Nietrzymanie moczu u kobiet

Definicja

Według International Continence Socitety (ICS) nietrzymanie moczu (NTM) w
aspekcie medycznym jest stanem w którym niekontrolowana utrata moczu
stanowi problem zdrowotny i/lub społeczny i możliwe jest obiektywne
potwierdzenie występowania tego zaburzenia.

Częstość występowania

Dokładna częstość występowania nieotrzymania moczu jest trudna do ustalenia –
ze względu na brak określonych granic dotyczących stopnia, częstotliwości oraz
objętości traconego moczu. Objaw ten występuje u około 25-30% pacjentek po
45. roku życia. Prawie 37% kobiet pomiędzy 35 a 54 rokiem życia doświadczyło
objawów wysiłkowego NTM.

Etiologia

NTM nie jest związane z pojedynczym czynnikiem etiologicznym. Etiologia NTM
jest złożona – obejmuje zaburzenia budowy dolnego odcinka układu moczowego
oraz dna miednicy jak również zaburzenia czynnościowe.

Podstawowe czynniki ryzyka związane z NTM

•

Płeć żeńska

•

Wiek

•

Przebyte ciąże i porody (uszkodzenie dna miednicy – pęknięcie krocza,
poród instrumentalny, przedłużony poród, makrosomia płodu)

•

Okres pomenopauzalny (hipoestrogenizm)

•

Otyłość

•

Palenie tytoniu

•

Przewlekłe zaparcia

•

Przewlekły kaszel

Typy NTM – klasyfikacja anatomiczna

1.

Zaburzenia związane z pęcherzem moczowym

a) Mimowolne skurcze

– neurogenna nadreaktywność mięśnia wypieracza (uszkodzenie rdzenia

kręgowego, guzy OUN, SM, uszkodzenia popromienne)

-idiopatyczna nadreaktywność poprzednio zwana:

niestabilność wypieracza.

b) Przetoki pęcherzowo-pochwowe lub pęcherzowo-skórne

Typy NTM – klasyfikacja anatomiczna

2. Zaburzenia funkcjonowania cewki moczowej

a) zewnętrzne

- anatomiczna nadmierna ruchomość cewki (uszkodzenie struktur
podtrzymujących proksymalny odcinek cewki oraz
połączenia cewkowo-pęcherzowego – defekt przepony miednicy)

b) wewnętrzne

- niewydolność mięśnia zwieracza cewki oraz zaburzenie określane mianem
niestabilności (ciśnienia) cewki

- przetoki cewkowo-pochwowe

Typy NTM – klasyfikacja objawowa.

1.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (SUI)

- objaw polegający na mimowolnym

wycieku moczu podczas wysiłku, kichania lub kaszlu.

(podczas podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego ciśnienie w pęcherzu

moczowym rośnie do wartości przekraczających wydolność mechanizmów

zamykających cewkę moczową)

a) właściwe wysiłkowe NTM (GSI - genuine stress incontinence)

b) wewnętrzna niewydolność zwieracza (ISD – intrinsic sphincter deficiency)

– cewka niskociśnieniowa

2.

Naglące nietrzymanie moczu

- objaw polegający na mimowolnym wycieku

moczu, spowodowanego autonomiczną, niezależną od woli czynnością

skurczową wypieracza pęcherza moczowego (któremu towarzyszy lub

poprzedza go uczucie nagłego parcia na mocz)

a) niestabilność wypieracza (idiopatyczne = pęcherz nadreaktywny)

b) neurogenne – nadreaktywność wypieracza

3.

Mieszane nietrzymanie moczu

–

współwystępowanie obu powyższych typów

4.

Nietrzymanie moczu „z przepełnienia”

– (brak aktywności m.

wypieracza) pęcherz neurogenny, obstrukcja wypływu np. jatrogenna

5.

Ciągłe nietrzymanie moczu

– przetoki moczowe, całkowity brak

czynności m. zwieracza cewki

6.

Czynnościowe nietrzymanie moczu

– zapalenie pęcherza moczowego,

kamienie w pęcherzu moczowym, nowotwory,

D I A P (P) E R S

Przejściowe nietrzymanie moczu



D

– Delirium – stany zaburzonej świadomości



I

– Infection



A

– Atrophic vaginitis



P

– Pharmaceuticals (efekty uboczne leków:

diuretyki

– wielomocz, leki antycholinergiczne,

leki antyhistaminowe

– zaleganie moczu)



(P)

– Psychological – czynniki psychologiczne



E

– Excessive urine output – nadmierna diureza



R

– Restricted mobility – ograniczona mobilność



S

– Stool impaction - zaparcia

Patofizjologia wysiłkowego nietrzymania moczu

W trakcie wysiłku zwiększenie ciśnienie wewnatrzbrzusznego przenosi się na

ciśnienie w pęcherzu moczowym. Ciśnienie to jest większe niż ciśnienie w

obrębie cewki moczowej co prowadzi do wycieku moczu.

Potencjalne mechanizmy:

a)

Utrata mechanizmu podtrzymujący połączenie cewkowo-pęcherzowe (UVJ)

oraz proksymalny odcinek cewki.

(właściwe wysiłkowe NTM).

W fizjologicznych warunkach proksymalny odcinek cewki znajduje się za
spojeniem i jest on również poddawany działaniu ciśnienia

wewnątrzbrzusznego co umożliwia stały dodatni gradient ciśnień względem

pęcherza moczowego. W przypadku uszkodzenia struktur dna miednicy

cewka ulega przemieszczeniu pod spojenie łonowe – w trakcie chwilowego

wzrostu ciśnienia wewnątzrbrzusznego dochodzi do wycieku moczu.

Dodatkowym wyjaśnieniem jest mechanizm przyparcia cewki moczowej do

tkanki łącznej w okolicy przedniej ściany pochwy w trakcie wystąpienia

tłoczni brzusznej. W przypadku uszkodzenia tkanki łącznej nie dochodzi do

ucisku cewki (mechanizm „węża ogrodowego”)

b)

Wewnętrzna niewydolność zwieracza cewki moczowej. Anatomia UVJ oraz
cewki może być prawidłowa.

Zazwyczaj większość przypadków wysiłkowego NTM zawiera oba powyższe

komponenty

Patofizjologia naglącego nietrzymania moczu

Skurcz pęcherz moczowego powoduje powstanie silnego uczucia parcia na moczo

i w efekcie incydent niekontrolowanej mikcji. Reakcję mogą spowodować

różne czynniki, min dźwięk płynącej wody, zamiar oddawania moczu
(dźwięk wkładania klucza do zamka), orgazm, zmiana pozycji ciała.

Naglące nietrzymanie moczu jest jednym z objawów

ZESPOŁU PĘCHERZA

NADREAKTYWNEGO

(OAB – overreactive bladder).

Pęcherz nadreaktywny (OAB) – choroba objawiająca się parciami naglącymi z

nietrzymaniem moczu lub bez, częstym oddawaniem moczu (zwykle

niewielkich ilości), nykturią (>2 mikcje). Zespół ten może być rozpoznany
na podstawie wywiadu, po wykluczeniu zakażenia oraz przyczyn

organicznych.

Parcie naglące – niezależna od woli, nagła, silna (bolesna) potrzeba oddania

moczu, którą trudno powstrzymać

OAB dry – parcia naglące bez naglącego NM

OAB wet – parcia z NNTM

Podział naglącego NTM:

a) Niestabilność wypieracza (idiopatyczne = pęcherz nadreaktywny)

Rozpoznawana po wykluczeniu neuropatii, dotyczy około 90% przypadków
naglącego NTM

b) Nadreaktywność wypieracza – przyczyny neurogenne (uszkodzenie
rdzenia kręgowego, guzy OUN, SM, demencja starcza, choroba Parkinsona)

Mieszane nietrzymanie moczu

•

Współwystępowanie wysiłkowego oraz naglącego nietrzymania moczu

•

Zmienne nasilenie poszczególnych składowych

•

Dotyczy 40-60% kobiet z NTM

Diagnostyka nietrzymania moczu

•

Wywiad

•

Dziennik mikcji

•

Analiza moczu

•

Ocena objętości moczu zalegającego

•

Badanie uroginekologiczne (oceniające struktury i funkcjonowanie dna
miednicy)

-próba kaszlowa, Valsalvy

Diagnostyka nietrzymania moczu

Test wacikowy – Q tip test

Ocena ruchomości cewki moczowej. Wymazówka wprowadzana zostaje do cewki

moczowej. Przy próbie parcia pacjentki oceniany jest zakres ruchu
patyczka – zmiana większa niż 30 stopni oznacza nadmierna ruchomość
cewki. Dodatni wynik testu związany jest z występowaniem wysiłkowego
nietrzymania moczu.

Badania laboratoryjne

W przypadku wstępnej diagnostyki nietrzymania moczu wskazane jest wykonanie

posiewu moczu w celu wykluczeniu infekcji dróg moczowych. Stan zapalany
jest czynnikiem powodującym występowanie naglącego parcia

Diagnostyka nietrzymania moczu
Badanie urodynamiczne

Ocena hydrodynamiki oraz aktywności mięśniowej dolnego odcinka układu

moczowego, ma na celu określenie funkcjonowania dolnego odcinka układu
moczowego. Ocenie podlega faza napełniania pęcherza oraz faza wydalania
moczu.

W skład badania min. wchodzą:
Uroflowmetria, Cystometria, Badanie ciśnienie-przepływ, Profilometria cewkowa

Ocena objętości pęcherza moczowego i określenie odczucia pacjentki związanego

z wypełnianiem się pęcherza, ocena objętości moczu po mikcji
(fizjologicznie do 50ml)

Tempo opróżniania pęcherza moczowego (siła skurczu m wypieracza pęcherza

oraz opór cewki moczowej)

Profilometria cewkowa – ocena gradientu ciśnienia w poszczególnych odcinkach

cewki, maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej (Pure – Pves)
oraz ciśnienia pęcherza moczowego

Leczenie nietrzymania moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu - postepowanie zachowawcze

Ćwiczenia mięsni przepony moczowo-płciowej

Jedną z najstarszych metod są tzw. ćwiczenia Kegla. Ich prekursorem był

amerykański lekarz Arnold Kegel, który w latach 40. zastosował
urządzenie działające podobnie jak aparat do mierzenia ciśnienia
(perineometr). Kobieta z sondą w pochwie uczyła się kurczyć
mięśnie, obserwując zmiany wychylenia słupka rtęci.



Powoduje poprawę tonusu mięsni oraz struktury przepony moczowo-
płciowej.



Wskazane regularne ćwiczenia przynajmniej 3-5 razy dziennie –
poprawa obserwowana po 6-12 tygodniach. Maksymalny efekt
osiągany jest po 6-12 miesiącach ćwiczeń.



Możliwe jest stosowanie stożków pochwowych (o wzrastającej
wadze) lub aparatu Kolpexin



Skuteczność wszystkich technik porównywalna, wybór metody
zależny od preferencji pacjentki.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - postepowanie zachowawcze

Biofeedback

Na podobnej zasadzie opiera się metoda biofeedback, która polega na mierzeniu

aktywności elektrycznej kurczących się mięśni. Ćwicząca obserwuje zapis
lub rejestruje sygnał (akustyczny albo świetlny), dzięki czemu kontroluje
prawidłowość i postęp wykonywanych skurczów.

Elektrostymulacja

Wykorzystywany jest prąd o niskim natężeniu. Zalecane u pacjentek, które nie

potrafią regularnie wykonywać ćwiczeń mm dna miednicy.

Leczenie nadwagi

Badanie obejmujące 138 pacjentek, które straciły przynajmniej 50% nadwagi

wykazało spadek częstości wysiłkowego nieotrzymania moczu z 61% do 11%.

Leczenie nietrzymania moczu

Naglące nietrzymanie moczu
Duloksetyna - Yentreve

Inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny/norepinefryny.

Pierwszy lek opracowany docelowo dla leczenia wysiłkowego NTM. Mechanizm

działania obejmuje wzrost aktywności nerwu sromowego (wzrost stężenia
serotoniny w jądrze ruchowym nerwu sromowego w rdzeniu kręgowym) – w
efekcie dochodzi do zwiększenia tonusu mięśnia zwieracza cewki moczowej
i wzrostu ciśnienia zamknięcia cewki moczowej.

Skuteczność leku potwierdzona w kilku randomizowanych badaniach – poprawa

objawów wysiłkowego NTM stopnia małego i średniego (poziom
wiarygodności 1A)

Najczęstszymi skutkami ubocznymi są nudności, suchość w ustach i zmęczenie.

Leczenie naglącego nietrzymania moczu

Leki rozkurczajace mięśniówkę gładką
Oksybutynina (Driptane, Ditropan, 5mg, 10-15 mg/dobę, ~40pln/m-c)

Lek bezpośrednio rozkurczający mięśnie gładkie, nieselektywny. Działanie

poprzez blokowanie kanałów wapniowych oraz aktywność
antycholinergiczną. Słabe działanie miejscowo znieczulające oraz
antyhistaminowe. Wysoka skuteczność – w badaniach klinicznych uzyskano
61-86% poprawy objawów naglącego NTM.

DN: suchość w jamie ustnej, ponadto: zaburzenia widzenia, zaparcia, problemy

z oddawaniem moczu, zaczerwienienia skóry, rzadko: bóle i zawroty głowy,
senność.

Lek może zaburzać sprawność psychoruchową

Ze względu na wysuszanie przez oksybutyninę błon śluzowych jamy ustnej

i gardła, zaleca się pić niesłodki, rzadki kisiel albo siemię lniane.

Leczenie naglącego nietrzymania moczu

Leki antycholinergiczne

Efekt kliniczny oparty jest na blokowaniu receptorów cholinergicznych w

pęcherzu moczowym – powoduje wzrost całkowitej objętości pęcherza
moczowego, podniesienie progu niekontrolowanej reakcji mięśniówki
pęcherza moczowego na rozciąganie oraz spadek siły skurczu m wypieracza
moczu.

Tolterodyna (Detrusitol, tab 1-2mg co 12 godzin, ~250pln/m-c)

Kompetycyjny antagonista muskarynowych receptorów cholinergicznych

wykazujący wybiorczość względem pęcherza moczowego. Skuteczność
porównywalna do oksybutyniny.

DN: suchość błon śluzowych (w tym jamy ustnej), zaparcia, niestrawność, bóle

głowy i brzucha, wzdęcia, wymioty. Lek może obniżać sprawność
psychoruchową (zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi
maszyn).

Solifenacyna (Vesicare, tab 5 i 10 mg, zazwyczaj 1x1, ~200-350pln/m-c)

Antagonista receptora muskarynowego M3, hamujący skurcze mięśniówki gładkiej

pęcherza moczowego.

DN: suchość w jamie ustnej, zaparcia, niestrawność, nudności, bóle brzucha,

zaburzenia widzenia, rzadziej: refluks żołądkowo-przełykowy, suchość
w gardle, nosie, suchość skóry, zespół suchego oka, zaburzenia ze strony
układu moczowego

Naglące nietrzymanie moczu – wyniki leczenia

Wyniki dotyczące długoterminowych wyników leczenia naglącego NTM są skąpe.

W prezentowanych badaniach dotyczących nowych preparatów
antycholinegricznch podaje (grupa 1000 pacjentek leczonych przez okres
około 6 m-cy):

~ 5% całkowite wyleczenie,
~ 45% znacząca poprawa objawów

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu

Opisano około 250 procedur operacyjnych. Obecnie wykorzystywanych jest

zaledwie kilka z nich.

Uretropeksja załonowa sposobem Burcha
Założenie operacji sposobem Burcha polega na przywróceniu stosunków

anatomicznych poprzez „podciągnięcie” okolicy połączenia cewkowo-
pęcherzowego do spojenia łonowego.

Miejscem dla przymocowania szwów podwieszających jest więzadło Coopera

(więzadło grzebieniowe, więz. biodrowo-łonowe tylne). W metodzie Burcha
tkanki okołocewkowe są uniesione wspólnie z powięzią pochwy
(kolpopeksja).

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu
Operacje „taśmowe” („hamakowe”)

Jedne z najstarszych procedur operacyjnych stosowanych w wysiłkowym NTM.

Początkowo stosowano mięsień piramidowy lub fragment powięzi m
prostego brzucha. Obecnie stosuje się taśmy z sztucznych materiałów
(siatka prolenowa)

TVT - Tension-free vaginal tape

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu

TOT – Trans-Obturator Sling Procedure

Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu

TOT – Trans-Obturator Sling Procedure

Wyniki leczenia

•

W badaniach oceniających krótko- i długoterminowye wyniki leczenia operacji
sposobem Burcha oraz operacji taśmowych nie uzyskano istotnych różnic pomiędzy
tymi technikami.

•

Operacja Burcha charakteryzuje się wyższym odsetkiem powikłań poooperacyjnych
(klasyczne powikłania operacyjne – głównie infekcja rany pooperacyjnej)

•

Operacje taśmowe związane są z wyższym odsetkiem powikłań śródoperacyjnych
(uszkodzenia pęcherza moczowego, krwiaki) lub niepowodzeń związanych z
materiałem operacyjnym czy techniką operacji (erozja śluzówki w okolicy
podcewkowej, trudności z oddawaniem moczu).

Leczenie operacyjne w miesznym nietrzymaniu moczu

•

Brak przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.

•

Wskazane leczenie farmakologiczne komponenty naglącego NTM przed planowana
operacją oraz zalecenie regularnych ćwiczeń mm dna miednicy – ocena
rzeczywistego nasilenia wysiłkowego NTM.

Naglące nietrzymanie moczu

•

Leczenie operacyjne wyłącznie w wyjątkowych, ciężkich przypadkach – całkowity
brak poprawy po leczeniu zachowawczym

•

Leczenie operacyjne obejmuje: powiększenie objętości pęcherza moczowego,
odnerwienie pęcherz moczowego, wytworzenie sztucznego pęcherza.