Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: Redaguje zespó∏

Adres redakcji: Gazeta o Padaczce, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

02-672 W-wa, ul. Domaniewska 41, tel. [phone], fax [phone]

Jak podajà autorzy ar-

tyku∏u, który ukaza∏ si´
w ubieg∏ym roku w su-
plemencie do kwiet-
niowego numeru mie-

si´cznika Epilepsia (Epilepsia 40, (Suppl. 4)
1999), w 1997 r. telewizyjna kreskówka pt.
Kieszonkowe potwory (ang. Pocket Monsters)
gromadzi∏a przed szklanym ekranem mnó-
stwo japoƒskich dzieci. Pewnego dnia pro-
gram ten u blisko 700 oglàdajàcych go ma-
∏ych widzów sprowokowa∏ spontaniczny na-
pad drgawek, b´dàcy dla wi´kszoÊci dzieci
pierwszym w ˝yciu. Okaza∏o si´, ˝e czynni-
kiem sprawczym tej nadzwyczajnej prowoka-
cji by∏y najprawdopodobniej czerwone, miga-
jàce Êwiat∏a obecne w tle kreskówki.
Co wiemy na temat napadów padaczko-
wych prowokowanych przez oglàdanie
telewizji?

Ju˝ dawno zauwa˝ono, ˝e migoczàcy

ekran telewizyjny z natury swojej jest bodê-
cem najcz´Êciej prowokujàcym napady
u osób z padaczkà fotogennà. Zwiàzane jest
to z podstawowà cz´stotliwoÊcià nadawa-
nych programów, która wywo∏uje migotanie
i szybkie zmiany oÊwietlenia. W Europie
cz´stotliwoÊç ta wynosi 50 Hz i wywo∏aç mo-
˝e napad drgawek u prawie po∏owy wra˝li-
wych osób, podczas gdy np. wÊród miesz-
kaƒców Ameryki Pó∏nocnej, dzi´ki cz´stotli-
woÊci 60 Hz , w grupie pacjentów wra˝liwych
na stymulacj´ Êwiat∏em, tylko 15% jest za-
gro˝onych napadem podczas oglàdania
telewizji.

Niebezpieczeƒstwo kryje si´ w sposobie

konstrukcji obrazu, który utworzony jest
przez szereg nast´pujàcych po sobie, cien-
kich linii. Ich rozró˝nienie staje si´ mo˝liwe
przy zachowaniu niewielkiej odleg∏oÊci od
ekranu, wytwarza si´ wtedy z kolei prze-
strzenne migotanie o cz´stotliwoÊci 25 Hz
(w systemie europejskim). Zdecydowana
wi´kszoÊç pacjentów, u których w czasie ba-
dania EEG stwierdza si´ wra˝liwoÊç na
przerywanà fotostymulacj´, wykazuje zmia-
ny napadowe w zapisie przy cz´stotliwoÊci
25 i 30 b∏ysków na sekund´.

Czy gry komputerowe mogà stanowiç
niebezpieczeƒstwo?

Wiedza na temat roli gier komputero-

wych w prowokowaniu napadów padaczko-
wych w ostatnich latach wcià˝ wzrasta.
W kilku krajach europejskich poÊwi´cono te-
mu problemowi niedawne badania. Ich wyni-
ki podtrzymujà tez´, i˝ padaczka z napada-
mi indukowanymi przez gry video, stanowi
jedynie wariant padaczki fotogennej, w której
napady wywo∏ywane sà przez migotania

o szczególnej cz´stotliwoÊci. JeÊli wierzyç
angielskim statystykom, mo˝na przypusz-
czaç, ˝e w ciàgu roku cz´stoÊç wystàpienia
pierwszego napadu drgawek sprowokowa-
nego przez gry video, u osób w grupie wie-
kowej 7-19 lat, wynosi ok. 1,5 na 100 tys., co
odpowiada∏oby liczbie 3% wszystkich no-
wych rozpoznaƒ padaczki w tej grupie.

Poniewa˝ komputerowe gry video sta∏y

si´ ju˝ nieod∏àcznym elementem dzieci´ce-
go i m∏odzie˝owego Êwiata zabawy i rozryw-
ki, warto wiedzieç, czym mogà groziç gry
komputerowe.

Równie wa˝ne wydaje si´ to, ˝e czynni-

kami prowokujàcymi mogà byç nie tylko ce-
chy obrazu. Mogà nimi byç równie˝ aspekty
poznawcze i zwiàzane z podejmowaniem
decyzji w czasie gry, zaanga˝owanie emo-
cjonalne czy nawet ruchy ràk.

W przeprowadzonych badaniach, spo-

Êród ró˝nych rodzajów gier jeden okaza∏ si´
najbardziej niebezpieczny, reprezentowany
przez Nintendo i program Super Mario
World. Podstawowà zasadà jest w nim obec-
noÊç wielu p∏aszczyzn, na których poruszajà
si´ postaci, chodzàc, skaczàc i walczàc ze
sobà, ich ruchy sà g∏ównie poziome i krótkie.
Autorzy potwierdzajà, ˝e ta gra, niezale˝nie
nawet od odleg∏oÊci od ekranu zachowywa-
nej przez grajàcego, w wi´kszym stopniu
prowokowa∏a napady ni˝ inne programy,
a tak˝e, ˝e cz´Êciej grozi∏ napadem aktywny
udzia∏ w grze ni˝ tylko jej oglàdanie.
Istniejà takie cechy obrazu, które pozwo-
li∏yby odró˝niç gry bardziej niebezpieczne
od tych, uznanych za raczej nie prowoku-
jàce napadów?

Nie ma ju˝ dziÊ wàtpliwoÊci, ˝e kolor od-

grywa niebagatelnà rol´ jako czynnik prowo-
kujàcy. Potwierdzajà to zresztà wspomniane
Kieszonkowe Potwory, w których krytyczne
sekwencje zawiera∏y bodêce Êwietlne o bar-
wie nasyconej czerwieni i ma∏ej jasnoÊci, wy-
st´pujàce na przemian z niebieskimi Êwiat∏a-
mi o wi´kszej jasnoÊci. Wydaje si´, ˝e wzo-
ry utworzone z przeciwnych kolorów, ale
o jednakowym stopniu jasnoÊci, pozbawione
sà si∏y prowokujàcej napady. A wi´c nie tyl-
ko sam kolor, ale i stopieƒ kontrastu jest
istotny i nawet w obrazie czarno-bia∏ym, ja-
sne i ciemne linie wyst´pujàce na przemian
mogà stanowiç du˝e niebezpieczeƒstwo.

W badaniach, które obj´∏y 12 ró˝nych ro-

dzajów gier, okaza∏o si´, ˝e najwi´kszà si∏´
aktywowania napadów mia∏y te, posiadajàce
jasne t∏o i dominujàce kolory: jasnozielony
i jasnoniebieski. Inni badacze podkreÊlajà, i˝
szczególnie prowokujàce sà b∏yski mono-
chromatycznego Êwiat∏a o bardzo du˝ej d∏u-
goÊci fali.

Autorzy artyku∏u, za najistotniejszà ce-

ch´ obrazu komputerowego programu uzna-

Epi

centrum wiadomoÊci

Okres póênej jesie-

ni i zimy nie sprzyja
˝yciu konferencyjno-
-towarzyskiemu. Na-
wet najbardziej wy-
trwali bywalcy imprez

naukowych, dzielàcy swój cenny czas
pomi´dzy sale wyk∏adowe a bankietowe,
sp´dzajà zim´ na ∏onie st´sknionej rodzi-
ny. Pozwala to nabraç si∏ przed sezonem
wiosenno-letnim.

Zamkni´ciem zaÊ sezonu jesiennego

by∏a kolejna Konferencja Naukowo-Szko-
leniowa „Psychospo∏eczne Aspekty Pa-
daczki” zorganizowana 27 listopada
1999 roku w Krakowie przez niestrudzo-
nych Ew´ i Piotra Czapiƒskich ju˝ po raz
szósty. Od czasu pierwszej, niewielkiej
konferencji w salach zespo∏u kli-
nik pediatrycznych w Prokocimiu
wiele si´ zmieni∏o - wytworne sa-
le hotelu Forum, znakomita opra-
wa gastronomiczna.

Podczas uroczystego otwar-

cia konferencji, którego dokona∏
dwuosobowy zespó∏ organizato-
rów i przewodniczàcych (Ewa
Czapiƒska - srebrzystografitowy
kostium, Piotr Czapiƒski - czarny
garnitur) bywalcom krakowskich
konferencji ∏za zakr´ci∏a si´ pod
powiekà, gdy po raz szósty us∏y-
szeli krakowski hejna∏ i ballad´
o ksi´˝ycu - wagancie, Êpiewanà
charakterystycznym, przeddeli-
ryjnym barytonem. Nie zabrak∏o

równie˝ slajdów prezentujàcych uroki
Krakowa. Na szcz´Êcie atrakcyjny pro-
gram naukowy i kiepska pogoda spowo-
dowa∏y, ˝e uczestnicy konferencji nad
spacer po Rynku przed∏o˝yli wys∏uchanie
wszystkich prezentowanych doniesieƒ.
Czeka∏a ich mi´dzy innymi naukowa pra-
premiera - po raz pierwszy przedstawio-
no wyniki polskich otwartych wielooÊrod-
kowych badaƒ skutecznoÊci i bezpie-
czeƒstwa tiagabiny u chorych z padacz-
kà z napadami cz´Êciowymi.

Do nastroju miasta dopasowa∏y si´

sponsorujàce konferencj´ firmy farma-
ceutyczne, które zadba∏y o odpowiednià
iloÊç krakowianek w strojach ludowych,
a tak˝e dostosowujàc si´ do panujàcej
w Krakowie artystycznej atmosfery, ofe-
rowa∏y na przyk∏ad jako nagrod´ (za wy-
pe∏nienie testu sprawdzajàcego znajo-
moÊç leku) grafiki przedstawiajàce wido-
ki Wawelu i staromiejskich zau∏ków.

Natomiast podawany w przerwie ob-

rad lunch by∏ zupe∏nie niekrakowski: bo-
gaty, wr´cz wystawny...

PROWOKUJÑCY EKRAN.

li coÊ, co nazwali ‘sta∏ym najwi´kszym stop-
niem jasnoÊci’ (ang. steady maximal bright-
ness) i okreÊlili jako najwi´kszy stopieƒ ja-
snoÊci najjaÊniejszej sceny, obecnej w pro-
gramie w sposób sta∏y, tzn. przez ponad 10
sekund. Programy, dla których wartoÊç ta,
mierzona w jednostkach nat´˝enia oÊwietle-
nia, czyli w luksach, nie przekracza 50, oce-
nili jako bezpieczne, a te, dla których owa
wartoÊç przekracza 100 luksów, za poten-
cjalnie niebezpieczne. Tymczasem w jednej
tylko grze jasnoÊç mo˝e zmieniaç si´ gwa∏-
townie od wartoÊci bliskich zeru (czarne
przejÊcia od jednej akcji w grze do nast´p-
nej) do maksymalnych, w granicach 280-300
luksów (jasne sceny z dominujàcà barwà
zieleni).

Czy na podstawie badania EEG mo˝na
przewidzieç, który pacjent jest zagro˝ony
wystàpieniem napadu podczas gry na
komputerze?

Wyniki dotychczasowych badaƒ jedno-

znacznie wskazujà, ˝e pacjenci z padaczkà
fotogennà, u których wystàpi∏y napady pod
wp∏ywem gier komputerowych, wykazywali
jednoczeÊnie szczególnà wra˝liwoÊç na mi-
gajàce Êwiat∏o o cz´stotliwoÊci 50 Hz. Wia-
domo tak˝e, ˝e nie u wszystkich takich cho-
rych stwierdza si´ wra˝liwoÊç na fotostymu-
lacj´ prostym bodêcem Êwietlnym. Bardziej
natomiast Êcis∏y zwiàzek mo˝na stwierdziç
mi´dzy aktywowaniem napadów przez gry
video a wra˝liwoÊcià na wzorzec Êwietlny.
Najogólniej, wszystkich pacjentów wykazu-
jàcych wra˝liwoÊç na fotostymulacj´, zw∏a-
szcza na bodêce o cz´stotliwoÊci 50 Hz,
nale˝y oceniç jako tych, u których mo˝liwoÊç
wystàpienia napadu pod wp∏ywem gry kom-
puterowej jest du˝a. Wzrasta zaÊ jeszcze
u osób wra˝liwych w równym stopniu na fo-
tostymulacj´, jak i na stymulacj´ wzorcem.

Padaczka prowokowana bodêcami
Êwietlnymi wyst´puje na naszym kon-
tynencie z cz´stoÊcià 1,1 na 100 tys.
w ca∏ej populacji rocznie, a u osób
w wieku 7-19 lat jest niemal 6 razy
cz´stsza. Poczàtek napadów cz´sto
zbiega si´ z okresem dojrzewania
i dwukrotnie cz´Êciej ten rodzaj pa-
daczki zdarza si´ u dziewczàt. Wyda-
je si´, ˝e pewnà rol´ mo˝e odgrywaç
czynnik genetyczny.

Oddzia∏ujà poprzez ró˝ne cechy obrazu,
takie jak dominujàce kolory, kontrasty,
obecnoÊç figur geometrycznych, wszel-
kie ruchy w ró˝nych kierunkach i p∏asz-
czyznach, b∏yskawiczne zmiany ich
pr´dkoÊci, nieprzewidywalne i cz´sto
zale˝ne od umiej´tnoÊci grajàcego.

Programy gier, w których znajdujà si´
sceny jasne, jaskrawe, stwarzajà du-
˝e szanse na sprowokowanie napadu
i takich gier powinny unikaç osoby,
u których szanse wystàpienia napadu
sà wi´ksze, np. te, u których w zapi-
sie EEG stwierdzano wra˝liwoÊç na
fotostymulacj´. Natomiast za bez-
pieczne mo˝na uznaç gry, w których
przewa˝ajà ciemne obrazy. Dodatko-
wo jeszcze stwierdzano, ˝e mo˝li-
woÊç prowokacji zwi´ksza obecnoÊç
w programie figur geometrycznych.

Autorzy postulujà, aby fotostymulacja
jako metoda aktywacji zapisu EEG,
w ka˝dym przypadku zawiera∏a stymu-
lacj´ wspomnianà cz´stotliwoÊcià oraz
wzorcem Êwietlnym, ukazanym na ekra-
nie telewizora lub monitorze.

Epi

zody

towarzyskie

Dr Krystyna Stryczyƒska
odbiera nagrod´ za wygranie
konkursu wiedzy o Gabitrilu.

nowo zdiagnozowanej padaczki u 75%
chorych mo˝na uzyskaç ca∏kowità kon-
trol´ napadów.

Nale˝y pami´taç, ˝e jednà z podsta-

wowych przyczyn niepowodzeƒ w lecze-
niu jest niestosowanie si´ chorego do
zaleceƒ lekarza. Dlatego te˝ chorzy po-
winni wiedzieç, dlaczego przyjmujà lek
i jakie objawy uboczne mogà w czasie
jego stosowania wystàpiç. Chorym warto
zalecaç prowadzenie kalendarzyka,
w którym odnotowujà wszystkie napady,
kobiety powinny zaznaczaç w nim tak˝e
okres miesiàczki.

Wybór leku dla okreÊlonej postaci na-

padów padaczkowych nie jest ∏atwy. Nie
ma bowiem prostej recepty na stosowa-
nie okreÊlonego leku ze wzgl´du na
ogromnà ró˝norodnoÊç napadów pa-
daczkowych. Tak wi´c cz´sto porówna-
nie toksycznoÊci leków b´dzie g∏ównym
czynnikiem wp∏ywajàcym na wybór leku
pierwszego rzutu. Powinno si´ wi´c uni-
kaç zalecania leków o dzia∏aniu seda-
tywnym typu fenobarbital, primidon czy
benzodwuazepiny. Fenytoina powinna
byç stosowana bardzo ostro˝nie ze
wzgl´du na jej specyficzny nieliniowy
metabolizm i cz´ste powa˝ne objawy
toksyczne. Stàd wymaga ona monitoro-
wania jej st´˝enia we krwi pacjenta, co
jest kosztowne i niestety nie zawsze
mo˝liwe. Co zatem zrozumia∏e, w wi´k-
szoÊci przypadków lekarz wybiera po-
mi´dzy karbamazepinà (okskarbazepi-
nà) oraz kwasem walproinowym i jego
solami.

Wydaje si´, ˝e lekiem o szerszym

spektrum dzia∏ania i jednoczesnym bra-
ku przeciwwskazaƒ do stosowania w ja-
kichkolwiek typach napadów jest kwas

G A Z E T A

o padaczce

Nr 2

W tym

numerze:

●

Wybór pierwszego leku

przeciwpadaczkowego

●

Rola gier komputerowych

w prowokowaniu napadów

●

Zagadka z epikryzà

Plotki Krakowskie

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

marzec/kwiecieƒ

2000

Czy pierwszy napad padaczkowy wy-
maga rozpocz´cia leczenia?

Odpowiedê na to pytanie nie jest jed-

noznaczna, bowiem napad padaczkowy
jest objawem, a nie procesem patolo-
gicznym. Cz´sto wi´c post´puje si´ we-
d∏ug zasady ‘wait and see’, czyli ‘czekaj
i patrz’, co oczywiÊcie nie zwalnia leka-
rzy z obowiàzku przeprowadzenia dia-
gnostyki przyczyn wystàpienia napadu
(badanie EEG i tomografii komputerowej
mózgu). W USA panuje tendencja do
wdra˝ania leczenia ju˝ po pierwszym
napadzie, wynika to jednak w pewnym
sensie ze wzgl´dów pozamedycznych.

Ocena ryzyka wystàpienia nast´pne-

go lub dalszych nieprowokowanych na-
padów po pierwszym spontanicznym na-
padzie padaczkowym ma niezwykle
istotne znaczenie kliniczne i epidemiolo-
giczne. Ryzyko wystàpienia ponownego
napadu w zale˝noÊci od ró˝nych danych
wynosi od 31 do 71%.

U pacjentów z przebytym urazem

mózgu, z wynaczynieniem krwi i z nara-
stajàcymi zmianami w zapisie EEG
lub u pacjentów, u których wyst´puje ze-
spó∏ padaczkowy wysokiego ryzyka, np.
m∏odzieƒcza padaczka miokloniczna,
mo˝na w∏àczyç leczenie ju˝ po pierw-
szym nieprowokowanym napadzie pa-
daczkowym. Generalnie jednak leczenie
powinno byç rozpoczynane po postawie-
niu rozpoznania padaczki, czyli przynaj-
mniej po dwóch nieprowokowanych
napadach padaczkowych. Wiadomo
równie˝, ˝e o ile ryzyko powtórzenia si´
napadu po pierwszym incydencie wyno-
si 27%, to ryzyko wzrasta a˝ do 60% po
dwóch kolejnych napadach. Obserwacje
wskazujà, ˝e przerwy pomi´dzy kolejny-
mi, nie leczonymi napadami wyraênie
skracajà si´, potwierdza to zatem tez´,
˝e rozpoznane napady padaczkowe po-
winny byç leczone tak szybko, jak tylko
jest to mo˝liwe. Leczenie nie tylko hamu-
je czy ogranicza wyst´powanie napa-
dów, ale te˝ zapobiega ewolucji napa-
dów w przewlek∏à padaczk´.

Nale˝y jednak pami´taç, ˝e rozpo-

znanie padaczki to nie tylko kwestia le-
ków, jakie chory b´dzie otrzymywa∏, ale
równie˝ wszystkie psychospo∏eczne
konsekwencje wynikajàce z tego rozpo-

i niepadaczkowym,

● znajomoÊci patomechanizmu napa-

dów padaczkowych i ich form klinicz-
nych,

● wiedzy o farmakokinetyce leków prze-

ciwpadaczkowych.

Kontrolowanie napadów mo˝na osià-

gnàç poprzez unikanie czynników wyzwa-
lajàcych oraz leczenie farmakologiczne.
Je˝eli chory mo˝e powiàzaç wyst´powa-
nie napadu z takimi czynnikami, jak: alko-
hol, brak snu, brak po˝ywienia, mo˝e sta-
raç si´ zmieniç swój styl ˝ycia unikajàc
tych czynników i w ten sposób ograniczyç
napady. W przypadku prowokowania na-
padów przez TV niekiedy oglàdanie tele-
wizji z wi´kszej odleg∏oÊci w oÊwietlonym
pomieszczeniu czy u˝ywanie pilota mo˝e
zmniejszyç ryzyko wyst´powania napa-
dów. Podobnie w przypadku napadów
prowokowanych przez migajàce Êwiat∏a,
cz´stoÊç ich wyst´powania mo˝na
zmniejszyç poprzez noszenie polaroido-
wych okularów przeciws∏onecznych.
Podstawowe zasady wyboru leku przeciw-
padaczkowego przedstawia tabela (str. 2).

Przy prawid∏owo dobranym leczeniu

farmakologicznym i jednoczesnym uni-
kaniu przez pacjenta specyficznych
czynników wyzwalajàcych, w przypadku

Jak leczyç padaczk´?
Wybór pierwszego leku

ISSN 1509 - 4782

znania. Pacjent musi wi´c byç przekona-
ny o s∏usznoÊci podj´cia decyzji d∏ugie-
go leczenia. Cz´sto bowiem brak zrozu-
mienia dla wskazaƒ lekarza i nieregular-
ne przyjmowanie leków w tym wcze-
snym okresie mogà rzutowaç na mniej
korzystny przebieg choroby. Kiedy po
raz pierwszy pada rozpoznanie padacz-
ki, chory i jego bliscy cz´sto po pierwszej
wizycie majà niewiele informacji. Nale˝y
zatem w czasie kolejnych wizyt przedys-
kutowaç z chorym i jego rodzinà wszyst-
kie problemy i odpowiedzieç na rodzàce
si´ pytania. Nasz pacjent ma wiele zu-
pe∏nie niepotrzebnych obaw dotyczà-
cych nast´pstw choroby; trzeba je wyja-
Êniç i omówiç.

Jakie sà zasady leczenia padaczki?

Celem leczenia padaczki powinno

byç utrzymanie normalnego stylu ˝ycia
chorego poprzez ca∏kowità kontrol´
napadów bez powodowania objawów
niepo˝àdanych.
Stworzone zosta∏y teoretyczne podstawy
do nowoczesnego leczenia przeciwpa-
daczkowego, które opierajà si´ na trzech
za∏o˝eniach:
● znajomoÊci diagnostyki ró˝nicowej na-

padów o charakterze padaczkowym

Zasadà leczenia powinno byç stoso-
wanie monoterapii.

Rozpoczynajàc leczenie przeciwpa-
daczkowe wybiera si´ pomi´dzy kar-
bamazepinà (okskarbazepinà) a wal-
proinianami.

JOANNA J¢DRZEJCZAK

Leczenie powinno byç rozpoczynane
po rozpoznaniu padaczki, (po przy-
najmniej dwóch nieprowokowanych
napadach padaczkowych).

∇

z

napadami nieÊwiadomoÊci. Stàd

w przypadkach wyst´powania u pacjen-
ta pierwszych uogólnionych napadów to-
niczno-klonicznych o niejasnej etiologii,
zw∏aszcza wyst´pujàcych w nocy, bez-
pieczniejszà decyzjà mo˝e byç w∏àcze-
nie kwasu walproinowego. W przypadku
braku skutecznoÊci tego leku wskazana
jest ponowna weryfikacja rozpoznania
formy napadu i skorygowanie terapii.
W przypadku braku skutecznoÊci kwasu
walproinowego w napadach uogólnio-
nych niedrgawkowych (nieÊwiadomo-
Êci), uwa˝a si´ za celowe do∏àczenie
etosuksymidu, w przypadku zaÊ na-

walproinowy. Stanowi on lek z wyboru
w uogólnionych padaczkach idiopatycz-
nych, a szczególnie w m∏odzieƒczej pa-
daczce mioklonicznej (JME).

Karbamazepina jest lekiem o bardziej

ograniczonym dzia∏aniu i mo˝e nawet
nasilaç wyst´powanie niektórych typów
napadów, takich jak np. napady mioklo-
niczne w JME czy napady nieÊwiadomo-
Êci w dzieci´cej i m∏odzieƒczej padaczce

padów cz´Êciowych
oraz uogólnionych
drgawkowych, kar-
bamazepiny lub
okskarbazepiny.

W ostatnich dzie-

si´cioleciach wpro-
wadzono nowe for-
my znanych ju˝ le-
ków przeciwpadacz-
kowych, a leki o po-
wolnym wch∏anianiu,
jak np. pewne prepa-
raty kwasu walpro-
inowego i karbama-
zepiny oraz leki
o opóênionym wch∏a-
nianiu. G∏ównà zaletà
tych preparatów jest
mo˝liwoÊç podawa-
nia ich dwa razy
dziennie, a w przy-
padku walproinianu -
nawet raz dziennie,
co zwi´ksza zgod-
noÊç zaleceƒ leka-
rza z rzeczywistym
przyjmowaniem leku
przez pacjenta, a tym
samym poprawia
skutecznoÊç lecze-
nia. Ponadto, leki
o powolnym wch∏a-
nianiu powodujà za-
zwyczaj mniej objawów niepo˝àdanych.

Nale˝y dodaç, ˝e chorzy stosujàcy

leczenie farmakologiczne powinni regu-
larnie, co kilka miesi´cy byç poddawani
badaniom kontrolnym. Po˝yteczne bywa
oznaczanie st´˝enia leku we krwi.
Konieczne sà tak˝e badania biochemicz-
ne (morfologia z rozmazem i próby
wàtrobowe).

Epi

sto∏y, czyli

listy do eksperta

P

I E R W S Z A J A K O Â å

D R U G I E J S Z A N S Y

Skuteczny w napadach ogniskowych
i wtórnie uogólnionych

¸atwo do∏àczyç do ka˝dego leku
przeciwpadaczkowego

Dobrze tolerowany

Pierwszy selektywny i odwracalny
inhibitor wch∏aniania zwrotnego GABA

Szczegó∏owych informacji udziela: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.; ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa;

tel.: [phone], fax [phone]

Formy leków o przed∏u˝onym dzia∏a-
niu u∏atwiajà pacjentowi przestrzega-
nie zaleceƒ i zmniejszajà iloÊç dzia-
∏aƒ niepo˝àdanych.

Kwas walproinowy jest lekiem o
szerszym spektrum i nie nasilajàcym
˝adnego typu napadów.

Wybór leku przeciwpadaczkowego

Lek powinien byç dostosowany do danego typu napadu lub zespo∏u padaczkowego,
cz´stoÊci i ci´˝koÊci napadów.

Powinno wziàç si´ pod uwag´ wiek, p∏eç, wag´ pacjenta, jego styl ˝ycia,
wspó∏istniejàce choroby oraz stosowanie innych leków (problem interakcji).

Stosowanie leku powinno rozpoczynaç si´ od najmniejszej dawki zwykle podawanej
wieczorem. Dawk´ zwi´ksza si´ powoli (tygodnie nawet miesiàce) do osiàgni´cia
Êredniej stosowanej dawki. Pozwala to na unikni´cie wystàpienia objawów
niepo˝àdanych mogàcych wywo∏ywaç niech´ç pacjentów do przyjmowania leków.

W przypadku braku kontroli napadów w dalszym ciàgu zwi´ksza si´ dawk´ a˝ do
opanowania napadów, osiàgni´cia w∏aÊciwego st´˝enia leku we krwi lub pojawienia
si´ objawów niepo˝àdanych.

Je˝eli za pomocà jednego leku w pe∏nej dawce nie osiàga si´ kontroli napadów,
stopniowo wprowadza si´ inny lek. Pierwszy lek mo˝na stopniowo wycofywaç dopiero
wtedy, gdy drugi lek podawany jest ju˝ w pe∏nej dawce.

Przedstawione w zarysie zasady po-

st´powania przy wyborze leku przeciw-
padaczkowego nie wyczerpujà tego za-
gadnienia, bowiem w leczeniu padaczki
nie istnieje standardowy sposób post´-
powania, majàcy uniwersalne zastoso-
wanie. Wydaje si´, ˝e wiedza i w∏asne
doÊwiadczenia lekarzy praktyków stano-
wià istotne czynniki wp∏ywajàce na opie-
k´ nad chorym z padaczkà.

Dr n. med. Joanna J´drzejczak pracuje jako
adiunkt w Klinice Neurologii i Epileptologii CMKP
w Warszawie. Jest wiceprzewodniczàcà Zarzàdu
G∏ównego Polskiej Ligi Przeciwpadaczkowej oraz
autorkà licznych publikacji i ksià˝ek poÊwi´-
conych problematyce padaczki.

DR M. ARCIUCH

Z BIA¸EGOSTOKU:

Ze wzgl´du na kon-
centryczne zw´˝e-
nie pola widzenia,
które mo˝e wy-

stàpiç podczas leczenia Sabrilem, chc´
przestawiç pacjenta z tego leku na Gabi-
tril. Jak dokonaç tej zamiany - czy wed∏ug
standardowego schematu przyj´tego dla
leków konwencjonalnych?

PIOTR CZAPI¡SKI

Klinika

Neurologii,

Szpital

Uniwersytecki

w Krakowie.

Odpowiedê na to pytanie nale˝y roz-

wa˝yç w aspekcie bardziej ogólnym:

czego mo˝emy si´ bowiem spodziewaç,
jeÊli po∏àczymy ze sobà leki dzia∏ajàce
w obr´bie tego samego systemu neuro-
mediatorów? W tym konkretnym przy-
padku sprawa dotyczy uk∏adu GABA-er-
gicznego, bowiem Sabril czyli wigabatry-
na /WGB/ jest lekiem nieodwracalnie ha-
mujàcym enzym rozk∏adajàcy GABA-
-transaminaz´ kwasu gammaamino-
mas∏owego, a Gabitril, czyli tiagabina
/TGB/ blokuje wychwyt zwrotny GABA
ze szczeliny synaptycznej do neuronu
i komórek gleju.

Doniesienia naukowe dotyczàce

efektów ∏àczenia ze sobà leków nowej
generacji sà nieliczne. Po∏àczenie WGB
z TGB, od jakiego trzeba by zaczàç
zmian´ takiego leczenia, jest z punktu
widzenia farmakodynamicznego mo˝li-
we, a nawet opisywano korzystny efekt
takiego po∏àczenia u 2 pacjentów z pa-
daczkà lekoopornà

/LEACH i BRODIE,

1994/

. Ten efekt uwa˝any jest za

∇

∇

Pora dnia

Miesiàc:

X

X

du˝e napady

O

ma∏e napady

O

X

X

Uwagi

K

KA

AL

LE

EN

ND

DA

AR

RZ

Z N

NA

AP

PA

AD

DÓ

ÓW

W

Dzieƒ

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Chorych warto zach´caç do zapisywania napadów w specjalnym kalendarzyku.

Zagadka z epikryzà

Epi

tafia

Dostojewski
i jego postacie,
cz´Êç II.

Ksià˝´ Myszkin, bohater „Idioty”, jednej

z najwi´kszych powieÊci rosyjskiego pisa-
rza, tak˝e choruje na padaczk´. Choroba
towarzyszy mu od momentu, kiedy pojawia
si´ na pierwszych stronach ksià˝ki: Oczy
mia∏ du˝e, niebieskie i badawcze; w spoj-
rzeniu ich tai∏ si´ jakby spokój, ale by∏ te˝
i jakiÊ ci´˝ar, jakiÊ dziwny wyraz, po którym
pewni ludzie natychmiast odgadujà, ˝e
ktoÊ cierpi na epilepsj´.

Ten m∏ody cz∏o-

wiek, który dziwi si´, jak mo˝na czyniç z∏o
z modlitwà na ustach i jak post´powanie
mo˝e ró˝niç si´ od s∏ów, dzi´ki swojej na-
iwnoÊci i czystoÊci to wspó∏czesny Êwi´ty,
dla wielu komentatorów figura powtórnego
przyjÊcia Chrystusa.

Dla kogoÊ zajmujàcego si´ padaczkà

jest „Idiota” znakomitym êród∏em wiedzy
o powiàzaniach prze˝yç, napi´ç, niepoko-
jów z pojawianiem si´ napadów, a tak˝e
o trudnym do zdefiniowania okresie obja-
wów prodromalnych, cz´sto na wiele go-
dzin poprzedzajàcych sam napad. Najlep-
szym opisem tego jest wielostronicowa
opowieÊç o narastajàcym zdenerwowaniu
ksi´cia po konflikcie z przyjacielem, kiedy
to b∏àka si´ bez celu po Petersburgu.

By∏ jakiÊ
niespokoj-
ny, nerwy
mia∏ m´czàco
napi´te, a jedno-
czeÊnie odczuwa∏ nie-
zwyk∏à potrzeb´ samotnoÊci.

Kupuje bilet

na pociàg, potem go wyrzuca, rozglàda si´
za czymÊ wokó∏ siebie, narasta niepokój
i rozkojarzenie myÊlenia, plàcze przedmio-
ty i osoby. Potem ju˝: Z m´czàco napi´tà
uwagà wpatrywa∏ si´ we wszystko, co mu
wpad∏o w oczy (...) Byç mo˝e jego epilep-
tyczny stan coraz bardziej si´ wzmaga∏.
Burza istotnie nadciàga∏a, chocia˝ powoli.
S∏ychaç ju˝ by∏o dalekie grzmoty. Robi∏o
si´ bardzo duszno...

Narastajàce zdener-

wowanie, przypominanie przykrych wyda-
rzeƒ, niemo˝noÊç podj´cia decyzji koƒczy
si´ napadem. Potem jakby nagle coÊ
otwar∏o si´ przed nim: niezwyk∏e wewn´trz-
ne Êwiat∏o rozjaÊni∏o jego dusz´. Moment
ten trwa∏ mo˝e tylko pó∏ sekundy; on jed-
nak pami´ta∏ jasno i wyraênie poczàtek,
pierwszy swój straszny j´k, który wyrwa∏
mu si´ gwa∏townie z piersi i którego si∏à nie
móg∏by powstrzymaç. Potem przytomnoÊç
jego momentalnie zgas∏a i zapanowa∏
mrok.

(F. DOSTOJEWSKI, IDIOTA, prze∏. J. J¢DRZEJE-

WICZ, WARSZAWA 1979)

Wielkim

lekarzom i wielkim
chorym przesz∏oÊci.

1/ Typowe dla

zespo∏u Landaua-

-Kleffnera(L–K) sà nast´pujàce

cechy

obrazu klinicznego:

●

Wspó∏istnienie nabytej afazji zwykle

mieszanej, z

przewagà czuciowej,

z

napadami padaczkowymi najcz´-

Êciej o

morfologii napadów cz´Êcio-

wych ruchowych lub nieÊwiadomoÊci,

które wyst´pujà zarówno wczuwaniu,

jak iwe Ênie. Cz´Êciej zdarza si´, ˝e

napady wyprzedzajà pojawienie si´

afazji, ale

te˝ mogà wystàpiç jedno-

czasowo z zaburzeniami mowy.

●

Poczàtek wystàpienia zaburzeƒ zwy-

kle mi´dzy 4. a7. r.˝., nie obcià˝ony

wywiad cià˝owo-porodowy iprawid∏o-

wy rozwój dziecka. Dwukrotnie cz´-

Êciej chorujà ch∏opcy.

●

Charakterystyczne zmiany w

zapisie

EEG w

czuwaniu, w

postaci iglic

izespo∏ów iglica-fala, cz´sto wysoko-

napi´ciowych, wyst´pujàcych wielo-

ogniskowo, zmiennie co do okolicy

istrony, ale zwykle z

przewagà okolic

skroniowych i

ciemieniowo-potylicz-

nych obu pó∏kul. Sen wyraênie nasila

powy˝sze zmiany, mogà one jednak

wyst´powaç w

ró˝nych jego fazach,

zarówno np. we Ênie wolnofalowym,

jak iw

fazie REM.

Wa˝ne wydaje si´ ró˝nicowanie

omawianego zespo∏u z

tzw. padacz-

kà

z

ciàg∏ymi zespo∏ami iglica-

-fala podczas snu wolnofalowego

(ang.

CSWS), w

której kryterium

rozpoznania jest elektroencefalo-

graficzne, awymienione zmiany w

za-

pisie muszà pokrywaç przynajmniej 85

proc. snu wolnofalowego. JeÊli ucho-

rego z

zespo∏em L-K

zmiany takie

obejmowa∏yby wy∏àcznie sen wolnofa-

lowy, to nale˝a∏oby uniego rozpozna-

nie zespo∏u L-Kuznaç za identyczne

zrozpoznaniem CSWS.

Wiadomo tak˝e, ˝e ok. 20 proc. cho-

rych z

zespo∏em Landaua-Kleffnera

ma wy∏àcznie afazj´ izmiany w

zapi-

sie EEG, anie ma napadów klinicz-

nych.

●

Napady padaczkowe cz´sto ust´pujà

pod wp∏ywem leczenia przed 15. r.˝.,

normalizacji mo˝e tak˝e ulec zapis

EEG. Rokowanie odnoÊnie afazji jest

natomiast niepewne. Zaburzenia afa-

tyczne mogà wycofywaç si´ ipowracaç

lub utrzymywaç si´ przez bardzo d∏ugi

czas, nawet przez ca∏e ˝ycie.

2/ W

Êwietle dotychczasowej wiedzy,

leczenie przeciwpadaczkowe i

dobór

odpowiedniego leku nale˝y prowadziç

zgodnie z

rodzajem wyst´pujàcych

udziecka napadów. Istniejà tak˝e do-

niesienia o

skutecznoÊci hormonów

sterydowych, podawanych we wcze-

snym okresie choroby wdu˝ych daw-

kach poczàtkowych, a

nast´pnie

w

d∏u˝szym czasie w

dawkach pod-

trzymujàcych. Wskazana jest te˝ rów-

noleg∏a terapia mowy.

Nale˝y jednak pami´taç, ˝e rzadkie

wyst´powanie zespo∏u ogranicza wp

e-

wien sposób ustalenie jednoznacznego

modelu terapii.

U 6-letniego, dotych-

czas zdrowego i prawid∏o-
wo rozwijajàcego si´ od
urodzenia ch∏opca, w cza-
sie zabawy wystàpi∏y krót-

kotrwa∏e drgawki w obr´bie lewej po∏owy
twarzy i lewej koƒczyny górnej, z towa-
rzyszàcà temu utratà ÊwiadomoÊci. Po
kilku dniach podobny napad powtórzy∏
si´ w czasie snu. W tym samym czasie
matk´ zacz´∏y niepokoiç sytuacje, w któ-
rych ch∏opiec przestawa∏ rozumieç, co
si´ do niego mówi, a niekiedy sam nie
potrafi∏ wyraziç swoich myÊli. W zleco-
nym przez neurologa badaniu EEG, wy-
konanym zarówno w czuwaniu, jak i we
Ênie, stwierdzono zmiany w postaci iglic
i zespo∏ów iglica-fala wolna, wyst´pujàce
zmiennie co do okolicy, z przewagà pra-
wej okolicy skroniowo-ciemieniowej oraz
analogiczne zmiany, wyst´pujàce w spo-
sób uogólniony. Nieprawid∏owoÊci te wy-
raênie narasta∏y w zapisie snu, obejmu-
jàc sen REM i cz´Êç snu wolnofalowego.

1/ Jakie jest najbardziej prawdo-

podobne rozpoznanie opisy-
wanego zespo∏u?

2/ Jaki rodzaj leczenia nale˝a∏o-

by zastosowaç?

Odwróç gazet´!

...... b

by

y jjeeg

go

o m

maarrzzeen

niiaa m

mo

og

g∏∏y

y ssii´´ ssp

pee∏∏n

niiçç......

...... b

by

y jjeeg

go

o m

maarrzzeen

niiaa m

mo

og

g∏∏y

y ssii´´ ssp

pee∏∏n

niiçç......

Napady cz´Êciowe...

Najpierw Depakine!

Napady cz´Êciowe...

Najpierw Depakine!

∇

przyk∏ad synergizmu addycyjnego. Jed-
nak˝e wed∏ug niektórych autorów

/PATSALOS, 1998, CZAPI¡SKI, 1999/

ten sy-

nergizm mo˝e powodowaç zwi´kszenie
liczby objawów niepo˝àdanych, zwiàza-
nych z „nadmiarem” GABA w szczelinie
synaptycznej.

Trzeba równie˝ pami´taç, ˝e sposób,

w jaki WGB i TGB dzia∏ajà na uk∏ad GA-
BA-ergiczny jest zupe∏nie inny. W przy-
padku WGB mo˝na si´ spodziewaç,
przy jej odstawianiu, utrzymywania si´
efektu blokujàcego rozk∏ad GABA przez
transaminaz´ jeszcze przez d∏ugi czas.

Nieodwracalne hamowanie transami-

nazy oznacza, i˝ musi zostaç na nowo
zsyntetyzowane bia∏ko enzymu, aby
móg∏ on podjàç zadanie, do jakiego jest
przeznaczony. Blokowanie zaÊ wychwy-
tu GABA przez TGB jest procesem
znacznie krócej trwajàcym i stàd szyb-
ciej odwracalnym.

Bioràc to wszystko pod uwag´, nie

zaleca∏bym w odniesieniu do tych leków
standardowego schematu przyj´tego
przy zmianie leczenia w obr´bie kon-
wencjonalnych leków przeciwpadaczko-
wych: dodaj stopniowo do leku dotych-
czasowego lek nowy, odczekaj do usta-
lenia si´ stanu stacjonarnego dla leku
nowego /bezpiecznie dla wszystkich le-
ków - 1 miesiàc/, wtedy rozpocznij stop-
niowe odstawianie leku dotychczasowe-
go. W przypadku zmiany WGB na TGB
wskazane jest jednoczesne, ostro˝ne
odstawianie WGB i w∏àczanie TGB
w ciàgu co najmniej kilku tygodni,

przy

za∏o˝eniu, i˝ dawka WGB, z której b´-
dziemy si´ wycofywaç i dawka TGB, do
której b´dziemy dochodziç, b´dà stan-
dardowe. Po odstawieniu TGB nor-
malizacja przekaênictwa GABA-ergicz-
nego powinna nastàpiç doÊç szybko.