plik

Skró co na in for ma cja o le ku:

Sk∏ad: Ta blet ki po wle ka ne o prze d∏u˝o-

nym dzia ∏a niu, za wiera jà ce wal pro inian

so du i kwas wal pro ino wy w pro por cjach

rów no wa˝ nych z 300 mg i 500 mg

wal pro inia nu so du. Wska za nia: Pa -

dacz ka: na pa dy uogól nio ne: mio klo -

nicz ne, tonicz no-kl onic zne, ato nicz ne,

mie sza ne; na pa dy cz´ Êciowe: pro ste

lub z∏o ˝o ne, na pa dy wtór nie uogól -

nio ne, ze spo ∏y spe cy ficz ne (We sta,

Len no xa -G astaut). Profi lak ty ka cho-

ro by

afek tyw nej

dwu bie gu no wej

w przy pad ku nie sku tecz no Êci pre-

para tów li tu, kar ba ma ze pi ny. Prze -

ciw wska za nia: Za bu rze nia czyn no Êci

i nie wy dol no Êç wà tro by, prze by te przez

pa cjen ta lub cz∏on ka ro dzi ny ci´˝ kie

za pa le nie wà tro by, zw∏asz cza po le ko -

we, nad wra˝ li woÊç na wal pro inian

so du. Dzia ∏a nia nie po ˝à da ne: Po le ko -

we uszko dze nie wà tro by, szcze gól nie

u dzie ci po ni ˝ej 3. r.˝., mo gà ce na-

wet za gro ziç ˝y ciu. Po wi k∏a nie to

wy st´ pu je bar dzo rzad ko. Zw∏asz cza

w po czàtko wym okre sie le cze nia na-

le ˝y zwró ciç uwa g´ na wy stà pie nie

wcze snych nie spe cy ficz nych ob ja wów,

jak: aste nia, brak ∏ak nie nia, Êpiàcz ka,

wy mio ty i bó le brzu cha. Ob ser wu je

si´ trom bo cy to pe ni´ oraz za bu rze nia

funk cji p∏y tek krwi mo gà ce rzad ko

do pro wa dziç do za bu rzeƒ krzep ni´ cia.

Po nad to wy jàt ko wo rzad ko nad mier ne

uspo ko je nie, roz dra˝ nie nie, ha lu cy -

na cje i za pa le nie trzust ki. Ob ser wo-

wa no przy pad ki zwi´k sze nia ci´ ˝a ru

cia ∏a, mo˝ li we go do zwal cza nia die tà,

prze mi ja jà ce

wy pa da nie

w∏o sów

i dr˝e nie ràk. Cià ˝a: ca∏ ko wi te ry zy ko

wy stà pie nia wad wro dzo nych u dzie ci

ko biet

le czo nych

wal pro inia nem

pod czas

pierw sze go

try me stru

cià ˝y nie jest wy˝ sze ni˝ ry zy ko

zwià za ne ze sto so wa niem in nych

Êrod ków prze ciw dr gaw ko wych. Kwas

wal pro ino wy mo ˝e wy wo ∏aç wa dy

ce wy ner wo wej u 1 do 2% po tom stwa.

Wa dy te mo gà byç dia gno zo wa ne

w okre sie przed po ro do wym. In te rak cje:

Fe ny to ina, fe no bar bi tal, kar ba ma ze pi na

zmniej sza jà st´˝e nie wal pro inia nów

w su ro wi cy krwi. Wal pro inian na si la

dzia ∏a nie neu ro lep ty ków, in hi bi to rów

MAO, le ków prze ciwde pre syj nych,

kwa su ace ty lo sa licy lo wego i an ty-

ko agu lan tów. Cy me ty dy na i ery tro-

my cy na mo ˝e po wo do waç wzrost

po zio mu wal pro inia nu w su ro wi cy krwi.

Kwas ace ty lo sa li cy lo wy mo ˝e zwi´k szaç

fa z´ wol nà wal pro inia nu w su ro wi cy

krwi. Daw ko wa nie: Daw ka do bo wa

po win na byç usta la na w za le˝ no Êci od

wie ku i wa gi cia ∏a. G∏ów nym mier ni kiem

pra wid∏o wo Êci do bo ru daw ki jest stan

kli nicz ny pa cjen ta. Do ro Êli: po czàt ko-

wo 600 mg, zwi´k sza jàc co 3 -7 dni

o 300 mg. Prze ci´t na daw ka –

20 -30 mg/kg m.c./do b´. Dzie ci po wy -

˝ej 17 kg m.c.: prze ci´t na daw ka –

30 mg/kg m.c./do b´. W mo no te ra pii lek

po da je si´ jed no ra zo wo wie czo rem.

W po lite ra pii zwy kle dzie li si´ daw k´

do bo wà na dwie por cje. Opa ko wa nia:

1 opa ko wa nie De pa ki ne® Chro no 300

i De pa ki ne® Chro no 500 za wie ra po

30 ta ble tek.

Szcze gó ∏o wa in for ma cja o le ku

za war ta jest w ulot ce przy le ko wej.

Do dat ko wych in for ma cji udzie la:

Sa no fi~Syn the la bo Sp. z o.o.

ul. Do ma niew ska 41

02 -672 War sza wa

tel. (0 -22) 606 03 88

fax (0 -22) 606 03 94

Doswiadczenie,

na ktrym mozna polegac.

IIS

N 1

9 –

– 4

G A

A Z

Z E

E T

T A

Rozwiązywanie problemów w codziennej praktyce

www.padaczka.net

Szanowni Państwo!

W prezentowanym dziœ numerze „Gazety o padaczce” przedstawiamy ciekawy artyku³ g³ówny
o specyfice leczenia farmakologicznego padaczki u osób starszych. W sta³ym dziale – Epicentrum
wiadomoœci – podajemy intryguj¹c¹ obserwacjê w³oskich neurologów o nietypowej przyczynie,
prowokuj¹cej napady padaczkowe: dzwonku telefonu.
W tym numerze – wyj¹tkowo! – nie znajdziecie Pañstwo plakatu, do którego przywykliœcie, za to
w kolejnym – majowo/czerwcowym – numerze plakat bêdzie niecodziennie du¿y i, mamy nadziejê,
jak zwykle przydatny. Mamy za to kolejny odcinek naszego mini poradnika „Zostañ Asem Wywia-
du” i ciekaw¹ zagadkê – tym razem z EEG.

I mamy tak¿e mnóstwo najserdeczniejszych i najgorêtszych ¿yczeñ rado-
œci, odpoczynku i wiosennego dobrego samopoczucia, sk³adanych Pañ-
stwu z okazji Œwi¹t Wielkiejnocy, dla wszystkich naszych Czytelników,
Wspó³pracowników i Przyjació³ –Udanych Œwi¹t!

Redakcja

Prof. dr hab. n. med.
Stanislaw Jerzy Czuczwar
neurofarmakolog
Kierownik Katedry i Zakładu Patofizjologii
Akademii Medycznej w Lublinie

Zanim przejdę do omawiania pod-

staw stosowania leków przeciwpadacz-

kowych w tej grupie wiekowej, chciał-

bym podkreślić, iż ten problem będzie

nabierał coraz większego znaczenia.

Przyczyna jest prosta – liczba pacjen-

tów w podeszłym wieku rośnie coraz

szybciej. Na ten proces przede wszyst-

kim wpływa znaczne przedłużenie

średniej długości życia (prawie dwu-

krotne w ciągu ostatnich 100 lat) – dzię-

ki temu ok. 20% ludności północnej

półkuli przekroczy 65 lat w roku 2020.

Ponadto zapadalność na padaczkę

wzrasta po przekroczeniu 60 roku ży-

cia, zaś po skończeniu 80 lat wskaźnik

zapadalności wynosi już 140 na 100

000, przewyższając tym samym odpo-

wiednie wskaźniki u małych dzieci.

Warto jest także pamiętać, iż w od-

różnieniu od młodszych pacjentów, lu-

dzie starsi przeważnie mają napady

częściowe złożone, przysparzające

dużo problemów terapeutycznych.

Starsi pacjenci z reguły także posiada-

ją mniej sprawne nerki, których funkcja

obniża się do 50%. Spada także u nich

masa wątroby oraz zmniejsza się prze-

pływ krwi. Z reguły także obserwuje się

spadek motoryki żołądka i zanik jego

błony śluzowej. Wszystkie te wymie-

nione powyżej czynniki mogą wpływać

na wchłanianie leków, ich metabolizm

i eliminację.

Istnieją dane wykazujące, że czas

półtrwania niektórych leków przeciw-

padaczkowych ulega znacznemu prze-

dłużeniu u pacjentów w podeszłym

wieku. Nie badano tego problemu sys-

tematycznie – efekt ten stwierdzono

w przypadku walproinianu i karbama-

zepiny. Należy przypuszczać, że okres

półtrwania innych leków przeciwpa-

daczkowych także jest przedłużony

u starszych pacjentów. Najprawdopo-

dobniej przedłużenie tego okresu

związane jest ze wzrostem masy ciała,

głównie poprzez ilość tkanki tłuszczo-

wej (stąd wynika kumulowanie się

w niej leków przeciwpadaczkowych

rozpuszczalnych w tłuszczach). Nie-

uwzględnienie przedłużonego czasu

półtrwania leków przeciwpadaczko-

wych u pacjentów w podeszłym wieku

może spowodować wystąpienie efek-

tów toksycznych.

Kolejnym problemem, z jakim mo-

że się zetknąć neurolog w przypadku

pacjentów w podeszłym wieku, to ko-

nieczność stosowania wielu leków

z różnych grup, jako że pacjenci tacy

mogą cierpieć na szereg dodatkowych

schorzeń, np. cukrzycę, nadciśnienie,

chorobę wieńcową. Możliwość interak-

cji pomiędzy lekami jest więc bardzo

duża, zważywszy na fakt, iż pacjent

w podeszłym wieku przyjmuje dziennie

średnio 5 leków, a w skrajnych przy-

padkach nawet 12.

Klasyczne

leki

przeciwpadaczkowe

Dane kliniczne wskazują, że fe-

nytoina, fenobarbital i karbamazepi-

na posiadają podobną skuteczność

w napadach częściowych. Walpro-

inian wykazuje porównywalną sku-

teczność pod tym względem, a we

wtórnie uogólniających się napa-

dach jego działanie ochronne bywa

nawet lepsze od karbamazepiny.

Karbamazepina wykazuje linearną

farmakokinetykę, czym zdecydowanie

przewyższa fenytoinę, która charakte-

ryzuje się tzw. kinetyką wysyceniową,

utrudniającą dawkowanie prowadzące

do utrzymania stężeń terapeutycz-

nych. Jednak warto pamiętać o kilku

działaniach niepożądanych karbama-

W tym
numerze:

• Król Saul

a muzykoterapia

• Co może zdziałać

dzwonek telefonu?

NNrr 2244

marzec / kwiecieñ 2004

Stosowanie leków przeciwpadaczkowych

u osób w podeszłym wieku

o p

p a

a d

d a

a c

c z

z c

c e

ściowymi

wtórnie

uogólnionymi.

Szczególnie ważny wydaje się fakt wy-

woływania przez ten lek minimalnych

efektów sedatywnych. Ponadto lek ten,

w przeciwieństwie do karbamazepiny,

fenytoiny i fenobarbitalu nie pobudza

enzymów mikrosomalnych wątroby

i nie prowadzi do obniżenia stężenia

innych leków. Co prawda w padacz-

kach wieku podeszłego należy szcze-

gólnie preferować monoterapię, to jed-

nak w razie konieczności biterapii,

godną polecenia jest kombinacja wal-

proinianu z lamotryginą, tak z punktu

widzenia doświadczalnego, jak i kli-

nicznego.

Wiązanie

walproinianu

z białkami osocza może owocować in-

terakcjami farmakokinetycznymi, jed-

nak w znacznie mniejszym stopniu

w porównaniu z fenytoiną. Może także

pojawić się dysfunkcja wątroby, ale

wbrew wcześniejszym oczekiwaniom,

to działanie niepożądane nie jest zbyt

częste.

Nowe

leki

przeciwpadaczkowe

Nieco ponad dekadę temu pojawi-

ła się nowa generacja leków przeciw-

padaczkowych, która charakteryzuje

się przede wszystkim mniejszą zdolno-

ścią do interakcji farmakokinetycznych

z innymi lekami i mniej nasilonymi

efektami niepożądanymi. Ponadto nie

wpływają one na aktywność enzymów

mikrosomalnych wątroby, które są od-

powiedzialne za metabolizm wielu le-

ków, w tym także przeciwpadaczko-

wych (np. leków podstawowych). Wy-

daje się, że nowe leki przeciwpadacz-

kowe mogą stanowić atrakcyjne uzu-

pełnienie terapii podstawowymi lekami

przeciwpadaczkowymi, szczególnie

w sytuacji wywoływania przez nie zna-

czących efektów niepożądanych.

Gabapentyna

posiada szereg

cech, które czynią z niej lek bezpiecz-

ny u pacjentów w podeszłym wieku.

Przede wszystkim ulega eliminacji

w postaci niezmienionej drogą nerko-

wą i nie wiąże się z białkami osocza, co

praktycznie oznacza brak interakcji far-

makokinetycznych z innymi lekami.

Należy także zaznaczyć, iż gabapenty-

na posiada także działanie przeciwbó-

lowe (w bólach neuropatycznych),

przeciwmigrenowe oraz przeciwdepre-

syjne. Proces nasycania może przebie-

gać szybciej w porównaniu do innych

nowych leków przeciwpadaczkowych.

Lamotrygina, w przeciwieństwie

do gabapentyny, wiąże się z białkami

osocza i jest metabolizowana w wątro-

bie. Mimo tego posiada niski stopień

interakcji z lekami nie przeciwpadacz-

kowymi, co jest korzystne u starszych

pacjentów, którzy, jak już wspomniano,

przyjmują z reguły kilka leków. Działa-

nie przeciwpadaczkowe lamotryginy

jest porównywalne z karbamazepiną,

jednak lamotrygina wywołuje mniej

działań niepożądanych. Głównym tego

typu efektem jest wysypka (istnieją do-

niesienia o możliwości wystąpienia ze-

społu Stevensa-Johnsona). Częstość

występowania zmian skórnych można

zmniejszyć poprzez wolne zwiększanie

dawki – wtedy dochodzenie do dawki

terapeutycznej może trwać 6 tygodni.

Lewetiracetam jest lekiem o naj-

mniej poznanym mechanizmie działa-

zepiny, mogących mieć szczególne

znaczenie w podeszłym wieku. Należy

się liczyć z wystąpieniem hyponatre-

mii, która może być bardziej nasilona

niż u młodszych pacjentów. Z reguły

umiarkowana hyponatriemia u mło-

dych pacjentów jest dobrze tolerowa-

na – natomiast nie został w pełni po-

znany jej wpływ na ośrodkowy układ

nerwowy u ludzi starszych. Ponadto

notowano przypadki ostrej neutropenii.

Pewnym ograniczeniem do zastoso-

wania karbamazepiny u starszych pa-

cjentów może być jej niekorzystny

wpływ na przewodnictwo w mięśniu

serca (obserwowano arytmię oraz bra-

dykardię, w krańcowych przypadkach

prowadzącą do ustania pracy serca).

Objawy niepożądane dawko-zależne,

podwójne widzenie, zawroty głowy,

niewyraźne widzenie, ustępują po

zmniejszeniu dawki karbamazepiny.

Wydaje się, że okskarbazepina, now-

sza pochodna karbamazepiny, posia-

da znacznie lepszy profil pod kątem

efektów niepożądanych. Znacznie sła-

biej wiąże się z białkami osocza i praw-

dopodobieństwo interakcji z innymi le-

kami jest znacznie mniejsze. Opisano

niekorzystną interakcję pomiędzy wal-

proinianem i karbamazepiną, w której

walproinian zwiększał o 300% stężenie

aktywnego metabolitu karbamazepiny

– jej epoksydu. Interakcja ta nie wystę-

puje, gdy zamiast karbamazepiny po-

dawana jest okskarbazepina, posiada-

jąca inną ścieżkę metaboliczną.

Wspomniana już wyżej fenytoina,

oprócz wysyceniowej kinetyki (która

polega na tym, że po przekroczeniu

pewnego stężenia leku, jego poziom

we krwi rośnie znacznie szybciej niż

można by się spodziewać) ma także

wysoki stopień wiązania z białkami

osocza, co jest odpowiedzialne za sze-

reg interakcji farmakokinetycznych

z innymi lekami. Warto w tym miejscu

przypomnieć, że np. pochodne benzo-

diazepiny (m. in. chlordiazepoksyd),

cymetydyna, izoniazyd, propranolol

i dikumarol zwiększają stężenie fenyto-

iny we krwi. Z drugiej strony fenobarbi-

tal, pochodne fenotiazyny (np. chlo-

promazyna), salicylany i leki zobojęt-

niające powodują efekt przeciwny. Siłą

rzeczy wyżej wymienione leki mogą

powodować szereg problemów tera-

peutycznych, związanych z istotną

zmianą stężenia fenytoiny we krwi.

Ewentualne spadki stężenia albumin

w osoczu (np. w ostrej fazie innych

chorób) mogą prowadzić do znaczne-

go wzrostu fazy wolnej fenytoiny (czyn-

nej farmakologicznie) i doprowadzić

do przekształcenia się stężenia tera-

peutycznego w stężenie toksyczne.

Fenytoina nie jest więc dobrym lekiem

do stosowania u pacjentów w pode-

szłym wieku ze względu na szereg po-

tencjalnych problemów, mogących

istotnie wpłynąć na efektywność lecze-

nia padaczki.

Najbardziej niepożądaną cechą

fenobarbitalu pod kątem stosowania

go u pacjentów w starszym wieku

jest jego zdolność do wywoływania

sedacji. Pacjenci młodsi mogą do-

brze tolerować ten lek, natomiast pa-

cjenci starsi ze znacznie mniejszą

rezerwą adaptacyjną mózgu z reguły

reagują dużą sennością.

Walproinian może być dobrym

wyborem dla pacjentów w podeszłym

wieku, szczególnie z napadami czę-

nia. Nie wpływa na kanały jonowe i na

szereg układów neuroprzekaźniko-

wych. Podobnie do gabapentyny,

praktycznie nie wiąże się istotnie z biał-

kami osocza i ulega eliminacji głównie

drogą nerkową. Możliwość interakcji

z innymi lekami jest znikoma.

Tiagabina, w przeciwieństwie do

większości nowych leków przeciwpa-

daczkowych, ma wyraźnie zdefiniowa-

ny mechanizm działania przeciw-

drgawkowego, który polega na hamo-

waniu pobierania zwrotnego kwasu

gamma-aminomasłowego (GABA) ze

szczeliny synaptycznej. Tym samym

stężenie tego hamującego neuroprze-

kaźnika rośnie w szczelinie synaptycz-

nej i ulegają nasileniu procesy hamo-

wania w ośrodkowym układzie nerwo-

wym, co w efekcie końcowym prowa-

dzi do zahamowania aktywności

drgawkowej. Leki wymienione wcze-

śniej wpływają z reguły hamująco na

przewodnictwo w kanałach jonowych

(sodowych i wapniowych). Tiagabina

jest więc bardzo dobrym lekiem do

politerapii, jeżeli wydaje się uzasad-

nione wzmocnienie działania leku

o działaniu kanałowym poprzez „czy-

sty” efekt na hamowanie GABA-ergic-

zne. Ostatnio doświadczalnie zidenty-

fikowano bardzo korzystne efekty

ochronne o charakterze synergizmu

hiperaddycyjnego dla kombinacji tia-

gabiny i gabapentyny, a więc dwóch

nowych leków przeciwpadaczkowych.

Pomimo wiązania z białkami osocza

i metabolizmu w wątrobie, tiagabina

zwykle nie wchodzi w interakcje z in-

nymi lekami. Jedynie podawana z kar-

bamazepiną, może drogą farmakody-

namiczną zwiększyć jej toksyczność.

Nasycanie tiagabiną, podobnie jak la-

motryginą, powinno przebiegać wol-

no. Gdy istnieje potrzeba szybkiego

osiągnięcia stężenia terapeutycznego,

oba te leki mogą wywołać objawy nie-

pożądane.

Topiramat posiada także interesu-

jący profil pod kątem jego zastosowa-

nia u pacjentów w podeszłym wieku.

Z jednej strony jest to mechanizm dzia-

łania o wielu punktach uchwytu (kana-

ły jonowe, receptory GABA-ergiczne,

receptory glutaminianoergiczne), co

umożliwia tzw. funkcjonalną politera-

pię. Polega ona na tym, iż topiramat

może zastąpić politerapię, zapewnia-

jąc szeroki wachlarz efektów farmako-

logicznych, a jednocześnie nie powo-

duje niedogodności politerapii, pole-

gających głównie na interakcjach leko-

wych. Z efektów ubocznych należy wy-

mienić zmniejszenie masy ciała (co

u pacjentów z nadwagą niekoniecznie

musi być traktowane jako objaw niepo-

żądany) oraz zaburzenia kognitywne

w przypadku stosowania wyższych

dawek.

Pacjenci w podeszłym wieku mo-

gą wykazywać niewydolność nerek

lub wątroby. W pierwszym przypad-

ku należałoby polecić leki elimino-

wane przez wątrobę (lamotrygina,

tiagabina, topiramat) a w drugim

– przez nerki (gabapentyna, lewetira-

cetam). Nasycanie lekiem przeciw-

padaczkowym powinno być wolniej-

sze w porównaniu do pacjentów

młodszych. Ponadto wydaje się, iż

terapeutyczne stężenia leków prze-

ciwpadaczkowych

powinny

być

u pacjentów w podeszłym wieku nie-

co niższe, utrzymywane w dolnym

zakresie stężeń terapeutycznych.

Wynika to z silniejszego efektu far-

makodynamicznego leków przeciw-

padaczkowych u tego typu pacjen-

tów. Na zakończenie należy też za-

znaczyć, iż wprowadzona niedawno

parenteralna postać walproinianu

znacznie poszerza możliwości tera-

peutyczne, szczególnie u pacjentów

w podeszłym wieku, którzy z róż-

nych przyczyn nie mogą przyjmować

leków doustnie.

incydenty, dobrze jest dowiedzieć się,

czy w przebiegu choroby istnieje ten-

dencja do coraz częstszego występo-

wania napadów. Musimy także ustalić

ewentualne czynniki prowokujące.

Pamiętajmy, że część chorych nie po-

trafi powiedzieć, co mogłoby wywołać

u nich napad. Wśród tych natomiast,

którzy zauważają możliwość takiej pro-

wokacji, najwięcej chorych wymienia

stres i zdenerwowanie, ewentualnie

brak snu, nieprzespaną noc, zmęcze-

nie. W szczególnych przypadkach na-

padów w padaczkach odruchowych,

znaczenie prowokujące mają specy-

ficzne bodźce sensoryczne, najczę-

ściej fotostymulacja.

Kobiety warto zawsze pytać

o związek napadów z okresem około-

miesiączkowym.

Pozostaje nam również wywiad

rodzinny, istotny z punktu widzenia

przede wszystkim zespołów padaczek

idiopatycznych, czyli uwarunkowanych

genetycznie.

jest istotna o tyle, że przecież wiemy, iż

incydenty o charakterze np. omdleń

lub napadów psychogennych, które

najczęściej bierzemy pod uwagę

w różnicowaniu, nie występują wtedy,

gdy chory śpi. Jeśli z kolei rozważamy

rodzaj incydentów występujących tyl-

ko we śnie, warto zastanowić się, czy

opisywane przez rodzinę chorego in-

cydenty nie stanowią jakiegoś rodzaju

parasomni.

Oczywistym jest, że pytamy o czę-

stotliwość napadów, szczególnie gdy

pacjent choruje już stosunkowo długo

i np. kilkakrotnie już miał zmieniane le-

ki. Najlepiej zachęcić chorego do pro-

wadzenia kalendarzyka napadów lub

po prostu własnego zeszytu, w którym

będzie on notował daty występowania

incydentów. Cenną dla lekarza będzie

też informacja o najdłuższej przerwie

bez napadów, łącznie z tym, jaki lek

wtedy stosowano.

W przypadku, gdy chory nie był

jeszcze leczony, a miał więcej niż 2-3

Zostañ Asem wywiadu

(7)

Skoro już wiemy, jak wyglądają

incydenty napadowe u naszego pa-

cjenta, a przynajmniej, jak opisuje je

on sam i jego bliscy, posiadamy też in-

formacje na temat możliwych przy-

czyn, warto jeszcze zapytać o kilka

szczegółów, które będą uzupełnieniem

wywiadu. Zawsze bardzo istotną jest

informacja, kiedy u chorego występu-

ją interesujące nas napady, tzn.

w ciągu dnia czy w czasie snu, i w ja-

kich porach jest ich najwięcej. Pacjent

może podać, że napady występują

i w dzień, i w nocy, ale największe

prawdopodobieństwo istnieje nad ra-

nem w okresie budzenia lub zaraz po

zaśnięciu. Może być i tak, że napady

zdarzają się tylko we śnie, a w ciągu

dnia wyłącznie podczas drzemki, i od-

wrotnie, występują jedynie w czuwa-

niu. Okazuje się to ważne także w dia-

gnostyce różnicowej. Jeśli bowiem po-

dejrzewamy, że może chodzić o napa-

dy niepadaczkowe, informacja o tym,

że pacjent ma napady w czasie snu,

Piśmiennictwo:

Deckers CLP, Czuczwar SJ,

Hekster YA, Keyser A, Kubova H,

Meinardi H, Patsalos PN, Renier

WO, van Rijn CM: Selection of antie-

pileptic drug polytherapy based on

mechanisms of action: the evidence

reviewed. Epilepsia 2000; 41: 1364-

1374.

Łuszczki JJ, Czuczwar M, Kiś J,

Krysa J, Pasztelan I, Świąder M,

Czuczwar SJ. Interactions of lamotri-

gine with topiramate and first-gener-

ation antiepileptic drugs in the maxi-

mal electroshock test in mice: an

isobolographic analysis. Epilepsia

2003; 44: 1003-1013.

Łuszczki JJ, Świąder M, Parada-

-Turska J, Czuczwar SJ. Tiagabine

synergistically interacts with gaba-

pentin in the electroconvulsive thre-

shold test in mice. Neuropsycho-

pharmacology 2003; 28: 1817-1830.

Majkowski J.: Zmiany farmakoki-

netyki leków przeciwpadaczkowych

u osób starszych: znaczenie w wy-

borze leku i sposobu leczenia pa-

daczki. Epileptologia 2002; 10: 237-

256.

Mierzejewska E, Nyka WM. Pa-

daczka u osób starszych – diagno-

styka i leczenie. Standardy Med.

2003; 1069-1073.

Rowan AJ.: Management of se-

izures in the elderly. J Hum Pharma-

col Drug Ther 2000; 20: 178S-184S.

Stephen LJ.: Drug treatment of

epilepsy in elderly people. Drugs

Aging 2003; 20: 141-152.

W najnowszym numerze Epilepsii

[2004; 45 (3): 280-283] przeczytać

można artykuł, którego autorami są

włoscy neurolodzy z bolońskiej kliniki.

Artykuł tyleż ciekawy, co zaskakujący,

przynosi bowiem refleksję o tym, jak

wiele jeszcze nie odkrytych tajemnic

kryje w sobie neurologia. Autorzy opi-

sują nowy, ich zdaniem, rodzaj padacz-

ki odruchowej. Bodźcem wywołującym

u chorych napady jest tu odbieranie

dzwoniącego telefonu. Prowokowane

w taki sposób napady stwierdzono

u 3 chorych, których poddano szcze-

gółowej ocenie pod względem klinicz-

nym, a także biorąc pod uwagę ich

zapisy EEG, badania neuroobrazujące

oraz długotrwałe monitorowanie wideo

EEG, przeprowadzone w

każdym

przypadku.

U dwóch mężczyzn i jednej kobiety,

będących w wieku od 21 do 30 lat, na-

pady rozpoczęły się we wczesnym

okresie dojrzałości i miały formę napa-

dów częściowych złożonych oraz wtór-

nie uogólnionych. Za każdym razem

wystąpienie napadu poprzedzone było

odpowiedzią na dzwoniący telefon. Na-

pady stereotypowo rozpoczynały się

aurą czuciową, polegającą na subiek-

tywnym odczuwaniu zawrotów głowy

lub na wrażeniach słuchowych, i prze-

biegały z niemożnością mówienia lub

rozumienia mowy innych osób. U jed-

nego z chorych napad zarejestrowano

techniką wideo EEG, dowodząc, że za-

początkowujące go wyładowanie miało

swoje źródło w płacie skroniowym do-

minującej półkuli. W zapisach między-

napadowych u wszystkich pacjentów

stwierdzano nieprawidłowości w okoli-

cach skroniowych. Wyniki badań neu-

rologicznych natomiast łącznie z wyni-

kami badań rezonansu magnetyczne-

go lub tomografii komputerowej głowy

w każdym przypadku były prawidłowe.

Autorzy sugerują, że padaczka z napa-

dami prowokowanymi odbieraniem te-

lefonu stanowi rodzaj nie rozpoznawa-

nej dotąd padaczki odruchowej, w któ-

rej napady wywoływane są złożonymi

bodźcami dźwiękowymi, wywołującymi

odpowiedź w bocznym obszarze kory

skroniowej.

Łagodne ogniskowe wyładowania

padaczkokształtne wieku dziecięcego

to częste zmiany, jakie obserwuje się

w zapisach EEG u dzieci w wieku mię-

dzy 4 a 14 rokiem życia. Ich obecność

będąca wyrazem rozwoju czynności

bioelektrycznej towarzyszącej proceso-

wi dojrzewania mózgu, może współist-

nieć z występowaniem u pacjentów

w tym wieku padaczki płata skroniowe-

go związanej ze stwardnieniem hipo-

kampa, piszą autorzy innej pracy [Epi-

lepsia 2004; 45 (3): 284-288]. Opisują

oni grupę 17 pacjentów w wieku przed

okresem dojrzewania, poddanych ope-

racji usunięcia przednio-przyśrodkowej

części płata skroniowego z powodu nie

poddającej się leczeniu farmakologicz-

nemu padaczki skroniowej, o etiologii

związanej ze stwardnieniem hipokam-

pa. Wśród chorych znalazło się troje

dzieci początkowo zdyskwalifikowa-

nych od leczenia neurochirurgicznego,

a powodem takiej decyzji były stwier-

dzane w badaniach EEG u tych osób

fale ostre w okolicach pozaskronio-

wych, w dwóch przypadkach występu-

jące obustronnie. Morfologia fal

ostrych, ich lokalizacja oraz występo-

wanie w większej ilości w czasie snu,

korelowały z obrazem łagodnych ogni-

skowych wyładowań padaczkokształt-

nych, ale obraz kliniczny, tzn. forma na-

padów i ich nie poddający się leczeniu

charakter, przemawiał przeciwko roz-

poznaniu łagodnej padaczki ognisko-

wej wieku dziecięcego. Wszyscy pa-

cjenci przed operacją zostali poddani

dokładnej ocenie polegającej na anali-

zie zmian w badaniu rezonansu ma-

gnetycznego, które miały charakter jed-

nostronnego stwardnienia przyśrodko-

wo-skroniowego oraz badania wideo

EEG, pokazującego początek napa-

dów w tożstronnym płacie skroniowym.

W okresie pooperacyjnym obejmują-

cym czas od 2 do 4 lat obserwacji,

u wszystkich chorych uzyskano ustą-

pienie napadów, co potwierdziło zna-

czenie stwardnienia hipokampa w ich

etiologii oraz przypadkowe współistnie-

nie pozaskroniowych zmian ognisko-

wych w zapisach EEG, stanowiących

nietypową i dodatkową manifestację.

Wyniki tych obserwacji mogą sugero-

wać potrzebę przeprowadzania bar-

dziej wnikliwej diagnostyki u chorych

ze zmianami w EEG o typie łagodnych

ogniskowych wyładowań padaczko-

kształtnych, u których obraz kliniczny

napadów i odpowiedź na leczenie mo-

głyby przeczyć rozpoznaniu łagodnej

padaczki ogniskowej wieku dziecięce-

go. Jeśli, zgodnie z sugestią autorów,

uznać lokalizację zmian w zapisach

EEG, współistniejących z patologią

w postaci stwardnienia hipokampa, za

nieprzypadkową, to w zapisach dwóch

chorych spośród trzech fale ostre wy-

stępowały obustronnie w okolicach

czołowych i potylicznych.

Autorzy kolejnego artykułu zainte-

resowali się kwestią występowania na-

padów padaczkowych w okresie po-

operacyjnym u chorych leczonych neu-

rochirurgicznie z powodu padaczki

[Epilepsia 2004; 45 (2): 179-186.] Ich

zdaniem, pomimo iż chirurgiczne le-

czenie padaczki (szczególnie gdy cho-

dzi o padaczkę skroniową) jest uznaną

i stosowaną metodą postępowania

u chorych leczonych farmakologicznie,

to jednak niewiele jest dostępnych in-

formacji na temat tego, u jakiego

odsetka chorych nie mających napa-

dów po udanej operacji, obserwuje się

ich powrót po odstawieniu leków. Się-

gając do dostępnej literatury, przeanali-

zowali oni dane z sześciu retrospektyw-

nych badań klinicznych. Dotyczyły one

pacjentów po operacji neurochirurgicz-

nej, mającej charakter jednej z kilku

różnych form operacji płata skroniowe-

go, u których zaplanowano odstawie-

nie leku przeciwpadaczkowego, ponie-

waż nie mieli oni napadów. W czterech

z tych badań średni odsetek dorosłych

chorych, obserwowanych w okresie od

1 roku do 5 lat, u których napady po-

wróciły po odstawieniu leku przeciwpa-

daczkowego, wynosił 33,8%. W jednym

z badań chorych z napadami skronio-

wymi odsetek nawrotów wynosił 20%.

Prawdopodobieństwo ponownych na-

padów wzrastało w czasie pierwszych

3 lat obserwacji i praktycznie we

wszystkich przypadkach nawrót napa-

dów następował przed zakończeniem

trzeciego roku od odstawienia leku.

Jednak u ponad 90% chorych uzyski-

wano pełną kontrolę napadów po

wprowadzeniu poprzednio stosowa-

nych leków. Co wydaje się istotne, na

ryzyko ponownego pojawienia się na-

padów nie miał wpływu czas, jaki upły-

nął od operacji do momentu odstawie-

nia leku, stąd wniosek, że przedłużanie

okresu farmakoterapii np. od roku do

dwóch lat u chorych bez napadów po

leczeniu operacyjnym nie przynosi do-

datkowych korzyści. Zdaniem autorów

występowanie rzadkich napadów lub

tylko częściowych prostych (aury)

w okresie pooperacyjnym, nie wyklu-

cza możliwości odstawienia leków

przeciwpadaczkowych.

Ostateczny

i najważniejszy wniosek dotyczący te-

go, że wśród chorych operowanych

z powodu padaczki skroniowej, u któ-

rych podejmowana jest próba odsta-

wienia leków przeciwpadaczkowych,

u co trzeciego dojdzie do nawrotu na-

padów, stanowi cenną informację dla

pacjentów, którzy chcą przecież mieć

świadomość ryzyka związanego ze

swoją chorobą.

Epicentrum wiadomości

Krzyżówka

Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów marketingowych przez
firmę

Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Domaniewskiej 41, 02-672 Warszawa.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a faktu, że przysługuje mi prawo wglądu do danych
osobowych oraz ich poprawiania.

Data i podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kupon krzyżówki

wpisz hasło:

pieczątka lekarza

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nazwisko przedstawiciela Sanofi-Synthelabo

Liczące 3 litery rozwiązanie wpisz

w kupon i wyślij do nas do 15.06.2004

by wziąć udział w losowaniu nagród!

przewagą f

al wolnych)

we w

szyst-

kich lub

części odprowadzeń

jednej

półkuli mózgu,

występujących perio-

dycznie, tzn.

niemal

stałych

odstę-

pach czasu.

Przerwy między

wyłado-

waniami w

ynoszą od

0,5 do

5sekund,

najczęściej jednak

bliskie są

odstępom

1-sekundowym. P

eriodyczny charakter

wyładowań jest

najbardziej znamienną

cechą tych

zmian. Zmiany

wzapisach

EEG o

typie

PLED są

najczęściej obser-

wowane uchorych po udarach mózgo-

wych. Drugim

rodzajem częstej

etiolo-

gii są

zapalenia mózgu,

szczególnie

wywołane wirusem

Herpes

simplex.

Innymi przyczynami bywają zmiany

strukturalne w

postaci guzów

mózgu,

krwiaków podtwardówkowych.

Obec-

ność takich

nieprawidłowości w

EEG

często koresponduje

zklinicznym

sta-

nem padaczkowym

napadów częścio-

wych złożonych

niedrgawkowych, rza-

dziej z

występowaniem

uchorego

poje-

dynczych n

apadów padaczkowych.

W całym

zapisie na

tle czynności

podstawowej w

odprowadzeniach pra-

wopółkulowych rejestruje

się wyłado-

wania synchronicznych

grup fal

wol-

nych theta

4-6/s i

pojedynczych fal

ostrych średnio-

wysokonapięcio-

wych, występujące wodstępach co 1-2

sekundy.

między

wyładowaniami

czynność podstawowa

niskonapięcio-

wa składająca

się z

fal alfa

8-11/s, beta

14-18/s i

theta 7/s.

Wniosek: Zapis

nieprawidłowy ze

zmianami napadowymi

nad prawą

pół-

kulą o

charakterze PLED

Opisane po

raz pierwszy

w1964

przez Chatriana iw

sp. periodyczne zla-

teralizowane padaczkokształtne

wyła-

dowania, określane

angielskim skró-

tem PLED

, stanowią

szczególny rodzaj

zlokalizowanych zmian

wzapisie

EEG.

Zgodnie z

nazwą mają

one charakter

wyładowań fal

wolnych i

fal ostrych

Dziewczynka 10-letnia zgłosiła się

do gabinetu neurologicznego przed

5 laty, z powodu nasilających się od

kilku miesięcy zaburzeń snu. Z wywia-

du wynikało, że zaburzenia te miały

charakter napadów częściowych zło-

żonych wtórnie uogólnionych, co po-

twierdziło także badanie wideo EEG

we śnie. Ponieważ napady występo-

wały kilkakrotnie w ciągu nocy, dziew-

czynka nie spała prawie nigdy snem

ciągłym przez kilka godzin. Nie obser-

wowano natomiast napadów w ciągu

dnia. Kolejne badania EEG we śnie

wykazywały bardzo aktywne, wysoko-

napięciowe zmiany uogólnione napa-

dowe. Rozpoczęto leczenie kolejno

Depakiną, Tegretolem, Fenytoiną, Ri-

votrilem, Sabrilem, Lamictalem, Topa-

maxem w monoterapii lub w terapii do-

danej, nie uzyskując żadnej poprawy,

a niekiedy obserwowano wręcz nasile-

nie napadów. Stan taki coraz bardziej

zaczął niepokoić zniecierpliwionych

rodziców i leczącego neurologa. Do-

piero włączenie Gabitrilu w powoli

zwiększanych dawkach wieczornych

w połączeniu z Nitrazepamem stop-

niowo wyciszało częstość napadów,

prawie do zupełnego ich ustąpienia,

co poprawiło w znacznym stopniu ja-

kość snu nocnego u pacjentki. Nie-

wielkiej poprawie uległ także zapis

EEG we śnie. Obecnie dziewczynka

otrzymuje Gabitril w dawce 5-0-20 mg

i 1 tabletkę nitrazepamu na noc. Sen

dziewczynki jest fizjologiczny, co daje

w efekcie prawidłowe jej funkcjonowa-

nie w ciągu dnia na zajęciach szkol-

nych i w domu.

Pacjent
którego pamiętam

Dr nauk medycznych Tomasz Kmieć
Adiunkt Kliniki Neurologii i Epileptologii
Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka

piitafia

Wielkim lekarzom
i wielkim chorym przeszłości

Król Saul

(ok. 1000-1050 przed Chrystusem)

wyruszy za Saulem i za Samuelem, tak

stanie się z jego bydłem” (1 Sam.

11:6.7). Później jeszcze kilka razy w bi-

blijnej opowieści pojawiają się wzmian-

ki o opętaniu Saula, o tym, że szatan

zstąpił na niego (1 Sam 18:10). Być

może częste napady, stan padaczko-

wy, bądź jakaś psychoza były szaleń-

stwem, z którego uleczyć miały króla

Saula dźwięki harfy Dawida. Wezwano

go bowiem, aby jego muzyka ukoiła

zmysły króla.

Można zatem przyjąć, że mamy do

czynienia z jednym z pierwszych opi-

sów muzykoterapii. W dodatku sku-

tecznej, gdyż pod wpływem muzyki

Dawida, „sztan opuścił go” (1 Samuel

18:10). Jeśli dalej próbujemy odtwa-

rzać hipotetyczną historię choroby

pierwszego władcy Izraela, to prawdo-

podobnie ostatni napad Saul miał

w noc przed swoją śmiercią. Odwiedził

wtedy wróżbiarkę, by dowiedzieć się

o losy mającej się toczyć nazajutrz bi-

twy z Filistynami i wysłuchawszy prze-

powiedni z ust wywołanego przez nią

ducha Samuela, upadł nagle na zie-

mię, „leżał jak martwy” ale później ock-

nął się i wstał. Następnego dnia popeł-

nił samobójstwo rzucając się na swój

miecz, by nie wpaść w ręce wrogów.

U 71-letniego mężczyzny przyjęte-

go do szpitala z powodu kolejnego

udaru mózgu o etiologii niedokrwien-

nej, w związku z trwającymi ponad do-

bę głębokimi zaburzeniami świadomo-

ści wykonano badanie EEG, w którym

stwierdzono obecność następujących

zmian przedstawionych poniżej.

Jak należy opisać uwidocznione

zmiany?

Odwróæ gazetê!

Czytając wielkie teksty historyczne

i literackie przez pryzmat współcze-

snej wiedzy epileptologicznej, stosun-

kowo łatwo odnaleźć opisy, mogące

sugerować właśnie padaczkowy cha-

rakter pewnych stanów. W Biblii wątki

takie pojawiają się kilkakrotnie. Księga

Samuela (1 Sam), wspomina często

o gwałtownych, niekontrolowanych

zachowaniach Saula, pierwszego kró-

la Izraela i o jego opętaniu przez sza-

tana. Opętanie to miało przyjmować

postać gwałtownych ataków agresji

i oszołomienia z upadkiem. Nic więc

dziwnego, że dość powszechny jest

pogląd, że owe opętanie Saula, mogło

być w swej istocie napadami padacz-

kowymi.

Saul, syn Kisza z plemienia Benja-

mina został wybrany przez Boga, za

pośrednictwem Samuela, na pierwsze-

go króla Izraela. Miał go do tego pre-

destynować choćby wygląd: „Nie było

w całym Izraelu piękniejszego od nie-

go, a o głowę przewyższał cały lud”

(1 SAM. 9:2).

Co ciekawe, pierwsze pojawiające

się w Księdze Samuela opisy dziw-

nych, niekontrolowanych zachowań

Saula, traktowane są jako wyraz zstą-

pienia na niego nie szatana wcale, lecz

raczej Ducha Bożego: „Wtedy zstąpił

na Saula Duch Boży (…)”. I wziął parę

wołów, rozrąbał je na sztuki i rozesłał te

sztuki przez posłańców po całym ob-

szarze Izraela z wezwaniem: Kto nie

Zagadka z EEG