 90% chorych uzyski-
wano pełną kontrolę napadów po
wprowadzeniu poprzednio stosowa-
nych leków. Co wydaje się istotne, na
ryzyko ponownego pojawienia się na-
padów nie miał wpływu czas, jaki upły-
nął od operacji do momentu odstawie-
nia leku, stąd wniosek, że przedłużanie
okresu farmakoterapii np. od roku do
dwóch lat u chorych bez napadów po
leczeniu operacyjnym nie przynosi do-
datkowych korzyści. Zdaniem autorów
występowanie rzadkich napadów lub
tylko częściowych prostych (aury)
w okresie pooperacyjnym, nie wyklu-
cza możliwości odstawienia leków
przeciwpadaczkowych.
Ostateczny
i najważniejszy wniosek dotyczący te-
go, że wśród chorych operowanych
z powodu padaczki skroniowej, u któ-
rych podejmowana jest próba odsta-
wienia leków przeciwpadaczkowych,
u co trzeciego dojdzie do nawrotu na-
padów, stanowi cenną informację dla
pacjentów, którzy chcą przecież mieć
świadomość ryzyka związanego ze
swoją chorobą.
Epicentrum wiadomości
Krzyżówka
Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów marketingowych przez
firmę
Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.
Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Domaniewskiej 41, 02-672 Warszawa.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a faktu, że przysługuje mi prawo wglądu do danych
osobowych oraz ich poprawiania.
Data i podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kupon krzyżówki
wpisz hasło:
pieczątka lekarza
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwisko przedstawiciela Sanofi-Synthelabo
Liczące 3 litery rozwiązanie wpisz
w kupon i wyślij do nas do 15.06.2004
by wziąć udział w losowaniu nagród!
(z
przewagą f
al wolnych)
we w
szyst-
kich lub
części odprowadzeń
jednej
półkuli mózgu,
występujących perio-
dycznie, tzn.
w
niemal
stałych
odstę-
pach czasu.
Przerwy między
wyłado-
waniami w
ynoszą od
0,5 do
5sekund,
najczęściej jednak
bliskie są
odstępom
1-sekundowym. P
eriodyczny charakter
wyładowań jest
najbardziej znamienną
cechą tych
zmian. Zmiany
wzapisach
EEG o
typie
PLED są
najczęściej obser-
wowane uchorych po udarach mózgo-
wych. Drugim
rodzajem częstej
etiolo-
gii są
zapalenia mózgu,
szczególnie
wywołane wirusem
Herpes
simplex.
Innymi przyczynami bywają zmiany
strukturalne w
postaci guzów
mózgu,
krwiaków podtwardówkowych.
Obec-
ność takich
nieprawidłowości w
EEG
często koresponduje
zklinicznym
sta-
nem padaczkowym
napadów częścio-
wych złożonych
niedrgawkowych, rza-
dziej z
występowaniem
uchorego
poje-
dynczych n
apadów padaczkowych.
W całym
zapisie na
tle czynności
podstawowej w
odprowadzeniach pra-
wopółkulowych rejestruje
się wyłado-
wania synchronicznych
grup fal
wol-
nych theta
4-6/s i
pojedynczych fal
ostrych średnio-
i
wysokonapięcio-
wych, występujące wodstępach co 1-2
sekundy.
Po
między
wyładowaniami
czynność podstawowa
niskonapięcio-
wa składająca
się z
fal alfa
8-11/s, beta
14-18/s i
theta 7/s.
Wniosek: Zapis
nieprawidłowy ze
zmianami napadowymi
nad prawą
pół-
kulą o
charakterze PLED
.
Opisane po
raz pierwszy
w1964
r.
przez Chatriana iw
sp. periodyczne zla-
teralizowane padaczkokształtne
wyła-
dowania, określane
angielskim skró-
tem PLED
, stanowią
szczególny rodzaj
zlokalizowanych zmian
wzapisie
EEG.
Zgodnie z
nazwą mają
one charakter
wyładowań fal
wolnych i
fal ostrych
Dziewczynka 10-letnia zgłosiła się
do gabinetu neurologicznego przed
5 laty, z powodu nasilających się od
kilku miesięcy zaburzeń snu. Z wywia-
du wynikało, że zaburzenia te miały
charakter napadów częściowych zło-
żonych wtórnie uogólnionych, co po-
twierdziło także badanie wideo EEG
we śnie. Ponieważ napady występo-
wały kilkakrotnie w ciągu nocy, dziew-
czynka nie spała prawie nigdy snem
ciągłym przez kilka godzin. Nie obser-
wowano natomiast napadów w ciągu
dnia. Kolejne badania EEG we śnie
wykazywały bardzo aktywne, wysoko-
napięciowe zmiany uogólnione napa-
dowe. Rozpoczęto leczenie kolejno
Depakiną, Tegretolem, Fenytoiną, Ri-
votrilem, Sabrilem, Lamictalem, Topa-
maxem w monoterapii lub w terapii do-
danej, nie uzyskując żadnej poprawy,
a niekiedy obserwowano wręcz nasile-
nie napadów. Stan taki coraz bardziej
zaczął niepokoić zniecierpliwionych
rodziców i leczącego neurologa. Do-
piero włączenie Gabitrilu w powoli
zwiększanych dawkach wieczornych
w połączeniu z Nitrazepamem stop-
niowo wyciszało częstość napadów,
prawie do zupełnego ich ustąpienia,
co poprawiło w znacznym stopniu ja-
kość snu nocnego u pacjentki. Nie-
wielkiej poprawie uległ także zapis
EEG we śnie. Obecnie dziewczynka
otrzymuje Gabitril w dawce 5-0-20 mg
i 1 tabletkę nitrazepamu na noc. Sen
dziewczynki jest fizjologiczny, co daje
w efekcie prawidłowe jej funkcjonowa-
nie w ciągu dnia na zajęciach szkol-
nych i w domu.
Pacjent
którego pamiętam
Dr nauk medycznych Tomasz Kmieć
Adiunkt Kliniki Neurologii i Epileptologii
Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka
E
Ep
piitafia
Wielkim lekarzom
i wielkim chorym przeszłości
Król Saul
Król Saul
(ok. 1000-1050 przed Chrystusem)
(ok. 1000-1050 przed Chrystusem)
wyruszy za Saulem i za Samuelem, tak
stanie się z jego bydłem” (1 Sam.
11:6.7). Później jeszcze kilka razy w bi-
blijnej opowieści pojawiają się wzmian-
ki o opętaniu Saula, o tym, że szatan
zstąpił na niego (1 Sam 18:10). Być
może częste napady, stan padaczko-
wy, bądź jakaś psychoza były szaleń-
stwem, z którego uleczyć miały króla
Saula dźwięki harfy Dawida. Wezwano
go bowiem, aby jego muzyka ukoiła
zmysły króla.
Można zatem przyjąć, że mamy do
czynienia z jednym z pierwszych opi-
sów muzykoterapii. W dodatku sku-
tecznej, gdyż pod wpływem muzyki
Dawida, „sztan opuścił go” (1 Samuel
18:10). Jeśli dalej próbujemy odtwa-
rzać hipotetyczną historię choroby
pierwszego władcy Izraela, to prawdo-
podobnie ostatni napad Saul miał
w noc przed swoją śmiercią. Odwiedził
wtedy wróżbiarkę, by dowiedzieć się
o losy mającej się toczyć nazajutrz bi-
twy z Filistynami i wysłuchawszy prze-
powiedni z ust wywołanego przez nią
ducha Samuela, upadł nagle na zie-
mię, „leżał jak martwy” ale później ock-
nął się i wstał. Następnego dnia popeł-
nił samobójstwo rzucając się na swój
miecz, by nie wpaść w ręce wrogów.
U 71-letniego mężczyzny przyjęte-
go do szpitala z powodu kolejnego
udaru mózgu o etiologii niedokrwien-
nej, w związku z trwającymi ponad do-
bę głębokimi zaburzeniami świadomo-
ści wykonano badanie EEG, w którym
stwierdzono obecność następujących
zmian przedstawionych poniżej.
Jak należy opisać uwidocznione
zmiany?
Odwróæ gazetê!
Czytając wielkie teksty historyczne
i literackie przez pryzmat współcze-
snej wiedzy epileptologicznej, stosun-
kowo łatwo odnaleźć opisy, mogące
sugerować właśnie padaczkowy cha-
rakter pewnych stanów. W Biblii wątki
takie pojawiają się kilkakrotnie. Księga
Samuela (1 Sam), wspomina często
o gwałtownych, niekontrolowanych
zachowaniach Saula, pierwszego kró-
la Izraela i o jego opętaniu przez sza-
tana. Opętanie to miało przyjmować
postać gwałtownych ataków agresji
i oszołomienia z upadkiem. Nic więc
dziwnego, że dość powszechny jest
pogląd, że owe opętanie Saula, mogło
być w swej istocie napadami padacz-
kowymi.
Saul, syn Kisza z plemienia Benja-
mina został wybrany przez Boga, za
pośrednictwem Samuela, na pierwsze-
go króla Izraela. Miał go do tego pre-
destynować choćby wygląd: „Nie było
w całym Izraelu piękniejszego od nie-
go, a o głowę przewyższał cały lud”
(1 SAM. 9:2).
Co ciekawe, pierwsze pojawiające
się w Księdze Samuela opisy dziw-
nych, niekontrolowanych zachowań
Saula, traktowane są jako wyraz zstą-
pienia na niego nie szatana wcale, lecz
raczej Ducha Bożego: „Wtedy zstąpił
na Saula Duch Boży (…)”. I wziął parę
wołów, rozrąbał je na sztuki i rozesłał te
sztuki przez posłańców po całym ob-
szarze Izraela z wezwaniem: Kto nie
Zagadka z EEG