nietrzymanie moczu u kobiet

163

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

Elliizzaa P

Piieecch

ottaa,, W

W³³o

dzziim

miieerrzz B

Baarraan

wsskkii

Nietrzymanie moczu u kobiet
Urinary incontinence in women

Correspondence to: Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej Wojskowego Instytut Medycznego w Warszawie,
ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa
Source of financing: Department own sources

Sttrreesszzcczzeen

niiee

Nietrzymanie moczu u kobiet jest problemem zarówno medycznym, jak i psychospo³ecznym o du¿ej skali. Ce-
lem pracy jest przybli¿enie tego zagadnienia, z uwzglêdnieniem aktualnej definicji, podzia³u, patofizjologii i czyn-
ników ryzyka, diagnostyki oraz leczenia. W artykule, obok klasycznej definicji obowi¹zuj¹cej dotychczas, przed-
stawiono now¹, szersz¹ definicjê nietrzymania moczu. Na jej podstawie rozpoznanie tego schorzenia opiera siê
na wnikliwie zebranym wywiadzie potwierdzonym badaniem przedmiotowym i ewentualnie urodynamicznym.
Nietrzymanie moczu mo¿na podzieliæ na typ wysi³kowy, nagl¹cy i mieszany. Dane epidemiologiczne dotycz¹ce
czêstoœci wystêpowania nietrzymania moczu nie s¹ jednoznaczne, jednak nale¿y przyj¹æ, ¿e zapadalnoœæ wzra-
sta z wiekiem, a jej szczyt przypada na 5. i 8. dekadê ¿ycia. Powstaniu nietrzymania moczu sprzyjaj¹ ró¿norod-
ne czynniki, które mo¿na podzieliæ na predysponuj¹ce (w tym genetyczne, anatomiczne, rasowe i neurologicz-
ne), wywo³uj¹ce (ci¹¿a, porody, operacje na miednicy mniejszej), promuj¹ce (oty³oœæ, zaparcia, przewlek³a
obturacyjna choroba p³uc, zaka¿enia dróg moczowych, menopauza, leki) i dekompensuj¹ce. Dostêpne lecze-
nie polega na technikach behawioralno-treningowych, farmakoterapii (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne,
alfa1-agoniœci, duloksetyna), a w przypadku nasilonych objawów lub nieskutecznoœci leczenia zachowawczego
wskazane jest postêpowanie operacyjne (operacje metodami Marshalla-Marchettiego-Kranza i Burcha, opera-
cje typu sling, iniekcje oko³ocewkowe, wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej). Odpowiedni dobór
terapii pozwala kontrolowaæ objawy i przebieg choroby u wiêkszoœci kobiet z nietrzymaniem moczu.

S³³o

a kkllu

ucczzo

wee:: nietrzymanie moczu, wysi³kowe nietrzymanie moczu, parcie nagl¹ce, diagnostyka, leczenie

maarryy

Urinary incontinence in women is a medical as well as social and psychological problem. The aim of this article
is to present this disease with emphasis on current definition, classification, pathophysiology, risk factors, diag-
nostics and treatment. A new more comprehensive definition of urinary incontinence is presented in addition to
the older one. It stresses the need for good history taking and careful physical examination supported by urody-
namic assessment if necessary. Urinary incontinence can be divided into three types: stress, urge and mixed uri-
nary incontinence. Epidemiological data are equivocal, but it appears that the frequency of urinary incontinence
increases with age, with peak incidence in the fifth and eighth decade of life. Multiple risk factors of urinary incon-
tinence can be classified into predisposing (including genetic, anatomical, ethnic and neurological factors), trig-
gering (pregnancy and delivery, pelvic surgeries), promoting (obesity, constipation, chronic obstructive pulmonary
disease, urinary tract infections, menopause, drugs) and decompensating. The treatment consists in behavioural
and training programs, pharmacotherapy (tricyclic antidepressants, drugs, alfa1-agonists, duloxetine). In case of
severe symptoms or ineffective medical treatment surgery is indicated (Marshall-Marchetti-Kranz and Burch sur-
geries, sling operations, periurethral injections, implantation of artificial urinary sphincter). Optimal choice of ther-
apy allows to control symptoms and disease progress in the majority of women with urinary incontinence.

Keeyy w

orrd

dss:: urinary incontinence, stress urinary incontinence, urge, diagnostics, treatment

Reecceeiivveed

d:: 09.08.2006

Acccceep

ptteed

d:: 04.09.2006

blliissh

heed

d:: 30.09.2006

ARTYKU£ REDAKCYJNY
EDITORIAL

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

164

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

choroby. W piœmiennictwie przyczyny przejœciowego nie-
trzymania moczu przedstawione s¹ za pomoc¹ akroni-
mu DIAP(P)ERS:
D – d

delirium – zaburzenia œwiadomoœci,

– urinary tract iinfection – zaka¿enie uk³adu mo-

czowego,

A – a

atrophic vaginitis – zanikowe zapalenie pochwy,

P – ppharmaceuticals – dzia³ania niepo¿¹dane stoso-

wanych leków,

(P)– ppsychological – czynniki psychologiczne,
E – eexcessive urine output – nadmierna diureza,
R – rrestricted mobility – unieruchomienie,
S – sstool impaction – zaparcia.
Wyciek moczu mo¿e byæ równie¿ spowodowany wada-
mi wrodzonymi uk³adu moczowego, takimi jak ujœcie
ektopowe moczowodu do pochwy lub niepe³ny rozwój
œciany pêcherza moczowego. Tak¿e przetoki pêcherzo-
wo-pochwowa lub cewkowo-pochwowa, bêd¹ce powi-
k³aniem pooperacyjnym lub radioterapii, wynikiem ura-
zu oko³oporodowego czy naciekania przez nowotwór
z³oœliwy, mog¹ byæ przyczyn¹ NM.
Wysi³kowe nietrzymanie moczu (WNM) charakteryzuje
siê bezwiednym oddawaniem moczu podczas wzrostu
ciœnienia œródbrzusznego zwi¹zanego najczêœciej z kasz-
lem, kichaniem, œmiechem lub wysi³kiem fizycznym. Ty-
powe dla WNM jest mimowolne oddawanie niewielkich
iloœci moczu bez towarzysz¹cego uczucia parcia, brak
zmiany czêstoœci mikcji w czasie dnia oraz niewystêpo-
wanie nykturii. Zaburzenia statyki narz¹du rodnego nie-
jednokrotnie towarzysz¹ temu rodzajowi NM. Nagl¹ce
nietrzymanie moczu (NNM) zwi¹zane jest z odczuciem
niepohamowanego parcia na mocz, zwiêkszon¹ czêsto-
œci¹ mikcji w trakcie dnia oraz nykturi¹.
Komitet Standaryzacji ICS zaleca zaproponowany przez
Blaivasa podzia³ WNM

(2)

• Typ 0 – zamkniêta szyja pêcherza moczowego znaj-

duje siê powy¿ej spojenia ³onowego, jest niewydolna
w czasie kaszlu, ale nie ma wycieku moczu;

• Typ I – szyja pêcherza jest obni¿ona o 2 cm, niewy-

dolna w trakcie kaszlu, pojawia siê niekontrolowany
wyciek podczas wysi³ku:
– typ IIA – szyja pêcherza obni¿ona >2 cm, nie-

wydolna w trakcie kaszlu, wystêpuj¹ objawy nie-
trzymania moczu przy obecnoœci obni¿enia przed-
niej œciany pochwy (cystocele),

– typ IIB – szyja pêcherza znajduje siê poni¿ej

spojenia ³onowego, a w trakcie kaszlu obni¿a siê
jeszcze bardziej, czemu towarzyszy nietrzyma-
nie moczu;

• Typ III – niewydolnoœæ zwieracza wewnêtrznego cew-

ki moczowej (intrinsic sphincteric deficiency, ISD).

W zale¿noœci od nasilenia dolegliwoœci WNM wyró¿-
niamy stopnie:
– stopieñ 0 – stan prawid³owy,
– stopieñ I – niewielki wyciek moczu w pozycji stoj¹-

cej w trakcie du¿ego wysi³ku fizycznego,

TÊ

ÊP

ietrzymanie moczu mo¿e dotyczyæ nawet do
50% kobiet i wystêpowaæ prawie w ka¿dym okre-
sie ich doros³ego ¿ycia. Zwi¹zane z tym scho-

rzeniem dolegliwoœci stanowi¹ problem zarówno me-
dyczny, jak i psychospo³eczny oraz przyczyniaj¹ siê do
znacznego pogorszenia jakoœci ¿ycia pacjentek. Kobiety
z nietrzymaniem moczu leczone s¹ przez ginekologów,
jednak dok³adnie zebrany wywiad umo¿liwia postawie-
nie wstêpnego rozpoznania i ukierunkowanie diagnosty-
ki nawet na etapie opieki œwiadczonej przez lekarza ro-
dzinnego, wzglêdnie przez lekarzy innych specjalnoœci.
Z tych wzglêdów istotne jest wszechstronne i jednoczeœnie
wyczerpuj¹ce omówienie zagadnienia nietrzymania mo-
czu u kobiet, z uwzglêdnieniem nowej definicji, podzia-
³u, epidemiologii, patofizjologii, diagnostyki i leczenia.

FIIN

NIIC

CJJA

A II P

ZIIA

A£

Miêdzynarodowe Towarzystwo ds. Nietrzymania Moczu
(International Continence Society, ICS) opublikowa³o
w 2002 roku poprawiony i udoskonalony raport do-
tycz¹cy stosowanej terminologii w dysfunkcji dolnych
dróg moczowych (lower urinary tract, LUT), w tym no-
wej definicji nietrzymania moczu (NM) i zwi¹zanych
z nim objawów.
W raporcie tym NM okreœlane jest jako niekontrolowa-
ny, mimowolny wyciek moczu

(1)

i ró¿ni siê od poprzed-

niej definicji z roku 1988, wg której NM musi powo-
dowaæ problemy natury higienicznej i spo³ecznej oraz
musi byæ udokumentowane obiektywnymi testami. Ak-
tualna definicja obejmuje skargi chorego na wyciek mo-
czu (objawy przedmiotowe), objawy towarzysz¹ce, oko-
licznoœci wycieku, czynniki wywo³uj¹ce i/lub nasilaj¹ce
tê dolegliwoœæ, ich czêstoœæ, objêtoœæ wyciekaj¹cego
moczu, nasilenie symptomów oraz ich wp³yw na jakoœæ
¿ycia kobiety, a tak¿e wyniki badania przedmiotowe-
go i urodynamicznego.
W zale¿noœci od tego, czy nietrzymanie moczu towarzy-
szy wzrostowi ciœnienia œródbrzusznego, czy te¿ nieza-
le¿nemu od woli skurczowi miêœnia wypieracza, dzieli
siê je na wysi³kowe nietrzymanie moczu (WNM; stress
urinary incontinence, SUI) i nagl¹ce nietrzymanie mo-
czu (NNM; urge urinary incontinence, UUI). Wyró¿-
nia siê równie¿ mieszan¹ postaæ nietrzymania moczu
(MNM, mixed urinary incontinence, MUI) charaktery-
zuj¹c¹ siê jednoczesnym wystêpowaniem objawów wy-
si³kowego i nagl¹cego nietrzymania moczu. S¹ to trzy
g³ówne typy nietrzymania moczu. Klasyfikacjê tê mo¿na
uzupe³niæ o rzadziej wystêpuj¹ce postaci tego schorzenia
– nietrzymanie z przepe³nienia (overflow incontinence),
bêd¹ce wynikiem upoœledzonej kurczliwoœci miêœnia wy-
pieracza, oraz przejœciowe nietrzymanie moczu (transient
incontinence), do którego mo¿e doprowadziæ wiele czyn-
ników, a ich eliminacja powoduje ust¹pienie objawów

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

165

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

– stopieñ II – wyciek moczu w trakcie codziennej aktyw-

noœci fizycznej, kichania, kaszlu, œmiechu czy zmiany
pozycji cia³a,

– stopieñ III – wyciek moczu stale, nawet przy niewiel-

kiej aktywnoœci fizycznej, a tak¿e w pozycji le¿¹cej.

PIID

MIIO

GIIA

Dane na temat czêstoœci wystêpowania nietrzymania mo-
czu u kobiet s¹ niejednoznaczne. Wynika to z niedostatków
metodycznych badañ epidemiologicznych, które zosta³y
do tej pory przeprowadzone. Ró¿ni³y siê one pod wzglê-
dem definicji nietrzymania moczu, oceny jego ciê¿koœci,
ocenianej populacji (kobiety hospitalizowane i leczone am-
bulatoryjne, starsze i m³odsze, rasy bia³ej i czarnej), a tak-
¿e samej metody, np. czêœæ badañ mia³a charakter ankie-
towy, inne opiera³y siê na ocenie klinicznej. W najwiêkszym
badaniu populacyjnym, znanym pod akronimem EPIN-
CONT, przeprowadzonym wœród 27936 kobiet norwe-
skich, nietrzymanie moczu stwierdzono u ok. 25%

(3)

. Œred-

nia czêstoœæ wystêpowania tego schorzenia w przegl¹dzie
obejmuj¹cym inne badania o zasiêgu œwiatowym jest po-
dobna – 27,6%, jednak przedzia³ wartoœci jest uderzaj¹-
co szeroki – od 4,8 do 58,4%. Rozbie¿ne s¹ tak¿e œred-
nie wartoœci uzyskane w poszczególnych badaniach.
Nie ulega jednak w¹tpliwoœci, ¿e czêstoœæ nietrzymania
moczu wzrasta z wiekiem, przy czym mo¿na wyró¿niæ
dwa szczyty jego wystêpowania – pierwszy w œrednim
wieku (45-54 lata), a drugi w podesz³ym (75-84 lata).
Wzglêdna czêstoœæ wystêpowania poszczególnych ty-
pów nietrzymania moczu nie jest jednakowa, aczkolwiek
w tym przypadku dane z ró¿nych prac s¹ doœæ spójne.
W cytowanym ju¿ badaniu EPINCONT 50% kobiet
z nietrzymaniem moczu ma postaæ wysi³kow¹, 36%
– mieszan¹, a 11% – nagl¹c¹. Podobne wyniki uzyska-
no w bardziej obiektywnych badaniach wykorzystuj¹-
cych ocenê urodynamiczn¹

(4)

. Mo¿na zatem przyj¹æ, ¿e

wiêkszoœæ pacjentek z nietrzymaniem moczu ma objawy
zwi¹zane z wysi³kiem, najczêœciej czyst¹ postaæ wysi³ko-
wego nietrzymania moczu. Znacznie rzadziej wystêpuje
postaæ mieszana, najrzadziej – czysta postaæ nagl¹ca.
Wydaje siê, ¿e wp³yw wieku nie jest bez znaczenia dla
wzglêdnej czêstoœci wystêpowania ró¿nych postaci nietrzy-
mania moczu. W przytaczanym badaniu EPINCONT
w grupie kobiet m³odszych (do 49. roku ¿ycia) dominu-
je nietrzymanie moczu wysi³kowe, natomiast w grupie
kobiet starszych, szczególnie po 75. roku ¿ycia, przewa-
¿a postaæ mieszana, co wskazuje na zwiêkszony udzia³
parcia nagl¹cego w tych grupach wiekowych. Potwier-
dza to ³¹czna analiza 14 badañ epidemiologicznych
(uwzglêdniaj¹ca równie¿ wyniki badania EPINCONT).

FIIZ

ZJJO

GIIA

W³aœciwe dzia³anie mechanizmu trzymania moczu jest
mo¿liwe dziêki sprawnie funkcjonuj¹cemu oœrodkowe-

mu i obwodowemu uk³adowi nerwowemu, prawid³o-
wej budowie anatomicznej pêcherza moczowego i cew-
ki moczowej oraz struktur podporowych dna miednicy.
Utrzymanie moczu jest mo¿liwe, gdy ciœnienie œródcew-
kowe przewy¿sza ciœnienie œródpêcherzowe. Wed³ug teo-
rii Petrosa i Ulmstena kontrolê trzymania moczu zapew-
nia napiêcie wiêzade³ ³onowo-cewkowych, skurcz miêœni
³onowo-guzicznych i miêœnia dŸwigacza odbytu oraz
funkcjonuj¹ca bez zarzutu pochwa, pe³ni¹ca rolê cen-
traln¹, ³¹cz¹c¹ wszystkie wy¿ej wymienione elementy.
Pochwa stabilizuje szyjê pêcherza moczowego i proksy-
malny odcinek cewki moczowej, bierze tak¿e udzia³
w transmisji ciœnienia œródbrzusznego na po³¹czenie
cewkowe-pêcherzowe. Skurcz miêœni ³onowo-odbytni-
czych uczestniczy w zapobieganiu wycieku moczu pod-
czas nag³ego wzrostu ciœnienia œródbrzusznego.
WNM mo¿e byæ wynikiem nadmiernej ruchomoœci szyi
pêcherza moczowego i proksymalnego odcinka cewki
moczowej, które powstaj¹ w wyniku uszkodzenia struk-
tur powiêziowych miednicy i miêœni dna miednicy (po-
ród, zabiegi chirurgiczne, starzenie siê). Zaburzenie to
doprowadza do nieprawid³owego przenoszenia ciœnie-
nia œródbrzusznego podczas jego wzrostu na po³¹cze-
nie cewkowe-pêcherzowe. Drug¹ przyczyn¹ WNM jest
niewydolnoœæ zwieracza wewnêtrznego cewki moczo-
wej, w wyniku jego anatomicznego uszkodzenia (opera-
cje) lub zaburzenia przewodnictwa nerwowego (choro-
by neurologiczne, operacje)

(5)

Patofizjologia NNM nie jest do koñca poznana. Istniej¹
dwie teorie: neurogenna i mitogenna. Teoria mitogen-
na zak³ada nieprawid³owoœci miêœniówki pêcherza mo-
czowego mog¹ce prowadziæ do mikroskurczy i skurczy,
natomiast teoria neurogenna bierze pod uwagê zniesie-
nie lub zmniejszenie hamowania oœrodkowego, nadmier-
ne przewodnictwo czuciowe (aferentne) i/lub nadmier-
ne przewodnictwo ruchowe (eferentne).
Brak odchyleñ w badaniu neurologicznym œwiadczy
o sprawnie funkcjonuj¹cych oœrodkowych i obwodo-
wych mechanizmach kontroli mikcji, nie decyduje jed-
nak o prawid³owym dzia³aniu wypieracza, gdy¿ za-
burzenia mog¹ wystêpowaæ na poziomie po³¹czeñ
nerwowo-miêœniowych i miêdzy poszczególnymi ko-
mórkami miêœniowymi

(6)

NIIK

KII R

U pod³o¿a nietrzymania moczu czêsto le¿y nie tylko je-
den, lecz wiele czynników ryzyka, które w ró¿nych kom-
binacjach powoduj¹ NM o ró¿nym typie i nasileniu. Dla
celów diagnostyczno-terapeutycznych bardzo istotne jest
ich dok³adne zdefiniowanie.
Wyró¿niamy cztery grupy czynników ryzyka

(6)

– czynniki predysponuj¹ce – które zwiêkszaj¹ ryzyko

wyst¹pienia NM w obecnoœci innych czynników, choæ
niekiedy mog¹ same wywo³aæ NM,

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

166

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

– czynniki wywo³uj¹ce – bezpoœrednio uszkadzaj¹ce

mechanizm trzymania moczu,

– czynniki dekompensuj¹ce – wywo³uj¹ce przejœciowe

lub niekiedy trwa³e nietrzymanie moczu, bez os³a-
bienia samego mechanizmu trzymania moczu,

– czynniki promuj¹ce – stopniowo i d³ugotrwale os³a-

biaj¹ce mechanizm trzymania moczu.

NIIK

KII P

UJJ¥

¥C

waarru

nkko

waan

niiee ggeen

neettyycczzn

nee

Na uwarunkowania genetyczne jako czynniki ryzyka
NM wskazuj¹ badania przeprowadzone przez Mushka-
ta i wsp.

(7)

, których wyniki sugeruj¹ istnienie osobniczej

zmiennoœci w sk³adzie tkanki ³¹cznej, bêd¹cej przyczy-
n¹ rozluŸnienia struktury powiêziowo-wiêzad³owej dna
miednicy mniejszej i tym samym rozwoju NM, najczêœciej
WNM, u osób predysponowanych. Jednym z przyk³adów
jest zespó³ Ehlersa-Danlosa. Cukrzyca maj¹ca t³o poli-
genowe ³¹czona jest z WNM i z NNM. W badaniu
EPINCONT potwierdzone zosta³o t³o genetyczne nie-
trzymania moczu. Zaobserwowano, ¿e u kobiet, których
matka i/lub starsze siostry, mia³y NM wzrasta ryzyko roz-
woju WNM i MNM. Prawdopodobieñstwo to jest wiêk-
sze, je¿eli nietrzymanie moczu wystêpuje u matki i babci

(8)

Czzyyn

niikkii aan

naatto

miicczzn

nee

Zgodnie z integraln¹ teori¹ nietrzymania moczu u ko-
biet Petrosa i Ulmstena WNM i NNM maj¹ wspóln¹
patogenezê. Za³o¿eniem tej teorii jest œcis³y zwi¹zek miê-
dzy struktur¹ a funkcj¹. Zatem dysfunkcje narz¹dów
miednicy spowodowane s¹ g³ównie uszkodzeniem tkan-
ki ³¹cznej pochwy oraz aparatu wiêzad³owego stabili-
zuj¹cego narz¹dy miednicy mniejszej. Najczêstszymi
przyczynami uszkodzenia tkanki ³¹cznej s¹ niedobory
hormonalne okresu przekwitania i zwi¹zane z tym za-
burzenia metabolizmu elastyny i kolagenu, zmiany za-
chodz¹ce w obrêbie tkanki ³¹cznej w przebiegu ci¹¿y oraz
proces starzenia siê tkanki ³¹cznej. Szczególn¹ rolê auto-
rzy teorii przypisuj¹ czynnikom jatrogennym, zw³aszcza
operacjom pochwowym. Powstaj¹ca ma³o elastyczna
tkanka ³¹czna zaburza dzia³anie mechanizmów zamyka-
j¹cych cewkê moczow¹ i doprowadza do niekontrolo-
wanego wycieku moczu. Obni¿enie œcian pochwy mo¿e
byæ przyczyn¹ WNM oraz NNM. To zaburzenie struk-
turalne pochwy powoduje wzrost ciœnienia zamkniêcia
cewki moczowej, maskuj¹c istniej¹ce NM poprzez utrud-
nienie oddawania moczu. Korekcja obni¿enia œcian po-
chwy powoduje pojawienie siê istniej¹cych typów form
NM – wysi³kowego, nagl¹cego i mieszanego.

Czzyyn

niikk rraasso

wyy

Wiêkszoœæ badañ epidemiologicznych przeprowadzono
na kobietach rasy bia³ej. W badaniach porównuj¹cych
kobiety rasy bia³ej i czarnej stwierdzono, ¿e WNM czê-
œciej wystêpuje w pierwszej grupie. Ró¿nice rasowe maj¹

w wiêkszoœci przypadków t³o wieloczynnikowe (gene-
tyczne, œrodowiskowe, kulturowe, spo³eczne). Równie¿
odmiennoœci w budowie anatomicznej, np.: s³absze miêœ-
nie dna miednicy mniejszej, ni¿ej umieszczona szyja pê-
cherza moczowego czy te¿ krótsza cewka moczowa, s¹
przyczyn¹ zró¿nicowania czêstoœci wystêpowania NM
miêdzy ras¹ bia³¹ a czarn¹

(9)

Czzyyn

niikk n

neeu

urro

ollo

oggiicczzn

nyy

Zaburzenia przewodzenia impulsu nerwowego miêdzy
segmentem S2-S4 rdzenia krêgowego a dolnym odcin-
kiem uk³adu moczowego mog¹ byæ przyczyn¹ zarówno
WNM, jak i NNM. Zmiany zwyrodnieniowe krêgos³u-
pa wp³ywaj¹ na wyst¹pienie ró¿nego rodzaju zaburzeñ
oddawania moczu. Dyskopatia lêdŸwiowo-krzy¿owa po-
przez ucisk korzeni nerwowych pocz¹tkowo powoduje
NNM, w póŸniejszym czasie, w wyniku powsta³ej hipo-
tonii miêœnia wypielacza, NM z przepe³nienia. Nadre-
aktywnoœæ miêœnia wypieracza z towarzysz¹cym NM
obserwujemy u osób z rozsianymi zmianami mia¿d¿y-
cowymi. Rozszczep krêgos³upa, uszkodzenie rdzenia
krêgowego, mózgu w wyniku wypadku, krwotoku lub
udaru tak¿e wp³ywaj¹ na trzymanie moczu

(10)

NIIK

KII W

O£

£U

UJJ¥

¥C

Cii¹¹¿¿ee ii p

orro

dyy

Powszechnie znanym czynnikiem ryzyka NM s¹ porody
drogami natury. Liczba porodów wiêksza ni¿ dwa w spo-
sób istotny statystycznie zwiêksza czêstoœæ wystêpowa-
nia WNM. Za przyczynê uwa¿a siê uszkodzenie struktur
nerwowo-miêœniowych dna miednicy oraz rozwarstwie-
nie powiêzi trzewnej miednicy. Jeszcze do niedawna uwa-
¿ano, ¿e epizjotomia jest zabiegiem zapobiegaj¹cym
powstaniu w póŸniejszym czasie nietrzymania moczu.
Obecnie wielu autorów nie podziela tego stanowiska.
Twierdz¹ oni, ¿e naciêcie krocza wykonywane rutynowo
nie zapobiega rozwojowi NM, a niekiedy nawet powodu-
je wzrost czêstoœci wystêpowania tego schorzenia. Wy-
daje siê, ¿e epizjotomiê nale¿y wykonywaæ jedynie w wy-
branych przypadkach: koniecznoœci instrumentalnego
zakoñczenia porodu, dystocji barkowej czy te¿ w przy-
padku wskazañ do skrócenia II okresu porodu

(11)

. Dane

z literatury jednoznacznie wskazuj¹, i¿ porody z zasto-
sowaniem kleszczy lub pró¿nioci¹gu s¹ istotnym czyn-
nikiem rozwoju NM. Poród z u¿yciem pró¿nioci¹gu na-
le¿y oceniæ jako mniej urazowy ni¿ z u¿yciem kleszczy,
które powoduj¹ dziesiêciokrotny wzrost czêstoœci rozwo-
ju NM w porównaniu z porodem drogami natury.
Przeprowadzono wiele badañ w celu okreœlenia, czy ciê-
cie cesarskie jest zabiegiem zapobiegaj¹cym rozwojowi
NM. Za³o¿eniem wielu z nich by³ mo¿liwy ochronny
wp³yw tego zabiegu na przeponê moczowo-p³ciow¹ oraz
przeponê miednicy i tym samym ograniczenie czêstoœci
NM. Uwa¿a siê, ¿e ciêcie cesarskie wp³ywa ochronnie
na dno miednicy jedynie w przypadku pierwszego po-

rodu. Badanie EPINCONT wykaza³o, ¿e nietrzymanie
moczu obecne by³o u 10,1% nieródek, u 15,9% kobiet po
ciêciu cesarskim i u 21% po porodzie drogami natury.
Przy tym WNM wyraŸnie zwi¹zane jest z przebyciem po-
rodu drogami natury (12,2%), natomiast w przypadku
ciêcia cesarskiego wystêpuje u 6,9% kobiet oraz u 4,7%
nieródek. Jednoczeœnie NNM czêstsze by³o u kobiet po
ciêciu cesarskim (2,2%) w porównaniu z porodem natu-
ralnym (1,8%) i z nieródkami (1,6%)

(12)

. Przeprowadzone

badania pokazuj¹, ¿e jedynie elektywne ciêcie cesarskie,
tj. wykonane przed rozpoczêciem czynnoœci skurczowej
macicy, mo¿e byæ czynnikiem obni¿aj¹cym ryzyko uszko-
dzenia struktur dna miednicy doprowadzaj¹cych do roz-
woju NM, zw³aszcza wysi³kowego

(13)

W ostatnich latach coraz czêœciej zwraca siê uwagê na
sam¹ ci¹¿ê, a nie tylko na sposób jej zakoñczenia, jako
na czynnik wyp³ywaj¹cy na rozwój nietrzymania mo-
czu. Czêstoœæ wystêpowania WNM u kobiet ciê¿arnych
mieœci siê w zakresie od 8 do 85%. Wystêpuje ono za-
równo u pierwiastek, jak i wieloródek. U pod³o¿a te-
go zaburzenia le¿¹ zmiany hormonalne zachodz¹ce
w czasie ci¹¿y, zmiany dna miednicy i dolnego odcinka
dróg moczowych zwi¹zane z powiêkszaj¹c¹ siê macic¹
(zw³aszcza macica ciê¿arna >20 tyg.). Przeprowadzo-
no badanie, w którym stwierdzono, ¿e u 30% wszyst-
kich ciê¿arnych kobiet w piêæ lat po porodzie rozwija siê
WNM. W grupie kobiet, które nie mia³y objawów WNM
w czasie ci¹¿y, w piêæ lat po porodzie WNM wystêpuje
u 19% z nich. U 42% kobiet z objawami WNM podczas
pierwszej ci¹¿y i po³ogu ustêpuj¹cymi w ci¹gu trzech mie-
siêcy dochodzi do WNM w ci¹gu piêæ lat po porodzie.
Natomiast WNM jest obecne a¿ u 92% kobiet w ci¹gu
5 lat po porodzie, je¿eli objawy ci¹¿owego WNM nie
ust¹pi³y w ci¹gu trzech miesiêcy po porodzie

(14)

peerraaccjjee ii rraad

diio

otteerraap

piiaa w

w o

brrêêb

biiee m

miieed

niiccyy m

niieejjsszzeejj

Wp³yw tego rodzaju operacji na uszkodzenie LUT i po-
tencjalny rozwój nietrzymania moczu jest sporny i nie
do koñca jasny. Uwa¿a siê, ¿e rozwój NM zarówno wy-
si³kowego, jak i z powodu niestabilnoœci miêœnia wypie-
racza jest wynikiem naruszenia statyki narz¹du rodne-
go oraz jatrogennego uszkodzenia splotu miedniczego
i tym samym unerwienia pêcherza moczowego i cewki
moczowej. Równie¿ napromienianie miednicy mniej-
szej, prowadz¹ce do uszkodzenia miêœni, nerwów oraz
naczyñ LUT, mo¿e byæ przyczyn¹ powstania NM

(8)

NIIK

KII P

UJJ¥

¥C

Ottyy³³o

oœœææ

Oty³oœæ jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju NM,
w szczególnoœci wysi³kowego. Powoduje wzrost ciœnie-
nia œródbrzusznego, œródpêcherzowego oraz poprzez
dzia³anie na tkanki miednicy przyczynia siê do rozci¹g-
niêcia, napiêcia i os³abienia nerwów, miêœni i tkanki
³¹cznej dna miednicy. BMI (body mass index) powy¿ej

30 kg/m

, bêd¹cy wyznacznikiem oty³oœci, dodatnio ko-

reluje z wyst¹pieniem WNM. Im wy¿szy BMI, tym obja-
wy NM s¹ bardziej nasilone

(6)

. U kobiet oty³ych WNM

wystêpuje 4,2 razy czêœciej, a NNM 2,2 razy czêœciej ni¿
u kobiet z prawid³ow¹ mas¹ cia³a.

Zaap

paarrcciiaa

Zaparcia, zw³aszcza przewlek³e, maj¹ udzia³ w rozwoju
WNM. Wyró¿nia siê nastêpuj¹ce mechanizmy jego po-
wstania: mechaniczne rozci¹gniêcie struktur dna mied-
nicy przez zalegaj¹ce masy ka³owe oraz czêste i przewle-
k³e parcia. Uszkodzenie nerwów sromowych w wy¿ej
wymienionym mechanizmie doprowadza do zaburzeñ
unerwienia LUT i tym samym nietrzymania moczu

(8)

Prrzzeew

wlleekk³³aa o

bttu

urraaccyyjjn

naa cch

orro

baa p

p³³u

ucc

Przewlek³a obturacyjna choroba p³uc (POChP) po-
przez wzrost ciœnienia œródbrzusznego przyczynia siê
do WNM. Palenie papierosów jest uznanym czynni-
kiem rozwoju NM. Patomechanizm w tym przypadku
nie jest do koñca poznany. Rozwa¿a siê wzrost ciœnie-
nia œródpêcherzowego w czasie kaszlu (zmniejszenie
gradientu ciœnieñ miêdzy pêcherzem moczowym a cew-
k¹ moczow¹), rozwój chorób p³uc oraz dzia³anie anty-
estrogenowe papierosów

(8)

Zaakkaa¿¿een

niiee d

olln

nyycch

h d

drró

ógg m

occzzo

wyycch

Zaka¿enie dróg moczowych jest czynnikiem promuj¹-
cym wyst¹pienie wysi³kowej oraz nagl¹cej postaci nie-
trzymania moczu. Ostremu zaka¿eniu towarzyszy NM
w oko³o 25% przypadków. Wyleczenie zaka¿enia po-
woduje normalizacjê parametrów urodynamicznych, co
w sposób jednoznaczny wskazuje na zaka¿enie jako
przyczynê dysfunkcji LUT

(7)

Zaab

urrzzeen

niiaa cczzyyn

oœœccii o

oœœrro

dkko

weeggo

o u

ukk³³aad

u n

neerrw

weeggo

Zaburzenia czynnoœci OUN, ostre i przewlek³e, np.:
udar, choroba Parkinsona, depresja, rozsiana mia¿d¿y-
ca, przyczyniaj¹ siê do powstania ró¿nego typu NM

(7)

Akkttyyw

oœœææ ffiizzyycczzn

naa

Nie jest w pe³ni poznany wp³yw ciê¿kiej pracy fizycznej
i zawodowego uprawiania sportu na rozwój NM. Bump
i Norton w swojej pracy przedstawiaj¹ dane, wg których
NM wystêpuje czêœciej u m³odych, nierodz¹cych zawod-
niczek ni¿ u kobiet prowadz¹cych siedz¹cy tryb ¿ycia

(8)

Autorzy innego artyku³u uwa¿aj¹, ¿e zarówno niski, jak
i wysoki poziom aktywnoœci fizycznej predysponuje do
rozwoju NM. Ma³a aktywnoœæ jest czynnikiem ryzyka,
poniewa¿ powoduje wzrost BMI, zaparcia i os³abienie
struktur dna miednicy

(15)

Meen

paau

uzzaa

NM w okresie menopauzalnym jest dolegliwoœci¹ typo-
w¹. Nie ma prac, których wyniki jednoznacznie wska-
zuj¹ na menopauzê jako niezale¿ny czynnik ryzyka roz-

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

167

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

woju NM. Wystêpowanie tej dolegliwoœci mo¿e byæ
wynikiem kumulacji wielu czynników ryzyka wystêpuj¹-
cych w tym wieku: wspó³istniej¹cych chorób (cukrzyca,
nadciœnienie têtnicze, zastoinowa niewydolnoœæ serca),
przebytych porodów, oty³oœci oraz innych wymienio-
nych ju¿ wczeœniej czynników ryzyka. Hipoestrogenizm
charakterystyczny dla menopauzy zapocz¹tkowuje sze-
reg zmian zanikowych w obrêbie narz¹dów rodnych
oraz LUT i strukturach miêœniowo-powiêziowych dna
miednicy mniejszej, w których wykazano obecnoœæ re-
ceptorów estrogenowych. Ponadto receptory estroge-
nowe wystêpuj¹ równie¿ w strukturach nadrzêdnych
odpowiedzialnych za mikcjê: w oœrodkach korowych,
moœcie i przodomózgowiu. Zmiany zanikowe s¹ czyn-
nikami sprawczymi objawów dokuczliwych dla kobiety:
dyzurycznych, dyspareuni, zanikowego zapalenia po-
chwy oraz wysi³kowego i nagl¹cego NM. Hipoestroge-
nizm doprowadza do zaburzenia funkcji podœluzówko-
wego mechanizmu uszczelniaj¹cego cewkê moczow¹,
przyczyniaj¹c siê do NM

(6)

Leekkii
Dzia³aniem niepo¿¹danym wielu leków s¹ ró¿ne typy nie-
trzymania moczu. Diuretyki powoduj¹ wzrost objêtoœci
produkowanego moczu, czêstoœci mikcji i mog¹ wywo³y-
waæ niestabilnoœæ miêœnia wypieracza, co skutkuje NNM.
Alfa-blokery wp³ywaj¹ na mechanizm zamkniêcia cewki
moczowej i mog¹ byæ przyczyn¹ WNM. Najczêstszym
dzia³aniem niepo¿¹danym ACE inhibitorów jest prze-
wlek³y kaszel, który, wywo³uj¹c wzrost ciœnienia œród-
pêcherzowego, mo¿e w konsekwencji prowadziæ do wy-
si³kowego NM

(8)

NIIK

KII D

UJJ¥

¥C

Czynniki dekompensuj¹ce same nie indukuj¹ powstania
NM. Jednak u kobiet posiadaj¹cych dodatkowe czynni-
ki ryzyka mog¹ doprowadziæ do zaburzenia równowagi
i rozwoju NM. Najwa¿niejsze czynniki dekompensuj¹-
ce to wiek oraz czynniki ryzyka z nim zwi¹zane. Czê-
stoœæ wystêpowania wszystkich postaci nietrzymania
moczu wzrasta wraz z wiekiem. Zaburzenie to nie wi¹-
¿e siê z naturalnym procesem starzenia siê organizmu,
lecz wynika z kumulacji wielu czynników, jak: choroby
towarzysz¹ce (demencja, rozsiany proces mia¿d¿ycowy,
zastoinowa niewydolnoœæ serca, cukrzyca, przewlek³e
choroby p³uc), dzia³anie niepo¿¹dane stosowanych le-
ków, zmniejszona aktywnoœæ fizyczna (bêd¹ce jej wyni-
kiem zaparcia, os³abienie struktur dna miednicy), prze-
byte porody drog¹ pochwow¹, du¿y wysi³ek fizyczny
w przesz³oœci (zaburzenie statyki narz¹du rodnego)

(8)

DIIA

Prawid³owo przeprowadzony proces diagnostyczny
umo¿liwia w³aœciwe rozpoznanie NM, zakwalifikowa-

nie go do odpowiedniego typu, ocenê stopnia nasilenia
i podjêcie w³aœciwej terapii. Grupa Robocza EAU (Euro-
pean Association of Urology) opracowa³a zasady wstêp-
nego i specjalistycznego postêpowania w przypadku
nietrzymania moczu, które zosta³y przyjête i opubliko-
wane w 2004 roku przez Polskie Towarzystwo Urolo-
giczne

(16)

. W³aœciwe postêpowanie diagnostyczne po-

winno obejmowaæ: wywiad, badanie fizykalne, badania
dodatkowe biochemiczne, obrazowe i specjalistyczne.
Dok³adnie zebrany wywiad jest kluczowym elementem
dalszej diagnostyki. Uzyskuje siê na jego podstawie in-
formacje o okolicznoœciach, w jakich dochodzi do wycie-
ku moczu (podczas kaszlu, kichania, œmiechu, zmiany
pozycji cia³a, wysi³ku, stosunku p³ciowego), czêstoœci
oddawanego moczu, wystêpowania nykturii (czêstoœæ
oddawania moczu w nocy >2), objawów poprzedzaj¹-
cych (nag³e parcie na mocz) lub towarzysz¹cych (obja-
wy dyzuryczne). Zbieraj¹c wywiad, nale¿y zwróciæ rów-
nie¿ uwagê na inne symptomy ze strony dolnych dróg
moczowych: ból, krwiomocz, trudnoœci w oddawaniu
moczu, nawracaj¹ce zaka¿enia uk³adu moczowego. Trze-
ba uzyskaæ informacje na temat przebytych zabiegów
operacyjnych, zw³aszcza w obszarze miednicy mniej-
szej, historii po³o¿niczej kobiety (nale¿y pamiêtaæ, ¿e NM
równie¿ wystêpuje u nieródek). Wa¿ne s¹ pytania na te-
mat stosowanych leków, czynnoœci przewodu pokarmo-
wego i funkcji seksualnych. Bardzo istotna jest ocena
stanu psychologicznego. Polecane jest stosowanie kwe-
stionariuszy (np.: Incontinence Impact Questionnaire,
IIQ, Urogenital Distress Inventory, UID) obiektywizu-
j¹cych dolegliwoœci i okreœlaj¹cych ich wp³yw na jakoœæ
¿ycia. Niezwykle pomocnym Ÿród³em informacji dla le-
karza s¹ dzienniczki mikcji umo¿liwiaj¹ce weryfikacjê
danych z wywiadu. Dzienniczek zawiera takie dane,
jak: czas, czêstotliwoœæ mikcji, objawy towarzysz¹ce gu-
bieniu moczu (wysi³ek fizyczny, kaszel, kichanie, œmiech,
zmiana pozycji cia³a, wchodzenie po schodach, stosu-
nek seksualny), objawy poprzedzaj¹ce (parcie nagl¹ce),
liczba zu¿ytych podpasek, czas, objêtoœæ i rodzaj przyj-
mowanych p³ynów. Analiza dzienniczka pozwala wy-
znaczyæ profil mikcji i okreœliæ nawyki zwi¹zane z odda-
waniem moczu.
Badanie fizykalne obejmuje badanie brzucha, przed i po
oddaniu moczu, pod k¹tem wyczuwalnych oporów (prze-
pe³niony pêcherz moczowy), bolesnoœci pêcherza mo-
czowego (zapalenie pêcherza moczowego). Nastêpnie
bada siê zewnêtrzne narz¹dy p³ciowe, przede wszystkim
d³ugoœæ i ruchomoœæ krocza, co pozwala oceniæ integral-
noœæ aparatu stabilizuj¹cego i podpieraj¹cego dolne drogi
moczowe oraz narz¹d rodny. We wziernikach pochwo-
wych oceniamy stan estrogenizacji pochwy. Hipoestro-
genizm mo¿e powodowaæ atroficzne zapalenie pochwy,
powstanie miêsaka cewki moczowej, zmiany zanikowe
sromu. Zestawione badanie ginekologiczne koncentru-
je siê na ocenie statyki narz¹du rodnego z wykorzysta-
niem klasyfikacji POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quan-

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

168

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

tification). Podczas badania ginekologicznego mo¿emy
wykonaæ test kaszlowy w pozycji le¿¹cej i/lub stoj¹cej,
przy wype³nionym pêcherzu moczowym moczem pa-
cjentki lub ciep³¹ sol¹ fizjologiczn¹, któr¹ podaje siê
przez cewnik Foleya w iloœci 300-500 ml. Gdy test kasz-
lowy jest dodatni (podczas kaszlu wyciek moczu przez
ujœcie zewnêtrzne cewki moczowej), uzupe³niamy go
testem Marshalla-Bonneya. Polega on na uniesieniu za
pomoc¹ narzêdzia przedniej œciany pochwy i ponow-
nym wykonaniu testu kaszlowego. Brak wycieku moczu
œwiadczy o nadmiernej ruchomoœci szyi pêcherza mo-
czowego jako przyczynie nietrzymania moczu. Zawsze
nale¿y zwracaæ uwagê na to, czy mocz wycieka przez
ujœcie zewnêtrzne cewki moczowej, czy te¿ obok niego,
czego przyczyn¹ mo¿e byæ obecnoœæ przetoki pêche-
rzowo-pochwowej lub cewkowo-pochwowej.
Poniewa¿ zburzenia neurologiczne mog¹ powodowaæ
ró¿nego typu NM, nale¿y oceniæ funkcjê uk³adu nerwo-
wego. Badanie neurologiczne ma na celu okreœlenie
unerwienia cewki moczowej, pêcherza moczowego oraz
miêœni dna miednicy. Nerw sromowy (S2-S4) bada siê,
sprawdzaj¹c odruch opuszkowo-jamisty, który polega
na skurczu miêœnia zwieracza odbytu i jest odpowiedzi¹
na podra¿nienie okolicy ³echtaczki lub odbytu. Badaj¹c
odruch rzepkowy lub ze œciêgna Achillesa, ocenie pod-
dajemy przywspó³czulne unerwienie LUT (Th11-L2).
Niezbêdne podczas diagnostyki jest badanie ogólne
moczu wraz z posiewem, by wykluczyæ zaka¿enie dróg
moczowych, które mo¿e powodowaæ nietrzymanie
moczu z parciem nagl¹cym. Nale¿y równie¿ wykonaæ
podstawowe badania biochemiczne z ocen¹ parame-
trów nerkowych.
W celu obiektywnej oceny stopnia nasilenia NM, nieza-
le¿nie od przyczyny, wykonujemy test podpaskowy. Wy-
ró¿niamy test krótki (godzinny) lub d³ugi (24-godzinny).
W praktyce klinicznej bardziej przydatny jest test jedno-
godzinny. Po opró¿nieniu pêcherza moczowego nale¿y
wypiæ w ci¹gu 15 min 500 ml p³ynu. Po up³ywie 30 min
w sposób cykliczny wykonywane s¹ czynnoœci mog¹ce
spowodowaæ nietrzymanie moczu (kaszel, œmiech, wcho-
dzenie po schodach, mycie r¹k itd.). Wynik testu uznaje-
my za pozytywny, gdy przyrost masy wk³adki jest wiêk-
szy ni¿ 1 gram. W przypadku testu 24-godzinnego, po
za³o¿eniu podpaski kobieta wykonuje czynnoœci dnia

codziennego. Uznajemy go za dodatni, gdy przyrost
masy wk³adki jest równy lub wiêkszy ni¿ 4 gramy. Na-
le¿y pamiêtaæ, ¿e test nie umo¿liwia rozró¿nienia typu
nietrzymania moczu.
Testem pomocnym w diagnostyce WNM jest test pa-
tyczkowy (Q-tip test). Do cewki moczowej wk³adamy
sterylny, pokryty ¿elem patyczek. Polecamy wykonanie
próby Valsalvy. Zmiana k¹ta nachylenia patyczka o wiê-
cej ni¿ 30° œwiadczy o nadmiernej ruchomoœci szyi pê-
cherza moczowego i proksymalnego odcinka cewki mo-
czowej, a zatem o braku w³aœciwego podparcia dla nich.
Okreœlenie stopnia opró¿nienia pêcherza moczowego
oceniamy w ultrasonografii lub po cewnikowaniu objêto-
œci zalegaj¹cego moczu (post-void residual urine, PVR).
Za istotn¹ uwa¿a siê objêtoœæ stanowi¹c¹ 30% ca³kowi-
tej objêtoœci pêcherza moczowego, zazwyczaj jest to
50-100 ml. Mo¿e to œwiadczyæ o niewydolnoœci miêœnia
wypieracza lub o obecnoœci przeszkody podpêcherzowej.
Jednym z najczêœciej stosowanych badañ obrazowych
w diagnostyce NM jest ultrasonografia przezpochwowa.
Korzystaj¹c z kryteriów Greena opracowanych dla dia-
gnostyki uroginekologicznej, poddaje siê ocenie tylny k¹t
pêcherzowo-cewkowy (k¹t zawarty miêdzy proksymal-
nym odcinkiem cewki moczowej a lini¹ styczn¹ do tylnej
œciany pêcherza moczowego), k¹t pochylenia cewki mo-
czowej w stosunku do osi miednicy mniejszej, k¹t obro-
towy (ró¿nica miêdzy k¹tem pochylenia w spoczynku
i podczas próby Valsalvy), stopieñ obni¿enia szyi pêche-
rza moczowego (w stosunku do dolnego brzegu spoje-
nia ³onowego), strukturê pêcherza moczowego i PVR.
Badaniem o najwiêkszej czu³oœci i swoistoœci w diagno-
styce NM jest badanie urodynamiczne. Umo¿liwia ono
ustalenie typu NM i tym samym u³atwia wybór lecze-
nia. Nale¿y jednak zdawaæ sobie sprawê, ¿e badanie
urodynamiczne nie jest pozbawione wad. Zawsze nale-
¿y je zestawiaæ z objawami podawanymi w wywiadzie.
Samo badanie wykonujemy w przypadku nieskuteczno-
œci leczenia zachowawczego (behawioralnego), farmako-
logicznego oraz przed planowanym leczeniem zabiego-
wym. Celem badania jest okreœlenie stopnia wydolnoœci
mechanizmu cewkowego w fazie nape³niania i magazy-
nowania moczu, ocena wydolnoœci wypieracza w trakcie
opró¿niania pêcherza, ocena oporu podpêcherzowego
w trakcie mikcji, wykazanie nadreaktywnoœci miêœnia wy-

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

169

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

Tabela 1. Cechy urodynamiczne ró¿nych typów nietrzymania moczu

WNM

NNM

Prawid³owe czucie pêcherzowe

Nadwra¿liwoœæ czuciowa

Prawid³owa pojemnoœæ czynnoœciowa i cystometryczna pêcherza

Zmniejszona pojemnoœæ czynnoœciowa i cystometryczna

Prawid³owa podatnoœæ

Zmniejszona podatnoœæ (objaw niesta³y)

Obecnoœæ wycieku moczu w czasie testu wysi³kowego bez zmian w ciœnieniu wypieracza Zwiêkszone napiêcie wypieracza w fazie nape³niania pêcherza
Stabilna cewka moczowa

Wy¿sza wartoœæ ciœnienia izometrycznego wypieracza (o ile badana jest w stanie
dobrowolnie wstrzymaæ mikcjê)

WNM – wysi³kowe nietrzymanie moczu, NNM – nagl¹ce nietrzymanie moczu

pieracza, ocena stopnia opró¿niania i PVR. Cechy urody-
namiczne ró¿nych typów NM przedstawiono w tabeli 1.

NIIE

E Z

NIIE

GIIC

W³aœciwie przeprowadzony proces diagnostyczny umo¿-
liwia podjêcie terapii najskuteczniejszej dla danego ty-
pu i stopnia nasilenia NM. W przypadku WNM wy-
ró¿niamy: leczenie zachowawcze niefarmakologiczne
(behawioralne-treningowe), farmakologiczne oraz za-
biegowe. Leczenie przy s³abo i œrednio nasilonych ob-
jawach NM rozpoczyna siê od metod niezabiegowych.
Obejmuj¹ one:
– modyfikacjê stylu ¿ycia – zmniejszenie masy cia³a

w przypadku oty³oœci, unikanie u¿ywek (kawa, alkohol,
papierosy), unikanie forsownego wysi³ku fizycznego;

– PFMT (pelvic floor muscle training) – æwiczenie miêœni

dna miednicy (æwiczenia Kegla). Polegaj¹ na dokony-
waniu si³¹ w³asnej woli krótkich, 1-1,5-sekundowych
skurczy dŸwigacza odbytu w seriach po 10-15 skur-
czy, co najmniej szeœæ razy na dobê. Maj¹ na celu
zwiêkszenie napiêcia spoczynkowego, si³y skurczu
i polepszenie koordynacji skurczu miêœni;

– elektrostymulacjê – zastosowanie sta³ego pr¹du elek-

trycznego w celu wzmocnienia miêœni dna miednicy.
Wyró¿niamy stymulowanie przezkroczowe, przezpo-
chwowe i przezodbytnicze. Zabieg wykonywany jest
codziennie przez 15-20 minut. Miêsieñ w sposób
bezpoœredni lub przez nerw sromowy stymulowany
jest do skurczu. Podobny efekt uzyskujemy po zasto-
sowaniu zmiennego pola elektromagnetycznego;

– sto¿ki lub kulki dopochwowe. Sto¿ki maj¹ ró¿n¹ ma-

sê. Sto¿ek wk³adamy do pochwy powy¿ej przyœrod-
kowych ga³êzi miêœnia dŸwigacza odbytu. Aby zapo-
biec wyœlizgniêciu siê sto¿ka z pochwy, dochodzi do
skurczu miêœni dna miednicy. Æwiczenia wykonuje-
my dwa razy na dobê po 15-20 minut. Gdy pacjent-
ka jest w stanie utrzymaæ sto¿ek przez 15 minut, to
zwiêkszamy jego masê. Podobny mechanizm dzia-
³ania maj¹ kulki o ró¿nej œrednicy. Œrednicê dobie-
ramy w zale¿noœci od warunków anatomicznych.
Kulkê wk³adamy do przedsionka pochwy. W obu
technikach otrzymujemy przerost miêœni i wzrost na-
piêcia spoczynkowego i si³y skurczu.

– terapiê behawioraln¹ – któr¹ stosuje siê przede

wszystkim w NNM, ale tak¿e w WNM. Polega na
prowadzeniu dzienniczka mikcji, wprowadzeniu sta-
³ych pór mikcji i stopniowym wyd³u¿aniu przerw
miêdzy mikcjami.

– pessaria – s¹ to kr¹¿ki o ró¿nej œrednicy. Zak³adane

s¹ w okolicy szyi pêcherza moczowego. Stanowi¹
mechaniczne podparcie dla cewki moczowej i po-
woduj¹ wzrost ciœnienia œródcewkowego.

PIIA

Celem farmakoterapii jest wzrost ciœnienia œródcewko-
wego i maksymalnego ciœnienia zamykaj¹cego cewkê mo-
czow¹. Ze wzglêdu na liczne dzia³ania niepo¿¹dane,
czêsto bardzo uci¹¿liwe dla kobiet, a nawet zagra¿aj¹-
ce zdrowiu i ¿yciu, farmakoterapia ma bardzo ograni-
czone zastosowanie. Obecnie sprowadza siê praktycznie
do stosowania w wybranych przypadkach trójcyklicz-
nych leków przeciwdepresyjnych (imipramina), estro-
genów oraz alfa1-agonistów. Du¿e nadzieje pok³ada siê
we wprowadzeniu duloksetyny – inhibitora zwrotnego
wychwytu serotoniny i noradrenaliny.
Do grupy agonistów receptorów alfa1-adrenergicznych
zaliczamy: efedrynê, norefedrynê (fenylopropanolaminê,
PPA), norfenefrynê (norfenylefrynê), metoksaminê i mi-
dodrynê. Pobudzaj¹c receptory alfa1A-adrenergiczne
zlokalizowane w szyi pêcherza moczowego i miêœniówce
g³adkiej cewki moczowej, leki te powoduj¹ wzrost na-
piêcia miêœni g³adkich i tym samym zwiêkszaj¹ ciœnie-
nie zamykaj¹ce cewki moczowej. Ze wzglêdu na liczne
dzia³ania niepo¿¹dane, zaburzenia snu, bóle g³owy, dr¿e-
nia r¹k, drgawki, zaburzenia w uk³adzie sercowo-naczy-
niowym i ryzyko udaru krwotocznego mózgu w USA
zosta³ wprowadzony zakaz stosowania alkaloidów efe-
dryny (nieselektywnych agonistów receptorów alfa).
Korzystne dzia³anie w zmniejszeniu objawów WNM
wykazuj¹ równie¿ selektywni agoniœci receptorów al-
fa1-adrenergicznych (metoksamina, midodryna), jed-
nak z uwagi na znaczne podwy¿szanie ciœnienia skur-
czowego i zmniejszanie czêstoœci têtna, nie s¹ zalecane
w leczeniu tego schorzenia

(17)

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. imipramina),
oprócz dzia³ania antycholinergicznego i antyhistamino-
wego, hamuj¹ wychwyt zwrotny serotoniny i noradre-
naliny, prowadz¹c do wzmocnienia impulsacji glutami-
nergicznej. BodŸce nerwowe przekazywane s¹ z j¹dra
Onufa znajduj¹cego siê w odcinku krzy¿owym rdzenia
krêgowego, przez nerwy sromowe do zwieracza ze-
wnêtrznego i powoduj¹ wzrost jego napiêcia. Ze wzglê-
du na brak selektywnoœci (hamowanie zwrotnego wy-
chwytu dopaminy) oraz mo¿liwoœæ pobudzenia wielu
ró¿nych receptorów autonomicznego uk³adu nerwowe-
go, lek ten mo¿e wywo³aæ liczne dzia³ania niepo¿¹da-
ne, takie jak suchoœæ w jamie ustnej, zaparcia, retencjê,
hipotoniê ortostatyczn¹ i zwi¹zane z tym upadki.
Terapia estrogenowa w WNM budzi kontrowersje. Pod-
staw¹ teoretyczn¹ stosowania estrogenów jest obecnoœæ
ich receptorów w drogach rodnych i LUT. Efektem ich
dzia³ania jest zwiêkszenie przep³ywu krwi przez podœlu-
zówkowe sploty têtniczo-¿ylne cewki moczowej, co skut-
kuje lepszym przyleganiem fa³dów œluzówki i wzrostem
ciœnienia œródcewkowego. Prawdopodobnie wp³ywa rów-
nie¿ na wzrost produkcji kolagenu oko³ocewkowego. Te-
rapia mo¿e byæ ogólnoustrojowa, miejscowa lub ³¹czo-
na. Hendrix i wsp. w swojej pracy przedstawili wynik

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

170

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

analizy wp³ywu terapii estrogenowej i estrogenowo-pro-
gesteronowej na ryzyko rozwoju i nasilenie objawów NM.
Hormonalna terapia nie zapobiega rozwojowi NM, nie
leczy objawów, a nawet nasila istniej¹ce dolegliwoœci.
Uzyskane wyniki dotycz¹ wszystkich typów NM. Miej-
scowe stosowanie estrogenów mo¿e mieæ potencjaln¹
przewagê nad systemow¹ terapi¹ hormonaln¹. Dostêp-
ne dane na ten temat wskazuj¹ na to, ¿e dopochwowe
stosowanie estriolu w dawce 1 mg dziennie w po³¹cze-
niu treningiem miêœni dna miednicy jest istotnie staty-
stycznie efektywniejsze w leczeniu WNM w porównaniu
z samymi æwiczeniami

(18)

Du¿e nadzieje wi¹¿e siê z wprowadzonym niedawno
do terapii WNM lekiem – duloksetyn¹. Jest ona selek-
tywnym inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny
i noradrenaliny. Mechanizm jej dzia³ania jest taki jak
imipraminy, jednak w odró¿nieniu od niej w dawkach
terapeutycznych nie powoduje wychwytu zwrotnego do-
paminy. Dziêki swej lipofilnoœci ³atwo osi¹ga wysokie
stê¿enia w oœrodkowym uk³adzie nerwowym. Decyduje
to o szerokim zakresie bezpieczeñstwa. Uwa¿a siê, ¿e
duloksetyna zwiêksza pojemnoœæ pêcherza moczowego
i zwiêksza napiêcie miêœnia zwieracza wewnêtrznego cew-
ki moczowej. Najczêœciej zg³aszanym objawem ubocz-
nym s¹ nudnoœci, zazwyczaj o niewielkim nasileniu, prze-
mijaj¹ce zwykle w ci¹gu czterech tygodni. Do innych
objawów ubocznych nale¿¹: suchoœæ w jamie ustnej, za-
parcia, bezsennoœæ, zawroty g³owy, bóle g³owy, sennoœæ.
Duloksetyna posiada niewielk¹ obwodow¹ aktywnoœæ
alfa-adrenergiczn¹, dlatego nie powoduje przyspiesze-
nia czynnoœci serca i wzrostu ciœnienia krwi. Wykazuje
niewielkie powinowactwo do receptorów histaminowych
(H1 i H2), opioidowych, muskarynowych i dopaminer-
gicznych (D2). W trzeciej fazie badañ klinicznych nad
tym lekiem wziê³o ³¹cznie udzia³ 1635 kobiet, z których
po³owê (n=817) przydzielono losowo do grupy przyj-
muj¹cej placebo a po³owê (n=818) do grupy leczonej
duloksetyn¹ w dawce 80 mg na dobê. Badanie objê³o
kobiety w Stanach Zjednoczonych, Europie i Kanadzie
oraz w pozosta³ych rejonach œwiata

(19)

. Oceniano czêstoœæ

wystêpowania nietrzymania moczu (incontinence episode
frequency, IEF), jakoœæ ¿ycia zwi¹zan¹ z nietrzymaniem
moczu (incontinence quality of life, I-QoL), ogólne wra¿e-
nie stanu poprawy (patient global impression if improve-
ment, PGI-I) i œredni czas miêdzy epizodami nietrzymania
moczu (mean time between voids, MTBV). W cytowanych
badaniach uzyskano istotn¹ statystycznie poprawê w za-
kresie IEF, PGI-I i MTBV w grupie leczonej aktywnie
w stosunku do placebo. W analizie przeprowadzonej
z punktu widzenia zamiaru leczenia (intention-to-treat
analysis, ITT) nie by³o jednak ró¿nicy w I-QoL miêdzy
grupami. Istotn¹ ró¿nicê w jakoœci ¿ycia na korzyœæ du-
loksetyny odnotowano dopiero na podstawie analizy post
hoc. Tê rozbie¿noœæ mo¿na t³umaczyæ odstawieniem le-
ku przez czêœæ pacjentek z powodu dzia³añ niepo¿¹da-
nych. Duloksetyna mo¿e byæ zatem wa¿n¹ sk³adow¹

zachowawczego leczenia nietrzymania moczu u kobiet,
choæ jej skutecznoœæ w odniesieniu do profilu dzia³añ
niepo¿¹danych wymaga dalszych badañ.

NIIE

YJJN

Wskazaniami do leczenia operacyjnego s¹ bardzo nasi-
lone objawy nietrzymania moczu lub nieskutecznoœæ
leczenia zachowawczego, w tym farmakologicznego.
Wybór techniki operacyjnej uzale¿niony jest od wspó³-
istniej¹cych schorzeñ narz¹du rodnego, zw³aszcza za-
burzeñ statyki narz¹du rodnego, przebytych zabiegów
operacyjnych, stanu ogólnego i wieku pacjentki. Wa-
runkiem powodzenia operacji zgodnie z teori¹ Petro-
sa i Ulmstena jest przywrócenie prawid³owych warun-
ków anatomicznych.
W WNM spowodowanym dysfunkcj¹ zwieracza we-
wnêtrznego (typ III wg Blaivasa) mo¿emy zastosowaæ:
– operacje typu sling,
– iniekcje oko³ocewkowe,
– sztuczny zwieracz cewki moczowej.
W WNM bêd¹cym wynikiem nadmiernej ruchomoœci
szyi pêcherza i cewki moczowej (typ II wg Blaivasa) wy-
korzystuje siê:
– operacje typu sling,
– podwieszanie za³onowe szyi pêcherza i cewki mo-

czowej (operacja metod¹ Marshalla-Marchettiego-
-Kranza i metod¹ Burcha),

– przezpochwowe ig³owe podwieszanie szyi pêcherza

moczowego i cewki moczowej.

Z³otym standardem w operacyjnym leczeniu WNM jest
kolposuspensja metod¹ Burcha. Jej pierwowzorem jest
opisana w 1949 roku ureterocystopeksja Marshalla-Mar-
chettiego-Kranza (MMK). Celem tych operacji jest pod-
ci¹gniêcie szyi pêcherza moczowego i proksymalnego
odcinka cewki moczowej. W przypadku operacji MMK
tkanka oko³ocewkowa po³¹czona jest szwami z okostn¹
tylnej powierzchni spojenia ³onowego, natomiast w ope-
racji Burcha z wiêzad³ami biodrowo-grzebieniowymi
(Coopera). MMK jest coraz rzadziej wykonywana z po-
wodu trudnoœci w dostêpie do spojenia ³onowego i po-
wik³añ w postaci zapalenia okostnej.
Wskazaniami do operacji (niezale¿nymi od wskazañ
ogólnych wymienionych powy¿ej) s¹: nadruchliwa cew-
ka moczowa ze wspó³istniej¹cym cystocele (zalecana jest
metoda Burcha, MMK nie jest skuteczna), wspó³wystêpo-
wanie patologii narz¹du rodnego wymagaj¹ce laparoto-
mii, nietrzymanie moczu II i III stopnia przy zachowanej
odpowiedniej ruchomoœci pochwy. Przy maksymalnym
ciœnieniu zamkniêcia cewki (MUCP) poni¿ej 20 cm s³u-
pa wody skutecznoœæ kolposuspensji jest niska. Skutecz-
noœæ wyleczenia w obserwacji krótkoterminowej, definio-
wana jako brak nietrzymania moczu, wynosi 73-92%.
W obserwacji d³ugoterminowej, 5-10-letniej, skutecznoœæ
zabiegu utrzymuje siê na poziomie 70%. Najczêstszymi

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

171

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

powik³aniami s¹: krwawienie w obrêbie przestrzeni Ret-
ziusa, uszkodzenie pêcherza moczowego, powstanie nad-
reaktywnoœci miêœnia wypieracza, zaleganie moczu, in-
fekcja dróg moczowych, a w przypadku operacji MMK
zapalenie okostnej spojenia ³onowego. W 1991 roku
Vancaille i Schuessler wykonali laparoskopow¹ modyfi-
kacjê operacji Burcha. Mo¿liwy jest dostêp przez- i po-
zaotrzewnowy. W tych typach operacji skutecznoœæ jest
podobna, po roku wynosi 85-90%, a po 5 latach – oko-
³o 70%

(20)

. Czêstoœæ powik³añ oraz ich rodzaj s¹ podob-

ne jak z dostêpu klasycznego.
Iniekcje oko³ocewkowe stosowane s¹ g³ównie w typie III
nietrzymania moczu. Wykonuje siê je równie¿, gdy nie-
wydolnoœci zwieracza towarzyszy nadmierna ruchomoœæ
cewki moczowej, co ma miejsce w 30-60%. Zabieg po-
lega na przez- lub oko³ocewkowym podaniu podœlu-
zówkowo substancji uszczelniaj¹cej w proksymalnym
odcinku cewki moczowej w znieczuleniu miejscowym.
Wstrzykniêcia dokonuje siê na godzinie 3 i 9, czasami
uzupe³niaj¹co na 6 i/lub 12. Do najczêœciej wstrzyki-
wanych substancji nale¿¹: kolagen, teflon, autologiczny
t³uszcz, kopolimer dekstranomeru i kwasu hialurono-
wego (Zuidex), mikrokulki z tlenku cyrkonu pokrywane
pirolitycznie wêglem w 2,8% wodnym roztworze ¿elu
beta-glukanowego (Durasphere), 33% zawiesina mikro-
implantów z wulkanizowanej gumy silikonowej w hydro-
¿elu poidonowym (Macroplastique). Wstrzykiwane s¹
równie¿ oko³ocewkowo mikrobalony w iloœci 2-7 sztuk
(œrednio 4). G³ównym wskazaniem do iniekcji oko³ocew-
kowych by³o przeciwwskazanie do znieczulenia ogólne-
go (w dobie taœm wskazanie to straci³o na aktualnoœci).
Wad¹ tego zabiegu jest niemo¿noœæ przewidzenia efektu
i koniecznoœæ kilkakrotnych iniekcji. Do powik³añ nale-
¿¹: zapalenie dróg moczowych, trudnoœci w oddawaniu
moczu lub zatrzymanie moczu, uczucie parcia na mocz.
Krótkoterminowy efekt wyleczenia (definiowany jako
ca³kowite trzymanie moczu) wynosi 30-78%, natomiast
sukces zabiegu (definiowany jako koniecznoœæ u¿ycia
<1 podpaski/dobê) 40-86%. Skutecznoœæ zabiegu ma-
leje wraz z up³ywem czasu

(21)

Operacje slingowe s¹ skuteczne w WNM spowodowa-
nym nadmiern¹ ruchomoœci¹ szyi pêcherza moczowe-
go i cewki moczowej i/lub niewydolnoœci¹ zwieracza
cewki. Czêsto przeprowadzane s¹ równie¿ w przypad-
ku niepowodzenia leczenia operacyjnego WNM i przy
nawrocie WNM po leczeniu zabiegowym. Ide¹ operacji
slingowych jest uniesienie i podtrzymanie szyi pêcherza
moczowego i proksymalnego odcinka cewki moczowej.
W klasycznych operacjach dokonuje siê tego za pomoc¹
paska z materia³ów naturalnych (powiêŸ szeroka, miê-
œnie proste brzucha, powiêŸ miêœni prostych brzucha,
opona twarda, œciana pochwy) lub syntetycznych. Pasek
przeprowadza siê pod szyj¹ pêcherza i proksymalnym
odcinkiem cewki moczowej na kszta³t pêtli i przytwier-
dza siê do œciany jamy brzusznej lub struktur miednicy.
Wzorcow¹ klasyczn¹ operacj¹ slingow¹ jest operacja

Goebella-Stoeckla-Franheima. Operacje klasyczne cha-
rakteryzuj¹ siê wysok¹ skutecznoœci¹ krótkoterminow¹
(oko³o 85% po roku od zabiegu). Niestety wyniki po
3 latach nie s¹ zachêcaj¹ce, wynosz¹ 35%

(22)

. Operacje

tego typu cechuj¹ siê równie¿ bardzo du¿ym odsetkiem
ró¿nych powik³añ: niestabilnoœci¹ miêœnia wypieracza
de novo, trudnoœci¹ w oddawaniu moczu a¿ do zatrzy-
mania moczu, zaka¿eniem dróg moczowych, krwiakami,
erozj¹ taœmy z tworzywa sztucznego z przebiciem do pê-
cherza moczowego, cewki moczowej lub pochwy

(23)

Klasyczne operacje slingowe zosta³y wyparte przez sys-
tem taœm beznapiêciowych. Wskazania to tego typu za-
biegów s¹ takie same jak do operacji metod¹ klasyczn¹.
Pierwsza taœma (tension-free vaginal tape, TVT) zosta³a
wprowadzona w 1995 roku przez Ulmstena i ma na ce-
lu odtworzenie wiêzade³ ³onowo-cewkowych. Taœma jest
wprowadzana za³onowo i mocowana do powiêzi brzu-
cha w linii œrodkowo-obojczykowej. Konieczne jest œród-
operacyjne wykonanie cystoskopii w celu wykluczenia
kolizji z pêcherzem moczowym. Najczêstsze powik³ania
to uszkodzenie pêcherza moczowego lub cewki moczo-
wej, retencja moczu, krwawienie do przestrzeni za³ono-
wej, zaka¿enie uk³adu moczowego, nadreaktywnoœæ miêœ-
nia wypieracza i erozja taœmy

(24)

. W ostatniej dekadzie

powsta³y modyfikacje tej techniki: TVT-prepubic (taœma
wprowadzana jest do powiêzi krocza), TVT-O (taœma
przeprowadzana przez otwór zas³oniony). W obu mody-
fikacjach nie ma koniecznoœci wykonywania cystosko-
pii, gdy¿ nie ma ryzyka kolizji z pêcherzem moczowym.
Powik³ania wystêpuj¹ rzadziej ni¿ przy TVT. Wskazania
s¹ takie same jak przy TVT, a dodatkowo stosuje siê
technikê TVT-O po zabiegach w przestrzeni za³onowej,
gdy istnieje ryzyko obecnoœci blizn. Przy TVT-O mo¿li-
we s¹ dwie drogi dostêpu: od skóry sromu do œrodkowej
czêœci cewki – „od zewn¹trz do wewn¹trz” (from outside
to inside), lub w kierunku odwrotnym, „od wewn¹trz na
zewn¹trz” (from inside to outside). Powik³ania po opera-
cjach TVT-O wystêpuj¹ rzadziej ni¿ po TVT. Najczêst-
sz¹ z nich przy sposobie outside – inside jest perforacja
œciany pochwy. Unikamy tego, stosuj¹c drugi rodzaj do-
stêpu inside – outside. W materiale autorów hiszpañskich
opublikowanym w ubieg³ym roku (n=100) skutecznoœæ
procedury TVT wynosi³a a¿ 95% w obserwacji 18-mie-
siêcznej, przy ryzyku powik³añ rzêdu 16% (g³ównie par-
cie nagl¹ce de novo)

(25)

IVS jest przezpochwow¹ operacj¹ slingow¹ nieró¿ni¹-
c¹ siê drog¹ dostêpu, w porównaniu z TVT, lecz utka-
niem taœmy i kszta³tem prowadnicy.
Celem zabiegów ig³owych jest uniesienie tkanek przy-
pochwowych okolicy szyi pêcherza moczowego za po-
moc¹ d³ugich szwów i umocowanie do powiêzi miêœni
prostych brzucha. Stosowane s¹ one przy nadmiernej
ruchomoœci cewki moczowej i szyi pêcherza. Z powo-
du licznych powik³añ i niezadowalaj¹cej skutecznoœci
(6-33% po 2-10 latach po zabiegu) obecnie s¹ bardzo
rzadko stosowane.

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

172

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

Sztuczny zwieracz cewki moczowej (artificial urinary
sphincter, AUS), po raz pierwszy zastosowany przez
Foleya w 1947 roku, sk³ada siê z mankietu z systemem
zbiorniczków i pompki. Mankiet zak³adamy na cewkê
moczow¹. Pompka umo¿liwia zwiêkszenie lub obni¿e-
nie ciœnienia w mankiecie, w zale¿noœci od potrzeby od-
dania moczu. Ze wzglêdu na koszty, trudnoœci podczas
zabiegu i efekty uboczne (dolegliwoœci bólowe, stany za-
palne, czêste awarie systemu), AUS jest „ostatni¹ desk¹
ratunku” w przypadku niewydolnoœci zwieracza. W rok
po zabiegu 85-95% kobiet nie zg³asza wycieku moczu

(26)

NIIE

E N

Podstaw¹ leczenia NNM jest terapia behawioralna. Le-
czenie farmakologiczne jest leczeniem uzupe³niaj¹cym.
W pêcherzu moczowym wystêpuj¹ trzy podtypy recep-
torów muskarynowych: M1, M2 i M3. Nie s¹ one spe-
cyficzne dla pêcherza moczowego, wystêpuj¹ równie¿
w mózgu, sercu, przewodzie pokarmowym, œliniankach.
Za z³oty standard farmakoterapii NNM uznawana jest
oksybutynina (chlorowodorek oksybutyniny – Ditropan,
Driptane). Oprócz w³aœciwoœci antycholinergicznych wy-
kazuje tak¿e dzia³anie miejscowo znieczulaj¹ce, rozluŸ-
niaj¹ce miêœniówkê g³adk¹. Skutecznoœæ kliniczna oksy-
butyniny wynosi oko³o 80%, jednak aby j¹ osi¹gn¹æ,
nale¿y stosowaæ dawki maksymalne, co wi¹¿e siê z wystê-
powaniem dzia³añ niepo¿¹danych (najczêœciej suchoœæ
w jamie ustnej, zaparcia). Ze wzglêdu na znaczn¹ lipo-
filnoœæ aktywnego metabolitu (N-dezetyl-oksybutynina)
pojawiaj¹ siê równie¿ zmiany w zapisie EEG. Toltero-
dyna (Detrusitol) jest okreœlana mianem selektywnego
antagonisty receptora muskarynowego in vivo (nie wy-
kazuje tego dzia³ania in vitro). Skutecznoœæ leku wynosi
oko³o 75%, przy mniej nasilonych dzia³aniach niepo¿¹-
danych. Oksybutynia i tolterodyna maj¹ krótki okres pó³-
trwania i musz¹ byæ przyjmowane kilkakrotnie w ci¹gu
dnia, by uzyskaæ stê¿enie terapeutyczne. W celu zmniej-
szenia nasilenia objawów niepo¿¹danych opracowano
formy o powolnym uwalnianiu. Do leków antycholiner-
gicznych nowej generacji zaliczmy solifenacynê (Vesi-
care). Charakteryzuje siê d³ugim okresem pó³trwania,
wiêksz¹ selektywnoœci¹ wobec receptorów M2 i M3.
Skutecznoœæ leku zosta³a oceniona na 74%, przy nie-
wielki objawach ubocznych. Du¿ym plusem solifenacy-
ny jest to, ¿e preparat ten przyjmuje siê raz dziennie.
Daryfenacyna (bromowodorek daryfenacyny – Emselex)
jest antymetabolitem acetylocholiny dzia³aj¹cym na po-
zazwojowe receptory M3, powoduje zwiotczenie miêœni
g³adkich pêcherza moczowego i tym samym zmniejsze-
nie czêstoœci epizodów NNM

(27)

. Stosowanie leków an-

tycholinergicznych jest leczeniem objawowym. Przyczy-
nê mo¿emy leczyæ, stosuj¹c neurotoksyny.
Podstaw¹ do rozpoczêcia leczenia neurotoksynami by³y
badania na zwierzêtach, w których wykazano, ¿e uraz
rdzenia krêgowego powoduje uaktywnienie siê tzw. nie-

mych w³ókien C-reaktywnych zawieraj¹cych substancjê P
i peptyd zwi¹zany z genem kalcytoniny (CGRP). W³ók-
na przewodz¹ nowe, podprogowe bodŸce i powoduj¹
powstanie nowego odruchu mikcji. Selektywn¹ toksyn¹
wobec w³ókien C jest resiniferatoksyna (¿ywica z kaktusa
marokañskiego z rodziny Euphorbia). Za poœrednictwem
receptora waniloidowego doprowadza do neurolizy w³ó-
kien C. Dochodzi do przerwania patologicznego ³uku od-
ruchowego i prawdopodobnie odtworzenia prawid³owe-
go odruchu mikcji. Resiniferatoksyna podawana jest we
wlewkach dopêcherzowych. Skutecznoœæ wynosi ponad
50% w przypadkach opornych na klasyczn¹ terapiê. Efekt
po jednokrotnym podaniu utrzymuje siê 3-8 miesiêcy

(28)

Toksyna botulinowa (BTX) wywo³uje denerwacjê che-
miczn¹. Doprowadza do uszkodzenia p³ytki nerwowo-
-miêœniowej i ca³ego aksonu, a zatem do reinerwacji
miêœnia. Zmiany te rozpoczynaj¹ siê oko³o siódmej do-
by po aplikacji i utrzymuj¹ siê nawet do 3 lat. Podanie
BTX bezpoœrednio do miêœnia wypieracza powoduje
prawie natychmiastowe ust¹pienie objawów pêcherza
nadreaktywnego. Skutecznoœæ wynosi oko³o 55% w ca³-
kowitej eliminacji nadreaktywnoœci wypieracza

(29)

W przypadku estrogenoterapii udowodniono, ¿e miej-
scowe stosowanie preparatów estrogenowych powodu-
je znamienne statystycznie obni¿enie czêstoœci mikcji
w ci¹gu dnia i nocy, zmniejszenie czêstoœci paræ nagl¹-
cych i NNM. Natomiast systemowe stosowanie estro-
genów zmniejsza czêstoœæ epizodów nietrzymania mo-
czu z parcia i zwiêksza czêstoœæ mikcji nocnych

(30)

Podstawowym wskazaniem do stosowania duloksetyny
jest WNM. Lek mo¿e mieæ jednak zastosowanie w le-
czeniu NNM, gdy¿ hamuje zarówno skurcze nadreak-
tywnego miêœnia wypieracza, jak i patologiczn¹ trans-
misjê pobudzeñ przez w³ókna C.
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, dziêki w³aœciwo-
œciom antycholinergicznym i nieselektywnemu bloko-
waniu receptorów M w oœrodkowym i obwodowym
uk³adzie nerwowym powoduj¹ zmniejszenie kurczli-
woœci wypieracza.

NIIE

Nietrzymanie moczu u kobiet jest problemem medycz-
nym i psychospo³ecznym. Wystêpuje na tyle czêsto, ¿e
wymaga uwagi nie tylko ginekologa, lecz tak¿e lekarza
rodzinnego i lekarzy innych specjalnoœci. Nietrzymanie
moczu mo¿e wystêpowaæ w ka¿dym okresie doros³ego
¿ycia kobiety, choæ jego czêstoœæ wyraŸnie wzrasta z wie-
kiem. Dominuj¹c¹ postaci¹ tego schorzenia jest nietrzy-
manie wysi³kowe, choæ w starszych grupach wiekowych
istotn¹ rolê zaczyna odgrywaæ parcie nagl¹ce. Wysi³ko-
we nietrzymanie moczu jest wynikiem dysfunkcji zwie-
racza wewnêtrznego cewki moczowej lub nadmiernej
ruchomoœci szyi pêcherza moczowego i proksymalnego
odcinka cewki. Czynników ryzyka omawianego schorze-
nia jest wiele i mo¿na je umownie podzieliæ na wywo³u-

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

173

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

j¹ce, predysponuj¹ce, promuj¹ce i dekompensuj¹ce. Za-
zwyczaj u kobiety z nietrzymaniem moczu obecny jest
wiêcej ni¿ jeden czynnik ryzyka. Rozpoznanie opiera siê
na wnikliwym wywiadzie, badaniu przedmiotowym, te-
stach podstawowych i ewentualnie badaniu urodyna-
micznym. Wszystkie te elementy rozpoznania zosta³y
uwzglêdnione w aktualnej definicji nieotrzymania mo-
czu, co pozostaje zgodne z dzisiejsz¹ potrzeb¹ klinicz-
n¹. Leczenie polega na terapii behawioralnej i treningo-
wej oraz farmakoterapii, przy czym w przypadku leków
powinno uwzglêdniæ siê ich profil bezpieczeñstwa i ry-
zyko dzia³añ niepo¿¹danych w odniesieniu do spodzie-
wanej korzyœci klinicznej. W leczeniu farmakologicznym
znajduj¹ zastosowanie agoniœci receptorów

α, trójcy-

kliczne leki przeciwdepresyjne, a ostatnio nadzieje po-
k³ada siê w selektywnym inhibitorze zwrotnego wychwy-
tu serotoniny – duloksetynie. Dane dotycz¹ce terapii
hormonalnej s¹ niejednoznaczne i wydaje siê, ¿e nie
powinna byæ ona rutynowo stosowana w leczeniu nie-
trzymania moczu u kobiet. Leczenie operacyjne zare-
zerwowane jest dla przypadków o znacznym nasileniu
objawów oraz w sytuacji nieskutecznoœci postêpowania
zachowawczego. W przypadku wysi³kowego nietrzyma-
nia moczu spowodowanego dysfunkcj¹ zwieracza we-
wnêtrznego stosuje siê operacje typu sling, iniekcje oko-
³ocewkowe oraz sztuczny zwieracz cewki moczowej.
W wysi³kowym nietrzymaniu moczu na pod³o¿u nad-
miernej ruchomoœci szyi pêcherza przeprowadza siê ope-
racje typu sling oraz podwieszanie za³onowe szyi pêche-
rza i cewki moczowej. Operacje ró¿ni¹ siê skutecznoœci¹
d³ugoterminow¹ oraz ryzykiem powik³añ, co wymaga
pewnego zindywidualizowania wyboru leczenia. W³a-
œciwe rozpoznanie i leczenie nietrzymania moczu u ko-
biet umo¿liwia dobr¹ kontrolê objawów i poprawê ja-
koœci ¿ycia u wielu z nich.

PIŒMIENNICTWO:
BIBLIOGRAPHY:
1

1.. Abrams P., Cardozo L., Farall M. i wsp.: The standardi-

sation of terminology of lower urinary tract function: report
from the Standardisation Subcommittee of the Interna-
tional Continence Society. Neurourol. Urodyn. 2002; 21:
167-178.

2.. Blaivas J.G., Olsson C.A.: Stress incontinence: classifica-

tion and surgical approach. J. Urol. 1988; 139: 727-731.

3.. Hannestad Y.S., Rortveit G., Sandvik H. i wsp.: A com-

munity-based epidemiological survey of female urinary
incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J. Clin.
Epidemiol. 2000; 53: 1150-1157.

4.. Carey M.P., Dwyer P.L., Glenning P. i wsp.: The sign of

stress incontinence – should we believe what we see? Aust.
N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 37: 436-439.

5.. Koelbl H., Motwin J., Boiteux J.P. i wsp.: Pathophysiology.

W: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. (red.) Incon-
tinence, 2

ed., Plymbridge Distributors Ltd, Plymouth

2002: 203-241.

6.. Viktrup L.: Female stress and urge incontinence in family

practice: insight into the lower urinary tract. Int. J. Clin.
Pract. 2002; 56: 694-700.

7.. Mushkat Y., Bukovsky I., Langer R.: Female urinary incon-

tinence – does it have familial prevalence? Am. J. Obstet.
Gynecol. 1996; 174: 617-619.

8.. Hannestad Y.: Lie urinary incontinence – running in the

family? Neurourol. Urodyn. 2003; 22: 449-449.

9.. Wilson P.D., Herbison R.M., Herbison G.P.: Obstetric

practice and the prevalence of urinary incontinence three
months after delivery. Br. J. Obstet. Gynecol. 1996; 103:
154-161.

0.. Moller L.A., Lose G., Jorgensen T.: The prevalence and

bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women
40-60 years of age. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000; 79:
298-305.

1.. Schmolling J., Gopfert E., Kolberg H.C.: Auswirkungen

von Schwangerschaft und Geburt auf den weiblichen Beck-
enboden. Gynakologe 2004; 37: 989-995.

2.. Rortveit G., Daltveit A.K., Hannestad Y.S. i wsp.: Norwe-

gian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vagi-
nal delivery or cesarean section. N. Engl. J. Med. 2003;
348: 900-907.

3.. Handa V.L., Harris T.A., Ostergard D.R.: Protecting the

pelvic floor: obstetric management to prevent inconti-
nence and pelvic organ prolapse. Obstet. Gynecol. 1996;
88: 470-478.

4.. Viktrup L.: The risk of lower urinary tract symptoms five

years after the first delivery. Neurourol. Urodyn. 2002; 2:
2-29.

5.. Nygaard I., DeLancey I.O., Arnsdorf L.: Exercise and incon-

tinence. Obstet. Gynecol. 1990; 75: 848-851.

6.. Abrams P., Andersson K.E., Artibani W. i wsp.: Recom-

mendations of the International Scientific Committee:
evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic
organ prolapse and faecal incontinence. W: Abrams P.,
Cardozo L., Khoury S., Wein A. (red.) Incontinence, 2

ed.

Plymbridge Distributors Ltd, Plymouth 2002: 1079-1117.

7.. Andersson K.E., Appell R., Awad S. i wsp.: Pharmacolog-

ical treatment of urinary incontinence. W: Abrams P., Car-
dozo L., Khoury S., Wein A. (red.) Incontinence, 2

ed.

Plymbridge Distributors Ltd, Plymouth 2002.

8.. Hendrix S.L., Cochrane B.B., Nygaard I.E. i wsp.: Effects

of estrogen with and without progestin on urinary incon-
tinence. JAMA 2005; 293: 935-948.

9.. Millard R., Moore K., Rencken R. i wsp.: Duloxetine ver-

sus placebo in the treatment of stress urinary inconti-
nence: a global phase 3 study. Neurourol. Urodyn. 2003;
22: 482-483.

0.. Bulent T.M., Sendag F., Dilek U. i wsp.: Laparoscopic Burch

colposuspension: comparison of effectiveness of extraperi-
toneal and transperitoneal techniques. Eur. J. Obstet. Gyn-
ecol. Reprod. Biol. 2004; 116: 79-84.

1.. Meschia M., Pifarotti P., Gattei U. i wsp.: Injection therapy

for the treatment of stress urinary incontinence in women.
Gynecol. Obstet. Invest. 2002; 54: 67-72.

2.. Jarvis G.J.: Surgery for genuine stress incontinence. Br. J.

Obstet. Gynecol. 1994; 101: 371-374.

3.. Smith T., Daneshgari F., Dmochowski R. i wsp.: Surgical

treatment of incontinence in women. W: Abrams P., Car-
dozo L., Khoury S., Wein A. (red.) Incontinence, 2

ed.

Plymbridge Distributors Ltd, Plymouth 2002: 823-863.

4.. Nilsson C.G., Kuuva N.: The tension-free vaginal tape pro-

cedure is successful in the majority of women with indi-
cations for surgical treatment of urinary stress inconti-
nence. Br. J. Obstet. Gynecol. 2001; 108: 414-419.

5.. Sánchez C.D., Galí B.O., Angel C.R. i wsp. Results and

complications of TVT procedure in the surgical treatment

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

174

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

of female stress incontinence. Actas Urol. Esp. 2005; 29:
287-291.

6.. Stanton S.L.: Surgical management of urethral sphincter

incompetence. Clin. Obstet. Gynecol. 1990; 33: 346-357.

7.. Andersson K.E.: New pharmacological targets for the treat-

ment of the overactive bladder: An update. Urology 2004;
63: 32-41.

8.. Cruz F.: Mechanisms involved in new therapies for over-

active bladder. Urology 2004; 63: 65-73.

9.. Schurch B.: The role of botulinum toxin in neurology.

Drugs Today 2004; 40: 205-212.

0.. Cardozo L., Lose G., McClish D. i wsp.: A systematic

review of the effects of estrogens for symptoms suggestive
of overactive bladder. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004;
83: 892-897.

A R T Y K U £ R E D A K C Y J N Y / E D I T O R I A L

175

PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175

W d

niiaacch

h 1

6--1

8 m

maarrccaa 2

7 rr.. w

w Z

Zaakko

paan

neem

m o

bêêd

d¹¹ ssiiêê::

V K

nffeerreen

nccjjaa N

Naau

ukko

o--S

Szzkko

olleen

niio

waa P

Peed

diiaattrró

ów

w ii L

Leekkaarrzzyy M

Meed

dyyccyyn

nyy R

dzziin

neejj

X K

nffeerreen

nccjjaa P

Peed

diiaattrró

ów

w W

urrss d

osskko

naall¹¹ccyy d

dllaa p

peed

diiaattrró

ów

w ii lleekkaarrzzyy m

meed

dyyccyyn

nyy rro

dzziin

neejj::

„„A

Akkttu

uaalln

nee ssttaan

daarrd

dyy d

diiaaggn

ossttyykkii ii lleecczzeen

niiaa w

w p

peed

diiaattrriiii o

orraazz m

meed

dyyccyyn

niiee rro

dzziin

neejj””

pod patronatem

ollsskkiieeggo

o T

waarrzzyyssttw

waa P

Peed

diiaattrryycczzn

neeggo

o,, P

ollsskkiieeggo

o T

waarrzzyyssttw

waa M

Meed

dyyccyyn

nyy R

dzziin

neejj

Miejsce obrad: Pensjonat „Hyrny”, ul. Pi³sudskiego 20, 34-500 Zakopane.

Organizator: Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieciêcej Wojskowego Instytutu Medycznego,

ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa, tel.: 022 681 72 36, tel./faks: 022 681 67 63, e-mail: ajung@wim.mil.pl.

Op³ata za uczestnictwo i pobyt: 4

0 zz³³..

Ostateczny termin wp³at: 1

5..0

2..2

7 rr..

Op³ata za uczestnictwo i pobyt w miejscu konferencji obejmuje:

• zakwaterowanie w pensjonacie „Hyrny” (w pokoju 2-osobowym z ³azienk¹, TV)

od 16.03.2007 (obiad) do 18.03.2007 r. (obiad) – dop³ata do pokoju 1-osobowego

wynosi 140 z³ za ca³y pobyt (liczba pokoi 1-osobowych ograniczona)

• ca³odzienne wy¿ywienie

• udzia³ w obradach i materia³y konferencyjne

Wp³aty nale¿y dokonaæ na konto:

S S

p.. zz o

o..o

o..,, p

pll.. K

nssttyyttu

uccjjii 4

4//1

7,, W

Waarrsszzaaw

waa,,

Miilllleen

niiu

m B

BIIG

G B

Baan

nkk G

daañ

ñsskkii S

S..A

A..,, 1

2 0

0 3

7 z dopiskiem Z

Zaakko

paan

nee 2

7..

Kopiê przelewu nale¿y przes³aæ na adres Komitetu Organizacyjnego:

Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieciêcej Wojskowego Instytutu Medycznego,

ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa.

Reezzeerrw

waaccjjaa m

miieejjssccaa w

wyy³³¹¹cczzn

niiee p

o w

wyyp

pee³³n

niieen

niiu

u kkaarrttyy zzgg³³o

osszzeen

niiaa p

prrzzeess³³aan

neejj

wrraazz zz p

ottw

wiieerrd

dzzeen

niieem

m o

p³³aattyy u

ucczzeessttn

niiccttw

waa n

naa aad

drreess K

miitteettu

u O

Orrggaan

niizzaaccyyjjn

neeggo

o ii A

S..

ATAS – informacje: Urszula Czy¿ewska, Alicja Kuzawiñska, tel.: 022 625 18 51, 022 625 17 28,

ee--m

maaiill:: u

ucciin

ncceen

nttiivvee@

@aattaass..cco

m..p

pll,, b

bttm

@aattaass..p

pll..

dzziiaa³³ w

w K

nffeerreen

nccjjii b

bêêd

dzziiee p

ottw

wiieerrd

dzzo

nyy cceerrttyyffiikkaatteem

m u

ucczzeessttn

niiccttw

waa zz p

nkkttaam

mii eed

ukkaaccyyjjn

nyym

mii..

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Nietrzymanie moczu u kobiet
NIETRZYMANIE MOCZU U KOBIET
Nietrzymanie moczu u kobiet Ćwiczenia mięśni miednicy dla kobiet
7 ZABURZENIA STATYKI NARZĄDU RODNEGO NIETRZYMANIE MOCZU U KOBIET 1
Nietrzymanie moczu u kobiet
NIETRZYMANIE MOCZU U KOBIET
Nietrzymanie moczu u kobiet
nietrzymanie moczu (2)
NIETRZYMANIE MOCZU
Nietrzymanie moczu ćwiczenia
nietrzymanie moczu dr sroka
proces nietrzymanie moczu
NIETRZYMANIE MOCZU
nietrzymanie moczu
nietrzymanie moczu fizjoterapia
nietrzymanie moczu po kastracji u psów

więcej podobnych podstron