ZnajomoÊç symptomatologii napadów padaczkowych stanowi podstaw´
rozpoznania padaczki. Poni˝szy artyku∏ stanowi krótki przeglàd stanu

wiedzy na temat napadów nieÊwiadomoÊci.

www.padaczka.net

Szanowni Paƒstwo!

Dla lekarzy lato rzadko bywa okresem odpoczynku i zmniejszenia obowiàzków zawodowych – raczej
jest odwrotnie, w lipcu i sierpniu pracujemy intensywniej, zast´pujàc tych nielicznych szcz´Êliwców,
którym uda∏o si´ wyrwaç na urlop... Nasz letni, dwudziesty szósty ju˝ numer Gazety o Padaczce, jest
tak˝e ma∏o urlopowy, a bardzo merytoryczny. Polecamy w nim szczególnie artyku∏ dr. Andrzeja
Kozika o atakach nieÊwiadomoÊci, charakteryzujàcy i systematyzujàcy t´ cz´sto niedocenianà cz´Êç
epileptologii. Warto rzuciç okiem na Epicentrum wiadomoÊci, które tym razem okazuje, jak cz´sto
w naszej pracy mamy do czynienia z fa∏szywymi przekonaniami lub pozornymi oczywistoÊciami...

Zapraszamy te˝ do lektury „Pacjenta, którego pami´tam”: dziÊ dwa przypadki z archiwum dr Marii
Jolanty Stanosz–Sankowskiej z Koszalina.
Na Paƒstwa proÊb´ kolejny fragment cyklu „Pytania, jakie zadaje pacjent” – wraz z proponowanymi
przez nas sugestiami odpowiedzi. Przypominamy, ˝e poprzednie odcinki – podobnie jak wszystkie
inne teksty z naszego archiwum – mo˝na znaleêç ca∏y czas na stronie internetowej www.padaczka.net.
Zapraszamy do lektury, i „papierowej” i elektronicznej Gazety o padaczce!

Redakcja

Dr n. med. Andrzej Kozik. Pracuje w Oddziale Neurologii

Dzieci´cej, Centrum Medycyny Ratunkowej DolnoÊlàskiego

Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka we Wroc∏awiu.

Autor licznych prac z zakresu epileptologii.

Pierwszy opis padaczki z napadami

nieÊwiadomoÊci pochodzi prawdopo-

dobnie od Tissota (1770). W 1815 roku

Esquirol zaproponowa∏ by wszystkie

niedrgawkowe napady padaczkowe

nazywaç petit mal. W 1824 roku Calme-

il wprowadzi∏ termin “absence". Jednà z

pierwszych prób klasyfikacji padaczek

by∏a propozycja Reynoldsa (1861) by

wyró˝niç 2 typy: epilepsia gravior (na-

pady drgawkowe) i epilepsia mitior. Ter-

min piknolepsia zosta∏ wprowadzony w

1916 roku przez Sauera. Choç od tej

pory padaczka dzieci´ca z napadami

nieÊwiadomoÊci zosta∏a dobrze pozna-

na i opisana (Adie,1924) terminy petit

mal i piknolepsia sà do dziÊ cz´sto u˝y-

wane niew∏aÊciwie. Je˝eli rozpoznanie

oparte jest tylko na obserwacji klinicz-

nej, do grupy tej w∏àczane sà niektóre,

krótkie napady ogniskowe. W 1935 ro-

ku Gibbs, Davis i Lennox u˝yli terminu

petit mal absences w odniesieniu do

krótkich napadów zaburzeƒ Êwiadomo-

Êci, którym w zapisie EEG towarzyszà

rytmiczne wy∏adowania zespo∏ów igli-

cy-fali 3 Hz. Uporzàdkowa∏o to ba∏agan

klasyfikacyjny, ale tylko na krótko, gdy˝

ju˝ w 1945 roku Lennox opisa∏ tzw. tria-

d´ petit mal, w sk∏ad której wchodzi∏y:

1/ napady nieÊwiadomoÊci (absence)

2/ napady miokloniczne i 3/ napady

akinetyczne. Podzia∏ ten wprowadzi∏

nowe zamieszanie, gdy˝ objà∏ jednà

nazwà petit mal ró˝ne typy napadów.

Obecnie uwa˝a si´, ˝e termin petit

mal jako niejednoznaczny nie powinien

byç ju˝ w ogóle stosowany.

Prawdziwe pierwotnie

uogólnione napady nieÊwia-
domoÊci (absence) charakte-
ryzuje:

• Krótki czas trwania
• Nag∏y poczàtek i koniec

napadu

• Zaburzenia ÊwiadomoÊci

z- lub bez innych objawów
dodatkowych

• Specyficzny rodzaj Êródna-

padowych zmian w EEG

Czas trwania napadów absence

waha si´ w granicach od 2-3 sekund do

1-2 minut, w wi´kszoÊci przypadków

wynoszàc 5-10 sekund (Penry,1975).

Poczàtek napadu nieÊwiadomoÊci

jest nag∏y. Niekiedy wyst´puje po nim

krótkotrwa∏a, trwajàca 4 - 15 sekund

niepami´ç wsteczna. Napad koƒczy si´

równie nagle jak si´ zaczyna i chory

zwykle , tak jakby nic si´ nie sta∏o, wra-

ca do czynnoÊci wykonywanej przed

napadem. Czynniki zewn´trzne (np.

ból, g∏os) mogà skracaç czas trwania

napadu.

SYMPTOMATOLOGIA

NAPADÓW

W Mi´dzynarodowej Kla-

syfikacji Napadów Padaczko-
wych (ILAE, 1981) wyró˝nio-
no 6 typów napadów nieÊwia-
domoÊci.

Czas

trwania napadu

< 5 sekund

5 – 15 sekund

15 – 30 sekund

> 30 sekund

ró˝ny

Odsetek

chorych

23%

39%

21%

3%

14%

Napady nieÊwiadomoÊci (absence) –

symptomatologia i klasyfikacja

o padaczce

G A Z E T A

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

W tym numerze:

• Dwa s∏owa o zespole Westa

• Omdlenie czy epizod – nie∏atwe ró˝nicowanie

• Przeceniana hiperwentylacja

I S S N 1 5 0 9 – 4 7 8 2

Nr 26

lipiec / sierpieƒ 2004

szerzenie êrenic, zaczerwienienie twa-

rzy, tachykardia itp.

Nale˝y zaznaczyç, ˝e w

wielu przypadkach w czasie
napadu mogà wyst´powaç
ró˝ne sk∏adowe (np. toniczne
i kloniczne itp.). Zwykle u da-
nego chorego wyst´pujà ró˝-
ne typy napadów nieÊwiado-
moÊci.

EEG MI¢DZY- I ÂRÓD-

NAPADOWE

W napadach nieÊwiadomoÊci czyn-

noÊç podstawowa EEG jest zwykle pra-
wid∏owa. Nierzadko wyst´puje te˝
czynnoÊç mi´dzynapadowa, z∏o˝ona z
pojedynczych obustronnych zespo∏ów
iglica-fala. Wy∏adowania trwajàce po-
wy˝ej 3 sekund majà zwykle swà eks-
presj´ klinicznà. Czasami wyst´pujà
krótkie, zlateralizowane wy∏adowania
zespo∏ów iglicy-fali. W tych przypad-
kach wyst´pujà one zmiennie co do
strony i nie ma to wówczas znaczenia
lokalizacyjnego ani nie zaprzecza roz-
poznaniu padaczki uogólnionej idiopa-
tycznej. W czasie snu NREM liczba wy-
∏adowaƒ zwi´ksza si´. U niektórych
dzieci zmienia si´ tak˝e morfologia wy-
∏adowaƒ. Mogà to byç np. fale delta w
okolicach tylnych, zwykle wyst´pujàce
jako d∏ugotrwa∏e serie sinusoidalnej,
wysokonapi´ciowej czynnoÊci delta 3
Hz. CzynnoÊç ta mo˝e mieç charakter
asymetryczny. U niektórych dzieci, tak-
˝e w czuwaniu wyst´pujà grupy lub se-
rie fal delta w odprowadzeniach tyl-
nych.

Typowymi zmianami Êródnapado-

wymi w zapisie EEG sà uogólnione,
synchroniczne i symetryczne, rytmicz-
ne zespo∏y iglicy-fali wolnej. CzynnoÊç
ta wyst´puje obustronnie, rozpoczyna-
jàc si´ nagle i synchronicznie w obu
pó∏kulach. Zespo∏y ten majà najwi´k-
szà amplitud´ w okolicach czo∏owo-
-centralnych. Taka dystrybucja amplitu-
dy jest zjawiskiem tak sta∏ym, ˝e Jasper
(1951) twierdzi∏, ˝e odmienny rozk∏ad
amplitud wy∏adowaƒ sugeruje inne roz-
poznanie. Zakoƒczenie wy∏adowaƒ jest
mniej nag∏e ni˝ ich poczàtek. Fale wol-
ne mogà wyst´powaç przez wiele se-
kund po zakoƒczeniu wy∏adowaƒ iglic.
Cz´stotliwoÊç zespo∏ów iglica-fala wy-
nosi 3 Hz na poczàtku napadu i mo˝e
zmniejszaç si´ pod jego koniec do 2.5
- 2 Hz. U starszych dzieci mogà wyst´-
powaç zespo∏y wieloiglicy-fali wolnej.

Hiperwentylacja jest czynnikiem sil-

nie prowokujàcym wystàpienie napa-
dów klinicznych nieÊwiadomoÊci lub co
najmniej zmian napadowych w zapisie
EEG. Je˝eli rutynowa, 3-minutowa hi-
perwentylacja jest ujemna, nale˝y prze-
d∏u˝yç jà do 4 minut. Brak wy∏adowaƒ
w czasie tej próby stawia pod du˝ym
znakiem zapytania rozpoznanie napa-
dów nieÊwiadomoÊci. Fotostymulacja
wywo∏uje napady absence u oko∏o 15%
chorych.

Atypowe napady nie-

ÊwiadomoÊci (absence)

Objawy kliniczne w atypowych na-

padach nieÊwiadomoÊci sà zbli˝one do
obserwowanych w typowych absence,
z tà ró˝nicà, ˝e objawy dodatkowe (to-
niczne, kloniczne, atoniczne itd.) sà
bardziej nasilone. Atypowe absence

Absence tylko z zaburzenia-

mi ÊwiadomoÊci

Wyst´pujà rzadko, stanowiàc poni˝ej

10% napadów absence

Absence z niewielkà

komponentà klonicznà

Zalicza si´ tu napady nieÊwiadomoÊci,

w których klonie majà s∏abe nasilenie.

Silne, kloniczne zrywania g∏owy czy

koƒczyn górnych charakteryzujà mio-

kloniczne napady absence, które nie sà

wyrazem padaczki idiopatycznej pier-

wotnie uogólnionej, lecz padaczki

uogólnionej kryptogennej o odmien-

nym przebiegu i rokowaniu. W absence

z niewielkà komponentem klonicznà ru-

chy kloniczne ograniczone sà do oczu

(mruganie w rytmie 3 Hz), rzadziej klo-

nie dotyczà mi´Êni twarzy. Omawiany

typ napadów stanowi oko∏o 50% napa-

dów absence.

Absence z komponentà

atonicznà

Wyst´puje tu raczej zmniejszenie na-

pi´cia mi´Êniowego ni˝ ca∏kowita ato-

nia. Jego wynikiem jest opadanie g∏o-

wy i ramion, cz´sto rytmiczne. Je˝eli

objawy te (co zdarza si´ nierzadko) ko-

jarzà si´ z wyst´powaniem zrywaƒ klo-

nicznych, chory mo˝e upuszczaç trzy-

many przedmiot. Bardzo rzadko napi´-

cie mi´Êniowe obni˝a si´ tak bardzo, ˝e

chory upada. Napady nieÊwiadomoÊci

z komponentà atonicznà stanowià oko-

∏o 20% napadów absence.

Absence z komponentà

tonicznà

Zwi´kszenie napi´cia mi´Êniowego

dotyczy g∏ównie mi´Êni prostowników.

Cz´sto obejmuje tylko ga∏ki oczne, któ-

re unoszà si´ ku górze, lub g∏ow´, od-

rzucanà wówczas ku ty∏owi. Je˝eli

skurcz obejmuje wi´kszy obszar, to po-

woduje retropulsywne u∏o˝enie tu∏owia.

Niekiedy zwi´kszenie napi´cia mi´Êni

ma charakter asymetryczny i wówczas

obserwuje si´ zwrot g∏owy i/lub tu∏owia

w bok.

Absence z automatyzmami

Wyró˝nia si´ 2 typy automatyzmów

w napadach nieÊwiadomoÊci. Typ I to

automatyzmy kontynuowania czynno-

Êci sprzed napadu. Sà one wykonywa-

ne w sposób "spaczony", nienaturalny

(np. spowolnienie chodu, mowy itp.).

Typ II to automatyzmy "de novo" np.

prze∏ykanie Êliny lub z∏o˝one, jak nawet

Êpiewanie. Automatyzmy jako jedyny

lub jeden z objawów towarzyszàcych

napadom nieÊwiadomoÊci wyst´pujà

bardzo cz´sto, bo w oko∏o 60% przy-

padków. Ich wystàpienie zale˝y od cza-

su trwania napadu. Je˝eli napady trwa-

jà powy˝ej 16 sekund automatyzmy

wyst´pujà w 95% z nich.

Absence z komponentà

wegetatywnà

Mo˝e to byç oddanie moczu, roz-

wyst´pujà zwykle u chorych z padacz-
kami uogólnionymi wtórnymi (objawo-
wymi i kryptogennymi). U chorych tych
cz´sto wyst´puje neurodeficyt (objawy
ogniskowe i/lub niedorozwój umys∏owy
) . Zwykle towarzyszy im inny rodzaj
(lub rodzaje) napadów padaczkowych.
Przeci´tny czas trwania atypowych na-
padów absence wynosi 5 - 10 sekund.
W odró˝nieniu od typowych napadów
nieÊwiadomoÊci, atypowe absence nie
sà wywo∏ywane przez hiperwentylacj´ i
stymulacj´ Êwietlnà.

EEG mi´dzynapadowe

CzynnoÊç podstawowa jest zwol-

niona. Mogà wyst´powaç uogólnione
wy∏adowania wolnych zespo∏ów iglicy-
-fali wolnej ( 2 - 2.5 Hz) a tak˝e wy∏ado-
wania ogniskowe lub wieloogniskowe
iglic. Wy∏adowania sà aktywowane
przez sen.

EEG Êródnapadowe

Uogólnione, zespo∏y iglicy-fali sà

zwykle mniej regularne o mniejszej am-
plitudzie ni˝ w typowych absence. Ich
cz´stotliwoÊç wynosi Êrednio 1.5 Hz (
zakres 0.5 do 2.5 Hz ). Dystrybucja tych
wy∏adowaƒ jest podobna jak w typo-
wych absence, lecz znacznie cz´Êciej
sà one asymetryczne. Asymetria ta mo-
˝e korelowaç z odchyleniami w bada-
niu neurologicznym lub neuroradiolo-
gicznym.

Napady nieÊwiadomoÊci, zarów-

no typowe jak i atypowe, stanowià
sk∏adowà wielu zespo∏ów padaczko-
wych. ZnajomoÊç tych zespo∏ów po-
zwala na ustalenie rokowania oraz
ustalenie strategii post´powania i le-
czenia. Je˝eli czytelników “Gazety o
padaczce” zainteresuje ten temat, to
problemom diagnostycznym zespo-
∏ów padaczkowych z napadami nie-
ÊwiadomoÊci zostanie poÊwi´cony
kolejny artyku∏

PiÊmiennictwo u autora.

Trzeba by∏o zmieniç tytu∏ tej rubry-

ki, gdy˝ po raz pierwszy w ca∏kiem ju˝

d∏ugiej historii „Gazety o padaczce” pi-

szemy tu o osobie jak najbardziej ˝y-

wej. I powodem tego nie jest (bàdê nie

jest jedynie) wyczerpanie d∏ugiej listy

wybitnych zmar∏ych chorujàcych na

padaczk´ bàdê poÊwi´cajàcych si´ jej

leczeniu.

Przedstawienie w tym miejscu po-

staci Danny Glovera, znanego amery-

kaƒskiego aktora i dzia∏acza spo∏ecz-

nego wynika z faktu, ˝e jest on jednà z

nader nielicznych postaci Êwiata fi lmu,

czy szeroko rozumianej kultury, która

otwarcie przyznaje si´ do swojej choro-

by i wspiera dzia∏ania przeciwdzia∏aj.ce

stygmatyzacji chorych. Danny Glover

ma za sobà znakomità karier´ aktor-

skà, a ostatnio tak˝e re˝yserskà. Uro-

dzony w San Francisco, ukoƒczy∏ miej-

scowy uniwersytet, a nast´pnie dosko-

nali∏ umiej´tnoÊci aktorskie w American

Conservatory Theatre’s Black Actors’

Workshop. Znany z wielu fi lmów, ta-

kich jak „Ucieczka z Alcatraz”, „Kolor

purpury”, lecz najbardziej chyba z a˝

czterech cz´Êci fi lmu „Zabójcza broƒ”,

gdzie wraz z Melem Gibsonem stwo-

rzyli niezapomniany duet. Oprócz pra-

cy na planie fi lmowej, od wielu lat po-

Êwi´ca si´ dzia∏alno.ci spo∏ecznej, jest

tak˝e ambasadorem dobrej woli przy

programie rozwoju ONZ. Kiedy otrzy-

mywa∏ przed kilkoma laty corocznà na-

grod´ Epilepsy Foundation powiedzia∏

o swoich doÊwiadczeniach jako osoby

chorej, o tym, ˝e napady pojawi∏y si´ u

niego w wieku 15 lat i ustàpi∏y dopiero

w 35 roku ˝ycia. Warto przytoczyç jego

s∏owa, wypowiedziane przy tej okazji.

Wiele uwagi poÊwi´ci∏ swoim rodzi-

com, dzi´kujàc za ich emocjonalne

wsparcie, za to, ˝e „w tym najistotniej-

szym momencie mojego ˝ycia to oni

obj´li mnie i mówili ka˝demu, ˝e ich syn

Danny nie jest inny, nawet jeÊli ma na-

pady padaczkowe i nie mo˝e braç

udzia∏u we wszystkich zaj´ciach – to oni

sà prawdziwymi bohaterami”.

Danny Glover wspó∏pracuje z orga-

nizowanym przez Epilepsy Foundation

programie pomagajàcym dzieci i m∏o-

dzie˝y chorej na padaczk´ pod has∏em

„Uprawnieni do szacunku”. W swoich

wypowiedziach podkreÊla on, ˝e w wie-

ku dorastania niezwykle wa˝nym jest

bycie kimÊ: dobrym sportowcem, do-

brym uczniem lub choçby dobrym b∏a-

znem. Dla dzieci chorych na padaczk´

odznaczenie si´ czymÊ wyjàtkowym

jest trudniejsze, nie mogà oni braç

udzia∏u w niektórych zaj´ciach i wp∏y-

nàç to mo˝e na ca∏e ich przysz∏e ˝ycie.

niego dnia pi∏ alkohol. Badany po kilku

godzinach po napadzie padaczkowym,

skar˝y∏ si´ nadal na bóle g∏owy. Do Po-

radni pacjent przyszed∏ sam.

Badaniem neurologicznym nie

stwierdzono ˝adnych odchyleƒ. Ze

wzgl´du na obcià˝enia rodzinne (siostra

chorego operowana z powodu t´tnia-

ków, ojciec zmar∏ w przebiegu udaru

krwotocznego mózgu) wykonano bada-

nie CT g∏owy w trybie pilnym, w którym

stwierdzono krwawienie podpaj´czy-

nówkowe, z przebiciem do komór mó-

zgu. Angiografia mózgowa wykaza∏a t´t-

niak w zakresie t´tnicy przedniej. Chory

by∏ operowany.

Napad padaczkowy mo˝e

byç pierwszym objawem cho-
roby oÊrodkowego uk∏adu
nerwowego. Neuroobrazowa-
nie jest niezb´dne w diagno-
styce napadów padaczko-
wych.

Pacjent, którego pami´tam

Maria Jolanta Stanosz – Sankowska
specjalista neurolog
Oddzia∏ Neurologii / Poradnia Leczenia Padaczek w Koszalinie

pojawi∏y si´ wàtpliwoÊci, czy sà to napa-

dy padaczkowe czy te˝ rzekomo pa-

daczkowe. Pacjentka zosta∏a przyj´ta do

Oddzia∏u Neurologii, w celu obserwacji.

W trakcie kilkudniowej hospitalizacji wy-

stàpi∏ napad o ogniskowym poczàtku z

wtórnym uogólnieniem.

Wykonany rezonans magnetyczny

(po dwóch miesiàcach od tomografii

komputerowej) wykaza∏ proces wypiera-

jàcy w okolicy przystrza∏kowej lewego

p∏ata czo∏owego. Chora by∏a operowana

(badanie histopatologiczne wykaza∏o

glioblastoma multiforme).

*

U chorego 38-letniego m´˝czyzny,

nadu˝ywajàcego alkoholu, ale bez in-

nych obcià˝eƒ, w czasie pracy w lesie,

wystàpi∏ uogólniony napad drgawkowy,

pierwszy raz w ˝yciu (Êwiadkiem by∏a

matka). Po odzyskaniu przytomnoÊci pa-

cjent skar˝y∏ si´ na bóle g∏owy. Poprzed-

Pacjentka lat 44, nauczycielka, sa-

motna, bezdzietna.

Choroby przebyte: podostre zapale-

nie tarczycy, operacja mi´Êniaków maci-

cy. Aktualnie mia∏a trudnà sytuacj´ ro-

dzinnà.

Zg∏osi∏a si´ do Poradni Leczenia Pa-

daczek z powodu dwóch epizodów na-

g∏ych zas∏abni´ç, które wystàpi∏y w od-

st´pie trzech tygodni. Nie uzyskano wy-

wiadu obiektywnego. Badania podsta-

wowe i badania hormonów tarczycy da∏y

obrazy prawid∏owe. W badaniu neurolo-

gicznym nie stwierdzono odchyleƒ.

Zapis EEG wykaza∏ zmiany zlokalizo-

wane w postaci wy˝ejnapi´ciowych fal

theta w lewostronnych odprowadzeniach

czo∏owych. Badanie CT mózgowia (z

kontrastem) by∏o prawid∏owe.

Kolejny, trzeci epizod opisany przez

rodzin´, wskazywa∏ na napad cz´Êciowy

z∏o˝ony – w∏àczono carbamizepin´.

W ciàgu nast´pnego miesiàca wy-

stàpi∏y trzy kolejne napady, co do których

Postacie

Wielkim lekarzom i wielkim chorym

Danny Glover

(22.07.1947)

Zapobieganie padaczce poura-

zowej to trudne wyzwanie – tak piszà

autorzy artyku∏u w piÊmie Epilepsia

[2004; 45 (6): 690-694]. Rzeczywi-

Êcie, nie ma jak dotàd okreÊlonych

standardów post´powania farmako-

logicznego, majàcego na celu ochro-

n´ pacjentów z powa˝nymi urazami

g∏owy przed rozwojem padaczki po-

urazowej w przysz∏oÊci. Przeprowa-

dzone badanie dotyczy∏o oceny war-

toÊci podawanych po urazie czasz-

kowo-mózgowym glukokortykoidów

w zapobieganiu napadom pourazo-

wym. Analizowana grupa obj´∏a 404

pacjentów z ci´˝kimi urazami czasz-

kowo-mózgowymi, którym podawa-

no preparaty sterydowe we wcze-

snym okresie, obejmujàcym pierw-

szy tydzieƒ po urazie. Porównano

odsetek pacjentów, u których dosz∏o

do wystàpienia pierwszego oraz ko-

lejnego póênego napadu wÊród tych,

którzy otrzymali glukokortykoidy i

tych nie leczonych.

Rezultaty by∏y interesujàce: u pa-

cjentów, którym podano dawk´ leku

w pierwszym dniu po urazie g∏owy,

cz´Êciej dochodzi∏o do wystàpienia

pierwszego póênego napadu, ni˝

mia∏o to miejsce w przypadku tych,

którzy nie otrzymywali leczenia. Po-

dobnego zwiàzku nie obserwowano

u chorych, którzy otrzymali dawk´ le-

ku po up∏ywie 2 dni od urazu.

Ostatecznie stwierdzono, ˝e

podawanie glukokortykoidów pa-

cjentom po urazach czaszkowo-

-mózgowych nie ma wartoÊci pro-

tekcyjnej i nie przyczynia si´ do

zmniejszenia ryzyka póênych na-

padów pourazowych, natomiast

wczesne zastosowanie sterydów,

czyli w pierwszej dobie po urazie

mo˝e wiàzaç si´ raczej ze zwi´k-

szonà aktywnoÊcià napadowà.

*

Z przeprowadzonych dotychczas

badaƒ na zwierz´tach oraz nielicz-

nych doniesieƒ z badaƒ odbywajà-

cych si´ z udzia∏em chorych na pa-

daczk´, wynika∏by wniosek o ko-

rzystnym wp∏ywie przerywanej sty-

mulacji elektrycznej w obr´bie przed-

niego jàdra wzgórza na zmniejszenie

aktywnoÊci napadowej w mózgu. Au-

torzy artyku∏u [Epilepsia, 2004; 45

(4): 346-354] przytaczajà dane z ba-

dania otwartego, majàcego okreÊliç

wst´pnie bezpieczeƒstwo i stopieƒ

tolerancji przez pacjentów zabiegu

obustronnej stymulacji jàdra przed-

niego wzgórza. Celem badania by∏a

tak˝e próba okreÊlenia najw∏aÊciw-

szych parametrów stymulacji oraz

wnioskowanie o jej skutecznoÊci. To

pilota˝owe badanie dotyczy∏o 5 pa-

cjentów ( 2 kobiety i 3 m´˝czyzn) w

wieku od 24 do 47 lat. Okres prowa-

dzonej nast´pnie obserwacji trwa∏ od

6 do 36 miesi´cy.

U wszystkich chorych rozpozna-

wano opornà na leczenie padaczk´

cz´Êciowà, z tym ˝e u czterech osób

wyst´powa∏y tak˝e napady wtórnie

uogólnione. Stymulacji dokonywano

za poÊrednictwem implantowanego

obustronnie do wzgórza, uprzednio

zaprogramowanego, urzàdzenia, wy-

korzystujàc przerywane impulsy o

wysokiej cz´stotliwoÊci. Liczb´ napa-

dów u chorych oceniano w odniesie-

niu do ich liczby z okresu obserwacji

przed wszczepieniem urzàdzenia

stymulujàcego. Istotnà klinicznie i

statystycznie popraw´, czyli zmniej-

szenie liczby napadów, mo˝na by∏o

obserwowaç u czterech pacjentów.

Dotyczy∏o to szczególnie wtórnie

uogólnionych napadów toniczno-klo-

nicznych oraz cz´Êciowych z∏o˝o-

nych przebiegajàcych z upadkami. U

jednego chorego stwierdzono

zmniejszenie ca∏kowitej liczby

wszystkich rodzajów napadów. Nie

zanotowano ˝adnych dzia∏aƒ ubocz-

nych, które mo˝na by przypisaç

wp∏ywowi stymulatora. Ponadto, co

warto podkreÊliç, pacjenci nie odczu-

wali dzia∏ania stymulacji.

Tak wi´c stymulacja w obr´bie

przedniego jàdra wzgórza okaza∏a

si´ skuteczna w postaci ogranicze-

nia napadów padaczkowych, przy

jednoczesnym bezpieczeƒstwie jej

zastosowania. To obejmujàce nie-

wielkà liczb´ chorych badanie wy-

maga jednak potwierdzenia u

wi´kszej grupy pacjentów.

*

„Czy hiperwentylacja prowokuje

napady padaczkowe?” – pytajà ko-

lejni autorzy [Epilepsia, 2004; 45 (6):

618-620]. Ich odpowiedê na to pyta-

nie jest cokolwiek zaskakujàca. Za-

ch´ceni istniejàcym od lat przekona-

niem, ˝e hiperwentylacja wykonywa-

na przez pacjenta w czasie rutyno-

wego badania EEG ma aktywujàcy

wp∏yw na napady lub te˝ prowokuje

wy∏adowania w zapisie u chorych z

podejrzeniem padaczki, postanowili

to sprawdziç na grupie w∏asnych pa-

cjentów. (W rzeczywistoÊci jednak

ich badanie mia∏o na celu ocen´

wp∏ywu hiperwentylacji na napady u

chorych z ju˝ rozpoznanà padacz-

kà). Oceniano badania i zapisy EEG

433 chorych, u których rozpoznanie

padaczki postawione zosta∏o w opar-

ciu o wynik d∏ugotrwa∏ego monitoro-

wania wideoEEG. W ka˝dym przy-

padku pacjent wykonywa∏ prób´ hi-

perwentylacji trwajàcà 5 minut. Wiek

chorych waha∏ si´ od 10 do 64 lat. U

wi´kszoÊci, bo 384 (88,7%) osób roz-

poznawano padaczk´ o zlokalizowa-

nym poczàtku i zaledwie u 48

(11,3%) zespo∏y padaczek pierwot-

nie uogólnionych.

Wynik badania okaza∏ si´ taki, ˝e

kliniczne napady wystàpi∏y w czasie

hiperwentylacji tylko u 2 chorych

(0,46%) i w obu przypadkach by∏y to

napady cz´Êciowe. Jako prowoko-

wanie mi´dzynapadowych padacz-

kokszta∏tnych wy∏adowaƒ traktowa-

no zwi´kszenie ich liczby podczas hi-

perwentylacji w odniesieniu do zapi-

su wyjÊciowego. Takie wyniki EEG

zarejestrowano u 19 pacjentów

(4,4%).

Z ca∏oÊci badania autorzy wy-

snuli wi´c wniosek, ˝e metoda hi-

perwentylacji w czasie rutynowego

badania EEG rzadko prowadzi do

wystàpienia napadu, jak równie˝

elektroencefalograficznych zmian

napadowych u chorych z padacz-

kà.

*

Na koniec kilka s∏ów kierujemy

do neuropediatrów. Na temat pa-

daczki typowej dla wieku niemowl´-

cego i wczesnodzieci´cego, czyli ze-

spo∏u Westa, czytamy w innym arty-

kule [Epilepsia, 2004; 45 (7): 781-

786]. Istniejà nieliczne prace przyta-

czajàce dowody na wspó∏istnienie

zaburzeƒ widzenia u pacjentów z

tym zespo∏em. Ich przyczyna pozo-

staje niejasna, podobnie jak ma∏o

poznane wydajà si´ korelacje ze

zmianami strukturalnymi w OUN oraz

zmianami w EEG u tych chorych. Py-

tanie, czy korelacje tego rodzaju ist-

niejà, postawili sobie autorzy w∏oscy.

Cel ich badania obejmowa∏ przede

wszystkim ocen´ zaburzeƒ widzenia

u dzieci w momencie rozpoznania

napadów sk∏onów oraz 2 miesiàce

póêniej. Do badania w∏àczono 25

niemowlàt.

U wszystkich wykonano szereg

testów oceniajàcych funkcje wzroko-

we oraz badanie wideometryczne i

rezonans magnetyczny mózgu. Nie-

prawid∏owy wynik przynajmniej jed-

nego z testów wskazujàcych na za-

burzenia widzenia otrzymano u 22

dzieci na poczàtku choroby. Ocena

korelacji ze zmianami w EEG poka-

za∏a, ˝e wspó∏istnienie zaburzeƒ wi-

dzenia wiàza∏o si´ raczej z zaburze-

niem prawid∏owej organizacji snu w

zapisach EEG, a nie z wyst´powa-

niem zmian o typie hipsarytmii w za-

pisach wykonanych w czuwaniu. Po

okresie 2 miesi´cy trwania choroby

jednak zarówno dezorganizacja

czynnoÊci bielektrycznej we Ênie, jak

i wzór hipsarytmii w EEG wykazywa-

∏y zwiàzek czasowy z jednoczesnym

wyst´powaniem zaburzeƒ widzenia.

U kilku chorych funkcje wzroko-

we uleg∏y samoistnej poprawie po

up∏ywie 2 miesi´cy, co nastàpi∏o

wraz ze zmniejszeniem liczby napa-

dów. Nie stwierdzono natomiast ja-

kiejkolwiek korelacji mi´dzy zaburze-

niami widzenia a zmianami w bada-

niach rezonansu.

JeÊli wi´c zaburzenia te nie sà

spowodowane nieprawid∏owoÊcia-

mi strukturalnymi mózgu, to – jak

przypuszczajà autorzy – byç mo˝e

wià˝à si´ z samymi napadami pa-

daczkowymi.

Epicentrum wiadomoÊci

∏a podtrzymana przez stojàcà w pobli˝u

osob´, a nast´pnie u∏o˝ona na pod∏o-

dze. Od tego momentu pacjentka nie

pami´ta∏a zbyt dobrze, co si´ wokó∏ niej

dzia∏o, s∏ysza∏a jakieÊ g∏osy, ale jakby

z oddali, sama zresztà nie mog∏a mó-

wiç. Kiedy po pewnym czasie dosz∏a do

siebie, czu∏a nudnoÊci i os∏abienie i jak

si´ okaza∏o, odda∏a bezwiednie mocz.

Dowiedzia∏a si´ od osób drugich, ˝e

wszystko trwa∏o kilka, mo˝e 10 minut

oraz, ˝e widziano grymas twarzy i dr˝e-

nia koƒczyn, których pacjentka nie pa-

mi´ta∏a. Nie by∏o to pierwsze takie zda-

rzenie w jej ˝yciu, prawdopodobnie in-

cydent o zbli˝onym przebiegu wystàpi∏

kilka lat wczeÊniej, w podobnych oko-

licznoÊciach. Pacjentka zaprzecza∏a, ja-

koby chorowa∏a na coÊ powa˝nego, ale

przypomnia∏a sobie, ˝e we wczesnym

dzieciƒstwie lekarze podejrzewali wad´

serca, ostatecznie nie wymagajàcà le-

czenia. Skierowana po pierwszej wizy-

cie w poradni na badanie EEG, wróci∏a

z prawid∏owym wynikiem.

Jakie rozpoznanie

wst´pne mo˝na postawiç

w oparciu o przytoczony

wywiad?

Odwróç gazet´!

Do poradni zg∏osi∏a si´ osiemnasto-

latka, skierowana przez lekarza rodzin-

nego z podejrzeniem padaczki. Z wy-

wiadu wynika∏o, ˝e przed tygodniem

mia∏ miejsce incydent, w czasie którego

upad∏a i nagle straci∏a przytomnoÊç.

Zdarzy∏o si´ to w trakcie zaj´ç, które pa-

cjentka musia∏a sp´dziç, stojàc przez

oko∏o godzin´ w dusznej sali. W pew-

nym momencie poczu∏a os∏abienie

i szybkie bicie serca, towarzyszy∏o temu

wra˝enie ciemnoÊci przed oczami.

W trakcie osuwania si´ na ziemi´ zosta-

Opisany incydent napadowy u na-

stoletniej pacjentki mo˝e mieç cha-

rakter omdlenia. Nierzadko zdarza

si´, ˝e incydenty omdleƒ sà mylnie

traktowane jako napady padaczkowe.

Prawdopodobieƒstwo b∏´dnego roz-

poznania jest tym wi´ksze, jeÊli lekarz

otrzymuje informacj´ o wystàpieniu

w trakcie omdlenia krótkotrwa∏ych

drgawek. Niewàtpliwie incydenty

omdleƒ majà kilka cech wspólnych z

napadami padaczkowymi. Zaczynajà

si´ w sposób nag∏y i niespodziewany,

trwajà krótko, pacjenci zaÊ cz´sto nie

nawiàzujà prawid∏owego kontaktu

z otoczeniem w trakcie zdarzenia, któ-

rego cz´sto potem nie pami´tajà.

W zaburzeniach tego rodzaju sprawà

istotnà sà czynniki prowokujàce, po-

niewa˝ wystàpienie omdlenia na ogó∏

wià˝e si´ ze szczególnà sytuacjà. Po

-

za incydentami, których przyczynà sà

organiczne choroby serca (kardiomio-

patie, w tym pozawa∏owa, wady za-

stawkowe, zaburzenia rytmu i przewo-

dzenia) znaczna cz´Êç omdleƒ, okre-

Êlanych jako ortostatyczne lub wazo-

-wagalne, wyst´puje w wyniku zadzia-

∏ania czynników prowokujàcych. By-

wajà nimi bodêce emocjonalne,

strach, przykry zapach, defekacja, od-

danie moczu, ból, wysi∏ek fizyczny

oraz sytuacje wyzwalajàce mechani-

zmy ortostatyczne, np. przebywanie

d∏u˝szy czas w pozycji stojàcej

w dusznym pomieszczeniu. Bardzo

cz´sto chorzy mówià o objawach za-

poczàtkowujàcych omdlenie, takich

jak uczucie ko∏atania serca, duszno-

Êci, zawrotów g∏owy, wra˝enie os∏a-

bienia, “nóg jak z waty”. T owarzyszyç

temu mogà zaburzenia widzenia i s∏y-

szenia, typowym jest odbieranie przez

chorego wra˝enia ciemnoÊci przed

oczami. U niektórych chorych jednak

objawy prodromalne nie wyst´pujà.

W trakcie omdlenia dochodzi naj-

cz´Êciej do upadku, majàcego cha-

rakter ∏agodnego osuni´cia si´ na zie-

mi´. Do typowych elementów wyglà-

du i zachowania si´ chorego nale˝à:

bladoÊç skóry twarzy, p∏ytki oddech,

zwykle poczàtkowo otwarte oczy,

mo˝liwa jest niespecyficzna wokaliza-

cja. Nawiàzanie kontaktu s∏ownego

z chorym cz´sto jest utrudnione lub

niemo˝liwe, co nasuwa obserwatorom

podejrzenie utraty przytomnoÊci. Naj-

bardziej mylàce w tej sytuacji sà

drgawki koƒczyn, które mogà wystà-

piç w cz´Êci przypadków omdleƒ,

przy czym sà one raczej niesyme-

tryczne i trwajà zaledwie kilka-kilkana-

Êcie sekund. W zwiàzku z omdleniem

mo˝e wystàpiç oddanie moczu, nato-

miast przygryzienie j´zyka jest bardzo

rzadko spotykane. Po

incydencie

omdlenia trwajàcym zazwyczaj od kil-

kudziesi´ciu sekund do kilku minut,

osoba jest prawid∏owo zorientowana i

Êwiadoma, jednak cz´sto zg∏asza

uczucie zm´czenia i wyczerpania. Po

-

zostanie jeszcze przez jakiÊ czas

w pozycji le˝àcej umo˝liwia ca∏kowite

ustàpienie objawów.

Czy padaczka jest chorobà psychicznà?

To pytanie, które bardzo cz´-

sto zadajà nam pacjenci. W pierw-
szej chwili odpowiadamy krótko
„nie”, ale mo˝e warto czasem za-
stanowiç si´, co wi´cej mo˝na
powiedzieç pacjentowi, a tak˝e,
co oznacza to pytanie, z jakich
obaw i l´ków si´ rodzi.

Przez tysiàce lat padaczka

by∏a chorobà budzàcà w ludziach
l´k, ∏àczonà z szaleƒstwem i op´-
taniem przez z∏ego ducha. Tak
bywa zresztà cz´sto do dzisiaj.
Napad padaczkowy jest przecie˝
dla obserwatorów czymÊ zaska-
kujàcym i dziwacznym: oto ktoÊ
nagle zaczyna si´ zachowywaç
dziwnie, nie odpowiada, ∏atwo za-
tem pomyÊleç, ˝e oszala∏. Z po-
glàdami uto˝samiajàcymi pa-
daczk´ z chorobà psychicznà
cz´sto spotykamy si´ i dzisiaj.

Tymczasem wiadomo, ˝e pa-
daczka jest wprawdzie chorobà
mózgu, lecz nie jest chorobà psy-
chicznà, takà jak na przyk∏ad
schizofrenia lub depresja. Chory
na padaczk´ mo˝e mieç w czasie
napadu krótkotrwa∏e zaburzenia
psychiczne: mo˝e doznawaç
wra˝enia l´ku, niepokoju, mieç
halucynacje wzrokowe lub s∏u-
chowe, nie rozpoznawaç otocze-
nia, ale sà to doznania, które wy-
st´pujà tylko w czasie napadu.
Pomi´dzy napadami zachowuje
si´ i odbiera rzeczywistoÊç
w sposób niezmieniony, normal-
ny. Mo˝na wi´c powiedzieç, ˝e
cz∏owiek z padaczkà mo˝e mieç
objawy zaburzeƒ psychicznych
w czasie napadu, nie oznacza to
jednak wcale, ˝e jest chory psy-
chicznie.

Czy mog´ zachorowaç na innà chorob´ psychicznà?

Osobnym zagadnieniem jest

wyst´powanie ró˝nych schorzeƒ
psychicznych u chorych na pa-
daczk´. Mogà oni na nie zapaÊç
jak ka˝dy, na niektóre z nich jest
jednak bardziej nara˝ony ni˝ lu-
dzie zupe∏nie zdrowi. Takà choro-
bà jest depresja, przejawiajàca
si´ utrzymujàcym si´ przez d∏ugi
czas poczuciem przygn´bienia,
smutku, beznadziei. Dla cierpià-
cego na depresj´ wszystko wyda-
je si´ bardzo trudne, a on sam
niewydolny i nieszcz´Êliwy. De-
presj´ mo˝na przyrównaç do bar-
dzo g∏´bokiej ˝a∏oby, tylko ˝e po-
jawiajàcej si´ pozornie bez powo-

du. Chorzy na padaczk´ bywajà
dotkni´ci depresjà cz´Êciej ni˝ lu-
dzie zupe∏nie zdrowi, podobnie
zresztà jak osoby z innymi choro-
bami przewlek∏ymi, na przyk∏ad
z cukrzycà lub astmà. D∏ugoletnia
choroba ogranicza cz´sto mo˝li-
woÊç znalezienia pracy, za∏o˝enia
rodziny, prowadzenia normalne-
go, niczym nie ograniczonego try-
bu ˝ycia. Nic wi´c dziwnego, ˝e
reakcjà na to bywa w∏aÊnie depre-
sja. Do depresji usposabiaç tak˝e
mo˝e uszkodzenia mózgu, np. po
wypadku lub zapaleniu mózgu,
takie samo, które sta∏o si´ przy-
czynà napadów padaczkowych.

Jak uprzedziç rodzin´, przyjació∏,

˝e mog´ mieç napad padaczkowy?

Cz∏owiek w czasie napadu za-

chowuje si´ cz´sto dziwacznie,
w sposób niezrozumia∏y dla oto-
czenia, co budzi jego l´k i nie-
ch´ç. Najbardziej przera˝ajàcy
jest dla widza napad toniczno-klo-
niczny, kiedy wi´kszoÊç obecnych
ma wra˝enie, ˝e majàcy w∏aÊnie
napad chory umiera.

To prze˝ycie mo˝na z∏agodziç

uprzedzajàc najbli˝szych, ˝e mo-
˝e wystàpiç napad i informujàc
ich, co mogà w takim momencie
zrobiç. Wa˝nà informacjà jest to,

˝e wszystko skoƒczy si´ po kilku
lub kilkunastu minutach, ˝e w cza-
sie trwania napadu trudno jest po-
móc choremu inaczej ni˝ chroniàc
go przed urazami. W przypadku
napadów polegajàcych na nag∏ej
zmianie zachowania uprzedzenie
najbli˝szych, krewnych, przyja-
ció∏, wspó∏pracowników o tym, jak
one przebiegajà, sprawi, i˝ nie b´-
dà odbieraç ich jako oznak choro-
by psychicznej, a jednoczeÊnie
pozwoli zapewniç osobie chorej
bezpieczeƒstwo.

Na proÊb´ naszych Czytelników powracamy do

mini poradnika, w którym przedstawiamy naj-
cz´stsze pytania pacjentów i sugerowane przez
nas propozycje odpowiedzi na nie.

Zagadka

z

epikryzà

Pytania pacjenta

do lekarza

© Jerzy Krz´towski

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres Redakcji: „Gazeta o padaczce”, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 W-wa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net