Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu

u kobiet.

u kobiet.

Podstawy patofizjologiczne

i

diagnostyka

.

Patofizjologia



def. wg ICS: Nietrzymanie moczu to
nieświadome, przedstawione w sposób
obiektywny gubienie moczu stwarzające
problemy socjalne i higieniczne.



epidemiologia:

–

30 r.ż 10-25%

–

35-50 r.ż. 25-30%

–

65 r.ż. 25-30%

Utrzymanie moczu:



relaksacja wypełnianego pęcherza



mech. podtrzymujący dna
miednicy



skurcz zwieracza zewn. cewki

Ośrodki mikcji:



kora - świadoma kontrola



most - odr. bezwarunkowy



S2 - 4 - skurcz wypieracza



jądro Onufa - zwieracz
zewn.



Th10 - 12 - relaksacja pęcherza

Teoria integralna ( Petros i

Ulmsten 1990 ) = anatomiczno -

funkcjonalna



wiotkość pochwy ( lax vaginae )

–

 kolagenu i elastyny

–

przypochwie

–

mięśnie i więzadła miednicy
mniejszej

Pochwa



pochwa :

–

odc. przednio - dolny, tzw.”hamak” (45) 

mech. cewkowy

–

odc. górny (130)  mech. Zamykający szyi

pęcherza
strefa krytycznej
elastyczności - rec.wrażliwe na rozciąganie
(SR) - wyzwolenie odruchu parcia

–

Mechanizmy zamknięcia:



cewkowy



zamykający szyi pęcherza



mięśniowy

Mechanizm cewkowy



przednia cz.
mięśnia łonowo -
guzicznego
(„hamak”)



mm.
okołocewkowe



sploty
naczyniówkowe
okołocewkowe

Mechanizm zamykający

szyi pęcherza



w.łonowo -

cewkowe



mm.dzwigacze



cz.podłóżna

m.dzwigacza odbytu



norma: wysiłek 

dociśnięcie cewki
do pochwy + szyja
pęcherza 

Mechanizm mięśniowy



mm.miednicy
małej



ćwiczenia
usprawniające
rectum i

pochwa 

Postacie nietrzymania

moczu



naglące

–

nadreaktywność wypieracza



podatność ścian pęcherza



wysiłkowe

–

niewydolność zwieracza

–

nadmierna ruchomość cewki i szyi pęcherza

–

4 stopnie - kryterium: ilość + wysiłek

–

4 typy - kryterium: obniżenie szyi pęcherza
w trakcie kaszlu

Klasyfikacja wysiłkowego nietrzymania

moczu wg Blaivas i Olson.

Typ0 -dodatni wywiad
-brak wycieku moczu w bad. klin. i urodynamicznym
TypI -szyja pęcherza zamknięta w spoczynku
-szyja  spoj. łonowego
-wysiłek - obniżenie szyi pęcherza do 2cm + wypływ moczu
TypIIA - spoczynek - szyja pęcherza zamknieta
-szyja  dolnej krawędzi spoj. łonowego
-wysiłek - obniżenie szyi pęcherza i proks. odcinka cewki ;
rotacja cewki
TypIIB - spoczynek - szyja pecherza zamknięta, na poziomie dolnej

krawędzi spoj.

łonowego
-wysiłek - obniżenie szyi pęcherza i wyciek moczu
TypIII -szyja pecherza i proks. odcinek cewki otwarte przy

nieobecności skurczu

wypieracza
- stały wypływ maczu w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku

Postacie nietrzymania

moczu



z przepełnienia

–

niedocz.wypieracza

–

przeszkoda



pozazwieraczowe

–

przetoki

–

wady rozwojowe

Wywiad



częstość i ilość



nocturia



ciąże i porody



operacje



chor.ogólnoustrojowe, np..cukrzyca



zaparcia



praca

Wywiad



leki



funkcja jajników - estrogenow



–

zanik bł.śluz. cewki

–

zapadnięcie podśl. splotów żylnych



elastyna i kolagen



rec. adrenergicznych w cewce

Badanie przedmiotowe



ginekologiczne - obniżenie narz.
rodnego

–

atrofia nabł., maceracja, zapalenie



test Marshalla i Bonneya



ciągły wyciek - przetoka,
przepełnienie



per rectum - zaleganie kału, rozrost



napięcie zwieracza odbytu

Badanie przedmiotowe



unerwienie czuciowe krocza,
sromu, odbytu, wewn. pow. ud



palpacyjne jamy brzusznej

Badania dodatkowe



badanie ogólne i posiew moczu

–

przy objawach zakażenia ukł. moczowego



zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej lub
USG miednicy mniejszej i układu
moczowego



urografia lub cystoskopia (przy
podejrzeniu wad anatomicznych lub
procesów NPL)



USG przezpochwowe

USG



ocena wydolności przepony moczowo
- płciowej (wg. Greena)

•

ocena obniżenia szyi pęcherza
moczowego w czasie parcia

(2 cm)

•

tylny kąt cewkowo - pęcherzowy (

140°)

•

kąt pochylenia cewki

•

kąt obrotowy [ różnica między
wartością kąta pochylenia w czasie
parcia i w spoczynku

(50°)

]

Proste badania czynnościowe



Bridge Fluid Test



Q-tip Test



test podpaskowy



próba Sanda



test wody lodowatej

Badania urodynamiczne



uroflowmetria



cystometria wypełnieniowa



cystometria mikcyjna



profil ciśnieniowy cewki (UPP)



profil wysiłkowego ciśnienia
cewkowego



statyczne ciśnienie zamknięcia cewki



ciśnienie punktu przecieku (LPP)



cewkowe przewodnictwo elektryczne
(UEC)

Uroflowmetria



obj. oddanego moczu



średni przepływ przez cewkę



przeplyw max.



ocena uksztaltowania krzywej



obj. moczu zalegającego w
pęcherzu po mikcji

Cystometria



Wypelnieniowa

–

wypelnianie pęcherza 500ml plynu

–

badanie Pabd, Pves, Pdet



przeprowadzenie prób prowokacyjnych

–

przyjęcie przez badaną pozycji stojącej

–

proba kaszlowa



mikcyjna

–

mikcyjne ciśnienie wypieracza

–

próba wstrzymania rozpoczętej mikcji (P

iso

)

–

przeplyw moczu

Ocena funkcji cewki



profil ciśnieniowy cewki

•

wykrywanie wolnych zmian ciśnienia



profil wysiłkowego ciśnienia cewkowego

•

ciśnienie cewkowe

•

max.ciśnienie zamknięcia cewki



statyczne ciśnienie zamknięcia cewki



ciśnienie punktu przecieku



cewkowe przewodnictwo elektryczne

•

wykrywanie zab.szyi pęcherza

Kompleksowe badania

urodynamiczne



urodynamika ambulatoryjna
(AUDS)



videourodynamika (VUDS)

Charakterystyka różnych typów

nietrzymania moczu w bad.

urodynamicznych



wysiłkowe nietrzymanie moczu:

–

prawidłowe czucie pęcherzowe

–

prawidłowa poj. czynnościowa i cystometryczna pęcherza

–

prawidłowa podatność

–

wyciek moczu w czasie testu wysiłkowego, bez zmian w
ciśnieniu wypieracza

–

stabilna cewka moczowa



pęcherz nadreaktywny:

–

nadwrażliwość czuciowa

–

zmniejszona poj. czynnościowa i cystometryczna

–

zwiększone napięcie wypieracza w fazie napełniania
pęcherza

–

zwykle zmniejszona podatność

–

wyższa wartość

P

iso (ciśnienie izometryczne wypieracza)

C.d.



nietrzymanie moczu z przepełnienia

–

czucie pęcherzowe osłabione lub zniesione

–

zwiększona poj. czynnościowa i
cystometryczna

–

duże zaleganie moczu po mikcji

–

zwiększona podatność

–

niedoczynny wypieracz w fazie opróżniania