www.padaczka.net

Szanowni Paƒstwo!

To ju˝ ma∏y jubileusz , srebrny – w∏aÊnie oddajemy do Paƒstwa ràk dwudzieste piàte wydanie
„Gazety o padaczce”. Przypominamy, ˝e numery archiwalne znajdujà sie na stronie:
www.padaczka.net. Jak na numer szczególny przysta∏o, mamy w Êrodku dla Paƒstwa
niespodziank´ – wyjatkowo ciekawy „plakat” o dopiero odkrywanych mechanizmach
dzia∏ania leku, który znacie Paƒstwo ju˝ od tylu lat....
Uwzgl´dniajàc Paƒstwa uwagi o treÊci naszego pisma, podajemy kolejne wskazówki, jak
przeprowadzaç wywiad z pacjentem, i nieco obszerniej przedstawiliÊmy Epicentrum

wiadomoÊci. Bardzo cieszy nas tak˝e poszerzenie grona naszych wspó∏pracowników – polecamy
„Pacjenta, którego pami´tam”. Przysy∏ajcie nam Paƒstwo w∏asne opisy ciekawych przypadków,
które mogà byç interesujàce dla Paƒstwa kolegów. A wszystko to po to, by te nast´pne
dwadzieÊcia pi´ç wydaƒ naszej gazety mog∏o byç dla Paƒstwa przydatne i pomocne,
i to jest naszym najwi´kszym celem.

Redakcja

Prof. dr hab. n. med. Janusz Rybakowski. Kierownik Kliniki Psychiatrii Doros∏ych Akademii

Medycznej w Poznaniu. Autor ponad 400 publikacji z zakresu psychofarmakologii,

neurobiologii i psychiatrii klinicznej. Cz∏onek komitetu redakcyjnego czasopism

„Neuropsychobiology”, „Pharmacopsychiatry”, „Bipolar Disorders” i „Acta Neuropsychiatrica”.

W∏asnoÊci normotymiczne obejmu-

jà dzia∏anie lecznicze i profilaktyczne

w obu biegunach psychopatologicz-

nych choroby afektywnej dwubieguno-

wej, czyli depresji i manii. Takie w∏asno-

Êci posiada jon litu, prototypowy Êro-

dek normotymiczny, stanowiàcy obec-

nie punkt odniesienia dla innych leków

tej grupy. Wspó∏czesna definicja „mood

stabilizer” pozwala okreÊliç go jako lek,

który dzia∏a korzystnie na przynajmniej

jeden g∏ówny aspekt choroby afektyw-

nej dwubiegunowej (stan manii, stan

depresji, cz´stoÊç cykli chorobowych,

liczba epizodów, objawy subkliniczne

depresji lub/i manii), nie powodujàc po-

gorszenia w ˝adnym z pozosta∏ych.

Nie spe∏niajà wi´c takiego kryterium

typowe leki neuroleptyczne majàce

dzia∏anie depresjogenne oraz leki prze-

ciwdepresyjne, mogàce sprzyjaç wy-

stàpieniu stanów maniakalnych. Obok

litu, za „klasyczne” leki normotymiczne

uwa˝ane sà leki przeciwpadaczkowe,

takie jak karbamazepina i pochodne

kwasu walproinowego. W ostatnich la-

tach stwierdzono, ˝e w∏asnoÊci leku

normotymicznego, mogàce spe∏niaç

powy˝sze kryteria posiadajà równie˝

niektóre leki neuroleptyczne nowej ge-

neracji (klozapina, olanzapina, risperi-

don), oraz niektóre nowe leki przeciw-

padaczkowe (lamotrygina, topiramat).

Zaburzenia plastycznoÊci

neuronalnej w depresji

Badania neuroobrazowe i neuro-

anatomiczne u chorych na depresj´

wykonane w ostatnich latach wykaza∏y

zmiany w obr´bie ró˝nych struktur mó-

zgowych. Najwi´cej danych dotyczy

zmniejszenia obj´toÊci hipokampa, któ-

re wykazuje korelacj´ z d∏ugoÊcià trwa-

nia objawów depresji, a zw∏aszcza

z d∏ugoÊcià depresji nieleczonej. Poja-

wi∏y si´ jednoczeÊnie koncepcje pato-

genetyczne depresji wskazujàce na ro-

l´ zaburzeƒ procesów plastycznoÊci

neuronalnej w tej chorobie. W myÊl mo-

lekularnej i komórkowej teorii depresji

sformu∏owanej w 1997 przez badaczy

Uniwersytetu Yale [2] czynniki stresowe

u osób predysponowanych powodujà

zmniejszenie ekspresji hormonów neu-

rotrofowych w oÊrodkowym uk∏adzie

nerwowym, atrofi´ komórek hipokam-

pa i os∏abienie neurogenezy w tej struk-

turze mózgu, co mo˝e wiàzaç si´ z wy-

stàpieniem u nich objawów depresji.

Podobnà koncepcj´ zaprezentowali

ostatnio badacze niemieccy, wskazu-

jàc, ˝e depresja jako choroba mo˝e po-

legaç g∏ównie na depresji procesu neu-

rogenezy w hipokampie [4]. Leki prze-

ciwdepresyjne powodujà popraw´ pro-

cesów plastycznoÊci neuronalnej po-

przez wzrost ekspresji czynników neu-

rotrofowych, zapobieganie powstawa-

niu atrofii hipokampa oraz regeneracj´

zahamowanej neurogenezy wywo∏anej

poprzez czynniki stresowe, co mo˝e

mieç znaczenie w mechanizmie ich

dzia∏ania terapeutycznego. Dla zapo-

Neuroprotekcyjne dzia∏anie leków

normotymicznych

o padaczce

G A Z E T A

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

W tym
numerze:

• Nast´pstwa

„Kieszonkowych
potworów”

• Napady psychogenne

sà d∏u˝sze!

• SUDEP, czyli nag∏a

niewyjaÊniona Êmierç

Leki normotymiczne sà najwa˝niejszymi Êrodkami farmakologicznymi

stosowanymi w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej. Termin „normoty-

miczny” oznacza: normalizujàcy zaburzenia nastroju, co odpowiada u˝ywane-

mu obecnie w literaturze anglosaskiej poj´ciu „mood-normalizer” lub „mood

stabilizer”. Nazwa „normotymiczny” w polskim piÊmiennictwie psychiatrycz-

nym na okreÊlenie leków normalizujàcych dwubiegunowe zaburzenia nastro-

ju (w´glan litu, karbamazepina, walproiniany) spopularyzowa∏a si´ w drugiej

po∏owie lat dziewi´çdziesiàtych.

I S S N 1 5 0 9 – 4 7 8 2

portu myo-inozytolu. Ostatnio wykaza-

no natomiast, ˝e lit, walproiniany, jak

równie˝ karbamazepina stymulujà

w modelu eksperymentalnym wzrost

zakoƒczeƒ nerwów czuciowych hamo-

wany przez PI [5].

Zarówno lit, jak i walproiniany po-

wodujà hamowanie aktywnoÊci kinazy

bia∏kowej C, stanowiàcej dalszy etap

reakcji uk∏adu PI. Jednym z mechani-

zmów takiego dzia∏ania jest redukcja

przez te leki istotnego dla dzia∏ania en-

zymu substratu zwanego MARCKS

(myristolated alanine-rich C kinase sub-

strate). W nast´pstwie takiego dzia∏ania

mo˝e dochodziç do stymulacji wzrostu

neuronów.

Jednà z niedawno odkrytych sub-

stancji bia∏kowych wewnàtrzkomórko-

wych majàcych wybitne dzia∏anie neu-

roprotekcyjne jest bia∏ko Bcl-2 (B-cell

leukemia 2). Wzrost st´˝enia tego bia∏-

ka wià˝e si´ z wi´kszà ochronà neuro-

nów przed wp∏ywem ró˝nych czynni-

ków szkodliwych oraz regeneracjà ak-

sonów neuronalnych w oÊrodkowym

uk∏adzie nerwowym. W warunkach eks-

perymentalnych wykazano, ˝e zarówno

lit, jak i walproiniany powodujà wzrost

st´˝enia Bcl-2, co mo˝e mieç znacze-

nie w ich terapeutycznym dzia∏aniu

w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Zarówno lit, jak i walproiniany akty-

wujà dwie kaskady reakcji wewnàtrz-

komórkowych zwiàzane z dzia∏aniem

czynników neurotrofowych. Uczestni-

czà w nich kinaza, regulowana sygna-

∏em wewnàtrzkomórkowym (extracellu-

lar signal-regulated kinase – ERK), oraz

kinaza bia∏kowa, aktywowana przez mi-

togen (mitogen-activated protein kina-

se – MAP). Uk∏ady te sà ÊciÊle powiàza-

ne z dzia∏aniem BDNF oraz Bcl-2.

Ostatnio znacznym zainteresowa-

niem, jako obiekt wp∏ywu leków normo-

tymicznych, cieszy si´ enzym syntetaza

kinazy glikogenu-3 (glycogen synthase

kinase 3 – GSK-3). Enzym ten uczestni-

czy w wielu procesach sygnalizacji we-

wnàtrzkomórkowej. Jest on np. wa˝-

nym elementem uk∏adu przekaênictwa

wewnàtrzkomórkowego WNT (win-

gless), pe∏niàcego zasadniczà rol´

w mechanizmie rozwoju mózgu oraz

ma zwiàzek z procesami neurotrofowy-

mi zachodzàcymi przy udziale BDNF.

Ogólnie, GSK-3 wywiera dzia∏anie

wzmagajàce apoptoz´ neuronów. En-

zym ten odgrywa równie˝ patogene-

tycznà rol´ w chorobach neurodegene-

racyjnych: powoduje zwi´kszenie two-

rzenia amyloidu w chorobie Alzheimera

i wzmaga toksyczne uszkodzenie mó-

zgu w chorobie Huntingtona. Lit jest sil-

nym bezpoÊrednim inhibitorem aktyw-

noÊci GSK-3. Pewne poÊrednie dzia∏a-

nie hamujàce aktywnoÊç GSK-3 wywie-

rajà równie˝ walproiniany. Na rol´ za-

burzeƒ GSK-3 w chorobach afektyw-

nych, cechujàcych si´ cyklicznoÊcià

przebiegu, wskazywaç móg∏by fakt,

˝e u muszki owocowej enzym podobny

do GSK-3 pe∏ni rol´ w regulacji biolo-

gicznych rytmów oko∏odobowych.

Mo˝liwoÊci stosowania

litu w chorobach

neurodegeneracyjnych

W ostatnich latach pojawi∏y si´ spe-

kulacje na temat mo˝liwoÊci stosowa-

nia soli litu w chorobach neurodegene-

biegania atrofii hipokampa istotna rola

przypada regulacji aktywnoÊci osi stre-

sowej przez leki przeciwdepresyjne,

m.in. zmniejszanie hiperkortyzolemii

i zapobieganie jej toksycznemu dzia∏a-

niu na komórki hipokampa.

SpoÊród substancji neurotrofo-

wych najwi´ksze zainteresowanie bu-

dzi obecnie hormon neurotrofowy po-

chodzenia mózgowego (Brain-derived

neurotrophic factor – BDNF). Jest to

substancja wywierajàca jednoczeÊnie

dzia∏anie modulujàce na procesy neu-

roprzekaênictwa dopaminergicznego,

serotonergicznego i cholinergicznego

oraz odgrywajàca istotnà rol´ w proce-

sach uczenia si´ i pami´ci. W bada-

niach eksperymentalnych wykazano,

˝e leki przeciwdepresyjne powodujà

zwi´kszenie ekspresji BDNF w mózgu

szczura. Podobne zjawisko wykazano

w badaniach post mortem w hipokam-

pie chorych na depresj´ otrzymujàcych

leki przeciwdepresyjne. Zwi´kszenie

ekspresji BDNF w mózgu zwierzàt labo-

ratoryjnych oraz jego receptora wyka-

zano równie˝ pod wp∏ywem stosowa-

nia soli litu, jak równie˝ walproinianów.

Proces neurogenezy ulega zaha-

mowaniu w nast´pstwie dzia∏ania ró˝-

nych czynników stresowych. Wykaza-

no, ˝e leki przeciwdepresyjne mogà

przywróciç prawid∏owà neurogenez´

uprzednio zahamowanà przez ekspo-

zycj´ na sytuacj´ stresowà. W bada-

niach eksperymentalnych stwierdzono

to w odniesieniu do fluoksetyny oraz in-

nych substancji wp∏ywajàcych na regu-

lacj´ reakcji stresowej, takich jak anta-

goniÊci kortykoliberyny czy wazopresy-

na. Badania nad litem wykaza∏y, ˝e sto-

sowanie tego jonu powoduje zwi´ksze-

nie neurogenezy u zwierzàt laboratoryj-

nych. Istniejà równie˝ przes∏anki kli-

niczne wskazujàce, ˝e pod wp∏ywem

podawania litu pacjentom z chorobà

afektywnà dwubiegunowà mo˝e nastà-

piç zwi´kszenie obj´toÊci istoty szarej

mózgu.

Neuroprotekcyjne

dzia∏anie litu, walproinianu

i karbamazepiny

Spektrum farmakologicznego dzia-

∏ania leków normotymicznych w choro-

bie afektywnej dwubiegunowej wykra-

cza poza dzia∏anie przeciwdepresyjne

i obejmuje dzia∏anie terapeutyczne sta-

bilizujàce oba bieguny psychopatolo-

giczne, tj. mani´ i depresj´. Istniejà do-

wody wskazujàce, ˝e w mechanizmie

takiego dzia∏ania wp∏yw tych leków na

procesy plastycznoÊci neuronalnej od-

grywa równie˝ istotnà rol´ i zwiàzany

jest g∏ównie z ich dzia∏aniem na proce-

sy sygnalizacji wewnàtrzkomórkowej.

Dzia∏anie na uk∏ad fosfatydyloino-

zytolu (PI) b´dàcy jednym z g∏ównych

systemów przekaênictwa wewnàtrzko-

mórkowego stanowi prawdopodobnie

podstawowy wspólny mechanizm dzia-

∏ania klasycznych leków normotymicz-

nych. Ju˝ kilkanaÊcie lat temu wykaza-

no hamujàcy wp∏yw litu na ró˝ne sk∏a-

dowe tego cyklu. Efekt taki jest obecnie

powszechnie znany, a lit sta∏ si´ nawet

elementem do badania aktywnoÊci te-

go uk∏adu. W ostatnich latach okaza∏o

si´, ˝e równie˝ inne leki normotymicz-

ne majà znaczenie w regulacji aktywno-

Êci uk∏adu PI, np. zarówno lit, jak i wal-

proiniany powodujà hamowanie trans-

racyjnych, takich jak choroba Alzhei-

mera i choroba Huntingtona. Wp∏yn´∏y

na to takie odkrycia, jak wykazanie ha-

mowania przez lit enzymu GSK-3 w wa-

runkach zarówno in vitro, jak i in vivo,

hamowanie tworzenia przez ten lek z∏o-

gów amyloidowych oraz zapobieganie

przez lit rozwojowi uszkodzeƒ mózgu

na zwierz´cym modelu choroby Hun-

tingtona. Obecnie opracowywane sà

programy badawcze majàce ustaliç, czy

u chorych d∏ugotrwale przyjmujàcych

lit wyst´puje mniejsze ryzyko wystàpie-

nia ot´pienia typu alzheimerowskiego

oraz czy podawanie litu pacjentom

z chorobà Huntingtona mo˝e wp∏ynàç

na os∏abienie dynamiki rozwoju choroby.

Ten wybitny francuski epileptolog, uwa-

˝any przez wielu za drugiego, obok

Jacksona, ojca epileptologii, jest jedno-

czeÊnie postacià zdecydowanie ma∏o

znanà. Urodzi∏ si´ w Lyonie, ukoƒczy∏

studia medyczne w Pary˝u i Genewie,

w tych samych dwóch miastach prowa-

dzi∏ praktyk´ – poza tym niewiele wi´cej

wiadomo o jego ˝yciu.

Najcz´Êciej jego nazwisko wymienia

si´ w zwiàzku z opisaniem (w ksià˝ce,

która ukaza∏a si´ ju˝ po Êmierci autora,

w roku 1867) m∏odzieƒczej padaczki

mioklonicznej u 13-letniego pacjenta,

u którego zrywania poprzedza∏y „pe∏ne

drgawki”. Tymczasem wk∏ad Herpina

w wiedz´ epileptologicznà jest znacz-

nie rozleglejszy. W odró˝nieniu od

wi´kszoÊci wybitnych neurologów eu-

ropejskich XIX wieku, nie opisywa∏ on

pacjentów znajdujàcych si´ w szpita-

lach lub przytu∏kach, ale zg∏aszajàcych

si´ do prowadzonej przez niego prakty-

ki, najpierw genewskiej, a potem pary-

skiej. Swoje dok∏adne kliniczne obser-

wacje zawar∏ w dwóch ksià˝kach Du

Prognostic et du traitement curatif de

l’épilepsie (1852) i Des Acc¯s incom-

plets d’épilepsie (1867). Jego stwier-

dzenie, ˝e zarówno „kompletne”, jak

i „niekompletne” napady padaczkowe

rozpoczynajà si´ prawdopodobnie

w tym samym miejscu, znacznie wy-

przedza∏y odkrycia Jacksona i odpo-

wiadajà dzisiejszemu myÊleniu o napa-

dach cz´Êciowych i wtórnie uogólnio-

nych toniczno-klonicznych.

Koncepcje terapeutyczne Herpina oka-

za∏y si´ mniej istotne dla rozwoju wie-

dzy, zaleca∏ on bowiem leczenie pa-

daczki g∏ównie zwiàzkami cynku

(pierwszy skuteczny lek przeciwpa-

daczkowy, sole bromu, wprowadzono

do leczenia ju˝ po ukazaniu si´ jego

dzie∏). Jednak idea francuskiego epi-

leptologa, aby rozpoczynaç leczenie

padaczki jak najwczeÊniej, okazuje si´

z dzisiejszego punktu widzenia zaska-

kujàco nowoczesna. Zwraca∏ on szcze-

gólnà uwag´ na rozpoznawanie (i le-

czenie), wczesnych „niekompletnych”

objawów padaczki. Dzieli∏ je na cztery

grupy, z których tylko jedna obejmowa-

∏a napady toniczno-kloniczne. Pierwsze

dwie grupy, zwane preludiami i epizo-

dami, odpowiadajà zapewne w dzisiej-

szym rozumieniu napadom cz´Êcio-

wym prostym, mia∏y bowiem przebie-

gaç bez zaburzeƒ ÊwiadomoÊci. Takie

niekompletne napady opisa∏ Theodore

Herpin u ponad po∏owy ze swoich pa-

cjentów i uwa˝a∏, ˝e sà one pochodze-

nia mózgowego, podobnie jak napady

uogólnione.

Prace skromnego genewskiego neuro-

loga zosta∏y przyçmione przez dzie∏o

wybitnego angielskiego kolegi, choçby

dlatego, ˝e Herpin by∏ klinicystà, nie

prowadzi∏ badaƒ autopsyjnych i ograni-

cza∏ si´ do fenomenologicznego opisu

objawów u swoich pacjentów, nie usi∏u-

jàc powiàzaç ich z okreÊlonà patologià

mózgowà. Jednak jego sumiennoÊç

i wnikliwoÊç do dziÊ musi budziç podziw.

nerwowych). Pacjentk´ skierowano do

psychiatry, który stwierdzi∏ depresj´, nie

wykluczy∏ jednak zaburzeƒ paranoidal-

nych. Zacz´∏a przyjmowaç klomipramin´.

Po miesiàcu obserwacji psychia-

trycznej i utrzymujàcych si´ objawów wy-

stàpi∏ napad wtórnie uogólniony tonicz-

no-kloniczny, co sk∏oni∏o jà do wizyty

u neurologa. Badanie neurologiczne nie

wykaza∏o odchyleƒ od normy, a mi´dzy-

napadowe badanie EEG i rezonans ma-

gnetyczny (RM) g∏owy równie˝ by∏y pra-

wid∏owe. Na podstawie wywiadu (stereo-

typowe, powtarzajàce si´, krótkotrwa∏e

halucynacje s∏uchowe) ustalono, ˝e na-

pady znacznie utrudnia∏y codzienne funk-

cjonowanie pacjentki, spowodowa∏y de-

presj´ i by∏y przyczynà trudnoÊci w szko-

le. Chora zacz´∏a przyjmowaç karbama-

zepin´. Nastàpi∏o ograniczenie liczby na-

padów, obserwowano powolne wyrówny-

wanie nastroju. Obecnie napady wyst´-

pujà z cz´stoÊcià 3 – 5 w miesiàcu, pa-

cjentka jest jednak Êwiadoma swojej cho-

roby i doznania s∏uchowe ju˝ jej nie prze-

ra˝ajà. Nastrój wyraênie si´ poprawi∏,

zda∏a matur´ i ˝ycie zacz´∏o jà znowu

cieszyç.

Pacjent, którego pami´tam

Dr Waldemar Brola
Oddzia∏ Neurologii
Szpital Specjalistyczny, Koƒskie

woÊci jednak nie ustàpi∏y ca∏kowicie, ale

w okresie wakacyjnym by∏y wyraênie

mniejsze.

Ponowne zaostrzenie wystàpi∏o

z poczàtkiem roku szkolnego, gdy szumy

i gwizdy sta∏y si´ bardziej „s∏yszalne”,

a dodatkowo chora zacz´∏a s∏yszeç g∏o-

sy, fragmenty rozmów czy muzyk´

z oddali. G∏osy s∏ysza∏a wielokrotnie

w ciàgu dnia, co utwierdzi∏o jà w przeko-

naniu, ˝e zapad∏a na chorob´ psychicz-

nà. Zamkn´∏a si´ w sobie, opuÊci∏a

w nauce, sta∏a si´ apatyczna i bez nap´-

du. O swoich dolegliwoÊciach nikomu nie

opowiedzia∏a. Do „g∏osów” mia∏a krytycz-

ny stosunek, treÊç ich zawsze by∏a zbli˝o-

na.

Taki stan utrzymywa∏ si´ przez ok. pó∏

roku. Ze wzgl´du na brak post´pów

w nauce i zmian´ zachowania (pacjentka

ograniczy∏a kontakty z kolegami, przesta-

∏a si´ interesowaç wyglàdem zewn´trz-

nym, sta∏a si´ przygn´biona), matka za-

prowadzi∏a jà do psychologa (analiza ca-

∏oÊciowych badaƒ psychologicznych

oraz aktualnego obrazu klinicznego wy-

kaza∏a zaburzenia depresyjne; nie stwier-

dzono dysfunkcji wy˝szych czynnoÊci

Nierozpoznana padaczka bywa nie-

raz êród∏em nieporozumieƒ i nara˝a pa-

cjenta na wiele zb´dnych badaƒ, konsul-

tacji, a niekiedy obcià˝ajàce leczenie.

Mo˝e tak si´ zdarzyç, gdy poczàtkowa

symptomatologia napadów przypomina

chorob´ somatycznà lub nerwic´ czy za-

burzenia psychiczne.

18-letnia pacjentka, dotychczas

zdrowa, uczennica szko∏y Êredniej, przed

dwoma laty zacz´∏a s∏yszeç gwizdy, trza-

ski, dêwi´ki przypominajàce rozstrojony

mikrofon lub radio. DolegliwoÊci te wyst´-

powa∏y z ró˝nym nat´˝eniem, wyraêniej-

sze by∏y po stronie prawej, cz´sto nasila-

∏y si´ przed trudniejszymi lekcjami. Poja-

wia∏y si´ w ciàgu dnia wielokrotnie, a czas

trwania ich wynosi∏ kilka – kilkanaÊcie

sekund. DolegliwoÊci by∏y dla chorej

bardzo ucià˝liwe i sta∏y si´ êród∏´m nie-

pokoju. Chora uda∏a si´ do laryngologa,

gdzie przeprowadzono typowe badania

(wziernikowanie, audiometria) oraz, ce-

lem wykluczenia guza kàta mostowo-

mó˝d˝kowego, badanie TK. Powy˝sze

badania wypad∏y prawid∏owo. Zacz´∏a

przyjmowaç betahistyn´ oraz klorazepat,

co przynios∏o doraênà popraw´. Dolegli-

Wybrane piÊmiennictwo:

1. De Strooper B, Woodgett J.

Alzheimer’s disease: mental

plaque removal. Nature 2003,

423, 392-393.

2. Duman RS, Heninger GR,

Nestler EJ. A molecular and

cellular theory of depression.

Arch. Gen. Psychiatry 1997,

54, 597-606.

3. Gould TD, Zarate CA, Manji

HK. Gycogen synthase

kinase-3: a target for novel

bipolar disorder treatments. J.

Clin. Psychiatry 2004, 65, 10-

21.

4. Kempermann G, Kronenberg

G. Depressed new neurons –

adult hippocampal

neurogenesis and a cellular

plasticity hypothesis of major

depression. Biol. Psychiatry

2003, 54, 499-503.

5. Williams RS, Cheng L, Mudge

AW, Harwood AJ. A common

mechanism of action for three

mood-stabilizing drugs.

Nature 2002, 17, 292-295,

Epitafia

Wielkim lekarzom
i wielkim chorym przesz∏oÊci

Theodore Herpin

(1799-1865)

*

Z mi∏ym zaskoczeniem trafiamy

na artyku∏ autorów japoƒskich.
[„Epilepsia”, 2004; 45 (4): 377-383].
Odwo∏uje si´ on do pami´tnego wy-
darzenia z grudnia 1997 r., zwiàzane-
go z emitowanym w telewizji filmem
rysunkowym „Kieszonkowe potwo-
ry” („Pocket Monsters”). Oglàdanie
kreskówki u kilkuset dzieci wywo∏a∏o
wówczas prowokowany napad, dla
wi´kszoÊci b´dàcy pierwszym w ˝y-
ciu (pisaliÊmy o tym w 2. numerze
„Gazety o padaczce”). Autorzy obec-
nego artyku∏u zainteresowali si´ lo-
sem cz´Êci tych dzieci, a w∏aÊciwie
rokowaniem, co do wyst´powania
u nich kolejnych napadów w krót-
kim, bo wynoszàcym trzy lata okre-
sie obserwacji. Po up∏ywie roku,
a nast´pnie po trzech latach od in-
cydentu sprowokowanego kresków-
kà, do lekarzy rodzinnych ka˝dego
z dzieci wys∏ane zosta∏y kwestiona-
riusze z pytaniami dotyczàcymi wy-
st´powania napadów, wyników ba-
daƒ EEG i stosowanego leczenia.

Informacje uzyskano od lekarzy

103 ma∏ych pacjentów. WÊród nich
wyró˝niono podgrup´ 25 osób, co
stanowi∏o 24%, których wywiad
wskazywa∏, ˝e mia∏y one nieprowo-
kowane napady jeszcze przed wy-
stàpieniem napadu podczas oglà-
dania filmowej kreskówki (podgrupa
dzieci z padaczkà). U pozosta∏ych
78 dzieci (76%) opisywany incydent
by∏ pierwszym w ˝yciu, stanowi∏y
wi´c one podgrup´ bez padaczki.
Wyst´powanie dalszych napadów
po incydencie w czasie kreskówki
obserwowano u 23 pacjentów (22%)
z ca∏ej grupy, z czego u 15 osób na-
pady by∏y prowokowane bodêcami
wzrokowymi. Nie dziwi fakt, ˝e by∏y
to g∏ównie dzieci z podgrupy z pa-
daczkà, rzadziej osoby z podgrupy
bez padaczki (56% vs 9%), zarówno
jeÊli brano pod uwag´ napady nie-
prowokowane (44% vs 4%), jak i te
wywo∏ywane bodêcami Êwietlnymi
(28% vs 9%). SpoÊród 9 pacjentów
z podgrupy bez padaczki, u których
napady powtórzy∏y si´ po incyden-
cie w zwiàzku z kreskówkà, jedynie
u trzech dosz∏o do nawracajàcych
nieprowokowanych napadów. W tej
samej podgrupie nie stwierdzono
tak˝e ró˝nicy co do dalszego wyst´-
powania napadów mi´dzy pacjenta-
mi, którym bezpoÊrednio po pierw-
szym napadzie sprowokowanym
oglàdaniem telewizji niejako profi-
laktycznie zacz´to podawaç prepa-
rat kwasu walproinowego, a tymi,
którzy nie otrzymywali leczenia
przeciwpadaczkowego. U 98 dzieci
przynajmniej raz wykonywano ba-
danie EEG, które u 45 z nich (46%)
wykaza∏o obecnoÊç w zapisie zmian
napadowych w odpowiedzi na foto-
stymulacj´, a u 49 osób (50%) ujaw-
ni∏o nieprowokowane wy∏adowania
padaczkokszta∏tne. O ile jednak wy-

st´powanie w zapisie zmian napa-
dowych w czasie fotostymulacji nie
korelowa∏o pozytywnie z nawrotem
napadów, niezale˝nie, czy chodzi∏o
o napady spontaniczne, czy o te
prowokowane bodêcami wzrokowy-
mi, o tyle korelacj´ takà zauwa˝ono
w odniesieniu do padaczkokszta∏t-
nych wy∏adowaƒ samoistnych – ich
obecnoÊç cz´Êciej stwierdzano
u dzieci, u których napady si´ po-
wtarza∏y.

W podsumowaniu ca∏ej analizy

stwierdzono, ˝e 68%, czyli 70 ze 103
dzieci, u których oglàdanie „Kie-
szonkowych potworów” zakoƒczy∏o
si´ sprowokowaniem napadu, nie
mia∏o wi´cej napadów, zarówno
przed tym zdarzeniem, jak i w trzy-
letnim okresie dalszej obserwacji.

*

Przypadki nag∏ej niewyjaÊnionej

Êmierci (ang. SUDEP) wydajà si´
obecnie jednà z zasadniczych przy-
czyn ÊmiertelnoÊci u chorych na pa-
daczk´. Udzia∏ w tym nie do koƒca
wyjaÊnionym mechanizmie mogà
mieç czynniki kardiogenne, co sta∏o
si´ przedmiotem kolejnego badania
[„Epilepsia”, 2004; 45 (4): 338-345].
Ocenie poddano wyniki EEG i EKG
21 chorych zmar∏ych w mechani-
zmie SUDEP, porównujàc je z po-
dobnymi danymi w grupie 43 pa-
cjentów z lekoopornà padaczkà
cz´Êciowà. O grupie nie˝yjàcych
chorych wiadomo by∏o, ˝e u 14
osób Êmierç nastàpi∏a w czasie snu,
u 2 zaÊ w czuwaniu. Oceniono mak-
symalnà cz´stoÊç rytmu serca pod-
czas napadu padaczkowego, która
okaza∏a si´ znaczàco wy˝sza w gru-
pie chorych zmar∏ych z powodu SU-
DEP (analizowano tu 90 napadów
u 16 z 21 chorych) i wynosi∏a Êred-
nio 149 uderzeƒ na minut´. W gru-
pie kontrolnej ta Êrednia wartoÊç
wynosi∏a 126 uderzeƒ na minut´.
Najwi´ksze wzrosty cz´stoÊci rytmu
serca wiàza∏y si´ z napadami wyst´-
pujàcymi we Ênie.

Âródnapadowe zak∏ócenia repo-

laryzacji mi´Ênia sercowego oraz
zaburzenia rytmu stwierdzano u po-
nad po∏owy (56%) pacjentów zmar-
∏ych z powodu SUDEP, a wÊród
chorych z lekoopornà padaczkà
cz´Êciowà u 39%. Zaburzenia te
mia∏y charakter migotania przed-
sionków, przedwczesnej depolary-
zacji przedsionków lub komór, aryt-
mii zatokowej bàdê uniesienia od-
cinka ST. Nie potwierdzono zwiàzku
mi´dzy szczególnym typem napadu
w odniesieniu do jego ogniskowego
charakteru (lateralizacja lub lokali-
zacja w którymÊ z p∏atów) a cz´st-
szym wyst´powaniem SUDEP.

Uzyskane w badaniu wyniki

znalaz∏y, chyba po raz pierwszy, do-
wody na istnienie zwi´kszonej auto-
nomicznej stymulacji (wyra˝onej
wzrostem cz´stoÊci pracy serca)

w czasie napadów padaczkowych,
szczególnie tych wyst´pujàcych
w czasie snu u chorych z padaczkà,
u których wystàpi∏y przypadki nag∏ej
niewyjaÊnionej Êmierci.

*

Autorzy kolejnego artyku∏u [„Epi-

lepsia”, 2004; 45 (5): 534-543] próbo-
wali oceniç poddawanych leczeniu
operacyjnemu chorych z padaczkà,
u których problemem towarzyszà-
cym by∏y zaburzenia depresyjne,
i okreÊliç wp∏yw lokalizacji operowa-
nej okolicy na dalszy przebieg zabu-
rzeƒ nastroju. Znany jest fakt cz´ste-
go wspó∏istnienia zaburzeƒ nastroju
z padaczkà skroniowà, zarówno
przed leczeniem operacyjnym, jak
i po przeprowadzonym zabiegu neu-
rochirurgicznym. Z drugiej strony,
niewiele znaleêç mo˝na doniesieƒ
analizujàcych zaburzenia depresyj-
ne u pacjentów, u których wykony-
wane sà resekcje pozaskroniowe
ognisk padaczkorodnych znajdujà-
cych si´ w innych p∏atach ni˝ skro-

niowy. Analiz´ przeprowadzono
w oparciu o badania kwestionariu-
szowe, którym poddano 60 chorych
z padaczkà, majàcych przejÊç ope-
racj´. W 43 przypadkach mia∏a to
byç resekcja skroniowa, a w pozo-
sta∏ych 17 usuni´cie ogniska zlokali-
zowanego poza p∏atem skroniowym.
Pacjenci wype∏niali kwestionariusze
czterokrotnie, przed operacjà w dniu
opuszczania szpitala, po miesiàcu
i po trzech miesiàcach od zabiegu.
Ocenie poddano stopieƒ przystoso-
wania spo∏ecznego, zaburzenia psy-
chiczne, w tym depresj´ i zaburzenia
l´kowe, a tak˝e cz´stoÊç napadów
padaczkowych. Jak pokaza∏y wyniki,
przed leczeniem chirurgicznym roz-
powszechnienie ocenianych zabu-
rzeƒ psychicznych w obu grupach
by∏o podobne. Liczba pacjentów
z depresjà wÊród chorych z napada-
mi skroniowymi wynosi∏a 33%,
a w grupie tych z padaczkà poza-
skroniowà 53%. Odsetek chorych
z l´kiem w obu grupach wynosi∏ od-
powiednio 23 i 18. Po operacji zna-
czàco wi´cej chorych niemajàcych
napadów by∏o wÊród tych po resek-

cji skroniowej ani˝eli wÊród pozosta-
∏ych, którym wykonano resekcj´
poza p∏atem skroniowym. Jednocze-
Ênie tak˝e w grupie chorych z pa-
daczkà skroniowà po up∏ywie mie-
siàca od leczenia operacyjnego
istotnie wy˝sze okaza∏y si´ wskaêni-
ki depresji (26%), l´ku (42%) i trud-
noÊci psychospo∏ecznych (64%).
Stwierdzono, ˝e nasilenie zaburzeƒ
nastroju w obu grupach korelowa∏o
ze stopniem trudnoÊci w przystoso-
waniu spo∏ecznym, a nie mia∏o
zwiàzku z wyst´powaniem napadów
i ich liczbà. Ostateczny wniosek
z badania: nasilenie zaburzeƒ na-
stroju by∏o zauwa˝alne i istotne sta-
tystycznie u chorych po operacji
usuni´cia ogniska padaczkorodne-
go, zw∏aszcza gdy zabieg obejmo-
wa∏ resekcj´ ogniska w skroni (g∏ów-
nie w okresie miesiàca po zabiegu).
Zaburzenia nastroju mia∏y zwiàzek
z lokalizacjà operowanej okolicy
oraz z wyst´powaniem u chorego
trudnoÊci przystosowawczych, co
potwierdzi∏o rol´ czynników biolo-
gicznych i Êrodowiskowych w kszta∏-
towaniu zaburzeƒ nastroju.

Epicentrum wiadomoÊci

W kwietniowym i majowym numerze miesi´cznika

„Epilepsia” znajdujemy kilka wartych uwagi artyku∏ów.
Chcàc zach´ciç Paƒstwa do si´gni´cia po nie, przed-
stawiamy ich streszczenia.

ca∏kiem nieobecny i nie reagowa∏ na py-

tania. Po chwili próbowa∏ dalej wykony-

waç przerwanà czynnoÊç, tyle ˝e nie-

udolnie i w zwolnionym tempie, przez

kilkanaÊcie sekund s∏ychaç by∏o po-

mrukiwanie, w koƒcu zaczyna∏ g∏oÊno

mlaskaç i wykonywaç ruchy poklepy-

wania albo klaskania w d∏onie.

Zdaniem ˝ony napady trwa∏y minu-

t´ lub dwie, ale kiedy si´ koƒczy∏y, pa-

cjent nadal nie reagowa∏, próbowa∏ mó-

wiç pojedyncze niezrozumia∏e s∏owa,

by∏ niespokojny, bezwiednie wykonywa∏

proste czynnoÊci, cz´sto wychodzi∏

z pomieszczenia i trzeba by∏o na niego

uwa˝aç. Taki stan móg∏ trwaç 10 – 20

minut. Chory przyznawa∏, ˝e pami´ta∏

chwile przed poczàtkiem napadu, kiedy

mia∏ wra˝enie nierealnoÊci sytuacji,

z kolei po napadach cz´sto odczuwa∏

nudnoÊci. Czasem zdarza∏o si´, ˝e po-

jawia∏y si´ tylko chwilowe uczucia braku

realnoÊci i znajomoÊci sytuacji, ale dal-

szy ciàg nie nast´powa∏ i chory nie tra-

ci∏ ÊwiadomoÊci. Napady mia∏y miejsce

zazwyczaj w ciàgu dnia, bardzo rzadko

z chorym coÊ si´ dzia∏o we Ênie. Przy-

czyna napadów nie by∏a jasna, a przy-

najmniej nie wyjaÊnia∏y jej badania ob-

razujàce zarówno obraz tomografii

komputerowej g∏owy, jak i wyniki rezo-

nansu magnetycznego by∏y prawid∏o-

we.

Jaki rodzaj napadów

padaczkowych – w sensie

lokalizacyjnym – mo˝na

podejrzewaç w oparciu

o przytoczony wywiad?

Odwróç gazet´!

Do poradni zg∏osi∏ si´ 41-letni pa-

cjent chorujàcy od kilkunastu lat na pa-

daczk´. Powodem skierowania by∏a du-

˝a liczba napadów w ostatnim roku (do

2 – 3 razy w tygodniu), pomimo stoso-

wanego leczenia. Sam pacjent tylko

cz´Êciowo móg∏ opisaç swoje napady,

gdy˝ wi´kszoÊci ich przebiegu nie pa-

mi´ta∏.

Pomog∏a w tym ˝ona, której relacja

przedstawia∏a si´ nast´pujàco: chory

cz´sto sygnalizowa∏, ˝e za chwil´ b´-

dzie mia∏ napad, nast´pnie jeÊli wyko-

nywa∏ jakàÊ czynnoÊç, przerywa∏ jà, nie-

ruchomia∏ i czasem wydawa∏ si´ przy-

glàdaç drugiej osobie, a jego twarz wy-

ra˝a∏a jakiÊ l´k, zdziwienie. Wydawa∏ si´

Opisany napad cz´Êciowy z∏o-

˝ony posiada wiele cech klinicz-

nych odpowiadajàcych lokalizacji

skroniowej ogniska. P∏aty skronio-

we obejmujà obszary mózgu

z mieszczàcymi si´ w nich licznymi

strukturami zwiàzanymi z funkcjami

mowy, pami´ci, nastroju, stanów

psychicznych, a wywodzàce si´

z nich napady padaczkowe charak-

teryzuje zazwyczaj du˝a ró˝norod-

noÊç objawów.

W przedstawionym tu przyk∏a-

dzie napadu za typowe dla lokaliza-

cji skroniowej mo˝na uznaç: wyst´-

powanie aury, uboga manifestacja

ruchowa polegajàca g∏ównie na

znieruchomieniu, cicha wokalizacja

o typie mruczenia, g∏´bokie i d∏ugo-

trwa∏e zaburzenia ÊwiadomoÊci,

charakterystyczne automatyzmy

oralne i w obr´bie ràk oraz kilku-

dziesi´ciominutowy okres ponapa-

dowy. T

o splàtanie po w∏aÊciwym

napadzie, trwajàce cz´sto kilka, kil-

kanaÊcie, a nawet kilkadziesiàt mi-

nut poprzedzajacych powrót do sta-

nu pe∏nej ÊwiadomoÊci, a tak˝e

czas, w którym sam napad powoli

„si´ rozwija”, cz´sto przekraczajàcy

minut´, to cechy odró˝niajàce na-

pady skroniowe od czo∏owych.

Dla napadów skroniowych typo-

we sà ró˝norodne napady cz´Êcio-

we proste, np. aury epigastryczne,

sensacje ˝o∏àdkowe, krótkotrwa∏e

wra˝enia bólu brzucha, nudnoÊci,

a nawet wymioty, wreszcie napady

czuciowe w´chowe o charakterze

przykrego zapachu lub smaku, ko-

jarzone z hakiem hipokampa. Z p∏a-

ta skroniowego pochodzà tak˝e na-

pady z elementami seksualnymi

oraz z objawami psychicznymi pole-

gajàcymi na wra˝eniach ju˝ widzia-

nego, ju˝ prze˝ytego lub nigdy nie

widzianego, z uczuciem dziwnoÊci

sytuacji, odrealnienia, depersonali-

zacji, l´kiem, a nawet halucynacja-

mi i urojeniami.

Pacjent rzadko zg∏asza si´ do

nas, nie wiedzàc, na co choruje.
Cz´sto bywa tak, ˝e do szpitala
lub poradni trafia chory od lat le-
czony na padaczk´, tyle ˝e zu-
pe∏nie nieskutecznie. Pomimo
niejednej ju˝ zmiany leków wcià˝
ma napady, które utrudniajà
funkcjonowanie w pracy, zatrwa-
˝ajà rodzin´ i wià˝à si´ z cz´sty-
mi interwencjami karetki pogoto-
wia. To trudna sytuacja. Zanim
jednak zaliczymy pacjenta do
grupy 30 procent, których napa-
dy sà oporne na leczenie, po
wczeÊniejszym zebraniu dok∏ad-
nego wywiadu o przyjmowanych
lekach, ich dawkach, zmianach
leczenia i stosowaniu si´ same-
go pacjenta do zaleceƒ, warto
pomyÊleç, czy przypadkiem na-
pady traktowane do tej pory jako
padaczkowe, nie sà innej natury,
tzw. psychogennej.

Pacjentki z napadami psycho-

gennymi, inaczej rzekomopadacz-
kowymi, bo to one stanowià znaczà-
cà przewag´ w tej grupie, to niema-
∏y zapewne odsetek chorych prowa-
dzonych cz´sto na politerapii, pod
has∏em lekoopornej padaczki. Zbie-
rajàc ponownie wywiad, warto zwró-
ciç uwag´ na szczególnà form´ in-
cydentów. Ogólnie mo˝na by powie-
dzieç, ˝e ich morfologia odbiega od
tej, jakà kojarzymy z ró˝nymi rodza-
jami napadów padaczkowych,
wspominanych w poprzednich frag-
mentach Asa wywiadu, ale ich ró˝ni-
cowanie czasem bywa trudne. Infor-
macjà z wywiadu, która szczególnie
mo˝e pomóc w odró˝nieniu napadu
psychogennego od padaczkowego,
jest czas jego trwania, który na ogó∏,
w przypadku incydentów psycho-
gennych jest d∏u˝szy. Zdarzajà si´
wyjàtki, tzn. napady psychogenne
trwajàce np. nieca∏à minut´, ale jeÊli
s∏yszymy, ˝e chodzi o kilkanaÊcie
czy kilkadziesiàt minut, wtedy podej-
rzenie incydentów psychogennych
jest szczególnie uzasadnione, oczy-
wiÊcie po wykluczeniu sytuacji,
w której opis dotyczy∏by napadu pa-
daczkowego razem z ró˝nie d∏ugim
okresem ponapadowym lub napa-
dów gromadnych.

O napadach psychogennych

mo˝emy myÊleç tak˝e wtedy, gdy
s∏yszymy, ˝e rodzina cz´sto wzywa
do domu chorego pogotowie, a po-
dany przez lekarza zastrzyk nie prze-
rywa napadu (trwajàcego i tak ju˝
wiele minut). Pacjentki z opisywanej
grupy nierzadko majà za sobà liczne
pobyty w szpitalach, a wÊród kart
wypisowych tak˝e i te informujàce
o leczeniu w oddzia∏ach intensywnej
opieki medycznej, gdzie nie reagujà-
ce na podawane leki, przed∏u˝ajàce
si´ napady próbowano opanowy-

waç, stosujàc Êpiàczk´ barbiturano-
wà. Wydaje si´ symptomatyczne, ˝e
chore pytane o przebieg incyden-
tów, zazwyczaj twierdzà, ˝e w ogóle
ich nie pami´tajà, ewentualnie wie-
dzà, jak wyglàdajà ich napady tylko
z relacji Êwiadków. JednoczeÊnie ro-
dzina jest przekonana, ˝e pacjentka
w czasie napadu jest nieprzytomna,
poniewa˝ najcz´Êciej nie reaguje na
pytania i polecenia.

Objawami doÊç typowymi dla

napadów psychogennych, o które
warto pytaç rodzin´ pacjentki sà:
dr˝enia koƒczyn lub ca∏ego cia∏a,
chaotyczna manifestacja ruchowa,
ruchy wyrzucania do góry miednicy
i, co szczególnie charakterystyczne,
zwalniajàcy i ponownie narastajàcy
przebieg „drgawek”. Do rzadkoÊci
ju˝ nale˝y obecnie przyjmowanie
przez chorà u∏o˝enia cia∏a z charak-
terystycznym jego wygi´ciem w ∏uk,
dawniej zwanym ∏ukiem histerycz-
nym. Znacznie cz´Êciej zaÊ incyden-
ty psychogenne przypominaç mogà
omdlenie, polegajà wi´c na tym, ˝e
pacjentka osuwa si´ na ziemi´ lub
inne pod∏o˝e, a nast´pnie przez ja-
kiÊ czas pozostaje nieruchoma
w pozycji le˝àcej, nie reagujàc na
bodêce zewn´trzne. Cennà wska-
zówkà mo˝e byç te˝ fakt braku po-
dobieƒstwa wyst´pujàcych u chorej
incydentów. Oddanie moczu w cza-
sie napadu nie jest objawem ró˝ni-
cujàcym napad psychogenny od
padaczkowego. Warto natomiast
pytaç o doznane w zwiàzku z napa-
dami urazy, które zdarzajà si´ nie-
którym chorym z padaczkà, szcze-
gólnie majàcym napady uogólnione
drgawkowe. Przeciwnie, w trakcie
napadów psychogennych chore nie
doznajà urazów, co stanowi istotnà
informacj´. Prowokujàcym napady
psychogenne czynnikiem, co przy-
znajà bez wahania pacjentki, jest
niemal zawsze stresujàca sytuacja
i zdenerwowanie. Mo˝liwa jest te˝
sytuacja, kiedy to napady zdarzajà
si´ g∏ównie lub niemal wy∏àcznie
w obecnoÊci innych osób, chora
mo˝e wi´c potwierdzaç ich cz´ste
wyst´powanie np. w szkole, w pracy
czy w miejscach typu biura, urz´dy,
sklepy, wsz´dzie, gdzie znajduje si´
du˝o osób, i odwrotnie, ich brak
wtedy, gdy np. pacjentka zostaje sa-
ma w domu. Pami´tajmy, ˝e prze-
cie˝ podÊwiadomym celem chorej
majàcej napad psychogenny jest
uzyskanie uwagi otoczenia.

Warto wreszcie pokusiç si´

o ocen´ reakcji na wprowadzane le-
ki. Na ogó∏ chore sà zdania, ˝e sto-
sowane w dostatecznych dawkach
leki nie mia∏y wp∏ywu na zmniejsze-
nie cz´stoÊci napadów. Nie potwier-
dzajà te˝ nasilenia ich liczby w cza-
sie zmiany leczenia czy odstawiania
któregoÊ z leków.

Zagadka

z

epikryzà

Zostaƒ

Asem wywiadu

(8)

© Jerzy Krz´towski

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres Redakcji: „Gazeta o padaczce”, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 W-wa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net