Doc. dr hab. med.

Alina Borkowska

Zak∏ad Neuropsychologii

Klinicznej UMK

w Toruniu, Collegium

Medicum w Bydgoszczy,

Zak∏ad Psychologii

Lekarskiej UM w ¸odzi

www.padaczka.net

Drodzy Czytelnicy!

Drodzy Czytelnicy! Grudzieƒ, kolejny rok za nami, kolejny rok z Paƒstwem. Przy okazji ˝y-
czeƒ Êwiàtecznych, które w imieniu ca∏ej Redakcji sk∏adamy Paƒstwu najpi´kniej jak potra-
fimy, chcielibyÊmy z ca∏ego serca podzi´kowaç za listy i maile. Dostajemy ich od Paƒstwa
sporo, a wiele z nich sugeruje nam nowe tematy i nowe pomys∏y do wykorzystania na ∏amach
Gazety o Padaczce. Dzi´kujemy za nie bardzo i mamy nadziej´, ˝e uda si´ nam sprostaç

Paƒstwa oczekiwaniom... ChcielibyÊmy, by Gazeta o Padaczce by∏a w dalszym ciàgu – jak
napisa∏ to jeden z naszych Czytelników w liÊcie do redakcji – „pomocnikiem, przyjacielem
i doradcà lekarza”. Bardzo nas te s∏owa uj´∏y i, co tu ukrywaç, wzruszy∏y, ale okolice Âwiàt
Bo˝ego Narodzenia sprzyjajà wzruszeniom... Weso∏ych Âwiàt i doskona∏ego Nowego Ro-
ku 2006 ˝yczy wszystkim Paƒstwu Redakcja.

nowoczesnych metod obrazowania

mózgu podczas wykonywania okre-

Êlonych zadaƒ poznawczych pozwoli-

∏o na okreÊlenie zwiàzku pomi´dzy

uszkodzeniem okreÊlonych struktur

mózgu a zaburzeniami okreÊlonych

obszarów poznawczych, w tym po-

szczególnych rodzajów pami´ci. Pro-

cesy pami´ci obejmujà kodowanie,

przechowywanie i odtwarzanie infor-

macji. Pami´ç krótkotrwa∏a pozwala

na krótkoterminowe utrzymanie infor-

macji, zaÊ pami´ç d∏ugotrwa∏a umo˝li-

wia przechowywanie informacji naby-

tych w wyniku uczenia si´. Pami´ç de-

klaratywna semantyczna dotyczy in-

formacji nabytych w trakcie uczenia,

jak np. wiedza o Êwiecie, otoczeniu,

prawach fizycznych itp. Jest ona zwià-

zana z czynnoÊcià hipokampa (ryc. 1).

Natomiast pami´ç deklaratywna epi-

zodyczna, czyli autobiograficzna,

umo˝liwia zapami´tywanie wydarzeƒ

w kontekÊcie czasu i emocji. Dzi´ki te-

mu rodzajowi pami´ci zachowujemy

w∏asnà to˝samoÊç, wspomnienia,

szczegó∏y zwiàzane z wydarzeniami

w naszym ˝yciu. Ten rodzaj pami´ci

jest zwiàzany z czynnoÊcià hipokam-

pa, a tak˝e wzgórza, jàder migda∏owa-

tych zwiàzanych z pami´cià emocji

oraz kory przedczo∏owej, której zada-

niem jest nadawanie znaczenia zapa-

mi´tywanym informacjom (ryc. 2).

Wspó∏czesne badania wskazujà, ˝e

jednym z najbardziej istotnych proce-

sów w adaptacji do zmieniajàcych si´

sytuacji zewn´trznych jest pami´ç

operacyjna (working memory), która

stanowi podstaw´ z∏o˝onych funkcji psy-

chicznych, jakimi sà funkcje wykonawcze

o padaczce

G A Z E T A

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

I S S N 1 5 0 9 – 4 7 8 2

Nr 34

listopad/grudzieƒ 2005

Ponad 100 lat póêniej, w roku 1981,

neuropsycholog Roger Sperry otrzyma∏

Nagrod´ Nobla za badania organizacji

procesów psychicznych w mózgu

na podstawie badaƒ chorych, u których

wykonano zabieg komisurotomii móz-

gowej z powodu ci´˝kiej postaci pa-

daczki. Wyniki jego badaƒ przyczyni∏y

si´ do sformu∏owania sieciowej kon-

cepcji funkcji mózgu, która zak∏ada, ˝e

procesy psychiczne, w tym funkcje po-

znawcze, zwiàzane sà z czynnoÊcià

wielu oÊrodków mózgowych, zarówno

w lewej, jak i prawej pó∏kuli mózgu, lecz

pe∏nià w tym zakresie innà rol´. Pozwo-

li∏o to na lepsze zrozumienie zwiàzku

pomi´dzy czynnoÊcià mózgu a proce-

sami poznawczymi.

Funkcje poznawcze, takie jak od-

biór bodêców z otoczenia, przetwarza-

nie informacji, pami´ç, uwaga, myÊle-

nie, procesy wzrokowo-przestrzenne

czy sprawnoÊci j´zykowe, umo˝liwiajà

ludziom adaptacj´ do warunków Êro-

dowiska. Niezwykle istotnà rol´ w prze-

biegu wi´kszoÊci procesów poznaw-

czych pe∏ni uwaga. Równie˝ procesy

pami´ci, dzi´ki którym mo˝emy przy-

swajaç nowe wiadomoÊci, przypomi-

naç sobie fakty z przesz∏oÊci czy wy-

konywaç czynnoÊci, których nauczyli-

Êmy si´ wczeÊniej, sà w istotnym

stopniu zwiàzane z przebiegiem z∏o˝o-

nych funkcji poznawczych i myÊle-

niem. Wielu istotnych informacji na te-

mat fenomenu pami´ci dostarczy∏y

badania osób z uszkodzeniami móz-

gu. Osoby te prezentujà ró˝norodne

zaburzenia pami´ci, zró˝nicowane

w zale˝noÊci od stopnia oraz miejsca

uszkodzenia mózgu. Zastosowanie

Zaburzenia funkcji
poznawczych w padaczce

DODAJ LEK,
A NIE K¸OPOTY

Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o., ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel. [phone], fax [phone].

Skrócona informacja o leku Gabitril® (tiagabinum):
Skład: Tabletki powlekane zawierajà substancj´ czynnà: odpowiednio 5 mg, 10 mg lub 15 mg tiagabiny (w postaci chlorowodorku). Wskazania: Leczenie skojarzone
z innymi lekami przeciwpadaczkowymi napadów cz´Êciowych lub cz´Êciowych wtórnie uogólnionych, które nie poddawały si´ leczeniu po zastosowaniu innych leków
przeciwpadaczkowych. Przeciwwskazania: Nie stosowaç w nadwra˝liwoÊci na tiagabin´, ci´˝kiej niewydolnoÊci wàtroby, w napadach uogólnionych, szczególnie w padacz-
ce idiopatycznej z napadami typu absence, w zespołach specyficznych, np. Lennoxa-Gastauta, u dzieci do lat 12. Ârodki ostro˝noÊci: Przy odstawianiu leku zalecane jest
stopniowe zmniejszanie dawki w ciàgu 2-3 tygodni. Ostro˝noÊç nakazuje nie stosowaç tiagabiny w okresie cià˝y i karmienia piersià. Tiagabina mo˝e wpłynàç na zdolnoÊç
prowadzenia pojazdów i obsługiwania urzàdzeƒ mechanicznych. Interakcje: Fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i prymidon, indukujàce enzymy wàtrobowe, przyspieszajà
metabolizm tiagabiny. Dawkowanie: Podawaç doustnie, razem z posiłkami, trzy razy dziennie. Zazwyczaj dawka poczàtkowa wynosi 7,5-15 mg/dob´, zwi´kszana co tydzieƒ
o 5-15 mg/dob´. Dawka podtrzymujàca wynosi zwykle 30-50 mg/dob´ u chorych przyjmujàcych leki indukujàce enzymy wàtrobowe. Dawki do 70 mg/dob´ sà dobrze
tolerowane. U chorych nieprzyjmujàcych leków indukujàcych enzymy wàtrobowe dawk´ podtrzymujàcà nale˝y wst´pnie zmniejszyç do 15-30 mg/dob´. W przypadku upoÊle-
dzenia czynnoÊci wàtroby dawk´ nale˝y zmniejszyç lub przedłu˝yç przerwy w podawaniu leku. Przedawkowanie: Zaleca si´ leczenie objawowe. Działania niepo˝àdane:
Sà łagodne lub umiarkowanie nasilone. Wi´kszoÊç działaƒ niepo˝àdanych pojawia si´ w okresie leczenia poczàtkowego i zwykle przemija. Najcz´Êciej obserwowanymi działa-
nia mi niepo˝àdanymi sà: zawroty głowy, uczucie zm´czenia i nadmierna sennoÊç. Rzadziej wyst´pujà: niepokój, dr˝enia, zaburzenia koncentracji, biegunka, obni˝enie nastroju
i labilnoÊç emocjonalna oraz wybroczyny. Opakowanie: 1 opakowanie zawiera 100 tabletek po 5 mg, 10 mg lub 15 mg tiagabiny. Tabletki preparatu Gabitril® sà podzielne.
Pełna informacja o leku znajduje si´ w ulotce dołàczonej do opakowania. Pozwolenie MZ nr: 7644, 7643, 4645. Podmiot odpowiedzialny: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

W tym numerze:

• Jak podzieliç CAE?

• Padaczka rolandyczna w EEG

• Hektor Berlioz

• Spektroskopia RM

Kamieniem milowym rozwoju aktualnych koncepcji organizacji funkcjonalnej mózgu, w tym procesów poznawczych,

by∏y odkrycia mózgowych oÊrodków mowy, których dokonali Paul Broca i Carl Wernicki. Badacze ci w latach

szeÊçdziesiàtych dziewi´tnastego wieku odkryli zwiàzek pomi´dzy oÊrodkami w lewej pó∏kuli mózgu a mowà.

(executive functions), umo˝liwiajàce

planowanie, rozwiàzywanie proble-

mów z∏o˝onych, rozumienie kontekstu

informacyjnego, a tak˝e adaptacj´ do

otoczenia. Pami´ç operacyjna zwiàza-

na jest g∏ównie z aktywnoÊcià grzbie-

towo-bocznych cz´Êci kory przedczo-

∏owej mózgu (ryc. 2).

W padaczce obserwuje si´ ró˝no-

rodne zaburzenia w zakresie wielu ob-

szarów poznawczych. Jest to zwiàza-

ne ze specyfikà tej choroby, gdzie

uszkodzenie mózgu mo˝e dotyczyç

ró˝nych struktur mózgu. W przypadku

zmian strukturalnych i czynnoÊcio-

wych w p∏atach czo∏owych najcz´Êciej

obserwuje si´ zmiany osobowoÊci

oraz zaburzenia pami´ci operacyjnej

i funkcji wykonawczych. Uszkodzenia

zlokalizowane w okolicy hipokampa

najcz´Êciej skutkujà zaburzeniami pa-

mi´ci deklaratywnej i uczenia si´,

a tak˝e zmianami emocjonalnymi,

m.in. zwi´kszonà predyspozycjà do

zaburzeƒ depresyjnych i l´kowych,

zw∏aszcza gdy nieprawid∏owoÊci doty-

czà równie˝ kory czo∏owej mózgu.

Zmiany w okolicy potylicznej nato-

miast zwiàzane sà z wystàpieniem

agnozji wzrokowej, m.in. zaburzeniami

rozpoznawania przedmiotów, a uszko-

dzenia w obr´bie p∏ata ciemieniowego

powodujà trudnoÊci w rozpoznawaniu

obiektów za pomocà dotyku.

Oprócz lokalizacji zmian w mózgu

istotne znaczenie dla zaburzeƒ po-

znawczych majà obraz kliniczny i prze-

bieg choroby, jak np. cz´stoÊç napa-

dów, charakter napadów, czas trwania

choroby czy wiek pacjenta, kiedy po-

jawi∏y si´ pierwsze objawy choroby.

Kolejna grupa czynników wp∏ywajà-

cych na stan funkcji poznawczych to

czynniki psychospo∏eczne, sytuacja

rodzinna i psychologiczna pacjenta,

a tak˝e nara˝enie na czynniki streso-

we. Dysfunkcje poznawcze mogà rów-

nie˝ byç zwiàzane z

leczeniem,

zw∏aszcza na skutek kognitywnych

ubocznych efektów leczenia, stosowa-

nia wysokich dawek niektórych leków,

politerapii czy te˝ niesystematycznego

leczenia. Problem trudnoÊci terapeu-

tycznych wià˝e si´ tak˝e z gorszà

wspó∏pracà pacjenta we w∏asnym le-

czeniu (noncompliance), co w znacz-

nym stopniu wià˝e si´ z os∏abieniem

funkcji poznawczych, zw∏aszcza pa-

mi´ci i funkcji wykonawczych.

Zaburzenia w zakresie poszcze-

gólnych rodzajów pami´ci w zale˝no-

Êci od miejsca uszkodzenia mózgu

obrazuje rycina 3 opisujàca objawy

zaburzenia ró˝nych rodzajów pami´ci

w zale˝noÊci od lokalizacji uszkodze-

nia OUN.

Funkcje poznawcze wià˝à si´ tak-

˝e z aktywnoÊcià uk∏adów neuroprze-

kaênikowych mózgu. Dla sprawnoÊci

pami´ci operacyjnej najistotniejsza

jest aktywnoÊç dopaminy, która jest

g∏ównym neuroprzekaênikiem w korze

przedczo∏owej mózgu. Szczególne

znaczenie majà tu receptory dopami-

nergiczne typu D1, enzym katechol-O-

-metylotransferaza czy transporter

dopaminy (dopamine transporter

– DAT). Uk∏ady neuroprzekaênikowe,

jak np. uk∏ad noradrenergiczny móz-

gu, g∏ównie receptory alfa 2 i trans-

porter noradrenaliny (norepinefrine

transporter – NET), serotoninergiczny

(receptory serotoninowe 5HT1A,

5HT4, 5HT6) i uk∏ad glutaminergiczny

(g∏ównie receptory NMDA), a tak˝e

uk∏ad GABA-ergiczny majà znaczenie

w procesach pami´ci, uwagi, pami´ci

operacyjnej i procesach przetwarzania

informacji. Leki oddzia∏ywujàce na ró˝-

ne elementy ww. uk∏adów neuroprze-

kaênikowych majà znaczenie dla sta-

nu funkcji poznawczych w padaczce.

Obserwacje leków przeciwpadacz-

kowych, takich jak fenytoina, fenobar-

bital, klonazepam, wskazujà na mo˝li-

woÊç pogorszenia funkcji poznaw-

czych, szczególnie uwagi i pami´ci.

Inne leki, jak np. kwas walproinowy

i karbamazepina, wykazujà zró˝nico-

wany wp∏yw na ró˝ne obszary funkcji

poznawczych, natomiast d∏u˝sze sto-

sowanie kwasu walproinowego wià˝e

si´ z korzystnym dzia∏aniem na me-

chanizmy neuroprotekcji i w efekcie

z

poprawà funkcji poznawczych.

Wi´kszoÊç leków przeciwpadaczko-

wych nowej generacji to leki dzia∏ajà-

ce na receptory GABA i NMDA, z czym

mo˝e wiàzaç si´ ich wp∏yw na funkcje

poznawcze. Stwierdzono, ˝e takie leki

jak wigabatryna, gabapentyna czy le-

wetiracetam nie wykazujà niekorzyst-

nego dzia∏ania na funkcje poznawcze,

w przypadku okskarbazepiny efekt ten

nie jest jednoznaczny, zaÊ badania to-

piramatu wykaza∏y jego niekorzystny

wp∏yw na niektóre obszary funkcji po-

znawczych (Kwan i Bodie, 2001). Efekt

ten jest szczególnie widoczny w okre-

sie szybkiego zwi´kszania dawki leku,

stosowania du˝ych dawek czy ∏àcze-

nia topiramatu z innymi lekami (Ortin-

ski i Meador, 2004). W 3-miesi´cznym

randomizowanym badaniu porównaw-

czym tiagabiny i topiramatu, przepro-

wadzonym przez Fritza i wsp. (2005),

wykazano podobny efekt terapeutycz-

ny obu leków. Leczenie tiagabinà skut-

kowa∏o nieznacznym pogorszeniem

odroczonej pami´ci werbalnej, zaÊ le-

czenie topiramatem wykaza∏o pogor-

szenie pami´ci operacyjnej, funkcji

werbalnych – pami´ci werbalnej i flu-

encji s∏ownej oraz procesów wzroko-

wo-przestrzennych. W ocenie w∏asnej

pacjenta leczenie tiagabinà skutkowa-

∏o zmniejszeniem energii, zaÊ topira-

mat powodowa∏ subiektywne odczu-

cie os∏abienia funkcji poznawczych

i nasilenie cech depresyjnych.

Nast´pstwa zaburzeƒ poznaw-

czych w padaczce wià˝à si´ z upoÊle-

dzeniem funkcjonowania chorych.

Z regu∏y chorzy ci majà gorsze mo˝li-

woÊci przyswajania wiedzy, mniejsze

mo˝liwoÊci zdobycia adekwatnego

wykszta∏cenia i podj´cia pracy zawo-

dowej. Jak si´ okazuje, majà te˝ gor-

sze mo˝liwoÊci adaptacyjne, czego

nast´pstwem sà problemy w funkcjo-

nowaniu w grupie, gorsza pozycja

spo∏eczna i rodzinna. Dlatego te˝ cele

leczenia padaczki powinny uwzgl´d-

niaç nie tylko zmniejszenie liczby na-

padów, ale te˝ popraw´ funkcji po-

znawczych, co mo˝e przyczyniç si´

do polepszenia jakoÊci ˝ycia chorych

na padaczk´.

Ten wybitny francuski kompozytor epoki romantyzmu by∏ synem lekarza i od dziecka przeznaczony by∏ przez ro-

dziców do tego zawodu. Przeszkodzi∏y temu jego wczeÊnie ujawnione zdolnoÊci muzyczne. W wieku 13 lat Êpiewa∏,

gra∏ na flecie, gitarze, uczy∏ si´ graç na harmonii, zaczyna∏ komponowaç, przed 18. rokiem ˝ycia mia∏ ju˝ na swoim

koncie kilka kompozycji na g∏os i gitar´. W 1821 r. rozpoczà∏ studia w szkole medycznej, ale po 2 latach przerwa∏ je,

by zaczàç studia kompozytorskie w paryskim konserwatorium. Ju˝ jako m∏ody kompozytor cieszy∏ si´ wielkim uzna-

niem publicznoÊci. PopularnoÊç zawdzi´cza∏ powsta∏ej w 1829 r. kantacie opartej na scenach z Fausta, którà nast´p-

nie przerobi∏ na „koncertowà oper´”, granà do dziÊ na wielu scenach operowych Êwiata. Od 1845 r. ˝ycie Berlioza up∏y-

n´∏o na licznych podró˝ach artystycznych. Jako dyrygent w∏asnych dzie∏ wyst´powa∏ w Anglii, Niemczech, Austrii

i w Rosji. Wsz´dzie spotyka∏ si´ z wielkim entuzjazmem, przyjaêni∏ si´ z wieloma wybitnymi artystami swej epoki, z Pa-

ganinim, Lisztem, Wagnerem. O jego popularnoÊci w Niemczech Êwiadczyç mo˝e zorganizowany przez Liszta specjal-

ny „Festiwal Berliozowski” w Weimarze. Pod koniec ˝ycia, jako uznany twórca, otrzyma∏ order Legii Honorowej, a fran-

cuska akademia zaliczy∏a go w poczet swych cz∏onków.

Czy ten znakomity, uwielbiany przez wspó∏czesnych i do dziÊ popularny kompozytor chorowa∏ na padaczk´? Spo-

ro informacji wydaje si´ na to wskazywaç. W swoich pami´tnikach Berlioz cz´sto skar˝y∏ si´ na bardzo z∏y stan swo-

jego zdrowia, w listach pisa∏ zwykle o „chorobie nerwów”, która nieustannie go trapi∏a. W liÊcie do swego przyjaciela

i muzycznego rywala, Ryszarda Wagnera napisa∏ „je suis en effet toujours malade”. We wspomnianych pami´tnikach

i listach doÊç szczegó∏owo opisa∏ swà chorob´, polegajàcà na nawracajàcych epizodach przebiegajàcych ze stanami

wy∏àczenia ÊwiadomoÊci, podniecenia lub nag∏ego smutku, którym cz´sto towarzyszy∏ g∏oÊny krzyk, czasami drgaw-

ki, a które koƒczy∏y si´ sennoÊcià. Taki opis nasuwa oczywiÊcie podejrzenia napadów padaczkowych, cz´Êciowych

z∏o˝onych, a mo˝e niekiedy toniczno-klonicznych. Kompozytor opisywa∏ tak˝e, ˝e pierwszy taki epizod wystàpi∏, gdy

by∏ 16-letnim ch∏opcem i ˝e mia∏ miejsce rano, wkrótce po obudzeniu, co jest tak˝e w pewnym sensie typowe...

Epitafia

Wielkim lekarzom i wielkim chorym przesz∏oÊci

Hektor Berlioz

(1803-1869)

Rycina 1. Pami´ç semantyczna, proceduralna i operacyjna.

Rycina 2. Pami´ç epizodyczna (autobiograficzna).

SYSTEM PAMI¢CI

EPIZODYCZNA

SEMANTYCZNA

PROCEDURALNA

OPERACYJNA

G¸ÓWNE STRUKTURY MÓZGU

PRZYK¸ADY BADANIA ZABURZE¡

Êrodkowa cz´Êç p∏atów skroniowych,

droga suteczkowo-wzgórzowa, sierp,

kora przedczo∏owa

jàdra podstawy mózgu, mó˝d˝ek,

dodatkowe pole ruchowe

kora przedczo∏owa

– fonologiczna (oÊrodek Broki)

– przestrzenna (wzrokowo-prz.)

Êrodkowe cz´Êci p∏atów

skroniowych

opowiedz, co jad∏eÊ wczoraj na kolacj´,

gdzie sp´dzi∏eÊ swoje ostatnie urodziny

prowadzenie samochodu w typowej

sytuacji, uczenie sekwencji cyfr poprzez

naciskanie ich na klawiaturze

fonologiczna: powtórz cyfry wspak;

przestrzenna: wyobraê sobie przedmiot

i obróç go w myÊli

wiedza, kto jest prezydentem, kolor lwa,

ró˝nice pomi´dzy lisem a kotem itp.

Zwiàzki anatomiczne i neurofizjo-

logiczne w uogólnionych padaczkach

idiopatycznych sà sta∏ym przedmio-

tem badaƒ, gdy˝ nadal pozostajà nie

do koƒca poznanym obszarem wie-

dzy w epileptologii. Poszukiwania

koncentrujà si´ na odkrywaniu roli

struktur podkorowych w tworzeniu si´

i propagacji wy∏adowaƒ napadowych

w tych zespo∏ach. Powsta∏o w tym

kierunku ju˝ sporo badaƒ, zarówno

u ludzi, jak i na zwierz´tach. Struktu-

rà, którà wymienia si´ dotàd jako klu-

czowà w

rozprzestrzenianiu si´

uogólnionych wy∏adowaƒ prowadzà-

cych do pierwotnie uogólnionych na-

padów, jest wzgórze. Istnienie dys-

funkcji w jego obr´bie wykazywano

ró˝nymi metodami, w

badaniach

z u˝yciem elektrod g∏´binowych,

w badaniach wykorzystujàcych dia-

gnostyk´ za pomocà PET-u (w trakcie

której okaza∏o si´, ˝e u osób z idiopa-

tycznymi zespo∏ami padaczek uogól-

nionych aktywnoÊç w obr´bie wzgó-

rza by∏a zwi´kszona) czy wreszcie

w innych badaniach wykorzystujà-

cych techniki spektroskopii rezonan-

su magnetycznego.

A jednak nie tylko wzgórze wyda-

je si´ byç zaanga˝owane w powsta-

wanie i kontrol´ napadów. Podobnà

rol´ przypisuje si´ innym strukturom

podkorowym. Idàc tym tropem, auto-

rzy pracy opublikowanej w paêdzier-

nikowym wydaniu miesi´cznika Epi-

lepsia [46 (10): 1642-1645, 2005], po-

stanowili zbadaç, czy u chorych

z idiopatycznymi padaczkami uogól-

nionymi tak˝e inne ni˝ wzgórze struk-

tury podkorowe wykazujà nieprawi-

d∏owà obj´toÊç w porównaniu z tà, ja-

kà stwierdza si´ u osób zdrowych.

W tym celu zebrali oni grup´ 11 pa-

cjentów, u których rozpoznawano je-

den z trzech zespo∏ów idiopatycz-

nych padaczek uogólnionych: m∏o-

dzieƒczà padaczk´ mioklonicznà,

m∏odzieƒczà padaczk´ napadów nie-

ÊwiadomoÊci lub padaczk´ z uogól-

nionymi napadami toniczno-klonicz-

nymi okresu budzenia. Âredni wiek

pacjentów wynosi∏ 30 lat, a Êredni

wiek w

momencie zachorowania

– 14,7 roku. Grup´ kontrolnà stanowi-

∏o 15 zdrowych ochotników w podob-

nym wieku. Napady nie wyst´powa∏y

u wszystkich chorych z wyjàtkiem

jednego, który mia∏ rzadkie napady

z powodu niestosowania si´ do zale-

ceƒ. Dwie osoby nie otrzymywa∏y le-

ków, pozosta∏e natomiast by∏y leczo-

ne kwasem walproinowym, lamotrygi-

nà lub dwoma lekami jednoczeÊnie.

Za pomocà wolumetrii oceniano obj´-

toÊç jàdra ogoniastego, skorupy, ga∏-

ki bladej i wzgórza w obu pó∏kulach.

Uzyskane wyniki wykaza∏y jedno-

znacznie brak ró˝nic w wielkoÊci

wzgórza pomi´dzy chorymi z padacz-

kà a osobami z grupy kontrolnej.

Rzecz nie musi jednak dotyczyç

funkcjonalnej sieci po∏àczeƒ wzgó-

rzowo-korowych, której nieprawid∏o-

woÊci niekoniecznie korelujà z od-

miennoÊciami anatomicznymi. Mo˝li-

we zatem, ˝e zmiany w obj´toÊci

wzgórza, podobnie jak jàdra ogonia-

stego czy ga∏ki bladej, sà tak niewiel-

kie, ˝e nie sà wykrywane w badaniu

wolumetrycznym. Innymi s∏owy, nie-

obecnoÊç nieprawid∏owoÊci struktu-

ralnych nie wyklucza zmian funkcjo-

nalnych tych obszarów.

Druga cz´Êç wyników dotyczy∏a

ró˝nic w wymiarach innych struktur

podkorowych pozawzgórzowych. Wy-

kazano, ˝e w grupie chorych z pa-

daczkà mniejsze rozmiary mia∏a sko-

rupa i zmiany te dotyczy∏y obu pó∏kul

mózgowych, chocia˝ wi´ksze ró˝nice

w porównaniu z wynikami osób zdro-

wych obserwowane by∏y w lewej pó∏-

kuli. Stwierdzane zmiany wielkoÊci

skorupy wydajà si´ nie mieç zwiàzku

z wp∏ywem kwasu walproinowego,

który stosowany by∏ u wi´kszoÊci ba-

danych pacjentów, co potwierdzajà in-

ne wczeÊniejsze badania. Nie wiado-

mo, czy otrzymane wyniki sà specy-

ficzne dla idiopatycznych padaczek

zaczynajàcych si´ w wieku m∏odzieƒ-

czym, jako ˝e w ocenianej grupie nie

by∏o pacjentów z tego rodzaju padacz-

kà wieku dzieci´cego.

Poza wnioskiem dotyczàcym roli

obustronnego zaniku skorupy w sta-

nowieniu podkorowego zaniku u cho-

rych z idiopatycznymi padaczkami

uogólnionymi ciekawe wydaje si´ spo-

strze˝enie istnienia Êcis∏ych po∏àczeƒ

skorupy z innymi jàdrami podkorowy-

mi, wzgórzem, a tak˝e z korà ruchowà

i przedruchowà. Nie mo˝na wyklu-

czyç, ˝e poprzez takie po∏àczenia

i przekaz informacji zaburzenia struk-

turalne w skorupie sà powodem defi-

cytów pochodzenia czo∏owego. Po-

twierdzaç to mogà wyniki badania

neuropsychologiczego u

chorych

z padaczkà pierwotnie uogólnionà,

g∏ównie pacjentów z m∏odzieƒczà pa-

daczkà mioklonicznà, u których stwier-

dza si´ niewielkie pogorszenie w za-

kresie funkcji przypisywanych p∏atom

czo∏owym. Z uwagi na niewielkà li-

czebnoÊç grupy przedstawione wyniki

nale˝y traktowaç jako wst´pne, wyma-

gajàce weryfikacji w wi´kszych gru-

pach chorych.

*

O zagadnieniach zwiàzanych z ze-

spo∏em padaczkowym, równie˝ zali-

czanym do grupy idiopatycznych pa-

daczek uogólnionych, tym razem jed-

nak typowym dla wieku dzieci´cego,

czytamy w innym artykule [Epilepsia,

(11): 1796-1801, 2005].

Dzieci´ca padaczka napadów nie-

ÊwiadomoÊci (ang. CAE) jest dobrze

zdefiniowanym zale˝nym od wieku ze-

spo∏em, charakteryzujàcym si´ wyst´-

powaniem wielokrotnie w ciàgu dnia

typowych napadów nieÊwiadomoÊci.

Jednak wyst´powanie tego rodzaju

napadów obserwowane jest tak˝e

w innych zespo∏ach padaczek pier-

wotnie uogólnionych, np. w m∏odzieƒ-

czej padaczce napadów nieÊwiado-

moÊci, m∏odzieƒczej padaczce mio-

klonicznej czy w padaczce z mioklo-

nicznymi napadami nieÊwiadomoÊci.

Ka˝dy z tych zespo∏ów cechuje w∏aÊci-

we dla niego rokowanie, dlatego te˝

bardzo wa˝ne wydajà si´ dok∏ad-

na klasyfikacja i rozpoznanie zespo∏u,

umo˝liwiajàce odpowiedê na jedno

z wa˝niejszych dla chorego pytaƒ

– pytanie o mo˝liwoÊç ustàpienia na-

padów w przysz∏oÊci.

Autorzy artyku∏u podj´li si´ oceny

cz´stoÊci ust´powania napadów u pa-

cjentów z dzieci´cà padaczkà napa-

dów nieÊwiadomoÊci w zale˝noÊci

od ró˝nych kryteriów diagnostycz-

nych. Grup´ 119 pacjentów z rozpo-

znaniem CAE postawionym w oparciu

o kryteria diagnostyczne Mi´dzynaro-

dowej Ligi Przeciwpadaczkowej po-

dzielono na dwie podgrupy. SzeÊç-

dziesi´ciu dwóch chorych spe∏niajà-

cych Êcis∏e kryteria wg Panayiotopo-

ulosa stanowi∏o podgrup´ 2, pozosta-

∏ych 57 pacjentów niespe∏niajàcych

tych kryteriów zaliczono do podgrupy 1.

Kryteria w∏àczenia do podgrupy 2

wg Panayiotopoulosa to: cz´ste, wie-

lokrotne w ciàgu dnia, krótkie, trwajà-

ce ok. 10 sekund typowe napady

nieÊwiadomoÊci, poczàtek choroby

w wieku mi´dzy 4. a 10. rokiem ˝ycia

oraz Êródnapadowe wy∏adowania

w zapisie EEG wysokonapi´ciowych

uogólnionych rytmicznych zespo∏ów

iglica-fala o cz´stotliwoÊci 3 Hz, ze

stopniowym zwolnieniem zmian

w przebiegu wy∏adowania trwajàcego

od 4 do 20 sekund.

W podgrupie 1 okres leczenia ko-

nieczny do uzyskania kontroli napa-

dów i normalizacji zapisu EEG okaza∏

si´ d∏u˝szy ni˝ u pacjentów z podgru-

py 2 (3,8 roku wobec 2,2). W podgru-

pie 2 mniejsza liczba pacjentów otrzy-

mywa∏a politerapi´ (11% wobec 47%).

Odstawienie leczenia podj´to u 36 pa-

cjentów z grupy 1 oraz u 48 z grupy 2.

Nawrót napadów obserwowano u 22%

osób z grupy 1, nie wystàpi∏ on nato-

miast u ˝adnego chorego z grupy 2.

Kryteria diagnostyczne wykluczajàce

pacjentów z grupy 2 i zaliczajàce ich

do grupy 1wiàza∏y si´ z gorszym roko-

waniem. Obejmowa∏y one mi´dzy in-

nymi: wiek zachorowania poni˝ej

4. roku ˝ycia i powy˝ej 10 roku, zmia-

ny w zapisie EEG nietypowe dla CAE,

wyst´powanie mioklonii oraz napadów

Epicentrum wiadomoÊci

toniczno-klonicznych w okresie wyst´-

powania napadów nieÊwiadomoÊci

oraz wspó∏istnienie z napadami nie-

ÊwiadomoÊci takich elementów, jak

mioklonie powiek i mioklonie oko∏o-

ustne.

Wyniki badania potwierdzajà, ˝e

obecnoÊç napadów toniczno-klonicz-

nych w aktywnej fazie choroby jest

szczególnie niekorzystnym rokowni-

czo czynnikiem u chorych z CAE. Po-

dobne niekorzystne znaczenie rokow-

nicze majà, zdaniem autorów, nietypo-

we cechy elektroencefalograficzne, ta-

kie jak zwolnienie czynnoÊci podsta-

wowej w zapisie mi´dzynapadowym

lub prowokowanie wy∏adowaƒ w zapi-

sie w odpowiedzi na fotostymulacj´.

Ostatecznie autorzy formu∏ujà

wniosek, ˝e stosowanie Êcis∏ych kryte-

riów diagnostycznych pozwalajàcych

rozpoznaç przypadki dzieci´cej pa-

daczki napadów nieÊwiadomoÊci po-

zwala na wyró˝nienie homogennych

grup pacjentów, tych z bardzo dobrym

rokowaniem, jak równie˝ tych z zespo-

∏ami, w których wyst´pujà napady nie-

ÊwiadomoÊci, ale które cechuje mniej

korzystny przebieg i rokowanie.

P

L

.V

P

A

.0

5

.0

1

.0

1

Skrócona informacja o leku Depakine

®

Chrono 300, Depakine

®

Chrono 500 (Natrii

valproas, Acidum valproicum) – tabletki po-
wlekane o przed∏u˝onym uwalnianiu, 200 mg
+ 87 mg (co odpowiada ∏àcznie 300 mg soli
sodowej kwasu walproinowego); tabletki po-
wlekane o przed∏u˝onym uwalnianiu, 333 mg
+ 145 mg (co odpowiada ∏àcznie 500 mg
soli sodowej kwasu walproinowego).
Wskazania: Padaczka, napady uogólnione:
miokloniczne, toniczno-kloniczne, atoniczne,
mieszane; napady cz´Êciowe: proste lub z∏o-
˝one, napady wtórnie uogólnione, zespo∏y
specyficzne (Westa, Lennoxa-Gastauta). Pro-
filaktyka choroby afektywnej dwubiegunowej
w przypadku nieskutecznoÊci preparatów
litu, karbamazepiny.

Przeciwwskazania:

Ostre lub przewlek∏e zapalenie wàtroby, prze-
byte przez pacjenta lub cz∏onka rodziny ci´˝-
kie zapalenie wàtroby, zw∏aszcza polekowe,
nadwra˝liwoÊç na kwas walproinowy, porfi-
ria.

Specjalne ostrze˝enia i Êrodki ostro˝-

noÊci: Przed rozpocz´ciem leczenia i w cza-
sie pierwszych 6 miesi´cy leczenia nale˝y
okresowo monitorowaç czynnoÊç wàtroby.
U chorych z niewydolnoÊcià nerek nale˝y
okreÊliç st´˝enie wolnego kwasu walproino-
wego w surowicy krwi i w zale˝noÊci od wyni-
ku odpowiednio zmniejszyç dawk´. U dzieci
poni˝ej 3. roku ˝ycia zaleca si´ stosowaç
Depakine

®

Chrono jako jedyny lek przeciw-

padaczkowy i unikaç jednoczesnego stoso-
wania salicylanów z powodu zwi´kszonego
ryzyka wystàpienia uszkodzenia wàtroby.
Dzia∏ania niepo˝àdane: Polekowe uszko-
dzenie wàtroby, szczególnie u chorych stosu-
jàcych wielolekowà terapi´ padaczki i dzieci
poni˝ej 3 r.˝. Zaburzenia ÊwiadomoÊci, stan
os∏upienia, zaburzenia ˝o∏àdkowo-jelitowe
(np. nudnoÊci, bóle brzucha), zmiany w obra-
zie krwi: cz´sto trombocytopenia, w rzadkich
przypadkach anemia, leukopenia lub panto-
cytopenia, zaburzenia krzepni´cia, Obserwo-
wano przypadki zwi´kszenia ci´˝aru cia∏a,
a tak˝e zaburzenia cyklu miesi´cznego, wy-
padanie w∏osów, zmiany skórne oraz spora-
dycznie zapalenie trzustki. Cià˝a: ca∏kowite
ryzyko wystàpienia wad wrodzonych u dzie-
ci kobiet leczonych walproinianem pod-
czas I trymestru cià˝y nie jest wy˝sze ni˝
ryzyko zwiàzane ze stosowaniem innych
leków przeciwpadaczkowych. Kwas walpro-
inowy mo˝e wywo∏aç wady cewy nerwowej
u 1 do 2% potomstwa.

Interakcje: Fenytoina,

fenobarbital, karbamazepina oraz meflochi-
na mogà powodowaç obni˝enie st´˝enia
walproinianu w surowicy krwi. Walproinian
nasila dzia∏anie neuroleptyków, inhibitorów
MAO, leków przeciwdepresyjnych, fenobar-
bitalu, prymidonu, lamotryginy. Cymetydyna,
erytromycyna i kwas acetylosalicylowy mogà
zwi´kszaç frakcj´ wolnà walproinianu w su-
rowicy krwi.

Dawkowanie: Dawka dobowa

powinna byç ustalana w zale˝noÊci od wieku
i wagi cia∏a. G∏ównym miernikiem prawid∏o-
woÊci doboru dawki jest stan kliniczny pacjen-
ta. DoroÊli: przeci´tna dawka 20-30 mg/kg
m.c./dob´. Dzieci powy˝ej 17 kg m.c.: prze-
ci´tna dawka 30 mg/kg m.c./dob´. W mono-
terapii lek podaje si´ jednorazowo wieczorem.
W politerapii zwykle w dwóch dawkach na
dob´.

Dost´pne opakowania: 30 tabletek.

Pe∏na informacja o leku znajduje si´
w ulotce do∏àczonej do opakowania.
Pozwolenie MZ Nr: Depakine

®

Chrono 300

R/6943, Depakine

®

Chrono 500 R/6944.

Podmiot odpowiedzialny:
Sanofi~Synthelabo Sp. z o.o.

Tak zacznij

leczenie padaczki

Tak zacznij

leczenie padaczki

Poni˝ej przedstawiony zosta∏ fragment zapisu

EEG 8-letniego dziecka. Wyst´pujàce w nim

zmiany ogniskowe sà charakterystyczne dla

pewnego zespo∏u padaczkowego.

Jaki to zespó∏?

Odwróç gazet´!

Widoczne zmiany o

charakte-

rze napadowym majà postaç fal

ostrych wlewej okolicy central-

no-skroniowej, wyst´pujàcych

na

tle prawid∏owej czynnoÊci

podstawowej. Charakterystycz-

na

ujemna, dwufazowa fala ostra

znast´pczà falà wolnà w

tej oko-

licy zwanajest potencja∏em r

o-

landycznym. T ego typu fale ostre

cz´sto wyst´pujà w

klasterach.

Mo˝liwa jest „migracja” wy∏ado-

waƒ z

jednej pó∏kuli dodrugiej.

Liczba wy∏adowaƒ narasta w

cza-

sie

snu, a

ujednej trzeciej pa-

cjentów potencja∏ rolandyczny

stwierdza si´ wy∏àcznie wzapi-

sie snu. Przedstawiony zapis

EEG jest typowy dla padaczki

rolandycznej, czyli ∏agodnej

padaczki

dzieci´cej z iglicami

logi´ cz´Êciowych, ruchowych

z

charakterystycznym zaj´ciem

po∏owy twarzy, okolicy ust i

gar-

d∏a. Napad mo˝e poprzedzaç

aura czuciowa w

postaci pare-

stezji j´zyka, warg, policzka.

Drgawki kloniczne dotyczà za-

równo mi´Êni po∏owy twarzy,

warg, j´zyka, jak i

mi´Êni gard∏a

ikrtani, cz´sto wi´c w

czasie na-

padu pacjent ma zaburzenia

mowy otypie dyzartrii lub nawet

ca∏kowite jej zahamowanie. Cz´-

stotliwoÊç napadów jest niewiel-

ka. Niektórzy pacjenci majà tylko

jeden napad w

˝yciu, a

jedy-

nie5% ma cz´ste napady

. Jest

to wi´c padaczka o

∏agodnym

przebiegu idobrym rokowaniu,

nierzadko zwiàzana

ze sponta-

nicznymi remisjami.

Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS) nale˝y obok perfuzji

MR i TK, obrazowania dyfuzyjnego MR i perfuzji tkankowej USG do tzw.
bezpoÊrednich metod obrazowania molekularnego.

Obiektem obrazowania molekularnego jest produkt danego genu, czyli

epitop po∏o˝ony na antygenie, którym mo˝e byç bia∏ko, enzym lub receptor.
PoÊrednimi markerami zjawisk molekularnych mogà byç: dyfuzja czàsteczek
wody, ekspresja zwiàzków chemicznych, oznaczanie glukozy zewnàtrzko-
mórkowej, mikrokrà˝enie, temperatura, pH tkanki badanej. Spektroskopia
rezonansowa opiera si´ na tych samych podstawach fizycznych co rezo-
nans magnetyczny, ró˝ni si´ od niego jedynie przedmiotem obrazowania
oraz formà przedstawienia wyników badaƒ. Standaryzacja poszczególnych
sk∏adników widma badania spektroskopowego opiera si´ na wynikach ba-
daƒ cytologicznych i histochemicznych, które pozwoli∏y na ustalenie, ˝e
obecnoÊç niektórych zwiàzków chemicznych jest zwiàzana z okreÊlonymi
strukturami komórkowymi i procesami biochemicznymi.

Odkrycie zjawiska rezonansu magnetycznego w 1946 r. dotyczy∏o w∏a-

Ênie spektroskopowego badania zwiàzków chemicznych i przez wiele lat by-
∏o narz´dziem wykorzystywanym w analityce chemicznej. Do badaƒ klinicz-
nych metodà spektroskopowà wykorzystuje si´ najcz´Êciej aparaty wytwa-
rzajàce wysokie pola magnetyczne, tj. minimum 5 tesli. Markerem komórek
nerwowych jest zwykle N-acetylo-asparaginian (NAA – jego zmniejszone st´-
˝enie w badanym obszarze mózgowia Êwiadczy o ubytku tkanki nerwowej
i cz´sto bywa stwierdzany w obszarze stwardnienia i zaniku hipokampa
u chorych z padaczkà), markerem komórek glejowych – inozytol (INS
– wzrost st´˝enia w obszarach gliozy), markerem przemian energetycznych
– kreatyna (Cr – wykorzystywana równie˝ jako tzw. marker wewn´trzny), zaÊ
markerem przemian zachodzàcych w b∏onie komórkowej – cholina (Cho).
Obecnie spektroskopia rezonansowa pozostaje jeszcze na pograniczu tech-
nik badawczych i klinicznych. Stosowana jest najcz´Êciej w celach badaw-
czych, lecz rokuje szerokie zastosowanie kliniczne, zarówno w diagnostyce
padaczki, jak i innych schorzeƒ OUN. Metoda jest tym bardziej obiecujàca, ˝e
dane funkcjonalne uzyskiwane za jej pomocà mo˝na ∏àczyç z danymi anato-
micznymi uzyskiwanymi za pomocà metod obrazowania strukturalnego (np.
MR). Wadà metody MRS jest znacznie mniejsza rozdzielczoÊç przestrzen-
na ni˝ klasycznego badania MR. Ogólnie dzielimy jà na dwie dziedziny: spek-
troskopi´ fosforu 31 oraz spektroskopi´ protonowà (wodorowà). Pierwsza
z nich pozwala Êledziç przemiany metaboliczne b∏ony komórkowej, st´˝enia
wysokoenergetycznych zwiàzków fosforu (np. ATP i ADP) w komórkach i dy-
namik´ ich zmian, tlenowy potencja∏ komórkowy (stosunek st´˝eƒ fosfokre-
atyny do fosforanów nieorganicznych) czy wewnàtrzkomórkowe pH. Z kolei
spektroskopia protonowa daje podobne dane, ale w odniesieniu do takich
zwiàzków organicznych, jak pochodne cholinowe, kwas nikotynowy, N-ace-
tylo-asparaginiany, GABA, glutaminiany, inozytol, glicyna czy kwas mlekowy.
W badaniach Hugga i wsp. ognisko padaczkorodne wykazywa∏o w fazie inte-
rictal wzrost pH, zwi´kszone st´˝enie fosforu nieorganicznego i zmniejszone
st´˝enie stosunku N-acetylo-asparaginiany/kreatynina w porównaniu do sy-
metrycznej struktury mózgowia, a zwi´kszone st´˝enie mleczanów i spadek
pH wewnàtrz komórki w fazie postictal. Uwa˝a si´, ˝e badanie MRS mo˝e od-
daç szczególne us∏ugi w diagnostyce przypadków o trudnej do ustalenia lo-
kalizacji ogniska padaczkowego, w ró˝nicowaniu niektórych typów guzów
mózgu i stopnia ich z∏oÊliwoÊci in vivo, nasilenia procesów demielinizacyj-
nych, oceny zmian metabolicznych w przebiegu niedokrwienia mózgu czy
chorób degeneracyjnych. Wadà metody jest jej nieu˝ytecznoÊç do oceny st´-
˝eƒ protein, enzymów, hormonów i innych zwiàzków wielkoczàsteczkowych.
Najwa˝niejsze cechy techniki MRS:

* nieinwazyjna ocena procesów biochemicznych w warunkach fizjologii

i patologii in vivo;

* detekcja czàsteczek ma∏ych, mobilnych w roztworze wodnym;
* minimalne st´˝enie zwiàzku badanego l Mmol/1;
* wymagane wysokie wartoÊci pola magnetycznego (min. 1,5 T);
* dwa sposoby badaƒ mózgu:

1) spektroskopia 31-P (zwiàzki fosforu, mono- i bifosforany, ATP, fosfo-
keratyna) – przemiany metaboliczne b∏ony komórkowej – st´˝enia
zwiàzków wysokoenergetycznych w komórce i ich dynamika – tleno-
wy potencja∏ komórkowy – pH wewnàtrz komórki,
2) spektroskopia protonowa (NAA, kreatyna, zwiàzki z grupà cholino-
wà, inozytol, glicyna, kwas mlekowy, glutaminiany).

Zagadka

z

epikryzà

EPI – OBRAZOWANIE

(6)

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres Redakcji: „Gazeta o Padaczce”, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

SPEKTROSKOPIA REZONANSU
MAGNETYCZNEGO
W DIAGNOSTYCE PADACZKI

w

okolicy centralno-skroniowej

(ang. BECTS). Jest to najcz´st-

szy rodzaj padaczki cz´Êciowej

w

wieku dzieci´cym. Stano-

wi

8-23% padaczek u

dzieci

do16. roku ˝ycia. Dane epide-

miologiczne wskazujà, ˝e wyst´-

puje zcz´stoÊcià

21 na100 ty-

si´cy urodzeƒ. Uprawie jednej

trzeciej chorych stwierdza si´ ro-

dzinne wyst´powanie zespo∏u,

którego uwarunkowanie jest naj-

prawdopodobniej genetyczne.

Napady zaczynajà si´ mi´dzy

4.

a

15. rokiem ˝ycia, najcz´Êciej

jednak w

wieku

7-9 lat, nieco

cz´Êciej uch∏opców

. U75% cho-

rych napady wyst´pujà we Ênie

lub w

okresie budzenia, a

tyl-

ko

10-20% pacjentów ma napa-

dy w

czuwaniu. Majà one morfo-

PL.VPA.05.09.01.E

© Jerzy Krz´towski