www.padaczka.net

Drodzy Czytelnicy!

Oddajemy do Paƒstwa ràk kolejny, 41. ju˝ numer „Gazety o padaczce”, otwierajàc w pewnym sensie nowy okres
w istnieniu pisma – zasz∏y pewne zmiany w sk∏adzie redakcji, pojawi∏y si´, co z pewnoÊcià Paƒstwo zauwa˝yli, no-
we nazwiska na liÊcie wspó∏pracowników naszej redakcji. Mamy nadziej´, ˝e wszystko to sprawi, ˝e nasza gazeta
b´dzie jeszcze dok∏adniej odpowiada∏a Paƒstwa oczekiwaniom.
By to osiàgnàç, zwracamy si´ do Paƒstwa, bàdê co bàdê lekarzy praktyków, z proÊbà o zasilenie naszych ∏amów
swoimi przemyÊleniami i podzielenie si´ z naszymi Czytelnikami najciekawszymi doÊwiadczeniami p∏ynàcymi
z Paƒstwa pracy zawodowej. Szczególnie zale˝y nam na czymÊ, co roboczo nazwaliÊmy sobie ju˝ kilkadziesiàt nu-
merów GoP temu rubrykà „Pacjent, którego pami´tam”, bo z ka˝dego niecodziennego lub tylko trudnego w dia-
gnostyce przypadku p∏ynie wiedza ciekawsza ni˝ teoretyczna: wiedza Êcis∏ej praktyki.

Bo tak w∏aÊnie pojmujemy swojà rol´ – poÊrednika pomi´dzy lekarzami i forum wymiany informacji o diagnosty-
ce i przede wszystkim leczeniu padaczki. Nikt si´ nie zna na niej tak jak w∏aÊnie Paƒstwo, stàd proÊba byÊcie po-
dzielili si´ swym bogatym doÊwiadczeniem z innymi praktykami. RównoczeÊnie – jak mo˝emy wnioskowaç z li-
stów przychodzàcych do redakcji – szukacie Paƒstwo na ∏amach „Gazety o padaczce” porad w rozwiàzywaniu
konkretnych problemów, zw∏aszcza tych, które wynikajà w bezpoÊrednich kontaktach z pacjentami. Rubryka „Py-
tanie do eksperta” pojawi∏a si´ w∏aÊnie dzi´ki Paƒstwa listom... Mamy nadziej´, ˝e nasze kontakty z Paƒstwem,
choçby za poÊrednictwem coraz popularniejszej strony www.padaczka.net, nadal b´dà s∏u˝y∏y nam wskazówkami
przy uk∏adaniu kolejnych wydaƒ naszej gazety.

Serdeczne wiosenne pozdrowienia i do zobaczenia za dwa miesiàce!

Redakcja

obecnoÊci takich zmian sà ogniskowe
napady padaczkowe. W tym przypadku
napady padaczkowe nie zale˝à od typu
histologicznego guza i sà odzwiercie-
dleniem bezpoÊredniego dra˝nienia
stref elokwentnych. Niemniej jednak na
podstawie licznych badaƒ wyró˝niono
grup´ guzów o okreÊlonym utkaniu hi-
stologicznym najcz´Êciej rozpoznawa-
nych wÊród osób chorujàcych na pa-
daczk´ objawowà. Nale˝à do nich:

Dysembrioplastyczny nowotwór

neuroepitelialny DNT – ∏agodny mie-
szany nowotwór neuronalno-glejowy,
powstajàcy w okresie embriogenezy.
Wyst´puje nadnamiotowo w obr´bie
kory mózgu, ma guzkowà struktur´
i jest zbudowany z komórek o ró˝nej hi-
stogenezie. Najcz´stsza lokalizacja
obejmuje p∏aty skroniowe (ok. 60-70%)
oraz p∏aty czo∏owe (30%). Mo˝e byç
zwiàzany z wyst´powaniem zmian
o charakterze dysplazji korowych.
Szczegó∏owa diagnostyka w kierunku
DNT obowiàzuje w przypadku pacjenta
z lekoopornymi napadami padaczko-
wymi cz´Êciowymi z wtórnym uogólnie-
niem lub bez niego, u którego nie
stwierdza si´ ubytkowych objawów
neurologicznych, natomiast w badaniu
neuroobrazowym wyst´puje zmia-
na ogniskowa o korowej lokalizacji, któ-
ra nie powoduje efektu masy i nie wy-
kazuje cech obrz´ku. Leczeniem z wy-
boru w przypadku DNT jest zabieg ope-
racyjny. Ustàpienie napadów uzyskuje
si´ w ok. 30-35% przypadków, nato-
miast zdecydowanà popraw´ w zakre-
sie cz´stoÊci napadów padaczkowych
– w 70% przypadków. Chemioterapia
i radioterapia nie przynoszà korzyst-
nych efektów. Niektórzy autorzy pod-
kreÊlajà zwiàzek DNT, jak równie˝ zwo-
jakoglejaków, z rozwojem pooperacyj-
nych objawów psychicznych pod po-
stacià zaburzeƒ depresyjnych, schizo-
frenopodobnych. Jest to zjawisko rzad-
kie, ale nie jest opisywane w przypadku

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

IS SN 1509 – 4782

marzec/kwiecieƒ 2007

Nienowotworowe guzy mózgu

obejmujà: 1) t´tniaki stanowiàce 75%
wad naczyƒ mózgowych; 2) naczyniaki
wewnàtrzczaszkowe wyst´pujàce 6 ra-
zy rzadziej ni˝ t´tniaki; 3) wrodzone
przetoki t´tniczo-t´tnicze; 4) ognisko-
we zmiany zapalne – ropnie mózgu,
zmiany paso˝ytnicze.

ZapadalnoÊç na nowotworowe guzy

mózgu okreÊla si´ na 20/100 000/rok.
Stanowià one 9% wszystkich zmian no-
wotworowych u doros∏ych i a˝ 20%
u dzieci. 90% z nich jest zlokalizowa-
nych wewnàtrzczaszkowo. Pierwotne
guzy mózgu wyst´pujà cz´Êciej wÊród
m´˝czyzn. Dane histopatologiczne
wskazujà, ˝e najcz´Êciej rozpoznawa-
ne sà glejaki (50-60%), a wÊród nich
najbardziej z∏oÊliwy glejak wieloposta-
ciowy, nast´pnie oponiaki (13-19%)
oraz guzy przerzutowe (30-40%).

Nowe przypadki padaczki z napa-

dami cz´Êciowymi wyst´pujà u 40%
doros∏ych pacjentów z guzem mózgu.
U 10-30% pacjentów z lekoopornà pa-
daczkà w trakcie diagnostyki stwierdza
si´ obecnoÊç guza o ma∏ej z∏oÊliwoÊci,
najcz´Êciej w Êrodkowej okolicy skro-
niowej. Ryzyko wystàpienia napadów
padaczkowych w przebiegu guzów
mózgu zale˝y od szeregu czynników
obejmujàcych typ zmiany, lokalizacj´
i zaj´cie istoty szarej. Wolno rosnàce
pierwotne guzy mózgu niosà wy˝sze
ryzyko napadów.

Bioràc pod uwag´ wskaêniki epi-

demiologiczne wskazujàce na istotne
ryzyko organicznej przyczyny napa-
dów padaczkowych w grupie chorych
w Êrednim wieku, niezwykle istotne jest
wysuni´cie podejrzenia obecnoÊci gu-
za mózgu u ka˝dego chorego, u które-
go wystàpi∏ pierwszy w ˝yciu napad
padaczkowy. Pociàga to za sobà jak
najszybsze wykonanie badaƒ neuro-
obrazowych. Najbardziej po˝àdanym
badaniem jest w takich przypadkach
rezonans magnetyczny mózgu ze
wzgl´du na mo˝liwoÊç szczegó∏owej
oceny nie tylko zmian po∏o˝onych po-
wierzchownie, ale równie˝ szczegó∏o-
wej oceny struktur p∏ata skroniowego
z uwzgl´dnieniem ewentualnych zmian
w obr´bie hipokampów.

Patogeneza napadów padaczko-

wych w grupie chorych z guzami mó-
zgu jest z∏o˝ona. Sà one zwiàzane
z bezpoÊrednim uciskiem nieprawid∏o-
wej masy w przypadku lokalizacji w ob-
szarach odpowiadajàcych oÊrodkom
ruchowym, czuciowym. Nast´pstwem

W tym numerze:

• Iwan Paw∏ow bada

odruchy

• Dieta ketogenna

a jakoÊç snu

Guzy mózgu stanowià niezwykle istotnà przyczyn´ zaburzeƒ funkcji oÊrodkowego uk∏adu nerwowego. Z∏o˝ony aspekt
choroby wynika mi´dzy innymi z tego, ˝e guzy mózgu mogà przez d∏ugi czas rozwijaç si´, nie dajàc objawów klinicznych.
Rzeczywisty mechanizm wyst´powania napadów padaczkowych u chorych z guzem mózgu nie jest ca∏kowicie poznany.
Wiadomo, ˝e napady padaczkowe nie wywodzà si´ bezpoÊrednio z uszkodzonych struktur, ale raczej z podra˝nionych
obszarów korowych w bliskim sàsiedztwie uszkodzenia. Wyjàtkowo mogà mieç swój poczàtek w strefie granicznej zmian
w przypadku nowotworów o naciekajàcym charakterze wzrostu.

Guzy mózgu a padaczka

Ewa Nagaƒska

Klinika

Neurologii

i Epileptologii

CMKP

Warszawa

H`g‹XdcV ^c[dgbVX_V d aZ`j 9ZeV`^cZ

œ

8]gdcd (%%! 9ZeV`^cZ

œ

8]gdcd *%% CVig^^ kVaegdVh! 6X^Yjb kVaegd^Xjb ¼ iVWaZi`^ edlaZ`VcZ d egoZY¨jèdcnb jlVac^Vc^j! '%% b\ -, b\ Xd dYedl^VYV

|Xoc^Z (%% b\ hda^ hdYdlZ_ `lVhj lVaegd^cdlZ\d0 iVWaZi`^ edlaZ`VcZ d egoZYjèdcnb jlVac^Vc^j! ((( b\ &)* b\ Xd dYedl^VYV |Xoc^Z *%% b\ hda^ hdYdlZ_ `lVhj lVaegd^cdlZ\d# De^h Yo^V"

Vc^V/ `lVh lVaegd^cdln ^ lVaegd^c^Vc hdYj edldYj_| logdhi hiŸèZc^V `lVhj \VbbV"Vb^cdbVhdlZ\d <676 l dÑgdY`dlnb j`VYo^Z cZgldlnb# Lh`VoVc^V/ eVYVXo`V! cVeVYn jd\‹ac^dcZ/ cVeVYn

b^d`adc^XocZ! cVeVYn idc^Xocd"`adc^XocZ! cVeVYn Vidc^XocZ! cVeVYn b^ZhoVcZ0 cVeVYn XoŸÑX^dlZ/ cVeVYn egdhiZ ajW odèdcZ! cVeVYn li‹gc^Z jd\‹ac^dcZ! oZhedn heZXn[^XocZ LZhiV! AZccdmV"<VhiVjiV#

Egd[^aV`in`V X]dgdWn V[Z`inlcZ_ YljW^Z\jcdlZ_ l egoneVY`j c^Zh`jiZXocdÑX^ a^ij! `VgWVbVoZe^cn# EgoZX^llh`VoVc^V/ cVYlgVèa^ldс cV lVaegd^c^Vc hdYj ajW `i‹gn`dal^Z` h`VYc^` egZeVgVij# DhigZ

^ egoZlaZ`Z oVeVaZc^Z l|igdWn# HidhdlVc^Z j eVX_ZciV o egoZWninb X^Ÿè`^b oVeVaZc^Zb l|igdWn! olVhoXoV edaZ`dlnb! ajW j eVX_ZciV o lnl^VYZb gdYo^ccnb Ñl^VYXo|Xnb d X^Ÿè`^b oVeVaZc^j l|igdWn#

Edg[^g^V# ?ZYcdXoZhcZ hidhdlVc^Z o bZ[adX]^c|# HeZX_VacZ dhigoZèZc^V ^ ÑgdY`^ dhigdècdÑX^/ goVY`^Z egoneVY`^ oVWjgoZc^V XonccdÑX^ l|igdWn ^ `goZec^ŸX^V! hoXoZ\‹ac^Z j eVX_Zci‹l hidhj_|XnX] l^ZadaZ`dl|

iZgVe^Ÿ eVYVXo`^ ^ Yo^ZX^ edc^èZ_ (# gd`j ènX^V# EgoZY gdoedXoŸX^Zb aZXoZc^V dgVo d`gZhdld edYXoVh e^ZglhonX] + b^Zh^ŸXn iZgVe^^ cVaZèn ln`dcnlV WVYVc^V aVWdgVidgn_cZ XonccdÑX^ l|igdWn# L egoneVY`j

edYZ_goZc^V X^Ÿè`^Z\d oVWjgoZc^V XonccdÑX^ l|igdWn cVaZèn egoZglV hidhdlVc^Z aZ`j# BdèZ lnhi|e^ egoZb^_V_|Xn logdhi V`inlcdÑX^ igVchVb^cVo lZ `gl^# C^Z oVaZXV h^Ÿ hidhdlVc^V aZ`j j eVX_Zci‹l

o c^ZYdWdgZb Zconb‹l Xn`aj bdXoc^`V ajW o dWX^|èdcnb lnl^VYZb# J Yo^ZX^ edc^èZ_ (# gd`j ènX^V oVaZXV h^Ÿ hidhdlVc^Z 9:E6@>C:

œ

8=GDCD l bdcdiZgVe^^# EgoZY gdoedXoŸX^Zb aZXoZc^V! _V` g‹lc^Zè

egoZY oVW^Z\Vb^ deZgVXn_cnb^! oVaZXV h^Ÿ docVXoZc^Z XV`dl^iZ_ a^XoWn `gl^cZ` ^ eniZ` `gl^! XoVhj `glVl^Zc^V ^ `goZec^ŸX^V# J eVX_Zci‹l o c^ZlnYdacdÑX^| cZgZ` bdèZ d`VoV h^Ÿ `dc^ZXocZ obc^Z_hoZc^Z

YVl`^ aZ`j# L egoneVY`j gdoedocVc^V oVeVaZc^V igojhi`^ cVaZèn egoZglV hidhdlVc^Z aZ`j# LVaegd^c^Vc hdYj bdèZ edldYdlV j_Vlc^Zc^Z h^Ÿ X]dg‹W ^bbjcdad\^XocnX]# CVaZèn ed^c[dgbdlV eVX_Zci‹l

d gnon`j ol^Ÿ`hoZc^V bVhn X^VV# 9o^VVc^V c^Zedè|YVcZ/ goVY`d egoneVY`^ oVWjgoZc^V XonccdÑX^ l|igdWn# OVWjgoZc^V èd|Y`dld"_Za^idlZ cjYcdÑX^! W‹aZ èd|Y`V! W^Z\jc`V# OVWjgoZc^V j`VYj cZgldlZ\d/

ViV`h_V! ^odadlVcZ! egoZb^_V_|XZ dW_Vln eVg`^chdc^obj! egoZb^_V_|XZ edhijgVacZ YgèZc^V b^ŸÑc^dlZ! hZccdс! ol^Ÿ`hoZc^Z hiŸèZc^V Vbdc^V`j lZ `gl^# OVWjgoZc^V `gl^ ^ j`VYj X]dccZ\d/ igdbWdXn"

ideZc^V! goVY`d c^ZYd`gl^hidс! aZj`deZc^V ajW eVcXnideZc^V! obc^Z_hoZc^Z hiŸèZc^V [^Wgncd\Zcj ajW lnYjèZc^Z XoVhj `glVl^Zc^V# GZV`X_Z h`‹gcZ/ lnhne`V# BdèZ lnhi|e^ ol^Ÿ`hoZc^Z bVhn X^VV!

V iV`èZ oVWjgoZc^V Xn`aj b^Zh^|Xo`dlZ\d! lneVYVc^Z ldh‹l! oVeVaZc^Z cVXon²! dhVW^Zc^Z hjX]j! gZV`X_Z VaZg\^XocZ# 8^|èV ^ aV`iVX_V/ Ydcdhodcd d ol^Ÿ`hoZc^j XoŸhidÑX^ lnhiŸedlVc^V lVY gdold_dlnX]

^ gnon`V lnhi|e^Zc^V de‹„c^Zc^V gdold_j lZgWVacZ\d >F j edidbhilV bViZ` aZXodcnX] lVaegd^c^VcZb! lVaegd^c^Vc l c^Zl^Za`^b hidec^j egoZ"

c^`V Yd baZ`V bVi`^# Lenl cV egdlVYoZc^Z ed_VoY‹l bZX]Vc^XocnX]/ `^ZgdlXn ^ deZgVidgon bVhonc edl^cc^ Wn dhigoZèZc^ d bdèa^ldÑX^

lnhi|e^Zc^V hZccdÑX^# 9Vl`dlVc^Z/ YVl`dlVc^Z &"' gVon cV YdWŸ! edXo|i`dlV YVl`V YdWdlV lncdh^ oln`aZ dY * Yd &* b\$`\ bX#! cVhiŸec^Z

cVaZèn _| hidec^dld ol^Ÿ`hoV Xd '"( Yc^ ed * b\$`\ bX# Vè Yd dh^|\c^ŸX^V YVl`^ iZgVeZjinXocZ_# 9Vl`V iV lncdh^ oln`aZ dY '% Yd (% b\$

`\ bX# cV YdWŸ# 9o^ZX^ d bVh^Z X^VV edlnèZ_ &, `\/ oln`aZ edYigonbj_|XV YVl`V lncdh^ (% b\$`\ bX# cV YdWŸ# 9dgdÑa^/ oln`aZ edYigonbj_|XV

YVl`V lncdh^ dY '% Yd (% b\$`\ bX# cV YdWŸ# DeV`dlVc^Z/ (% iVWaZiZ`# EdoldaZc^Z BO Cg/ G$+.)(! G$+.))# HoXoZ\‹dlZ ^c[dgbVX_Z d aZ`j

oVlVgiZ h| l 8]VgV`iZgnhinXZ EgdYj`ij AZXoc^XoZ\d# EdYb^di dYedl^ZYo^Vacn/ HVcd[^"6kZci^h He# o d#d# >c[dgbVX_^ jYo^ZaV/ HVcd[^"6kZci^h He# o d#d#!

ja# 9dbVc^Zlh`V )&! %'"+,' LVghoVlV0 iZa# %'' *)& )+ %%! [V`h %'' *)& )+ %&

DX]gdcV egoZX^lYg\Vl`dlV ed jYVgoZ

Nr 41

chirurgicznego leczenia padaczki leko-
opornej z usuni´ciem guza o innym ty-
pie histologicznym.

Zwojak (gangliocytoma) – z∏o˝ony

z komórek zwojowych, i zwojakoglejak
(ganglioglioma) – nowotwór z∏o˝ony
z neuronów i komórek glejowych. Oba
typy guzów wyst´pujà u pacjentów
w ka˝dym wieku, ze znacznà przewagà
w grupie osób m∏odych (do 18. roku
˝ycia). Cz´stoÊç wyst´powania okreÊla
si´ na 0,4-10,7% u dzieci oraz 1,3%
u doros∏ych. Najcz´stsza lokalizacja to
kora p∏ata skroniowego (74% wg Wolfa
i wsp.), ale mogà one wyst´powaç we
wszystkich obszarach oÊrodkowego
uk∏adu nerwowego, równie˝ w mó˝d˝-
ku. W przypadku lokalizacji pó∏kulowej
jest zwykle po∏o˝ony powierzchownie.
Napad padaczkowy mo˝e byç pierw-
szym objawem w 80-90% przypadków
tych guzów.

Gwiaêdziak w∏osowatokomórkowy

(astrocytoma pilocyticum) – jest ∏agod-
nym ograniczonym glejakiem, nie wy-
kazuje tendencji do naciekania oraz
do transformacji z∏oÊliwej. Wyst´puje
g∏ównie u dzieci i m∏odych doros∏ych.
Zlokalizowany jest przede wszystkim
wzd∏u˝ linii Êrodkowej, w obr´bie nerwu
wzrokowego, podwzgórza, pnia mózgu
i robaka mó˝d˝ku. Mo˝e stanowiç
cz´Êç obrazu choroby von Reclinghau-
sena.

Szczególnym typem jest potwor-

niak (hamartoma) neuronalny pod-
wzgórza – zmiana nienowotworowa,
przybierajàca postaç guza o budowie
mikroskopowej zbli˝onej do prawid∏o-
wej istoty szarej. Czasem towarzyszà
mu objawy przedwczesnej dojrza∏oÊci
p∏ciowej lub akromegalii. Jest zlokalizo-
wany na podstawie mózgu lub w okoli-

cy guza popielatego i cia∏ suteczkowa-
tych. Niekiedy, osiàgajàc wi´ksze roz-
miary, wpukla si´ do komory III. Guz ten
jest zwiàzany z wyst´powaniem napa-
dów padaczkowych pod postacià przy-
musowego, mechanicznego, nierados-
nego Êmiechu z towarzyszàcymi zabu-
rzeniami ÊwiadomoÊci (gelastic epilep-
sy) lub bez nich. U tych pacjentów mo-
gà tak˝e wyst´powaç inne typy napa-
dów padaczkowych (60%), napady p∏a-
czu (13%), objawy wegetatywne (30%).

Guzy mózgu o niskim stopniu z∏oÊ-

liwoÊci le˝àce u pod∏o˝a lekoopornych
napadów padaczkowych sà zwykle
wiàzane z zaburzeniami migracji neuro-
nalnej. Rzeczywisty mechanizm epilep-
togenezy pozostaje jednak niejasny.
ObecnoÊç zaburzonej architektury neu-
ronalnej w obr´bie p∏ata skroniowego
w nast´pstwie obecnoÊci tych guzów
mo˝e powodowaç zaburzenia korowej
transmisji neuronalnej i powstawanie
nieprawid∏owych po∏àczeƒ aksoden-
drytycznych. W celu wyjaÊnienia tego
zjawiska konieczne sà dalsze badania
molekularne. Istniejà równie˝ badania
wskazujàce na tworzenie si´ odleg∏ych
stref podra˝nieniowych, b´dàcych
przyczynà napadów padaczkowych
w przebiegu DNT okolicy skroniowej.
Biologiczne pod∏o˝e lekoopornoÊci
w tych przypadkach mo˝e byç zwiàza-
ne z nadekspresjà transporterów leko-
wych (klasycznym przyk∏adem jest gli-
koproteina P) lub z obecnoÊcià tzw. bia-
∏ek wielolekowej opornoÊci (multidrug
resistance protein). Bia∏ka te znajduje
si´ zarówno w komórkach neuronal-
nych i glejowych samego guza, jak
i Êródb∏onku naczyƒ oraz w strukturach
odleg∏ych od zmiany. Powodujà one
miejscowe zaburzenia st´˝eƒ leków

przeciwpadaczkowych, b´dàc tym sa-
mym przyczynà lekoopornoÊci. Prawi-
d∏owy wynik badania neuroobrazowe-
go u pacjenta z padaczkà lekoopornà
jest wskazaniem do okresowego po-
wtarzania tego badania. Badanie mó-
zgu metodà MR o wysokiej rozdzielczo-
Êci powinno byç standardem w diagno-
styce u tych pacjentów.

Guzy mózgu o agresywnym wzro-

Êcie, takie jak glejak wielopostaciowy
oraz guzy przerzutowe, stanowià ryzy-
ko ok. 20-30% napadów. Skàpodrze-
wiaki, które mogà rosnàç bardzo powo-
li lub wykazywaç cechy guzów anapla-
stycznych, sà zwiàzane z wieloletnià pa-
daczkà lekoopornà w 50-75% przypad-
ków, ze zdecydowanie mniejszà cz´-
stoÊcià w przypadku guzów o wy˝szym
stopniu z∏oÊliwoÊci. Oponiaki nadna-
miotowe stanowià ryzyko napadów pa-
daczkowych w 50%, jednak˝e napady
te rzadziej sà lekooporne. W przypadku
guzów nienowotworowych ryzyko wy-
stàpienia napadów padaczkowych
w przebiegu malformacji t´tniczo-˝yl-
nych wynosi 30-35%, naczyniaków
jamistych

39-55% (zwykle oporne

na leczenie), a w przypadku naczynia-
ków ˝ylnych ryzyko jest ma∏e i wynosi
oko∏o 5%.

Istotnym zagadnieniem epidemio-

logicznym jest wyst´powanie guzów
mózgu w grupie pacjentów w starszym
wieku. Stanowià oni szczególnà grup´
chorych ze wzgl´du na trudnoÊci dia-
gnostyczne zwiàzane z mo˝liwoÊcià
nak∏adania si´ objawów chorobowych
wyst´pujàcych w przebiegu ró˝nych
chorób. Osoby te sà nara˝one na
wspó∏wyst´powanie ró˝nych stanów
chorobowych. Z tego powodu za˝ywa-
jà leki, które mogà wp∏ywaç na „zama-
skowanie” niektórych objawów. Dodat-
kowym elementem utrudniajàcym
szybkà diagnostyk´ jest ograniczo-
na mo˝liwoÊç obserwacji chorego
w przypadku osób samotnych oraz
prawdopodobieƒstwo pokrycia niepa-
mi´cià napadów padaczkowych, tym
samym braku poczucia ich wyst´powa-

nia. W diagnostyce ró˝nicowej incy-
dentów napadowych u tych chorych
uwzgl´dnia si´ przede wszystkim pod-
∏o˝e naczyniopochodne, ale ryzyko
obecnoÊci organicznej (nowotworowej)
przyczyny napadów padaczkowych
w grupie chorych w starszym wieku jest
znacznie wy˝sze ni˝ w grupach cho-
rych m∏odszych.

Bioràc pod uwag´, ˝e leczenie

neurochirurgiczne jest podstawowym
rodzajem leczenia w przypadku guzów
mózgu, przed podj´ciem decyzji o ty-
pie zabiegu obowiàzuje uwzgl´dnienie
szczegó∏owych badaƒ diagnostycz-
nych w celu szczegó∏owego zlokalizo-
wania ogniska padaczkorodnego oraz
okreÊlenia charakteru guza. W ramach
diagnostyki przedoperacyjnej wykony-
wane sà m.in. badania SPECT, fMRI,
spektroskopia MRI i inne. Podstawo-
wym celem leczenia operacyjnego jest
ca∏kowite usuni´cie zmiany nowotwo-
rowej lub w przypadku braku takiej
mo˝liwoÊci – zmniejszenie jej rozmia-
rów. W ten sposób ogranicza si´ ryzyko
powik∏aƒ w postaci narastajàcego
wzmo˝onego ciÊnienia Êródczaszko-
wego. Niezwykle istotnym elementem
w diagnostyce przedoperacyjnej jest
szczegó∏owa lokalizacja rzeczywistego
ogniska padaczkowego znajdujàcego
si´ poza samà zmianà, najcz´Êciej w jej
bezpoÊrednim sàsiedztwie, z ocenà
mo˝liwoÊci jego usuni´cia. Diagnosty-
ka taka jest zwykle prowadzona na od-
dzia∏ach neurochirurgicznych.

Prowadzono badania dotyczàce

profilaktycznego podawania leków
przeciwpadaczkowych po rozpozna-
niu nowotworowej etiologii napadów
padaczkowych, ale nie wykazano uza-
sadnienia dla takiego post´powania.
W przypadku pacjentów, u których
diagnostyka prowadzàca do rozpo-
znania guza mózgu by∏a rozpocz´ta
z powodu wyst´powania napadów pa-
daczkowych lub stanu padaczkowe-
go, uzasadnione jest i powinno byç
stosowane leczenie farmakologiczne.
Stan padaczkowy powinien byç za-

wsze leczony zgodnie z przyj´tymi za-
sadami, niezale˝nie od etiologii. Leka-
mi pierwszego rzutu sà benzodiazepi-
ny, a w przypadku braku efektu – feny-
toina lub kwas walproinowy. Napady
padaczkowe spowodowane obecno-
Êcià guza mózgu sà napadami ogni-
skowymi. Preparaty kwasu walproino-
wego, jako leki o szerokim spektrum
dzia∏ania, wykazujà znacznà skutecz-
noÊç w stosunku do tego typu napa-
dów. Podczas terapii lekami przeciw-
padaczkowymi nale˝y tak˝e uwzgl´d-
niç interakcje z lekami przeciwnowo-
tworowymi. Ma to znaczenie w przy-
padku chorych, u których leczenie
operacyjne nie by∏o mo˝liwe lub zo-
sta∏o uzupe∏nione o chemioterapi´.

Zagadka z

epikryzà

Pacjentka, lat 37, przyj´ta na oddzia∏ neurologiczny z powodu
rozsianych, krótkich skurczów mi´Êniowych w zakresie koƒczyn
górnych i dolnych oraz szyi, które pojawi∏y si´ kilka miesi´cy
wczeÊniej. Skurcze te nasila∏y si´ w chwilach zdenerwowania,
ust´powa∏y w czasie snu, miernie wp∏ywajàc na jakoÊç ˝ycia
chorej. Wywiad, w tym rodzinny, nieobcià˝ony. W badaniu neu-
rologicznym obserwowano w ciàgu dnia zrywania poszczególnych grup mi´-
Êni, w ró˝nych okolicach cia∏a, o niewielkim efekcie lokomotorycznym, dostrze-
galny by∏ tak˝e rys neurasteniczny – poza tym bez istotnych zmian w badaniu
przedmiotowym. W EEG poza artefaktami pochodzenia mi´Êniowego czyn-
noÊç bioelektryczna mózgu by∏a prawid∏owa, MR g∏owy i rdzenia szyjnego bez
zmian, badania krwi, w tym poziomy miedzi i ceruloplazminy, w normie.
Z jakà jednostkà chorobowà mamy do czynienia w tym przypadku?

Odwróç gazet´!

Przedstawiony wzagadce przypadek to

p

paa

r

raa

-

-

m

myy

o

occ

l

loo

n

nuu

s

s

m

muu

l

lttii

p

pllee

x

x. Choroba ta (niektórzy

kwestionujà wyodr´bnianie nozologiczne jed-

nostki, traktujàc jà bardziej jak symptom ni˝

syndrom) poraz pierwszy zosta∏a zaobserwo-

wanaprzez amerykaƒskiego neurologa W

illia-

ma Aleksandra Hammonda, póêniej opisa-

naju˝ szczegó∏owo przez Nicolausa

Friedre-

ichaw

1881 roku (zespó∏ Friedreicha). Etiolo-

gia tego rzadkiego schorzenia pozostaje wcià˝

nieznana – byç mo˝e dochodzi dozaburzeƒ

funkcji motoneuronów kory mózgu i

rdzenia

kr´gowego. Pojawia si´ zwykle w

wieku m∏o-

dzieƒczym i

doros∏ym, wyst´puje nieco cz´-

Êciej um´˝czyzn. P

ewnà rol´ wpatogenezie

wydajà si´ odgrywaç czynniki genetyczne

–obok sporadycznych spotyka si´ przypadki o

dziedziczeniu autosomalnym

dominujàcym, ze zmiennà ekspresjà, wÊród cz∏onków rodziny mogà wystàpiç

chorzy zdr˝eniem samoistnym, poza

tym choroba dotyczy g∏ównie osób zry

-

sem nerwicowym. Najbardziej charakterystycznym objawem sà nag∏e, napa-

dowe, „rozsiane” skurcze ró˝nych grup mi´Êni, najcz´Êciej oklonicznym cha-

rakterze, czasem d∏u˝ej trwajàce (toniczne). Zrywania sà zwykle obustronne,

wyst´pujà zcz´stoÊcià nawet do

150/minut´, najbardziej zaznaczone sà wob-

r´bie tu∏owia iobr´czy biodrowej, choç obejmujà równie˝ koƒczyny górne,

dolne ig∏ow´, rzadko przepon´, czasem mo˝e wystàpiç tzw

. oczoplàs mioklo-

niczny. Efekt lokomotoryczny jest najcz´Êciej niewielki, w

niektórych jednak

przypadkach skurcze sà tak silne, ˝e chory nie jest wstanie chodziç bez prze-

wracania. Stresy, przepracowanie, ekspozycja na

zimno, sytuacje wywo∏ujàce

strach to czynniki predysponujàce. Wczasie snu objawy kliniczne ust´pujà,

równie˝ ruch ma pewien wp∏yw hamujàcy naskurcze mi´Êniowe. W

bada-

niach dodatkowych nie stwierdza si´ zmian albo sà one niespecyficzne

(np.zwi´kszony poziom bia∏ka w

pmr). Autorzy podkreÊlajà ∏agodny naogó∏

przebieg choroby. Rokowanie zwykle jest dobre, zdarzajà si´ nawet sponta-

niczne samowyleczenia. Nie stosuje si´ leczenia, choç podejmowane sà poje-

dyncze próby terapii lekami przeciwpadaczkowymi.

Pacjent, którego pami´tam z jednej z wizyt ambulatoryj-

nych w poradni, mia∏ 24 lata i by∏ studentem wychowania fi-
zycznego. Powodem wizyty by∏o podejrzenie, ˝e choruje on
na padaczk´. Do chwili pierwszych objawów by∏ zupe∏nie
zdrowy. Pierwszy niepokojàcy incydent wystàpi∏ rok wczeÊ-
niej i mia∏ miejsce krótko po zakoƒczeniu przez pacjenta tre-
ningu, w czasie jazdy samochodem. Chory opisywa∏ nag∏e
uczucie goràca, wra˝enie ciemnoÊci przed oczami, ko∏atanie
serca i wra˝enie zbli˝ajàcej si´ utraty przytomnoÊci, do której
jednak nie dosz∏o. Objawy ustàpi∏y po oko∏o 2 minutach.

Drugie podobne zdarzenie wystàpi∏o po kilkunastu

dniach, równie˝ po wysi∏ku fizycznym. Odtàd incydenty tego
rodzaju powtarza∏y si´ kilkakrotnie, zawsze w zwiàzku z wy-
si∏kiem i, zdaniem chorego, bez pe∏nej utraty ÊwiadomoÊci.
Wed∏ug pacjenta przebieg wszystkich incydentów by∏ po-
dobny, a czas trwania krótki, na ogó∏ 1-2 minuty. Zdarzy∏ si´
jednak jeden incydent trwajàcy d∏u˝ej, z towarzyszàcym
uczuciem niepokoju, wewn´trznego napi´cia, niesprowoko-
wany wysi∏kiem. Pacjent zaprzecza∏ wyst´powaniu niepoko-
jàcych stanów w czasie snu, zg∏asza∏ jedynie trudnoÊci z za-
sypianiem.

Neurolog prowadzàcy pacjenta w rejonie, podejrzewajàc,

˝e incydenty mogà mieç charakter padaczkowy, wykona∏ ba-
danie EEG i badania neuroobrazujàce. Zarówno tomografia
komputerowa, jak i rezonans magnetyczny g∏owy nie wyka-
za∏y zmian ogniskowych. W zapisie EEG stwierdzano zlokali-
zowane w okolicach skroniowych fale wolne theta i pojedyn-
cze fale ostre. Bioràc pod uwag´ nieprawid∏owoÊci w zapisie,
lekarz prowadzàcy w∏àczy∏ leczenie karbamazepinà, którà
chory przyjmowa∏ jedynie przez dwa miesiàce, a która wywo-
∏ywa∏a u niego nadmiernà sennoÊç. Nast´pnie podj´to lecze-
nie przeciwdepresyjne, które wydawa∏o si´ nie wp∏ywaç
na sytuacj´ chorego.

W diagnostyce ró˝nicowej wzi´to pod uwag´ mo˝liwoÊç

omdleƒ, na które móg∏ wskazywaç opisywany przez chorego
poczàtek incydentów, nasuwajàcy skojarzenie z typowymi

dla omdlenia objawami prodromalnymi, jak równie˝, choç
w mniejszym stopniu, zwiàzek z wysi∏kiem. W zwiàzku z tym
wykonana w rejonie diagnostyka obj´∏a równie˝ badania kar-
diologiczne. Ich wyniki okaza∏y si´ prawid∏owe, jednak u cho-
rego kilkakrotnie stwierdzono podwy˝szone wartoÊci ciÊnie-
nia t´tniczego, maksymalnie do 180/110 mmHg, otrzymywa∏
wi´c leczenie hipotensyjne. Ponadto przeprowadzono dia-
gnostyk´ endokrynologicznà, która wykaza∏a utajonà nad-
czynnoÊç tarczycy z prawid∏owymi poziomami wolnych hor-
monów tarczycy, niewymagajàcà leczenia.

Wobec trudnoÊci diagnostycznych pacjent zosta∏ skiero-

wany na konsultacj´ do poradni przeciwpadaczkowej. Przed-
stawiony wywiad, zebrany od chorego, nie pozwala∏ na po-
stawienie rozpoznania napadów padaczkowych i nakazywa∏-
by dalszà obserwacj´ incydentów. JednoczeÊnie to, ˝e mia∏y
one charakter omdleƒ u 24-letniego m´˝czyzny z rozpozna-
niem ∏agodnego nadciÊnienia t´tniczego i bezobjawowej uta-
jonej nadczynnoÊci tarczycy, równie˝ budzi∏o pewne wàtpli-
woÊci. W badaniu neurologicznym chory by∏ bez odchyleƒ
od stanu prawid∏owego, a badanie EEG wykonane przy oka-
zji wizyty w poradni wykaza∏o zapis w granicach normy.

Dopiero kolejna informacja mia∏a najistotniejsze znacze-

nie w ca∏ym obrazie. Pacjent doda∏, ˝e po siedmiu miesià-
cach od wystàpienia pierwszego incydentu napadowego
okaza∏o si´, ˝e ma on zaka˝enie tasiemcem Taenia solium,
b´dàce najcz´stszà parazytozà. JednoczeÊnie wa˝nà obser-
wacjà by∏y stwierdzane wtedy kilkakrotnie bardzo niskie po-
ziomy glikemii, tak˝e w czasie próby obcià˝enia glukozà,
nieprzekraczajàce 40 mg%.

Po zastosowaniu leczenia przeciwpaso˝ytniczego po-

ziom cukru na czczo wróci∏ do normy 96 mg%. Pacjent po-
twierdzi∏ te˝, ˝e po wykryciu i leczeniu tasiemczycy incyden-
ty napadowe przesta∏y wyst´powaç. Wszystko to zdawa∏o si´
wskazywaç, ˝e powtarzajàce si´ w sposób napadowy incy-
denty mia∏y charakter objawów znacznej hipoglikemii w prze-
biegu trwajàcego zaka˝enia paso˝ytniczego, dodatkowo na-
silanej przez wysi∏ek fizyczny.

I chocia˝ oczywistoÊcià jest, ˝e stan hipoglikemii mo-

˝e wywo∏aç objawy neurologiczne, przypadek pacjenta
uczy, ˝e nie zawsze brana jest pod uwag´ taka ewentual-
noÊç u wczeÊniej zdrowego, m∏odego cz∏owieka. W tym
wypadku etiologia stanów hipoglikemii okaza∏a si´ bar-
dzo niecodzienna.

Nicolaus Friedreich (1825-1882)

którego pami´tam

Pacjent,

do eksperta

Pytanie

Czy pojawienie si´ bia∏ych

mikrokuleczek w kale pacjen-
ta przyjmujàcego Depakine

®

Chronosphere

®

powinno nie-

pokoiç?

Zjawisko, o którym mowa, cz´sto

niepokoi rodziców. Podajà bowiem
dziecku lek, a nie majà pewnoÊci, czy
si´ wch∏onà∏ i czy dzia∏a.

Depakine

®

Chronosphere

®

ma prze-

d∏u˝ony okres uwalniania, mi´dzy inny-
mi dzi´ki otoczce parafinowej, która nie
rozk∏ada si´ w przewodzie pokarmo-
wym. Po ca∏kowitym uwolnieniu si´ sub-
stancji czynnej „puste” ju˝ kuleczki pa-
rafinowe mogà pojawiç si´ w kale pa-
cjenta. Konstrukcja leku zapewnia ca∏-
kowite wch∏anianie si´ substancji czyn-
nej i zamierzony efekt leczniczy. Wyda-
lanie bia∏ych kulek w ˝adnym stopniu
nie powinno niepokoiç rodziców.

Dieta ketogenna poprawia

jakoÊç snu u dzieci z leko-
opornà padaczkà [Epilepsia,
48(1): 59-65, 2007]

Dieta ketogenna, wysokot∏uszczo-

wa, ubogow´glowodanowa i ubogo-
bia∏kowa, znajduje zastosowanie w le-
czeniu lekoopornych padaczek wieku
dzieci´cego ju˝ od 1920 roku. Zasadà
jej dzia∏ania jest stworzenie stanu meta-
bolicznego w organizmie naÊladujàce-
go stan ketozy, jaki wytwarza si´ w wy-
niku g∏odzenia.

G∏odzenie, powodujàc zmniejsze-

nie poziomu glukozy we krwi, hamuje
wytwarzanie insuliny oraz stymuluje
proces rozk∏adu t∏uszczów i powstawa-
nie kwasów t∏uszczowych. W procesie
oksydacji kwasów t∏uszczowych po-
wstajà cia∏a ketonowe, które w obr´bie
mitochondriów komórek nerwowych
s∏u˝à wytwarzaniu ATP. Cia∏a ketonowe
stajà si´ alternatywnym wobec glukozy
êród∏em energii dla mózgu. Mechanizm
przeciwpadaczkowego dzia∏ania diety
ketogennej pozostaje nadal zagadkà.
Najbardziej prawdopodobny wydaje
si´ wp∏yw na zwi´kszenie poziomu GA-
BA lub te˝ nasilenie przekaênictwa no-
radrenergicznego, hamujàce nadmier-
nà pobudliwoÊç neuronalnà.

Wed∏ug niektórych badaƒ, przynaj-

mniej po∏owa pacjentów z napadami
padaczkowymi opornymi na leczenie
farmakologiczne osiàga ponad 50-pro-
centowe zmniejszenie liczby napadów
pod wp∏ywem stosowanej diety keto-
gennej. Nie jest to jednak jedyne pozy-
tywne dzia∏anie diety. Obejmuje ono
tak˝e popraw´ uwagi, funkcji poznaw-
czych i zachowania, która wydaje si´
niezale˝na od osiàgni´tej poprawy
w zakresie cz´stoÊci napadów. Wydaje
si´, ˝e we wczeÊniejszych badaniach
nie oceniano wp∏ywu diety ketogennej
na sen chorych. Autorzy pracy podj´li
si´ takiego w∏aÊnie zadania. U chorych
z du˝à liczbà napadów prawid∏owa
struktura snu zostaje zaburzona. Stàd
cz´ste trudnoÊci z zasypianiem, wi´k-
sza liczba wybudzeƒ, mniejsza efek-
tywnoÊç snu i skrócenie czasu snu
REM. Wiadomo równie˝, ˝e stan snu
mo˝e sprzyjaç wyst´powaniu napadów
padaczkowych. Sen non-REM, szcze-
gólnie jego drugie stadium, sprzyjajàc
synchronizacji i zwi´kszeniu liczby mi´-
dzynapadowych wy∏adowaƒ, u∏atwia
wyst´powanie napadów. Pierwotnie
uogólnione napady toniczno-kloniczne
i zrywania miokloniczne na ogó∏ zda-
rzajà si´ w drugim stadium snu wolno-
falowego. Odwrotny efekt wywiera sen
REM, którego zdesynchronizowana,
niskonapi´ciowa aktywnoÊç zwi´ksza
opornoÊç na rozprzestrzenianie si´ wy-
∏adowaƒ elektrycznych. Warte uwagi sà
te˝ zmiany struktury snu zachodzàce
z wiekiem. U noworodka iloÊci snu non-
-REM i snu REM sà jednakowe. IloÊç
snu REM stopniowo zmniejsza si´
do 20-25% przed ukoƒczeniem 5. roku
˝ycia. Zmniejsza si´ tak˝e w okresie
dzieciƒstwa ca∏kowita iloÊç snu wolno-
falowego, ale d∏ugoÊç 2. stadium z wie-
kiem ulega zwi´kszeniu.

Badaniem obj´to grup´ osiemna-

Êciorga dzieci w wieku 2-15 lat z rozpo-
znaniem lekoopornej padaczki i z zabu-
rzeniami rozwojowymi, u których nie
stwierdzono specyficznych zaburzeƒ
snu. Stosowaniu diety ketogennej w tej
grupie nie towarzyszy∏o odstawienie le-
ków przeciwpadaczkowych, przyjmo-
wane przez pacjentów leki utrzymano
w sta∏ych dawkach przez okres 12 mie-
si´cy. Wp∏yw diety na napady okaza∏ si´
bardzo dobry. Po 3 miesiàcach u 44%
procent dzieci, a po 12 miesiàcach
u 36% cz´stotliwoÊç napadów zmniej-

szy∏a si´ o ponad 90%. U wi´kszoÊci
dzieci wykazano normalizacj´ nieprawi-
d∏owych wzorców snu. Polega∏a ona
przede wszystkim na zwi´kszeniu iloÊci
snu REM, skróceniu czasu trwania 2. sta-
dium z zachowaniem ca∏oÊci snu wol-
nofalowego. W wyniku tych zmian ca∏-
kowita iloÊç snu, b´dàca sumà snu
nocnego i dziennego, uleg∏a zmniej-
szeniu. Wyznacznikiem poprawy jako-
Êci snu okaza∏o si´ zwi´kszenie odset-
ka snu REM. Mo˝na przypuszczaç,
˝e zwi´kszenie iloÊci snu REM pod
wp∏ywem diety ketogennej zostaje za-
poczàtkowane zmianami funkcji GA-
BAergicznych i galaninergicznych, po-
niewa˝ kluczowà rol´ w kontroli snu
REM versus non-REM poprzez miejsce
sinawe odgrywa region zwiàzany z jed-
nym z jàder podwzgórza, które zawie-
ra du˝e iloÊci GABA oraz neuropepty-
du galaniny.

***

Wp∏yw kwasu walproino-

wego na funkcje endokrynne
u dorastajàcych dziewczàt
z padaczkà [Epilepsia, 48(3):
470-477, 2007]

Ocena wp∏ywu kwasu walproino-

wego na funkcje endokrynne u dora-
stajàcych dziewczàt z padaczkà sta∏a
si´ celem pracy, która ukaza∏a si´
w najnowszym numerze znanego pis-
ma. Dokonano oceny ewentualnego
wp∏ywu leku na wzrost, przyrost masy
cia∏a, okres dojrzewania p∏ciowego
i poziom hormonów p∏ciowych. Bada-
na grupa obj´∏a 88 pacjentek z padacz-
kà w wieku 6-20 lat, korzystajàcych
z opieki w instytucie endokrynologicz-
nym. WÊród nich by∏o 28 dziewczàt
w okresie przed pierwszà miesiàczkà
i 60 dziewczàt ju˝ miesiàczkujàcych.
JednoczeÊnie 45 pacjentek otrzymy-
wa∏o leczenie preparatem kwasu wal-
proinowego, zaÊ pozosta∏e 43 osoby
nie mia∏y wprowadzonego tego rodza-
ju leczenia. Obie grupy badano i po-
równywano pod wzgl´dem uzyska-
nych wyników badaƒ biochemicznych,
antropometrycznych, ultrasonograficz-
nych i hormonalnych.

Nie stwierdzono jednak istotnych

statystycznie ró˝nic dotyczàcych które-
gokolwiek z parametrów ocenianych
w obu grupach u wszystkich pacjentek,
jak równie˝ w podgrupach obejmujà-
cych pacjentki po okresie pierwszej
miesiàczki. W podgrupie miesiàczkujà-
cych dziewczàt leczonych kwasem wal-
proinowym stwierdzano wy˝sze Êred-
nie poziomy testosteronu ni˝ u miesiàcz-
kujàcych dziewczàt w grupie nieleczo-
nej. Ponadto w grupie leczonej st´˝e-
nia TSH okaza∏y si´ wy˝sze, a poziomy
wolnej tyroksyny ni˝sze ni˝ w grupie
bez leku, jednak w granicach normy.
Zbli˝ony w obu grupach okaza∏ si´
wskaênik masy cia∏a ze Êrednim odchy-
leniem standardowym. Cz´stoÊç oty∏o-
Êci w grupie leczonej i nieleczonej wy-
nios∏a odpowiednio 16,3% i 15,5%.

Nie wykazano równie˝, aby obie

grupy ró˝ni∏y si´ pod wzgl´dem stopnia
regularnoÊci miesiàczek oraz cz´stoÊci
wyst´powania takich objawów jak hirsu-
tyzm i tràdzik. Nie znaleziono korelacji
pomi´dzy czasem stosowania leczenia
i dawkà leku a indeksem masy cia∏a,
parametrami dotyczàcymi wzrostu lub
poziomem androgenów. We wnioskach
autorzy stwierdzili, ˝e d∏ugotrwa∏e stoso-
wanie kwasu walproinowego u dziew-
czàt z padaczkà wià˝e si´ ze zwi´ksze-
niem poziomu testosteronu w okresie
po wystàpieniu pierwszej miesiàczki,
jednak bez klinicznych objawów hiper-

androgenizmu, bez wspó∏istnienia ze-
spo∏u policystycznych jajników oraz
zwi´kszenia masy cia∏a. Stosowanie
kwasu walproinowego w tej grupie cho-
rych wydaje si´ wi´c dobrym rozwiàza-
niem, powinna temu jednak towarzy-
szyç dok∏adna ocena i obserwacja funk-
cji hormonalnych pacjentek.

***

Stwardnienie hipokampa,

rola zmian w obrazach rezo-
nansu magnetycznego w pro-
gnozowaniu lekoopornoÊci
napadów [Epilepsia, 48(2): 315-
-323, 2007]

U chorych z padaczkà p∏ata skro-

niowego cz´sto stwierdzanà zmianà
jest stwardnienie przyÊrodkowe hipo-
kampa. Chocia˝ powszechnie uwa˝a
si´, ˝e padaczka zwiàzana z tego ro-
dzaju patologià OUN jest trudna w le-
czeniu farmakologicznym, praktyka po-
kazuje, ˝e u cz´Êci chorych ze stward-
nieniem hipokampa padaczka ma

mniej ci´˝ki przebieg, a napady podda-
jà si´ leczeniu. Chorzy ci stanowià gru-
p´ pacjentów z ∏agodnà padaczkà
skroniowà. Autorzy pracy przeanalizo-
wali wzór zmian stwierdzanych metodà
rezonansu magnetycznego w tych
dwóch grupach chorych, tzn. chorych
z lekoopornà padaczkà i padaczkà
skroniowà o ∏agodnym przebiegu,
u których stwierdzano patologi´ hipo-
kampa. Badania przeprowadzono z wy-
korzystaniem pomiarów wolumetrycz-
nych w sekwencjach 3D i obrazów re-
zonansu w czasach relaksacji T2 oraz
wykonano badania spektroskopii rezo-
nansu magnetycznego. Ocenianà gru-
p´ stanowi∏o 41 pacjentów ze stward-
nieniem hipokampa, w tym 24 z leko-
opornà padaczkà skroniowà i 17 z ∏a-
godnà postacià padaczki p∏ata skronio-
wego, oraz 60 osób z grupy kontrolnej.
Obj´toÊci hipokampów mierzone by∏y
obustronnie. Badanie w sekwencjach
T2 obj´∏o przede wszystkim hipokam-
py, struktury cia∏a migda∏owatego,
wzgórza, a tak˝e istot´ bia∏à przedniej
cz´Êci p∏atów skroniowych i p∏atów
czo∏owych. Spektroskopia rezonansu
pozwoli∏a ustaliç st´˝enia N-acetylo-

asparaginianu, choliny, kreatyny, mio-
inozytolu i stosunku glutaminy do glu-
taminianu.

Wyniki analizy pokaza∏y, ˝e stopieƒ

zmniejszenia obj´toÊci hipokampa oce-
niony metodà wolumetrii i zwi´kszenie
sygna∏u hipokampa w sekwencjach T2
nie ró˝ni∏y si´ w obu grupach. Odmien-
noÊcià w grupie pacjentów z lekoopor-
nà padaczkà okaza∏o si´ natomiast to,
˝e w sekwencji T2 stwierdzano zwi´k-
szenie sygna∏u w to˝stronnej przedniej
okolicy skroniowej, a st´˝enie NAA
w tej samej to˝stronnej lokalizacji ule-
ga∏o zmniejszeniu w badaniu spektro-
skopowym.

Tak wi´c wykazano brak zwiàzku

mi´dzy wielkoÊcià zaniku hipokampa
a przebiegiem klinicznym padaczki
i stopniem ci´˝koÊci napadów. Nato-
miast w grupie chorych z lekoopornymi
napadami sta∏à stwierdzanà zmianà
okaza∏y si´ nieprawid∏owoÊci w obr´bie
istoty bia∏ej oraz zaburzenia metaboli-
tów dotyczàce to˝stronnego p∏ata skro-
niowego. Zmiany te mogà wskazywaç
na przyczyn´ lekoopornych napadów.

Nowa postaç o przed∏u˝onym uwalnianiu

Przyjaciel, na którym
mo˝esz polegaç

Sk∏ad: DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

100

(66,66

mg + 29,03 mg); DEPAKINE

®

CHRO-

NOSPHERE

®

250 (166,76 mg + 72,61 mg); DE-

PAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

500 (333,30 mg

+ 145,14 mg); DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

750

(500,06 mg + 217,75 mg); DEPAKINE

®

CHRONO-

SPHERE

®

1000 (666,60 mg + 290,27 mg): granulat

o przed∏u˝onym uwalnianiu (Natrii valproas + Aci-
dum valproicum). Opis dzia∏ania: kwas walproinowy
i walproinian sodu wchodzàce w sk∏ad DEPAKINE

®

CHRONOSPHERE

®

powodujà wzrost st´˝enia kwasu

gamma-aminomasowego (GABA) w oÊrodkowym
uk∏adzie nerwowym. Wskazania: padaczka, napady
uogólnione: napady miokloniczne, napady tonicz-
no-kloniczne, napady atoniczne, napady mieszane,
napady cz´Êciowe: napady proste lub z∏o˝one, napa-
dy wtórnie uogólnione, zespo∏y specyficzne (Westa,
Lennoxa-Gastauta). Profilaktyka choroby afektyw-
nej dwubiegunowej w przypadku nieskutecznoÊci
litu, karbamazepiny. Przeciwwskazania: nadwra-
˝liwoÊç na walproinian sodu lub którykolwiek
sk∏adnik preparatu. Ostre i przewlek∏e zapalenie
wàtroby. Stosowanie u pacjenta z przebytym ci´˝kim
zapaleniem wàtroby, zw∏aszcza polekowym, lub
u pacjenta z wywiadem rodzinnym Êwiadczàcym
o ci´˝kim zapaleniu wàtroby. Porfiria. Specjalne
ostrze˝enia i Êrodki ostro˝noÊci: przed rozpocz´ciem
leczenia oraz okresowo podczas pierwszych
6 miesi´cy terapii nale˝y wykonywaç badania labo-
ratoryjne czynnoÊci wàtroby. W przypadku podejrze-
nia ci´˝kiego zaburzenia czynnoÊci wàtroby nale˝y
przerwaç stosowanie leku. U dzieci poni˝ej 3. roku
˝ycia zaleca si´ stosowanie DEPAKINE

®

CHRONO-

SPHERE

®

w monoterapii. Przed rozpocz´ciem lecze-

nia, jak równie˝ przed zabiegami operacyjnymi, za-
leca si´ oznaczenie ca∏kowitej liczby krwinek i p∏ytek
krwi, czasu krwawienia i krzepni´cia. U pacjentów
z niewydolnoÊcià nerek mo˝e okazaç si´ konieczne
zmniejszenie dawki leku. W przypadku rozpozna-
nia zapalenia trzustki nale˝y przerwaç stosowanie
leku. Nale˝y poinformowaç pacjentów o ryzyku
zwi´kszenia masy cia∏a. Dzia∏ania niepo˝àdane:
rzadkie przypadki zaburzenia czynnoÊci wàtroby,
szczególnie u pacjentów stosujàcych wielolekowà
terapi´ padaczki i dzieci poni˝ej 3. roku ˝ycia. Mo˝e
wystàpiç izolowane i umiarkowane zwi´kszenie
st´˝enia amoniaku we krwi bez zmian w wynikach
laboratoryjnych testów wàtrobowych. Bardzo rzad-
ko donoszono o przypadkach zapalenia trzustki.
Zaburzenia ˝o∏àdkowo-jelitowe (nudnoÊci, bóle
˝o∏àdka, biegunka). Zaburzenia uk∏adu nerwowe-
go: splàtanie; opisywano kilka przypadków stanu
os∏upienia. Zaburzenia krwi i uk∏adu ch∏onnego:
trombocytopenia, rzadko niedokrwistoÊç, leukope-
nia lub pancytopenia, zmniejszenie st´˝enia fibry-
nogenu lub wyd∏u˝enie czasu krwawienia. Mo˝e
wystàpiç zwi´kszenie masy cia∏a, a tak˝e zaburzenia
cyklu miesiàczkowego, wypadanie w∏osów, zmiany
skórne. Dawkowanie: poczàtkowa dawka dobo-
wa wynosi zwykle 5 do 15 mg/kg mc.; nast´pnie
nale˝y jà stopniowo zwi´kszaç a˝ do osiàgni´cia
dawki terapeutycznej. Dawka ta wynosi zwykle
od 20 do 30 mg/kg mc. na dob´. Dzieci o ma-
sie cia∏a powy˝ej 17 kg: zwykle podtrzymujàca
dawka wynosi 30 mg/kg mc. na dob´. DoroÊli:
zwykle podtrzymujàca dawka wynosi od 20 do
30 mg/kg mc. na dob´. Opakowanie: 1 opakowa-
nie zawiera 30 saszetek.
Pozwolenie MZ nr: 11950, 11949, 11948, 11947,
11946.
Szczegó∏owe informacje o leku zawarte sà w ulotce
informacyjnej.

Podmiot odpowiedzialny:
Sanofi-Aventis Sp. z o.o.

Informacji udziela:
Sanofi-Aventis Sp. z o.o.
ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa;
tel. [phone], faks: 022 541 46 01

PL.VPA.06.05.12PH

Innowacyjna postaç mikrogranulek o przed∏u˝onym uwalnianiu

Szeroka gama dawek: 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg

Bez smaku

Raz na dob´

Epicentrum wiadomoÊci

Przyczyny wypadków nag∏ej niewyjaÊnionej
Êmierci wÊród pacjentów z padaczkà zawsze
wzbudza∏y szereg wàtpliwoÊci. Do dziÊ nie jest
okreÊlony patomechanizm tych incydentów.
W celu ich lepszego poznania, lub choçby zbli˝e-
nia si´ do wyjaÊnienia fizjopatogenetycznych me-
chanizmów le˝àcych u pod∏o˝a nag∏ej niewyja-
Ênionej Êmierci w przebiegu padaczki (SUDEP),
podejmowane sà ró˝norodne badania.
Grupa badaczy ró˝nych specjalnoÊci z Zak∏adu
Badaƒ Biomedycznych, Fizjologii Cz∏owieka, Ana-
tomii Patologicznej oraz Anestezjologii i Intensyw-
nej Terapii Uniwersytetu w Sassari we W∏oszech
we wspó∏pracy z badaczami z Oddzia∏u Kardiolo-
gii Szpitala w Nuoro we W∏oszech podj´∏a takà
prób´ na podstawie eksperymentalnego zwierz´-
cego modelu padaczki u szczurów po hemisfe-
rektomii. Wyniki tych badaƒ zosta∏y opublikowane
w Seizure 2006; 15(5): 275-287.
U badanych zwierzàt rejestrowano napady pa-
daczkowe, pobudzenie nerwu b∏´dnego, ciÊnie-
nie t´tnicze, ciÊnienie w t´tnicy p∏ucnej oraz EKG.
Pomiary by∏y wykonywane poczàtkowo w spo-
czynku i stanowi∏y wartoÊci wyjÊciowe, a nast´p-
nie podczas napadu padaczkowego indukowane-
go podaniem penicyliny G w okolice podwzgórza
oraz Êródmózgowia. W trakcie trwania ekspery-
mentu badano parametry krwi, a w fazie koƒcowej
próbki tkanki p∏ucnej by∏y przygotowywane do
badania histopatologicznego.
Wyniki przeprowadzonych badaƒ wskazujà, ˝e po-
budzenie ognisk padaczkowych w obr´bie pod-
wzgórza i Êródmózgowia powodowa∏o znaczàcy
wzrost spontanicznych wy∏adowaƒ w obr´bie ner-

wu b∏´dnego, co by∏o bezpoÊrednio zwiàzane
z zaburzeniami rejestrowanymi w zapisie EKG
oraz z obni˝onymi wartoÊciami ciÊnienia t´tni-
czego. Po zakoƒczeniu napadu padaczkowego
aktywnoÊç nerwu b∏´dnego oraz parametry
czynnoÊci uk∏adu sercowo-naczyniowego wra-
ca∏y do wartoÊci wyjÊciowych. Jednak˝e u 25%
badanych zwierzàt jednoczesne pobudzenie
okolic podwzgórza i Êródmózgowia zawsze po-
wodowa∏o wzmo˝onà przed∏u˝onà aktywnoÊç
nerwu b∏´dnego, czasowo zwiàzanà z zaburze-
niami rytmu serca, jak równie˝ z hiperkaliemià,
kwasicà, nadciÊnieniem p∏ucnym, prowadzàcy-
mi do Êmierci zwierz´cia. Badania histopatolo-
giczne fragmentów tkanki p∏ucnej pobranych
od chorych zwierzàt wykaza∏y, ze dochodzi
u nich do masywnego obrz´ku p´cherzyków
p∏ucnych oraz przestrzeni oko∏onaczyniowych
z gromadzeniem si´ p∏ynu obrz´kowego w p´-
cherzykach p∏ucnych i oskrzelach, a tak˝e
z nadmiernà produkcjà wydzieliny przez b∏ony
Êluzowe. Porównywano badane parametry mi´-
dzy grupà zwierzàt, które prze˝y∏y, oraz tymi,
które zgin´∏y. Podczas napadów padaczko-
wych rejestrowano znaczàce ró˝nice dotyczàce
zaburzeƒ obserwowanych w zapisie EKG, war-
toÊci ciÊnienia w t´tnicy p∏ucnej, st´˝enia ciÊnie-
nia parcjalnego tlenu i dwutlenku w´gla (pO

2

i pCO

2

), st´˝enia jonów potasu [K+], wodoro-

w´glanów [HCO

3

-] oraz pH. Byç mo˝e wyniki

tego i podobnych badaƒ przyczynià si´ do lep-
szego poznania przyczyn przypadków nag∏ej
Êmierci w przebiegu padaczki, co pozwoli
w przysz∏oÊci im zapobiegaç.

U˝ywajàc sformu∏owania „pies Paw∏owa”, odwo∏ujemy si´ do prze∏omowe-

go doÊwiadczenia w badaniach mózgu, a mianowicie odkrycia warunkowania
klasycznego, zwanego te˝ warunkowaniem reaktywnym lub paw∏owowskim.
Dokona∏ go rosyjski uczony Iwan Paw∏ow, laureat Nagrody Nobla z 1904 r.

Iwan Paw∏ow urodzi∏ si´ 14 wrzeÊnia 1849 r. w Riazaniu. Jego ojciec, Piotr

Paw∏ow, by∏ parafialnym ksi´dzem prawos∏awnym. Ukoƒczy∏ seminarium du-
chowne w Riazaniu, które wspomina∏ ciep∏o. Zafascynowany przyrodoznaw-
stwem wstàpi∏ na Wydzia∏ Fizyczno-Matematyczny Uniwersytetu w Petersbur-
gu. W 1875 r. uzyska∏ tytu∏ doktora nauk przyrodniczych. W 1878 r. ukoƒczy∏
drugi fakultet – Akademi´ Medyko-Chirurgicznà. Obrona pracy „OdÊrodkowe
nerwy serca” da∏a mu tytu∏ doktora medycyny. Paw∏ow ustali∏, ˝e w nerwie
b∏´dnym sà dwa rodzaje w∏ókien, z których jedne wp∏ywajà jedynie na cz´-
stoÊç, a drugie – na si∏´ skurczów serca.

Uzyskawszy profesur´ w 1890 r., otrzyma∏ w∏asne laboratorium i podjà∏

prac´ w dwóch miejscach: w Cesarskiej Wojskowej Akademii Medycznej
i w Cesarskim Instytucie Medycyny DoÊwiadczalnej. Zakoƒczy∏o to jego k∏o-
poty finansowe, zarówno prywatne, jak i dotyczàce Êrodków na prowadzenie
doÊwiadczeƒ, oraz da∏o mu znacznà swobod´ w konstruowaniu tematyki ba-
daƒ. Ju˝ pierwszy rok pracy Paw∏owa w Instytucie Medycyny DoÊwiadczalnej
zaowocowa∏ ciekawymi badaniami nad rolà wàtroby w procesach trawien-
nych i odtruwaniu organizmu. Niejako na uboczu badaƒ nad procesami tra-
wiennymi Paw∏ow dokona∏ swojego najs∏ynniejszego odkrycia, a mianowicie
odruchów bezwarunkowych i warunkowych. Badajàc dzia∏anie gruczo∏ów Êli-
nowych u psa, Paw∏ow stwierdzi∏, ˝e wydzielanie Êliny mo˝na uzyskaç nie tyl-
ko w wyniku znalezienia si´ po˝ywienia w jamie ustnej, ale tak˝e w odpowie-
dzi na oboj´tny z poczàtku bodziec innej modalnoÊci (tzw. warunkowy,
np. dêwi´k dzwonka), o ile b´dziemy go kojarzyli systematycznie w czasie
z podaniem ma∏ej iloÊci pokarmu (bodêca bezwarunkowego). W wyniku ta-
kiej procedury (warunkowania lub uczenia) po pewnym czasie zwierz´ za-
czyna wydzielaç Êlin´ ju˝ na sam dêwi´k dzwonka, bez podawania pokarmu,
a wi´c w reakcji na bodziec warunkowy. Od czasu tego odkrycia Paw∏ow po-
Êwi´ci∏ reszt´ ˝ycia badaniu wy˝szych czynnoÊci nerwowych za pomocà od-
ruchów warunkowych. Rozwijajàc swà teori´, Paw∏ow próbowa∏ zredukowaç
zjawiska psychiczne do czynnoÊci odruchowych (automatycznych), co zo-
sta∏o przej´te przez psychologi´ sowieckà oraz przez dominujàcy w psycho-
logii amerykaƒskiej przez pó∏ wieku behawioryzm. Wp∏yw nauki Paw∏owa by∏
tak du˝y, ˝e dopiero pod koniec XX wieku rozpocz´to badania nad Êwiado-
mymi procesami w dzia∏aniu mózgu.

Paw∏ow by∏ zadowolony ze swojej pracy zawodowej i szcz´Êliwy w ˝yciu

prywatnym. By∏ punktualny i dok∏adny. Nigdy nie spóênia∏ si´ na spotkania
ani na doÊwiadczenia, nawet w czasie walk rewolucyjnych w Petersburgu.
Zbeszta∏ wówczas studenta, który spóêni∏ si´ dziesi´ç minut na doÊwiadcze-
nie, usprawiedliwiajàc si´ strzelaninà na ulicy. Paw∏ow by∏ przekonany o swo-
jej misji naukowej, a jednoczeÊnie cz´sto nie potrafi∏ rozdzieliç sporów na-
ukowych od osobistych, upierajàc si´ przy swoim zdaniu, nawet kiedy ewi-
dentnie nie mia∏ racji.

Wobec bolszewików mia∏ stosunek bardzo krytyczny i otwarcie go wyra-

˝a∏. Jego g∏oÊne protesty przeciw terrorowi nowych w∏adz doprowadzi∏y
do wielokrotnych rewizji jego mieszkania i krótkiego pobytu w areszcie. Paw-
∏ow i bolszewicy znaleêli w koƒcu pewien

modus vivendi

: uczony od czasu

do czasu krytykowa∏ komunistów (np. wyk∏ad z 1923 r., kiedy zaatakowa∏ ide´
„rewolucji Êwiatowej”), zaÊ ci wykorzystywali propagandowo jego badania,
uwa˝ajàc je za podpierajàce materializm dialektyczny. Pod koniec ˝ycia Paw-
∏ow zmieni∏ ton publicznych wypowiedzi na bardziej ugodowy wobec w∏adz.

Iwan Paw∏ow zmar∏ 27 lutego 1936 r. Mimo ˝e Nagrod´ Nobla otrzyma∏

za badania nad fizjologià trawienia, jego najwi´kszym osiàgni´ciem by∏o opi-
sanie mechanizmów odruchów bezwarunkowych i warunkowych.

Wspó∏odkrywca elektroencefalografii

© Jerzy Krz´towski

www.padaczka.net

o padaczce

Gazeta

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

Wydawca: Sanofi-Aventis Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres redakcji: „Gazeta o Padaczce”, Sanofi-Aventis Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

PL.VPA.07.04.01

mózgu

odkrywcy

Iwan Paw∏ow

(1849-1936)

Nag∏a Êmierç wÊród
pacjentów z padaczkà