Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: Redaguje zespó∏

Adres redakcji: Gazeta o padaczce, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

02-672 W-wa, ul. Domaniewska 41, tel. [phone], fax [phone]

Rodzice

9-letniego

ch∏opca skierowani przez
lekarza pierwszego kon-
taktu zg∏osili si´ na wizy-
t´ u neurologa razem

ze swoim synem. Byli bardzo zaniepokojeni
tym, co wydarzy∏o si´ w ostatnich dniach. Jak
opisywali, tego dnia rano jak zwykle wstali
wczeÊniej, podczas gdy ich syn jeszcze spa∏,
ma∏y powinien obudziç si´ pó∏ godziny póê-
niej. Matka pierwsza zauwa˝y∏a, ˝e coÊ dziw-
nego zacz´∏o si´ dziaç w momencie jego
przebudzenia. Jednà po∏ow´ twarzy mia∏ wy-
krzywionà, a krótkim, szybkim skurczom
policzka po tej stronie towarzyszy∏y gard∏owe
odg∏osy. Z kàcika ust ciek∏a Êlina. Ch∏opiec
by∏ przytomny, choç najwyraêniej nie móg∏ od-
powiadaç w tym czasie na pytania.

Wszystko to trwa∏o krótko. Ch∏opiec póê-

niej opowiada∏, ˝e wiedzia∏, co si´ z nim dzia-
∏o i mia∏ uczucie d∏awienia si´, a obudzi∏o go
wra˝enie jakby przechodzenia pràdu przez
prawà cz´Êç j´zyka i policzek. Rodzice
nast´pnego dnia zg∏osili si´ do lekarza
wiedzeni przeczuciem, ˝e ich syn jest powa˝-
nie chory. Nie by∏ to bowiem pierwszy raz,
kiedy przestraszy∏o ich to, co si´ z nim dzieje.
W niemowl´ctwie mia∏ on kilka razy uogólnio-
ne drgawki w czasie infekcji przebiegajàcej
z wysokà goràczkà.

W rodzinie nikt nie chorowa∏ na padaczk´.

Ch∏opiec rozwija∏ si´ prawid∏owo, w badaniu
neurologicznym nie stwierdzono ˝adnych
zmian. Uzyskany natomiast podczas badania
eeg zapis by∏ bardzo charakterystyczny
i pozwala∏ nieco uspokoiç obawy rodziców.

1/ Jakie rozpoznanie nasuwa opis

morfologii napadu?

2/ Jakie zalecenia dotyczàce

leczenia oraz przypuszczenia co do
dalszego przebiegu choroby mo˝na
przekazaç rodzicom dziecka?

1/

Przedstawiony opis

napadu u

9-latka

wwymienionych

okolicznoÊciach jest

na tyle

charakterystyczny, ˝e

zdaniem niektórych

au-

torów umo˝liwia

postawienie rozpoznania

jeszcze przed

wykonaniem badania

eeg.

Brzmi ono:

∏agodna padaczka

cz´Êciowa

wieku

dzieci´cego

z

iglicami

okolicy

centralno-skroniowej,

zwana

równie˝

padaczkà rolandycznà.

Zespó∏ ten

nale˝àcy do

grupy padaczek

idiopatycznych, a

wi´c uwarunkowych

gene-

tycznie,

stanowi

najcz´stszà

padaczk´

cz´Êciowà w

wieku dzieci´cym

(10-15%

wszystkich zespo∏ów

padaczkowych w

tej

grupie wiekowej).

Poczàtek napadów

mi´dzy 4

a15

rokiem

˝ycia najcz´Êciej

przypada na

wiek 7-9

lat.

Oko∏o 6

0% c

horych to

ch∏opcy.

Napady o

morfologii cz´Êciowych

napa-

dów ruchowych

najcz´Êciej wyst´pujà

wcza-

sie snu

lub podczas

budzenia. Bardzo

typowe

jest obj´cie

napadem twarzy,

okolicy ust

igar-

d∏a, czasami

tak˝e koƒczyny

górnej po

tej

samej stronie. Skurcze toniczne lub kloniczne

dotyczà po∏owy

twarzy, policzka,

warg, j´zy-

ka, mi´Êni

gard∏a i

krtani,

wyst´puje Êlinienie

izahamowanie

mowy. Przed

napadem mo˝e

wystàpiç czuciowa

aura, parestezje

wobr´bie

po∏owy twarzy.

Napady zdarzajàce

si´ pod-

czas budzenia

lub rzadko

wciàgu

dnia prze-

biegajà bez

utraty ÊwiadomoÊci.

Te zaÊ,

które

wyst´pujà

w

nocy,

mogà

si´

uogólniaç

do toniczno-klonicznych.

Wzapisie

eeg mi´dzynapadowym

obecne

sà zmiany

ogniskowe w

postaci iglic

wokolicy

centralno-skroniowej jednostronnie

lub zloka-

lizowane obustronnie.

2/Lekarz

mo˝e mieç

pewnà przyjemnoÊç

wdzieleniu

si´ z

pacjentem i

jego rodzinà

in-

formacjami

o

chorobie,

gdy˝

rokowanie

w

przypadkach

padaczki rolandycznej

jest

bardzo dobre.

Tylko oko∏o

5% chorych

ma

cz´ste

napady,

u

wi´kszoÊci

natomiast

zdarzajà si´

one rzadko.

Choroba najcz´Êciej

trwa kilka

lat, zanim

napady ca∏kowicie

ustà-

pià zazwyczaj

oko∏o 14

roku ˝ycia.

Prawie

jedna piàta

chorych doÊwiadcza

tylko jednego

napadu w

˝yciu.

Ze wzgl´du

na ∏agodny

przebieg zespo∏u

irzadkie

wyst´powanie napadów

mo˝liwe jest

niestosowanie leczenia

przeciwpadaczko-

wego. W

rzadkich przypadkach

o

ci´˝kim

przebiegu lekami

z

wyboru sà

najcz´Êciej

karbamazepina lub

kwas walproinowy.

Zagadka z epikryzà

Maj to tradycyjnie

wa˝ny miesiàc dla epi-
leptologii konferencyjnej
(naszym zdaniem epilep-
tologi´ dzielimy na: sto-

sowanà, teoretycznà i konferencyjnà). Przez
wiele lat konferencje na temat padaczki, orga-
nizowane przez Polskà Lig´ Przeciwpa-
daczkowà by∏y jedynymi okazjami do spotka-
nia osób zajmujàcych si´ epileptologià.

Od pewnego czasu, po cz´Êci za sprawà me-
cenatu firm farmaceutycznych, konferencji
i sympozjów jest coraz wi´cej, ale majowe
spotkania w Warszawie pozostajà niezmien-
nie corocznym salonem epileptologicznym,
w którym wypada si´ pokazaç, przedstawiç
wyniki badaƒ, nowe wzory slajdów i m∏ode,
zdolne i d∏ugonogie asystentki.

Tegoroczna XIV konferencja, zatytu∏o-

wana Padaczka 2000, poÊwi´cona by∏a

Epizody towarzyskie

Odwróç gazet´!

Odwróç gazet´!

podsumowaniu doÊwiadczeƒ przesz∏oÊci
z perspektywy koƒczàcego si´ wieku i tysiàc-
lecia. Mimo ˝e tematy konferencji rzadko
zwiàzane by∏y z codziennà praktykà klinicznà,
cieszy liczna rzesza uczestników. Wsród sesji
szeroki oddêwi´k w gronie s∏uchaczy wzbu-
dzi∏a ta poÊwi´cona historii metod diagnozo-
wania i leczenia padaczki. SpoÊród roz-
maitych wymienianych metod najwi´ksze za-
interesowanie wywo∏a∏o „sypianie z baranem”
jako terapia nieinwazyjna, ekologiczna i obar-
czona nielicznymi dzia∏aniami niepo˝àdanymi
(jeÊli uprzednio barana si´ wykàpie...).

Konferencjà, która dla odmiany odby∏a si´

po raz pierwszy, by∏o ogólnopolskie spotkanie
epileptologów zorganizowane w

dniach

9-10 czerwca przez tradycyjnie
przyjaznà Êrodowisku firm´ Sa-
nofi-Synthelabo. Dla uatrakcyj-
nienia spotkania, na miejsce
obrad wybrano... Szwecj´,
uzdrowiskowà

miejscowoÊç

Ronneby.

Program spotkania by∏ bar-

dzo bogaty: ca∏onocna podró˝
promem z Gdyni do Karlskrony,
dla bardziej wytrwa∏ych uczest-
ników oznacza∏a ca∏onocnà
zabaw´. Szwecja przywita∏a
wszystkich s∏onecznà pogodà
i widokami portu w Karlskronie,
zbudowanego

na

setkach

kamienistych wysepek. Po spa-
cerze i krótkich zakupach (oka-
zuje si´, ˝e w porównaniu
z Warszawà nawet Szwecja mo˝e byç niedro-
ga) przyjechaliÊmy do Ronneby, podobno naj-
cieplejszego miejsca w Szwecji. Jeszcze tego
samego popo∏udnia zacz´∏y si´ obrady i mimo
nie do koƒca przespanej nocy na sali obrad
stawi∏a si´ wi´kszoÊç uczestników.

Pierwsza sesja dotyczy∏a historii i aspektów

spo∏ecznych padaczki. Poruszy∏a wszystkich

dr Baraƒska-Gieruszczak, która swoje znako-
mite wystàpienie poÊwi´cone historii epilepto-
logii w Polsce zakoƒczy∏a bardzo osobistym
i ciep∏ym wspomnieniem o w∏asnym Mistrzu,
niezapomnianym profesorze Anatolu Do-
w˝ence. Równie˝ nast´pnego dnia obrady
udowodni∏y, ˝e niewàtpliwie mamy obecnie
grup´ osób nie tylko znakomicie znajàcych
si´ na padaczce, ale tak˝e ciekawie o niej
mówiàcych. W sesji poÊwi´conej zastosowa-
niu Depakine w neurologii wszyscy oczekiwa-
li, excusez le mot, niebanalnego jak zwykle
wystàpienia prof. Wojciecha Kozubskiego,
który po raz kolejny udowodni∏, ˝e dba
o utrzymanie swojego wizerunku enfant terri-

ble polskiej neurologii.

Ale nie samà naukà neurolog... Wieczor-

ne spotkanie towarzyskie pokaza∏o, ˝e nie
warto uczyç si´ j´zyków obcych, skoro
w takiej Szwecji nawet kelnerki mówià
po polsku i ˝e nic tak nie ∏àczy rodaków jak
pieʃ biesiadna - po okolicznych wzniesie-
niach d∏ugo nios∏y si´ s∏owa piosenki “przepi-
jemy naszej babci domek ma∏y...”

Dr Henryka Tykocka i dr Gra˝yna Nizik-Kierkun z Ostro∏´ki
oraz dr Jaros∏aw Kossakowski (Sanofi–Synthelabo).

G A Z E T A

o padaczce

Nr 4

W tym

numerze:

Padaczki wieku
podesz∏ego

Zagadka z epikryzà

„Sypianie z baranem“

Stany padaczkowe
u osób nieprzytomnych

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

lipiec / sierpieƒ

2000

Âwiat „siwieje” – alarmujà demografowie.

Odsetek osób powy˝ej 65 r.˝. zwi´kszy∏ si´
z 1% w roku 1900 do 6,2% w 1992 roku i we-
d∏ug prognoz osiàgnie w roku 2050 oko∏o
20%. U naszych sàsiadów zza Odry pod ko-
niec 2000 roku prawie co czwarty obywatel
b´dzie mia∏ ponad 65 lat, a w Polsce liczba
osób w tym wieku osiàgnie 6 milionów. Oka-
zuje si´, ˝e wraz ze starzeniem si´ ludnoÊci
roÊnie równie szybko populacja ludzi star-
szych chorych na padaczk´. W badaniach
epidemiologicznych w Wielkiej Brytanii stwier-
dzono, ˝e blisko jedna czwarta cz´Êç wszyst-
kich pojawiajàcych si´ po raz pierwszy napa-
dów dotyczy pacjentów powy˝ej 60 r.˝.
Wzrost rozpowszechnienia padaczki w tej
grupie wiekowej spowodowa∏, ˝e choroba ta
znalaz∏a si´ wÊród najcz´Êciej wyst´pujàcych
schorzeƒ tu˝ po udarach i ot´pieniu

(

T

ALLIS

i wsp.,1991

). Dlatego te˝ w nast´pnych deka-

dach naszego stulecia leczenie padaczki
u osób starszych b´dzie nabiera∏o coraz
wi´kszego znaczenia.

Zwi´kszona cz´stoÊç wyst´powania na-

padów padaczkowych i padaczek zwiàzana
jest m.in. z ogólnie wi´kszym ryzykiem wyst´-
powania chorób narzàdowych w tym wieku,
w przebiegu których dochodzi do obni˝enia
progu drgawkowego. Napady mogà pojawiaç
si´ jako powik∏ania chorób sercowo-naczynio-
wych zwi´kszajàcych ryzyko udarów i ostrej
hipoksji mózgu, a tak˝e mocznicy, zaburzeƒ
elektrolitowych czy endokrynologicznych,
zw∏aszcza cukrzycy i chorób tarczycy.

Napady padaczkowe pojawiajà si´ zwykle

na poczàtku udaru jako tzw. napady
wczesne, zwykle pojedyncze, ale niejedno-
krotnie obserwuje si´ tak˝e stany padaczko-
we cz´Êciowe ruchowe lub niedrgawkowe.
Napady pojawiajàce si´ dopiero po okresie
d∏u˝szym ni˝ jeden miesiàc od wystàpienia
udaru, okreÊlane sà jako napady póêne,
a jeÊli powtarzajà si´ nadal, mówimy ju˝
o padaczce poudarowej. Najwi´ksze ryzyko
rozwini´cia si´ padaczki utrzymuje si´
w ciàgu 2 lat od udaru, chocia˝ pozostaje ono
zwi´kszone przez szereg lat.

Padaczka objawowa stanowi oko∏o 70%

wszystkich przypadków padaczki po 60 r.˝.;
ogromna wi´kszoÊç dotyczy padaczki zwiàza-
nej z przebytym udarem (41%), na drugim
miejscu plasujà si´ choroby zwyrodnieniowe
mózgu (16,5%), guzy i urazy stanowià oko∏o
7,7%. Przewa˝ajà, zgodnie z etiologià, napa-
dy cz´Êciowe (70%); napady uogólnione,
pojawiajàce si´ w oko∏o 20% przypadków,

•

zwi´kszone ryzyko wystàpienia objawów
niepo˝àdanych zwiàzane ze zmianà farma-
kokinetyki leków,

•

niebezpieczeƒstwo interakcji z innymi lekami
(zwykle licznymi), które pacjent za˝ywa,

•

negatywny wp∏yw leków przeciwpadaczko-
wych na przebieg innych schorzeƒ.

Niekorzystne zmiany farmakokinetyki le-

ków przeciwpadaczkowych, zwiàzane z wp∏y-
wem fizjologicznego procesu starzenia si´,
polegajà g∏ównie na:

•

zmniejszeniu absorpcji,

•

zmniejszeniu stopnia wiàzania z bia∏kami
osocza,

•

obni˝eniem metabolizmu wàtrobowego
i zmniejszeniem wydalania nerkowego.

UpoÊledzenie absorpcji zale˝y od pod-

wy˝szenia pH soku ˝o∏àdkowego i zwolnienia
motoryki jelit, ale w zasadzie odgrywa istotnà
rol´ w skutecznoÊci leczenia padaczki dopie-
ro w chorobach przebiegajàcych z wymiotami
i biegunkà.

Stwierdzany nierzadko w populacji osób

po 65 r.˝. obni˝ony poziom bia∏ek w surowicy,
mo˝e byç zwiàzany z upoÊledzeniem funkcji
wàtroby, jak te˝ ze wspó∏istnieniem chorób
nerek czy niedo˝ywieniem. Zjawisko to mo˝e
prowadziç do zmniejszenia frakcji leku zwià-
zanej z bia∏kiem, pozostawiajàc frakcj´ wolnà
(czynnà) nie zmienionà. Oznaczanie ca∏kowi-
tego poziomu leku mo˝e wówczas dostarczyç
mylnych informacji i praktyczne znaczenie ma
jedynie monitorowanie frakcji wolnej leku.
Dotyczy to tylko leków przeciwpadaczkowych
silnie wià˝àcych si´ z bia∏kiem w surowicy,
a wi´c CBZ, PHT, VPA i TGB - tabela 2.

Obni˝enie metabolizmu leku i wydalania

nerkowego zwiàzane jest z post´pujàcym
wraz z wiekiem upoÊledzeniem funkcji wà-
troby i nerek. Powoduje to wyd∏u˝enie biolo-
gicznego okresu pó∏trwania leku i stwarza

Leczenie padaczki u osób
starszych

ISSN 1509 - 4782

sà prawdopodobnie g∏ównie napadami
wtórnie uogólnionymi.

Ostatnio zwraca si´ uwag´ równie˝

na fakt cz´stszego wyst´powania stanów pa-
daczkowych u osób starszych. Stwierdzono,
˝e w ponad jednej trzeciej przypadków napa-
dy pojawiajàce si´ po raz pierwszy po 75 r.˝.
majà charakter stanu padaczkowego. Jest
to o tyle istotne, ˝e stan padaczkowy w tym
wieku zwykle d∏u˝ej trwa i zwiàzany jest
z wi´kszà ÊmiertelnoÊcià ni˝ w m∏odszych
grupach wiekowych.

Kiedy nale˝y rozpoczàç leczenie?

Wystàpienie pojedynczego napadu w ostrej

fazie choroby np. udaru czy po zabiegu
chirurgicznym, zwykle nie wymaga wdro˝enia
sta∏ego leczenia, gdy˝ napady zazwyczaj
ust´pujà spontanicznie. Bardzo rzadko stosu-
je si´ podawanie leku przez 1-2 tygodnie
u chorych z grupy zwi´kszonego ryzyka.
Rozpocz´cie systematycznego leczenia
nale˝y rozwa˝yç po wystàpieniu kolejnego
napadu nie sprowokowanego ˝adnym
konkretnym czynnikiem.

Badania wielooÊrodkowe we W∏oszech

(

F

IRST

S

EIZURE

T

RIAL

G

ROUP, 1993

) wykaza-

∏y, ˝e prawdopodobieƒstwo wystàpienia kolej-
nego napadu jest dwukrotnie wy˝sze
u pacjentów nie otrzymujàcych leków prze-
ciwpadaczkowych. Badania Harta i wsp.
wskazujà na to, ˝e ryzyko to jest jeszcze
wi´ksze wÊród osób powy˝ej 59 r.˝.: kolejny
napad wystàpi∏ w okresie 36-miesi´cznej ob-
serwacji u ponad 80%. Przyczynà tego jest
prawdopodobnie fakt cz´stego wyst´powania
u tych chorych trwa∏ych uszkodzeƒ mózgu
z deficytem neurologicznym.

Za wczesnym wprowadzeniem leczenia

u osób w wieku podesz∏ym przemawiajà
ci´˝sze ni˝ u osób m∏odszych nast´pstwa
napadów:

•

fizyczne: z∏amania, zw∏aszcza szyjki koÊci
udowej lub z∏amania kompresyjne kr´gów
(cz´stsze u kobiet z powodu osteoporozy),
urazy g∏owy powik∏ane krwiakami, nasilenie
dolegliwoÊci sercowych w nast´pstwie
ci´˝kich napadów drgawkowych;

•

psychiczne: zwiàzane z ujemnym wp∏y-
wem napadów na samoocen´, na zmniej-
szenie codziennej aktywnoÊci np. robienie
zakupów, na zachowanie niezale˝noÊci
(zatrudnienie, samodzielne mieszkanie).

Nale˝y sobie jednak zdawaç spraw´,

˝e wprowadzenie leków u osób starszych
mo˝e wiàzaç si´ równie˝ z szeregiem
niekorzystnych zjawisk, z których najistot-
niejsze sà:

KRYSTYNA NIEDZIELSKA

∇

niebezpieczeƒstwo jego kumulowania si´
oraz wystàpienia objawów niepo˝àdanych.
Dlatego leki, które sà metabolizowane w wà-
trobie, powinny byç podawane w mniejszych
dawkach i z zachowaniem d∏u˝szych przerw
mi´dzy dawkami. Dotyczy to g∏ównie leków
klasycznych: CBZ, PHT, VPA, PB, ale praw-
dopodobnie tak˝e i nowych leków: LTG, TGB
i TPM - tabela 3.

Podobnà ostro˝noÊç nale˝y zachowaç

w stosunku do leków wydalanych w znacznej
mierze przez nerki, zw∏aszcza PB, PRM,
a z leków nowej generacji: VGB, GBP i TPM
(S

TEIDELE, 1997

) - tabela 4.

Kolejnà trudnoÊç w leczeniu padaczki

u osób starszych stanowià wspó∏istniejàce
choroby i koniecznoÊç za˝ywania innych
leków. Wed∏ug danych WHO ponad 80%
osób w wieku podesz∏ym cierpi przynajmniej
na jednà chorob´ przewlek∏à, w tym najcz´-
Êciej choroby uk∏adu krà˝enia, przewodu
pokarmowego i choroby psychiczne, w zwiàz-
ku z czym za˝ywa kilka, a niekiedy nawet
ponad 10 ró˝nych leków.

LPP metabolizowane w wàtrobie

Tabela 3. Leki przeciwpadaczkowe ulega-
jàce metabolizmowi w

wàtrobie (wy-

magane mniejsze dawki w wi´kszych
odst´pach czasu)

Tabela 4. Leki przeciwpadaczkowe wyda-
lane w znacznej cz´Êci przez nerki
(zachowaç ostro˝noÊç u pacjentów z cho-
robami nerek)

Tabela 1. Leki przeciwpadaczkowe

klasyczne

fenytoina (PHT)

karbamazepina (CBZ)

walproiniany (VPA)

fenobarbital (PB)

prymidon (PRM)

nowej generacji

wigabatryna (VGB)

lamotrygina (LTG)

gabapentyna (GBP)

okskarbazepina (OCBZ)

tiagabina (TGB)

topiramat (TPM)

felbamat (FBM)

W udarach, urazach g∏owy czy guzach

mózgu mogà pojawiaç si´ napady objawowe
w ostrej fazie choroby. Najcz´stszà przyczy-
nà tego typu napadów sà udary mózgu.

Decyzja o rozpocz´ciu leczenia po

pierwszym napadzie powinna opieraç si´
na ocenie ryzyka nawrotu napadów.

Wiadomo, ˝e szereg leków mo˝e

potencjalnie wywo∏aç lub nasiliç napady
padaczkowe u osób starszych np. leki prze-
ciwdepresyjne, neuroleptyki, leki znieczula-
jàce, przeciwnowotworowe czy nawet
rozszerzajàce oskrzela.

Tabela 2. Leki przeciwpadaczkowe silnie
wià˝àce si´ z bia∏kiem (wymagane
oznaczenie frakcji wolnej leku)

LPP silnie wià˝àce si´ z bia∏kami

karbamazepina

–

70-80%

walproiniany

–

95%

fenytoina

–

90%

tiagabina

–

95%

karbamazepina
fenytoina
walproiniany
fenobarbital

prymidon
lamotrygina
tiagabina
topiramat

LPP wydalane przez nerki

fenobarbital
prymidon
gabapentyna

wigabatryna
topiramat

pacjenta chorób i problemów. I tak np. PHT
i CBZ muszà byç podawane bardzo ostro˝-
nie, jeÊli u pacjenta wyst´powa∏y zaburzenia
rytmu serca, gdy˝ obydwa te leki mogà nasi-
laç zaburzenia przewodnictwa. W wypadku
CBZ ryzyko to jest w∏aÊciwie wi´ksze, ponie-
wa˝ zaburzenia rytmu mogà wystàpiç ju˝
przy doustnym podaniu leku. Ponadto przy
stosowaniu CBZ, a jeszcze w wi´kszym stop-
niu OCBZ nale˝y si´ liczyç z niebezpieczeƒ-
stwem hiponatremii, zw∏aszcza u chorych
b´dàcych na diecie bezsolnej lub otrzymujà-
cych leki moczop´dne. VPA mo˝e byç wska-
zany u kobiet zagro˝onych osteoporozà,
gdy˝ nie zwi´ksza ryzyka pojawienia si´ tego
schorzenia. Z kolei u osób z dr˝eniem
starczym bardziej celowe bywa podawanie
CBZ, gdy˝ dr˝enie mo˝e nasiliç si´ pod
wp∏ywem VPA.

Du˝à nadziej´ na przysz∏oÊç stwarzajà

leki nowej generacji, ze wzgl´du na niewielkà
iloÊç objawów niepo˝àdanych, praktycznie
brak interakcji lekowych, jak te˝ skuteczne
dzia∏anie przeciwko napadom cz´Êciowym.
Wyjàtek stanowi felbamat, który w znacznym
stopniu indukuje enzymy wàtrobowe, wchodzi
w liczne interakcje i dlatego nie jest wskazany
w leczeniu padaczki w starszym wieku.

Dawkowanie leków

Uwzgl´dniajàc przedstawione powy˝ej

zmiany w farmakokinetyce leków przeciwpa-
daczkowych u osób starszych, obowiàzywaç
powinny nast´pujàce zasady:

•

mo˝liwoÊç interakcji lekowych,

•

cen´ leku (ten czynnik odgrywa niebagatel-
nà rol´ u starszych pacjentów).

U osób w podesz∏ym wieku istnieje zwi´k-

szona podatnoÊç na wyst´powanie objawów
niepo˝àdanych, zwiàzana ze zwi´kszonà
wra˝liwoÊcià receptorów. Objawy niepo˝àda-
ne np. zaburzenia równowagi, uczucie
zm´czenia, trudnoÊci z koncentracjà uwagi
– mogà nak∏adaç si´ na istniejàce ju˝ zwiàza-
ne z wiekiem os∏abienie sprawnoÊci ruchowej
i intelektualnej. Dlatego te˝, ze wzgl´du
na cz´stoÊç wyst´powania objawów niepo˝à-
danych i interakcji lekowych, zasadà leczenia
w tym wieku powinna byç monoterapia.
Poniewa˝ przewa˝a etiologia objawowa,
lek powinien byç skuteczny g∏ównie w napa-
dach cz´Êciowych.

W∏aÊciwie do tej pory nie przeprowadzo-

no badaƒ klinicznych dotyczàcych leczenia
padaczki wieku podesz∏ego, które pozwoli-
∏yby na racjonalny wybór leku. A wi´c
w chwili obecnej lek musi byç dobrany indy-
widualnie dla ka˝dego pacjenta, szczególnie
z uwzgl´dnieniem ryzyka objawów niepo˝à-
danych. PB i PRM stosuje si´ obecnie tylko
wyjàtkowo ze wzgl´du na dzia∏anie sedatyw-
ne i ujemny wp∏yw na funkcje poznawcze.
CBZ i VPA (rzadziej PHT ze wzgl´du na nie-
korzystnà farmakokinetyk´), uwa˝ane sà
za leki pierwszego wyboru. Wybór mi´dzy
nimi zale˝y od wspó∏istniejàcych u danego

Leki stosowane w innych chorobach

mogà równie˝ wchodziç w interakcje z lekami
przeciwpadaczkowymi, powodujàc zmiany
w ich st´˝eniu w surowicy. Tak wi´c np. ery-
tromycyna mo˝e podnieÊç poziom CBZ nawet
do wartoÊci toksycznych, a niektóre leki na-
sercowe np. propranolol, blokery kana∏ów
wapniowych, podwy˝szajà poziom PHT.

Z kolei leki przeciwpadaczkowe mogà

wp∏ywaç na poziom innych leków, np. PHT
i CBZ obni˝ajà poziom doksycykliny; a CBZ
powoduje zmniejszenie st´˝enia pochodnych
kumaryny. W liczne interakcje wchodzà
wszystkie leki starszej generacji, najrzadziej
z nich VPA. Nowe leki, z wyjàtkiem felbama-
tu, albo w ogóle nie wchodzà w interakcje,
np. GBP czy VGB, albo w stopniu niewielkim.

Jak ju˝ wspomnia∏am, pojedyncze napady

objawowe wyst´pujàce w ostrej fazie choroby
zwykle nie wymagajà w∏àczenia leczenia.
Napady gromadne, a zw∏aszcza stan padacz-
kowy, wymagajà oczywiÊcie energicznego
post´powania wed∏ug zalecanych standar-
dów. Stosuje si´ wtedy leki w postaci do˝ylnej:
benzodiazepiny i PHT, a ostatnio tak˝e VPA.
Stosowanie VPA mo˝e si´ okazaç korzystniej-
sze u osób starszych, gdy˝ w przypadku PHT
podanej do˝ylnie istnieje niebezpieczeƒstwo
powa˝nych powik∏aƒ sercowych np. wystàpie-
nia bloku przedsionkowo-komorowego.

Jaki lek wybraç?

Przy wyborze leku przeciwpadaczkowego

stosowanego w terapii d∏ugotrwa∏ej u osoby
w podesz∏ym wieku nale˝y uwzgl´dniç szereg
czynników:

•

potencjalne objawy niepo˝àdane,

•

ogólny stan zdrowia i wspó∏istnienie innych
schorzeƒ,

•

rozpoczynanie leczenia od ma∏ych dawek,

•

powolne ich podwy˝szanie,

•

stosowanie ni˝szych dawek leków ni˝
u osób m∏odszych.

W tabeli 5 przedstawiono propozycj´ da-

wek stosowanych przy wprowadzaniu leków,
podanà przez Krämera (1999).

W przypadku chorych z uszkodzeniem

wàtroby wi´kszoÊç leków przeciwpadaczko-
wych wymaga zmodyfikowania dawki i dosto-
sowania jej do zmienionej farmakokinetyki.
Chodzi tu g∏ównie o LTG i benzodiazepiny,
natomiast nie dotyczy GBP, która jest w ca∏o-
Êci wydalana przez nerki. GBP wymaga nato-
miast bezwzgl´dnej zmiany dawkowania
w mocznicy wywo∏anej chorobà nerek.

O sukcesie terapeutycznym mo˝e zdecy-

dowaç nie tylko dobór odpowiedniego leku,
ale tak˝e przestrzeganie przez pacjenta
zaleceƒ lekarskich. Trzeba jednak pami´taç,
˝e mo˝e ono byç utrudnione w starszym
wieku z powodu os∏abienia wzroku i s∏uchu,
gorszego zapami´tywania czy fizycznego
niedo∏´stwa. Dlatego nale˝y usilnie dà˝yç
do mo˝liwie najlepszej wspó∏pracy z pacjen-
tem poprzez:

•

przepisywanie jak najmniejszej liczby leków,

•

podawanie leków w jednej, maksymalnie
dwóch dawkach,

•

ustalenie prostego schematu dawkowania,

•

unikanie dzielenia tabletek,

•

upewnienie si´, ˝e pacjent b´dzie w stanie
wykupiç leki i przyjmowaç je systematycznie.

∇

Dr n. med. Krystyna Niedzielska jest kierowni-

kiem II Pracowni EEG Instytutu Psychiatrii

i Neurologii w Warszawie, przewodniczàcà Sekcji

Padaczki Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

i cz∏onkiem zarzàdu Polskiej Ligi Przeciwpadacz-

kowej, autorkà licznych prac z

zakresu

epileptologii i elektroencefalografii.

Epi

sto∏y, czyli

listy do eksperta

„U 12-letniego ch∏opca

z napadami du˝ymi pojawi-

∏y si´ cz´ste napady migre-

ny. Jakie leczenie zastosowaç najkorzystniej?”

Nazwisko i adres znane redakcji

Prof. dr hab. n. med.

E

WA

D

ILLING-

-

O

STROWSKA

Kierownik Katedry

Neurologii i Kliniki

Neurologii Rozwojowej AM

w Gdaƒsku.

Najlepszym post´powa-

niem by∏oby zastosowanie kwasu walproinowe-
go. Pytanie nie precyzuje dok∏adnie, czy napa-
dy du˝e majà charakter pierwotnie, czy wtórnie
uogólnionych. Kwas walproinowy jest jednak
skuteczny w obu rodzajach napadów, a tak˝e
w zapobieganiu napadom migreny.

Ju˝ od czasów Gowersa (1907) rozwa˝any

by∏ zwiàzek patogeniczny migreny z padaczkà,

ze wzgl´du na napadowy charakter ich wyst´-
powania i cz´sto spotykane podobne zmiany
w zapisie eeg. Dane z literatury wskazujà
na cz´stsze ni˝ w ogólnej populacji wyst´powa-
nie migreny u chorych z padaczkà. Stosowanie
leków przeciwpadaczkowych w profilaktyce
migreny znane jest od dawna. W pierwszym
okresie stosowano fenytoin´ (w po∏àczeniu
z preparatami sporyszu) i karbamazepin´.
W ostatnich latach podkreÊla si´ jednak uzyski-
wanie najlepszych efektów przy podawaniu
kwasu walproinowego i jego pochodnych.
Stanowisko takie jest poparte wielooÊrodkowy-
mi badaniami w tym zakresie.

Leczenie profilaktyczne w migrenie stosuje

si´ zwykle wówczas, gdy cz´stoÊç napadów
jest wi´ksza ni˝ dwa w ciàgu miesiàca. Wyjàtek
stanowià bardzo ci´˝kie i przed∏u˝ajàce si´ na-
pady. Czas trwania leczenia preparatami kwa-
su walproinowego (przewa˝nie o przed∏u˝onym
dzia∏aniu - np. Depakine Chrono) nie powinien
przekraczaç trzech do szeÊciu miesi´cy.

Tabela 5. Propozycja dawkowania leków przeciwpadaczkowych

u osób starszych (Krämer, 1999).

Dawka

Podwy˝szanie

Dawka

Lek

poczàtkowa

dawki

w odst´pach

dzienna

dzienna

dziennej

docelowa

CBZ

1-2x100 mg

100 mg

1-2 tyg.

400-600 mg

VPA

1x300 mg

300 mg

1-2 tyg.

600-1200 mg

PHT

200 mg

poczàtkowo

200-300 mg

nie zwi´kszaç

Osoby starsze sà bardziej wra˝liwe na

niekorzystny wp∏yw dzia∏aƒ niepo˝àdanych
leków przeciwpadaczkowych. Najw∏aÊciw-
szym post´powaniem jest zatem stosowanie
monoterapii.

PiÊmiennictwo:

1.

F

IRST

S

EIZURE

T

RIAL

G

ROUP. Neurology

1993, 43, 4778.
2.

H

ART

Y

.

M

. i wsp.

L

ancet 1990, 2, 1271.

3.

K

RÄMER

G

.: Epilepsy in the Elderly. Georg

Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1999.
4.

T

ALLIS

R

. i wsp. Age and Aging 1991, 20, 442.

5.

S

TEIDELE

S

. i wsp. Fortschr. Neurol. Psychiatr.

1997, 65, 237.

P

I E R W S Z A J A K O Â å

D R U G I E J

S Z A N S Y

Skuteczny w napadach ogniskowych
i wtórnie uogólnionych

¸atwo do∏àczyç do ka˝dego leku prze-
ciwpadaczkowego

Dobrze tolerowany

Pierwszy selektywny i odwracalny
inhibitor wch∏aniania zwrotnego GABA

Szczegó∏owych informacji udziela: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.; ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa;

tel.: [phone], fax [phone]

Co to sà napady gelastyczne?

Nazwà tà okreÊla si´ krótkie napady Êmie-

chu, b´dàce cz´Êcià charakterystycznego
zespo∏u padaczkowego zwiàzanego z obecno-
Êcià w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym
guzków podwzgórzowych o typie hamartoma.
Guzki te, zwykle Êrednicy 1-2 cm, sà êród∏em
wy∏adowaƒ, które rozprzestrzeniajà si´ droga-
mi ∏àczàcymi podwzgórze z cia∏em migda∏owa-
tym. Na pe∏en obraz zespo∏u sk∏adajà si´
napady Êmiechu zaczynajàce si´ w dzieciƒ-
stwie, a nast´pnie napady padaczkowe o ró˝-
norodnej morfologii oporne na leczenie.
PodkreÊla si´, ˝e cz´ste u chorych sà zmiany
w zachowaniu oraz pogorszenie funkcji
poznawczych, u niektórych stwierdza si´
przedwczesne dojrzewanie p∏ciowe. Omawia-
ny zespó∏ mo˝e przypominaç padaczk´
p∏ata skroniowego z napadami cz´Êciowymi
z∏o˝onymi lub uogólnionà padaczk´ objawowà

Przed∏u˝ajàce si´

napady padaczkowe bez
widocznych drgawek za-
cz´to rozpoznawaç ju˝
od dziewi´tnastego wie-

ku. Hughlings Jackson opisa∏ mi´dzy innymi
“stany fugi”, czyli stany niepami´ci dotyczàcej
spraw przesz∏oÊci i w∏asnej to˝samoÊci u cho-
rego z padaczkà p∏ata skroniowego. Pomimo
up∏ywu stuleci wydaje si´, ˝e sà jeszcze
dzisiaj takie sfery medycyny, gdzie stan
padaczkowy niedrgawkowy z powodu swojej
“niemej” manifestacji klinicznej pozostaje
d∏ugo nie rozpoznany, stajàc si´ czymÊ w ro-
dzaju niewidzialnej Êmierci. Przez poj´cie nie-
drgawkowy stan padaczkowy mo˝na rozu-
mieç stan napadów cz´Êciowych z∏o˝onych
lub napadów nieÊwiadomoÊci.

Po raz pierwszy

chyba opublikowa-
ne zosta∏y wyniki
prowadzonych na
tak szerokà skal´
badaƒ

obejmujà-

cych ocen´ elektroencefalogramu u pacjen-
tów nieprzytomnych nie manifestujàcych kli-
nicznych cech aktywnoÊci napadowej (Neuro-

logy 2000; 54: 340-345). Osiàgni´tym przez

autorów pracy celem by∏o pokazanie, ˝e nie-
drgawkowy stan padaczkowy wyst´pujàcy
u chorych nieprzytomnych bywa czasem nie
rozpoznawanà przyczynà Êpiàczki, innymi
s∏owy przybiera on postaç stanu utraty przy-
tomnoÊci. JednoczeÊnie sukcesem tej pracy
jest uÊwiadomienie faktu, i˝ rutynowe wyko-
nywanie badania eeg u nieprzytomnych cho-
rych, u których nie stwierdza si´ ˝adnych
klinicznych oznak napadu, jest niezbywalnym
warunkiem wiedzy o tym, ˝e pacjenci tacy znaj-
dujà si´ w stanie napadów niedrgawkowych.

Autorzy przedstawiajà wyniki badaƒ

przeprowadzonych wÊród pacjentów licznych
szpitali w Wirginii przyjmowanych do oddzia-
∏ów intensywnej terapii z powodu Êpiàczki,
u

których nie stwierdzano klinicznych

objawów napadu padaczkowego. W grupie

z napadami tonicznymi lub atonicznymi.

Czy mogà istnieç odmiennoÊci w obra-
zie klinicznym zespo∏u?

Autorzy artyku∏u, który ukaza∏ si´ w jednym

z numerów Neurology (2000; 54: 971-973),
opisujà trzy przypadki odbiegajàce swoim ob-
razem choroby od tego zazwyczaj przedsta-
wianego. ¸àczy je natomiast kilka wspólnych
cech: chorzy w wieku 18, 25 i 34 lat odznaczali
si´ prawid∏owym rozwojem intelektualnym
i wysokim ilorazem inteligencji, nie mieli zabu-
rzeƒ behawioralnych, a znamiennym objawem
ich choroby, jak opisujà autorzy, by∏y krótkie
epizody odczuwania przymusu Êmiechu.
Badanie MRI u ka˝dego chorego wykaza∏o
obecnoÊç w podwzgórzu guzków hamartoma
o szczególnie ma∏ych rozmiarach (5-6 mm)
i ÊciÊle okreÊlonej lokalizacji, co zdaniem auto-
rów artyku∏u mo˝e warunkowaç ∏agodny
zespó∏ objawów klinicznych.

liczàcej 236 spe∏niajàcych kryteria w∏àczenia
do badania byli chorzy, z których najm∏odszy
mia∏ 1 miesiàc, a najstarszy 87 lat. Rozpozna-
nie niedrgawkowego stanu padaczkowego
mo˝liwe by∏o u chorych spe∏niajàcych elektro-
-encefalograficzne kryteria, tzn. u których
w trwajàcym przynajmniej 30 minut zapisie
rejestrowano ciàg∏à lub prawie ciàg∏à
aktywnoÊç napadowà bez równoczesnej ma-
nifestacji klinicznej. Opini´ dotyczàcà oceny
eeg musia∏o wydaç zgodnie dwóch niezale˝-
nych oceniajàcych. Wyodr´bniono dwie grupy
chorych. Jednà stanowili pacjenci nieprzytom-
ni, ale nie b´dàcy w stanie padaczkowym.
Chorzy nieprzytomni i równoczeÊnie w stanie
napadów niedrgawkowych tworzyli drugà
grup´, stanowiàc 8% wszystkich badanych,
co wydaje si´ niema∏à liczbà.

Porównanie obu analizowanych grup nie

wykaza∏o istotnych ró˝nic, jeÊli chodzi o roz-
k∏ad wieku, tak˝e ró˝nice dotyczàce rasy nie
okaza∏y si´ statystycznie istotne. W grupie
ze stanem napadów niedrgawkowych by∏o
natomiast nieco wi´cej kobiet. Najcz´stsza
bezpoÊrednia przyczyna Êpiàczki by∏a taka
sama w obu grupach, tzn. niedotlenienie.
WÊród chorych nieprzytomnych b´dàcych
w stanie padaczkowym niedotlenienie stano-
wi∏o przyczyn´ u 42%, na drugim miejscu
znajdowa∏o si´ t∏o naczyniowe (22%),
a rzadszymi przyczynami by∏y infekcja, uraz
g∏owy, zaburzenia metaboliczne, odstawie-
nie alkoholu lub leków przeciwpadaczko-
wych oraz guz mózgu. W grupie chorych nie

b´dàcych w sta-
nie padaczkowym
drugi po niedotle-
nieniu

czynnik

etiologiczny po-
zostawa∏ niezna-
ny lub by∏ nim

uraz g∏owy (17%), rzadziej wyst´pujàce
przyczyny przedstawia∏y si´ podobnie jak
w pierwszej grupie. W grupie pacjentów
z rozpoznanym stanem padaczkowym prze-
˝y∏o stan Êpiàczki 53%, natomiast spoÊród
tych bez stanu padaczkowego prze˝y∏o 46%.

Epicentrum wiadomoÊci

ÂMIECH TO NIE ZAWSZE ZDROWIE

NIEWIDZIALNE ZAGRO˚ENIE

W jaki sposób manifestowa∏y si´ napady
gelastyczne u opisanych pacjentów?

Wszyscy chorzy w czasie napadu czuli

przymus lub pragnienie Êmiechu, okreÊlane
przez nich samych np. jako “∏askotanie w g∏o-
wie”, niekiedy poprzedzone przyjemnym uczu-
ciem w klatce piersiowej. Najcz´Êciej nie nast´-
powa∏ rzeczywisty Êmiech. Epizody trwa∏y oko∏o
10-15 sekund i powtarza∏y si´ kilkanaÊcie razy
dziennie. Mog∏o towarzyszyç im zaczerwienie-
nie twarzy, rozszerzenie êrenic, uniesienie kàci-
ka ust, uÊmiech, a jedna pacjentka dostrzega∏a
w tym czasie niewielkie podwy˝szenie tonu w∏a-
snego g∏osu. U wszystkich epizody wiàza∏y si´
z odczuwaniem radoÊci, a nawet z uczuciem
szcz´Êcia, by∏y wi´c przyjemne. Oprócz tego
u chorych wyst´powa∏y napady cz´Êciowe

z∏o˝one dobrze reagujàce na leki przeciwpa-
daczkowe, równoczeÊnie zaÊ nie obserwowano
wp∏ywu leków na napady gelastyczne. Zarówno
w badaniu neurologicznym, jak i w zapisie eeg
mi´dzynapadowym, a u jednej osoby tak˝e
w czasie napadu gelastycznego, nie stwierdza-
no zmian. Omawiane napadowe epizody przy-
musu Êmiechu mogà do z∏udzenia przypominaç
napady o naturze psychogennej. Istotnà rzeczà
wydaje si´ skierowanie pacjentów z takimi obja-
wami klinicznymi na badanie rezonansu magne-
tycznego g∏owy w celu ewentualnego wykrycia
guzków o typie hamartoma. Z drugiej strony ko-
nieczna jest szczegó∏owa analiza obrazu rezo-
nansu dla unikni´cia fa∏szywie dodatniego roz-
poznania nieistniejàcych guzków, b´dàcych
przecie˝ zmianà o bardzo ma∏ych rozmiarach.

Epi

tafia

Staro˝ytna Grecja to

jedno ze êróde∏ naszej

kultury. Wi´kszoÊç poj´ç, których u˝ywa-
my do opisywania Êwiata, mo˝na wywieÊç
z tego czasu. Tam te˝ ma poczàtek myÊle-
nie o padaczce jako o chorobie, majàcej
swoje przyczyny, objawy, przebieg i sposoby
leczenia;

myÊlenie, które zapoczàtkowa∏

„ojciec medycyny”, Hipokrates. Ale przed nim
i jeszcze d∏ugo po nim napad padaczkowy trak-
towany by∏ jako wyraz kary bogów lub op´-
tania przez demony.

Epileptologiczny Êlad pojawia si´ w cyklu mi-

tów o Heraklesie (w kulturze ∏aciƒskiej Herkule-
sie), synu Zeusa i Ziemianki. Ten heros przez
ca∏e ˝ycie przeÊladowany by∏ przez gniew Hery,
ma∏˝onki Zeusa. KiedyÊ zes∏a∏a ona na Herakle-
sa gniew tak straszny, ˝e nie wiedzàc, co czyni,
zabi∏ swoich synów. Kiedy odzyska∏ Êwiado-
moÊç nad cia∏ami w∏asnych dzieci, powoli,
wypytujàc Êwiadków, dotar∏ do strasznej praw-
dy. Tak przynajmniej opisa∏ to w swojej tragedii
Eurypides. Przez staro˝ytnych Greków nag∏y,
gniewny sza∏ pokryty niepami´cià powiàzany
zosta∏ na wieki z padaczkà i postacià Herkulesa.
Stàd przez stulecia jednà z nazw padaczki by∏a

morbus herculanum - choroba herkulesowa.

Wielkim lekarzom i wiel-
kim chorym przesz∏oÊci.

Herakles
gniewem
oszala∏y

Herakles
gniewem
oszala∏y

Wyniki badania wskazujà, ˝e stan padaczkowy niedrgaw-
kowy mo˝na rozpoznaç na podstawie monitorowania
zapisu eeg u 8% chorych nieprzytomnych hospitalizowa-
nych w oddzia∏ach intensywnej opieki medycznej.

Wydaje si´, ˝e u chorych nieprzytomnych konieczne
powinno si´ staç rutynowe wykonywanie badania eeg,
pozwala to bowiem na rozpoznanie niedrgawkowego
stanu padaczkowego przebiegajàcego bez klinicznych
oznak trwajàcych napadów.