Niedoczynność tarczycy

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych

Akademii Medycznej w Białymstoku

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Maria Górska

Niedoczynność tarczycy

definicja

• Jest to zespół kliniczny spowodowany niedoborem

tyroksyny a w rzadkich przypadkach zmniejszoną

reaktywnością tkanek na hormony tarczycy.

• Charakteryzuje się spowolnieniem funkcji

psychicznych i motorycznych, sennością, marznięciem,

suchością skóry, zwolnieniem czynności serca,

przybywaniem na wadze, hipercholesterolemią i

zmniejszeniem przemiany materii, a u dzieci powoduje

zaburzenia ogólnego rozwoju.

Standardy Endokrynologii Warszawa 2002

Niedoczynność tarczycy

• Niedoczynność tarczycy w wieku dziecięcym przejawia

się brakiem wzrostu i zahamowaniem rozwoju

(zwolniony wzrost kości na długość; trzony kości są

krótkie i kruche); oraz zaburzeniami rozwoju

psychicznego

• U dorosłych niedoczynność tarczycy objawia się jako

obrzęk śluzowaty (myxoedema)

– nagromadzenie glikozaminoglikanów

mukopolisacharydów w tkance podskórnej i innych

tkankach.

Odkładanie tej substancji hydrofilnej i zwiększona przepuszczalność

kapilarów powoduje obrzęki powiek, twarzy, a następnie całego

ciała; również mięśnia sercowego.

Niedoczynność tarczycy - przyczyny

Przyczyny niedoczynności tarczycy:

•

I.

pierwotnej:

•

a.

operacja tarczycy,

•

b.

zapalenie tarczycy:

•

-

Hashimoto

•

-

Podostre de Quervaine



a,

•

-

Poporodowe,

•

c.

radioterapia J131

•

II.

wtórnej

•

a.

w następstwie uszkodzenia przysadki mózgowej

•

-

guzy przysadki

•

-

operacji przysadki

•

-

napromienienie przysadki

•

-

poporodowe uszkodzenie przysadki (zespół Sheehena),

•

-

zapalenie limfocytarne przysadki

•

b.

czaszkogardlak – craniopharingioma,

•

c.

dysfunkcje podwzgórza,

•

III.

brak receptorów hormonów tarczycy w narządach docelowych

•

IV.

samoograniczająca niedoczynność tarczycy

– Po odstawieniu supresyjnej terapii HT
– Podostre lub przewlekłe, poporodowe zapalenie tarczycy

Niedoczynność tarczycy

u dzieci

Objawy kliniczne pojawiają się zwykle po 3 tygodniu życia.

Leczenie powinniśmy rozpocząć w 7-8 dniu życia

(zapobiega to niedorozwojowi fizycznemu i umysłowemu).

Stąd wprowadzono badania przesiewowe noworodków,

polegające na oznaczeniu TSH pobranego z pięty w 4-5 dniu

życia.

TSH powyżej 20μU/ml wymaga szybkiej weryfikacji i wdrożenia

leczenia.

Wdrożenie leczenia pod koniec 1 roku życia powoduje zmiany w

zakresie rozwoju intelektualnego.

Niedoczynność tarczycy

u dzieci

Objawy:

•

Wole

•

wydłużona żółtaczka

•

spowolnienie,

•

niechęć do ruchu

•

senność, upośledzenie kojarzenia i pamięci

•

mowa spowolniona

•

aktywność psychiczna upośledzona

o

upośledzenie dojrzewania płciowego

o

defekty uzębienia

Niedoczynność tarczycy

Wtórna niedoczynność tarczycy

– często spadek masy ciała,
– TChol – norma,
– skóra jest mniej szorstka
– głos nie jest niski,
– sylwetka serca niepowiększona,
– RR niskie z powodu niedoczynności kory nadnerczy,
– niedoczynność

gonad

–

obserwuje

się

brak

owłosienia na wzgórku łonowym i pod pachami, u
kobiet – zanik miesiączki, a u mężczyzn – zanik

jąder.

Niedoczynność tarczycy

W Polsce główne przyczyny niedoczynności tarczycy to:

• 1. niedoczynność pooperacyjna – po radykalnej

strumektomii lub w wyniku procesu autoimmunologicznego
uszkadzającego funkcję pozostawionych kikutów

• 2. choroba Hashimoto (przewlekłe autoimmunologiczne

zapalenie tarczycy)

• 3. przedawkowanie leków przeciwtarczycowych

(tyreostatyków) powoduje odwracalną niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Przebieg naturalny

• Utajona subkliniczna niedoczynność

tarczycy.

TSH,

• Jawna niedoczynność tarczycy

TSH, fT4

• Przełom hypometaboliczny

TSH, fT4, fT3

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

• Utajona (subkliniczna, skompensowana)

niedoczynność tarczycy.

Charakteryzuje się nieswoistymi objawami tj.

– stałym uczuciem zmęczenia i przybywaniem na wadze,
– zaburzeniami pamięci lub brakiem objawów klinicznych,

a w badaniach hormonalnych izolowanym wzrostem
stężenia TSH w surowicy, najczęściej w zakresie 5 -
10mU/l, przy prawidłowych stężeniach wolnej tyroksyny
i wolnej trijodotyroniny.

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Z definicji tego stanu wynika, że TSH nie powinno

przekraczać wartości 10μIU/ml przy stężeniu fT4

mieszczącym się w granicach normy (blisko dolnej
granicy)

Wyraźnych objawów klinicznych zwykle nie stwierdza się.
Jednak ze względu na:



wzrost poziomu cholesterolu (sprzyjający nasileniu

miażdżycy)



częste stany subdepresji



nierzadko – przypadki dwubiegunowej choroby

afektywnej – zaleca się leczenie niewielkimi
dawkami L-T4

powinniśmy diagnozować, obserwować i leczyć

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Etiologia

Przyczyny subklinicznej niedoczynności tarczycy są takie same
jak jawnej hipotyreozy:

• choroba Hshimoto, przebiegająca najczęściej z wolem, w 50-80%

przypadków

• przebyte leczenie radiojodem lub operacja tarczycy z powodu

nadczynności gruczołu tarczowego i wola obojętnego

• przebyte napromienienie okolicy szyi dużą dawką energii

jonizującej w przebiegu leczenia ziarnicy złośliwej lub nowotworów
nosogardzieli i krtani

• leki: zawierające jod – przede wszystkim amiodaron, węglan litu,

interferon alfa

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Do różnicowania ze stanami mogącymi przebiegać

z podwyższonym poziomem TSH

• Okres zdrowienia po ciężkich chorobach

ogólnoustrojowych

• Niedoczynność kory nadnerczy
• Obecność heterofilnych przeciwciał przeciwko TSH,

powodujących mylne oznaczenia stężenia TSH

• Zażywanie leków antydopaminergicznych (domperidon,

metoclopramid)

• TSH-oma

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Występowanie i historia naturalna

• 1- 10% ogólnej populacji

ale

• aż 20% kobiet po 60r.ż.
• 15% mężczyzn po 74r.ż.

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Występowanie i historia naturalna

• Badanie Whickham – prospektywne, 20lat, 2779 dorosłych osób

– subkliniczna niedoczynność rozwinęła się w jawną u 33% badanych
– u 55% z jednocześnie podwyższonym mianem przeciwciał

antymikrosoamalnych

– Vunderpump M i wsp. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-68

• Ryzyko rozwinięcia się jawnej niedoczynności dotyczy głównie

populacji po 60r.ż. z podwyższonym mianem przeciwciał
tarczycowych: 80% przypadków w ciągu 4 lat

– Cooper DS. N Engl J Med., 2001; 345: 260-265.

• Spontaniczną normalizację TSH odnotowano zaledwie u 5% w

ciągu rocznej obserwacji

– McDermott M J Clin Endocrinol Metab., 2001; 86: 4585-4590.

Ocena stężenia TSH

• Wykazano zwiększone ryzyko rozwinięcia się niedoczynności tarczycy

u osób ze stężenie TSH powyżej 2 mU/l

– Vunderpump M i wsp. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-68

• Zakres normy TSH – najczęściej wynosi:

0,3-5,0mU/l

(badania epidemiologiczne

– osoby ogólnie zdrowe)

– 40% kobiet posiada nacieki limfocytarne w tarczycy
– U 10-15% osób wykazano występowanie przeciwciał

przeciwtarczycowych

• Jeżeli oceniano TSH u osób bez powyższych zaburzeń i

bez wywiadu przebytej choroby tarczycy TSH w surowicy
zawiera się w przedziale 0,48 – 3,6mU/l

– US National Academy of Clinical Biochemistry

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Choroba

czy

nieprawidłowość laboratoryjna

Znaczenie kliniczne

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Objawy

• Suchość skóry

28%

• Osłabienie pamięci

24%

• Zwolnione tempo myślenia

22%

• Osłabienie siły mięśniowej

22%

• Zmęczenie

18%

• Skurcze mięśni

17%

• Zła tolerancja zimna

15%

• Obrzęki wokół oczu

12%

• Zaparcia

8%

• Chrypa

7%

• Obniżenie nastroju

7%

• Zespół cieśni nadgarstka

6%

• Osłabienie słuchu

5%

• Porażenna niedrożność jelit

Alergolog

Dermatolog

Gastrolog

Nefrolog

Kardiolog

Laryngolog

Neurolog

Ortopeda

Psychiatra

Reumatolog

Chirurg

Błędem jest nie uwzględnianie w diagnostyce różnicowej

niedoczynności tarczycy

przy podejrzeniu lub obecności:

• Zespołów depresyjnych
• Hipercholesterolemii
• Chorób układu krążenia:

– Choroby wieńcowej (zawał podwsierdziowy)
– Zapalenia osierdzia, poliserositis
– Bradykardii

• Chorób nerek
• Łuszczycy
• Zmiany rytmu wypróżnień, kamicy pęch. żółciowego
• Zaburzeniach miesiączkowania

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Częstość występowania tych objawów

jest statystycznie znamiennie większa

niż w zdrowej populacji

i ustępują one

po leczeniu L-Tyroksyną

Niedoczynność tarczycy

objawy

Niedokrwistość:
-

niedobór tyroksyny zaburza syntezę Hb,

-

zaburzone wchłanianie jelitowe (u kobiet także obfite miesiączki) -

następuje nadmierna utrata żelaza.

-

niedobór kwasu foliowego

-

niedobór vit. B

12

Zmniejszenie objętości krwi krążącej, zmniejszenie filtracji kłębkowej,

nadmierne wydzielanie ADH – a w efekcie dochodzi do zmniejszenia
zdolności wydalania wody.

Chorzy mało piją i wydalają niewiele moczu.

Niedoczynność tarczycy

objawy –

układ krążenia



bradykardia i głuche tony serca



ciśnienie krwi niskie przy czym obserwuje się wzrost ciśnienia

rozkurczowego

(u ok. 20% osób występuje nadciśnienie tętnicze)

EKG

• niska częstotliwość wytwarzania pobudzeń przez węzeł zatokowy
• spłaszczenie lub całkowite zaniknięcie załamków T
• wydłużenie odstępu PQ może dojść nawet do całkowitego bloku

przedsionkowo – komorowego.

Niedoczynność tarczycy

objawy –

p. pokarmowy

•

Język obrzmiewa. W wyniku czynności wydzielniczej chory

odczuwa suchość w jamie ustnej, zmniejszone łaknienie.

•

Obrzmiewa i traci elastyczność błona śluzowa jelita, powiększa

się jelito grube.

•

Następuje zwolnienie perystaltyki i dochodzi do uporczywych

zaparć, które mogą prowadzić nawet do niedrożności jelit.

•

Na skutek hipotonii pęcherzyka żółciowego dochodzi do

kamicy pęcherzyka żółciowego.

•

Może pojawić się wodobrzusze.

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Wpływ na układ krwiotwórczy

• Niedokrwistość normocytarna – zmniejszone zużycie tlenu i spadek

produkcji erytropoetyny

• Niedokrwistość mikrocytarna – w 2-15% związana jest z zaburzeniami

wchłaniania żelaza lub jego utratą w przebiegu obfitych miesiączek

/u 29,8% pacjentów z niedoczynnością subkliniczną stwierdza się niedobór

żelaza, u 15,7% niedokrwistość syderopeniczną/

• Niedokrwistość makrocytarna – upośledzenie wchłaniania witaminy

B12, wynikające ze współistnienia autoimmunologicznego zapalenia

błony śluzowej żołądka

• Zaburzenia funkcji płytek oraz wzrost aktywności fibrynolitycznej

osocza

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

• Gospodarka wodno-elektrolitowa

• Retencja Na i H

2

0 w przestrzeni pozakomórkowej

• Spadek objętości osocza

• Układ sercowo – naczyniowy

• Spadek pojemności minutowej i wyrzutowej
• Zwolnienie czynności serca
• Rośnie opór obwodowy

– Wzrost aktywności układu współczulnego
– Wzrost napięcia mięśni gładkich naczyń
– Wzrost stężenia wazopresyny

• Układ współczulny

• Pobudzenie układu alfa-adrenergicznego
• Wzrost NA w surowicy i wydalania NA z moczem

• Układ RAA

• Wzrost ARO i wzrost angiotensynogenu II
• Spadek stężenia ANP

• Lipidy

• Wzrost TC, LDL-ch, apoB

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Większe zagrożenie rozwojem miażdżycy

• 2- krotnie większe ryzyko miażdżycy i wzrost zachorowalności na

zawał serca w grupie kobiet po 50r.ż.

• Vunderpump M i wsp. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-68

• W subklinicznej niedoczynności tarczycy stwierdza się u około 90%

osób istotny wzrost cholesterolu całkowitego, frakcji LDL-cholesterolu
oraz spadek HDL-cholesterolu

– Cooper DS. N Engl J Med., 2001; 345: 260-265.

• Pod wpływem leczenia dochodzi zwykle do zmniejszenia stężenia

cholesterolu całkowitego, frakcji LDL-cholesterolu, wpływ L-T4 na
HDL-cholesterol pozostaje natomiast nieznamienny

• Większość badań randomizowanych wykazuje poprawę nastroju,

funkcji poznawczych i pamięci dzięki leczeniu substytucyjnemu

– McDermott M J Clin Endocrinol Metab., 2001; 86: 4585-4590.

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

• Niepokój, depresja, histeria i częste skargi na dolegliwości

fizyczne. Wszystkie zaburzenia zmniejszały się po

leczeniu tyroksyną.

Monzani F et al.. Clin Invest 1993,71:367-371

• Depresja wiąże się z podwyższonym poziomem TPOAb,

choć nie ma związku z typem dysfunkcji tarczycy

PopVJ et al.. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3194-97

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

• Nieprawidłowa czynność mięsni
• Zaburzony odruch strzemiączkowy

( odruch akustyczny, odruch z ucha środkowego)

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Parametr

Jawna
niedoczynność

Subkliniczna
niedoczynność

Nadczynność

TG

N

N

N

VLDL

N

N

N

TC

N

LDL

HDL

N

N

N

Lp(a)

N

N

N

Niedoczynność tarczycy

diagnostyka

Interpretacja wyników badań stężenia

hormonów TSH i fT4

TSH

fT4

Postać niedoczynności

pierwotna

lub N

lub N

wtórna lub towarzysząca ciężkim

chorobom ogólnoustrojowym

N

subkliniczna

Przeciwciała przeciwtarczycowe aTG i aTPO

Niedoczynność tarczycy

diagnostyka

• Oznaczyć TSH czułym testem u wszystkich

mężczyzn powyżej 50r.ż i kobiet powyżej 35r.ż

,

oraz u młodszych pacjentów z nieprawidłowym

profilem lipidów lub innymi objawami mogacymi

sugerować niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

• TSH 0,4-2,0mU/l - powtórzyć TSH po 5 latach
• TSH 2,01-5,0mUl/l - sprawdzić poziom FT4 i przeciwciała

przeciwtarczycowe AAB.

– A/ jeśli AAB (-) , fT4 Norma -powtórzyć badanie po roku.
– B/jeśli dwukrotnie TSH >4,0 mU/l - leczyć tyroksyną
– C/jeśli AAB(+) i/lub fT4 niskie leczyć gdy TSH > 3,00mU/l

» Prof..D.A.Koutras

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Leczenie –

konieczne

• u dzieci
• u kobiet w wieku rozrodczym
• u ciężarnych

Tarczyca płodu



zdolność gromadzenia jodu i produkcji jodotyronin około 10-

12 tygodnia

ciąży;



oś podwzgórze-przysadka nie funkcjonuje do 19 tygodnia

ciąży



Calaciura F. Clin Endocrinol 1995



od ok. 10 tygodnia

ciąży obecne są receptory hormonów tarczycy w

mózgu



we wczesnej

ciąży krążenie matki jest źródłem hormonów

tarczycy dla

mózgu płodu;

•zdolność wydzielnicza tarczycy płodu zwiększa się w połowie ciąży i
poziom T4 wzrasta progresywnie aż do porodu;



aktywność płodowej tarczycy jest całkowicie zależna od

dostępności jodu przechodzącego z krążenia matki;



Glinoer i Delange, J.Clin.Endocrinol.1992, 74



w

WWWW

W regionach o prawidłowej podaży jodu objętość

tarczycy w ciąży wzrasta o 10-15%, natomiast przy

zmniejszonej o 25%



Glinoer i wsp. J.Clin.Endocrinol.Metab. 1990



podawanie jodu kobietom w ciąży powoduje istotny wzrost

wydalania jodu z moczem oraz znaczne zmniejszenie

wielkości wola



Glinoer i wsp. J.Clin.Endocrinol.Metab. 1995, 80

Niedobór jodu odgrywa ważną rolę podczas ciąży i

prowadzi do względnej

hipotyroksynemii i powstania wola.

Niedoczynność tarczycy

subkliniczna niedoczynność tarczycy

Leczenie –

wskazane

w przypadkach

• przy objawach hipotyreozy
• wola
• hiperlipidemii
• dużego ryzyka rozwoju jawnej niedoczynności po 60r.ż.
• u osób z obecnością przeciwciał tarczycowych
• po przebytym leczeniu J131
• po napromienianiu zewnętrznym szyi dużymi dawkami energii

jonizującej

Niedoczynność tarczycy

leczenie

Podawanie doustnie syntetycznej soli sodowej lewoskrętnego
izomeru tyroksyny – L – tyroksyny.

T ½ – 7 dni – podawanie 1 x dziennie na czczo.

Preparaty lewotyroksyny:
Eltroxin, Euthyrox, Letrox, Eferox

Dawka substytucyjna

– 0.05-0.2mg/dobę, średnio 0.125mg/dobę

50 - 200



g/dobę, średnio 125



g/dobę

Małe dzieci wymagają zaskakująco dużych dawek LT4

Dzieci – 2.5 – 5.0



g/kg/dobę

Dorośli – 1.6 – 2.0



g/kg/dobę

Niedoczynność tarczycy

leczenie

W wyniku długotrwałego niedoboru hormonów

tarczycy mięsień sercowy jest nadmiernie wrażliwy na

egzogenny hormon podany w dużej dawce – może to

doprowadzić do różnorodnych zaburzeń rytmu czy

zaostrzenia choroby wieńcowej.

Rekomenduje się podawanie L-T4 od małych dawek

stopniowo wzrastających, często pod osłoną

β-blokerów.

W trakcie leczenia niedoczynności tarczycy

wskazana jest kontrola jedynie stężenia tyreotropiny

w surowicy krwi (TSH)

Ostatnia dawka tyroksyny powinna być przyjęta

24h przed oznaczeniem TSH !!!

Nie ma uzasadnienia do kontroli stężenia hormonów

(fT3, fT4)

Stosując tyroksynę należy przestrzegać

zasady o przyjmowaniu leku na czczo,

30 min przed posiłkiem!!!

Wchłanianie tyroksyny z przewodu

pokarmowego jest również hamowane przez

jednoczesne stosowanie fibratów i

cholestyraminy.

Niedoczynność tarczycy

leczenie

Przybliżona równoważność terapeutyczna różnych

preparatów hormonów tarczycy

Preparat

Średnia dawka

p.o.

Stężenie T4 w

surowicy

Lewotyroksyna LT4

125



g

nieco podwyższone

Liotyronina LT3

50



g

obniżone

Liotriks- T4/T3=4:1

2 jednostki

normalne

Wyciąg z tarczycy

120-180mg

normalne

Nadczynność tarczycy

definicja

Nadczynność tarczycy charakteryzuje się:

uczuciem stałego gorąca,
drżeniem rąk,
kołataniem serca,
chudnięciem,
nadmierną potliwością, bezsennością,
miastenią, zwiększonym stężeniem wolnej tyroksyny
i zahamowanym wydzielaniem TSH.

Standardy Endokrynologii Warszawa 2002

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Subkliniczna (utajona, skompensowana)nadczynność tarczycy

jest to stan bezobjawowy lub skąpoobjawowy,

który charakteryzuje się obniżonym

stężeniem TSH w surowicy poniżej 0,1mU/l

wobec prawidłowych stężeń całkowitych i wolnych

hormonów tarczycy T4 i T3.

Towarzyszy temu obniżona odpowiedź TSH po podaniu TRH

Standardy Endokrynologii Warszawa 2002

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Występowanie i historia naturalna

•1% ogólnej populacji

ale

•ok. 2% kobiet do 60r.ż. (progresja w jawną 2% na rok)
•po 75r.ż. u kobiet i mężczyzn jednakowo często

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Występowanie i historia naturalna

Utajona nadczynność tarczycy:
1. Endogenna

•

Wola guzowatego nadczynnego

•

Choroby Graves-Basedowa

2. Egzogenna

•

Najczęściej przy stosowaniu ponadfizjologicznych –

supresyjnych dawek pochodnych lewotyroksyny

Subkliniczna

nadczynność

Objawowa

nadczynność

Przełom

tarczycowy

TSH

fT4 i fT3 - norma

TSH

fT4

fT3

fT4 - norma

fT3

TSH

fT4

fT4

fT3

fT3

Występowanie i historia naturalna

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Występowanie i historia naturalna

•

Progresja w jawną nadczynność w odsetku trudnym

do przewidzenia – uzależnionym od poziomu jodu

•

Utrzymanie stanu utajonej nadczynności tarczycy

u chorych z rakiem tarczycy leczonych supresyjnymi

dawkami LT4

•

Remisja samoistna w chorobach autoimmunologicznych lub po

odstawieniu LT4

Ocena stężenia TSH

• Czułość aktualnie dostępnych testów:
• II generacji wynosi 0,1 – 0,2mU/l
• III generacji 0,01 – 0,02mU/l
• IV generacji 0,001 – 0,002mU/l

• Przy oznaczeniach TSH testem III generacji obniżenie TSH z

przyczyn pozatarczycowych zawiera się w przedziale - 0,01 –
0,1 mU/l

• Przy oznaczeniach TSH testem III generacji obniżenie TSH z

powodu pierwotnej nadczynności tarczycy zawiera się zwykle
poniżej 0,01mU/l

Ocena stężenia TSH

TSH nie może być jedynym testem oceniającym tarczycę
(wyjątek monitorowanie niedoczynności tarczycy)

• Obniżenie wartości TSH poza pierwotną nadczynnością

tarczycy mogą powodować:

– Choroby podwzgórza i przysadki mózgowej
– Podeszły wiek
– Głodzenie
– Ostre zespoły psychiatryczne
– Ciężkie choroby ogólnoustrojowe
– Leki: dopamina, glikokortykoidy, oktreotyd, amiodaron,

fenytoina

Błędna interpretacja niskiego poziomu TSH

• Najczęściej przy leczeniu preparatami lewotyroksyny –

informowanie pacjenta, że ma nadczynność

• Przy guzkach autonomicznych przy subklinicznej

nadczynności

• W chorobie Gravesa – Basedowa
• Przy autonomii rozsianej
• Przy wtórnej niedoczynności tarczycy pochodzenia

przysadkowo – podwzgórzowego i po operacjach przysadki

• Około 20-25% osób bez patologii tarczycy ma niski poziom

TSH (leczenie glikokortykoidami)

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Czy jest bezobjawowa?

• Częściej występuje migotanie przedsionków

(u 28% chorych po 60 rż z obniżonym TSH,

i u 11% tej populacji z prawidłowym TSH)

• Tachykardia (powyżej 100/min), bez fizjologicznego

zwolnienia w godzinach nocnych

• Skrócenie czasu wyrzutu lewej komory i wzrost frakcji

wyrzutowej lewej komory

• Spadek gęstości mineralnej kości
• Osłabienie mięśniowe, pobudzenie psychomotoryczne

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Czy jest bezobjawowa?

• wzrost wydalania sodu z moczem
• wzrost aktywności enzymów wątrobowych i

mięśniowych

• podwyższenie stężenia globuliny wiążącej hormony

płciowe - SHBG (Sex Hormone Binding Globulin),
której synteza w wątrobie jest stymulowana przez
hormony tarczycy

• obniżenie stężenia cholesterolu

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Hiperkinetyczne krążenie

• Przyśpieszenie czynności serca
• Skrócenie czasu przepływu
• Wzrost wyrzutu minutowego
• Spadek obciążenia następczego

– Rozszerzenie naczyń
– Spadek oporu obwodowego

• Wzrost obciążenia wstępnego

– Większa ilość krwi napływa do serca

• Działanie ino- i chronotropowe dodatnie HT na serce
• Wzrost kurczliwości mięśnia sercowego
• Skrócenie fazy skurczu i rozkurczu, czyli fazy napływu krwi
• Przerost LK

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Wpływ na nadciśnienie tętnicze

• Gospodarka wodno-elektrolitowa

• Wzrost ogólnoustrojowej zawartości Na
• Wzrost objętości osocza

• Układ sercowo – naczyniowy

• Wzrost pojemności minutowej i wyrzutowej
• Przyśpieszenie czynności serca
• Rośnie ciśnienie skurczowe – wzrost rzutu minutowego i objętości krwi
• Spada ciśnienie rozkurczowe – spadek oporu obwodowego

• Układ współczulny

• Wzrost liczby receptorów beta-adrenergicznych
• Wzrost wrażliwości na katecholaminy

• Układ RAA

• Wzrost reniny
• Wzrost aktywności enzymu konwertującego
• Spadek lub w normie aldosteron

• Lipidy

• spadek TC, LDL-ch, spadek /norma – HDL; TG, Lp(a) - norma

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

Zespół sercowo – tarczycowy

• Spoczynkowe przyśpieszenie czynności serca
• Nietolerancja wysiłku

– Nadkomorowe zaburzenia rytmu (FA – 3-5%)
– Niewydolność krążenia
– Niewydolność wieńcowa

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

rozpoznanie

•

wywiad

•

badanie przedmiotowe

•

spadek TSH

•

norma fT4

•

norma fT4 lub T3

Szczególne sytuacje, w których powinniśmy

pomyśleć o poszukiwaniu

nadczynności tarczycy:

•Zaburzenia rytmu serca, w tym szczególnie przy
migotaniu przedsionków

•Nadciśnienie tętnicze z dużą amplitudą

•Niewydolność krążenia

•Niewydolność wieńcowa

•Utrata masy ciała

•Zmiana rytmu wypróżnień, częstsze wypróżnienia,
zwykle po posiłkach

•Zaburzenia miesiączkowania

Czy leczyć utajoną nadczynność tarczycy?

TAK gdy:

• Występuje migotanie przedsionków
• Objawy niewydolności serca
• Osteoporoza

Takich pacjentów należy kierować do

lekarza endokrynologa

Nadczynność tarczycy

subkliniczna nadczynność tarczycy

leczenie

•

W zależności od przyczyny powodującej nadczynność

•

Najczęściej terapeutyczna dawka J131

•

Tyreostatyki

Pochodne tiouracylu – propylotiouracyl,
metylotiouracyl

Pochodne imidazolu – tiamozol (Metizol), carbimazol

•

Beta – blokery

Leczenie wspomagające
Leczenie zasadnicze – przed leczeniem J131 i przed
strumektomią

•

znaczne osłabienie, spowolnienie, senność,

•

marznięcie

•

suchość skóry (zmniejszona czynność - gruczołów
potowych, mieszki włosowe zgrubiałe)

•

włosy suche i wypadają

•

bóle mięśni

•

u kobiet obfite miesiączki,

•

cykle mogą być bezowulacyjne i bezpłodność

•

hipercholesterolemia (zmniejszenie katabolizmu a
nie zwiększona synteza)

•

zmniejszenie przemiany materii.

Niedoczynność tarczycy

objawy

zwiększenie masy ciała

• zmniejszenie łaknienia
• zatrzymanie wody
• obrzęki szczególnie pod oczami, grzbiet dłoni (ucisk palcem nie

powoduje powstawania dołka w skórze ani w tkance podskórnej)

• skłonność do zaparć, wzdęcia

• spadek aktywności intelektualnej i spowolnienie odruchów
• mimika ulega zubożeniu
• osłabienie słuchu
• zmatowienie, obniżenie głosu, chrypka (obrzmienie strun głosowych)

Przełom hypometaboliczny

Śpiączka w obrzęku śluzowatym;

Coma Myxoedematicom

Stan metaboliczny wywołany hipotyreozą charakteryzujący się

zaburzeniami wielonarządowymi

Najczęściej dotyczy osób starszych, kobiet z zaniedbanym długotrwałym

obrzękiem śluzowatym.

Czynniki wywołujące:

1.

Niewydolność krążeniowo – oddechowa

2.

Oziębienie ciała

3.

Zakażenia

4.

Urazy

5.

Dodatkowe choroby układu krążenia

6.

Leki nasenne

Przełom hypometaboliczny

Śpiączka w obrzęku śluzowatym;

Coma Myxoedematicom

OKRESY:

1. Narastającej ociężałości psychicznej

2. Zamroczenia

3. Śpiączki

OBJAWY:



Kontakt utrudniony →śpiączka



Spadek temperatury ciała (nawet ↓ 24

o

C)



Skóra bladosina, zimna



Twarz obrzękła, usta otwarte, język duży



Oddech wolny i płytki



Tętno wolne, ciśnienie niskie

Przełom hypometaboliczny

Śpiączka w obrzęku śluzowatym;

LECZENIE

•

Zabiegi pielęgnacyjne – stopniowe ogrzewanie

•

Uzupełnienie niedoborów hormonalnych

•

Sól sodowa triiodotyroniny – Triiodothyronine

20 μg

•

Sól sodowa lewotyroksyny

•

Euthyrox, Eltroxin, Letrox dawki od 25 μg – 200μg

•

Uwaga na osoby z chorobą wieńcową – stopniowe zwiększanie

dawki

•

Osoby nieprzytomne – leki podajemy przez sondę

Przełom hypometaboliczny

Śpiączka w obrzęku śluzowatym;

LECZENIE

•

Podawanie glikokortykoidów – Hydrokortyzon 100-300 mg/dobę

•

Oddech kontrolowany

•

Leki usprawniające krążenie – nitraty, moczopędne, inhibitory

konwertazy

•

Wlew Glukozy: nawet 40%; 10% - przede wszystkim

•

Witaminy z grupy B

•

Wyrównywanie niedoborów w gospodarce wodno –

elektrolitowej (sól fizjologiczna – bo hiponatremia)

•

Podawanie preparatów krwi – niedokrwistość

•

Leczenie choroby współistniejącej (wywołującej) np. antybiotyki

W leczeniu

niedoczynności tarczycy

należy

kierować się samopoczuciem pacjenta oraz

utrzymywaniem TSH w granicach normy

• Najczęstsze błędy:

– Stosowanie lewotyroksyny (LT4) bez

diagnostyki i na podstawie pojedynczych
oznaczeń TSH

– Szybkie włączanie lewotyroksyny u osób z

zaburzeniami krążenia

– Nagłe odstawianie LT4 przy obniżeniu TSH

Błędem jest zaniechanie stosowania

leczenia u:

• Dzieci w okresie dojrzewania (wole

pokwitaniowe)

• U kobiet ciężarnych
• U kobiet karmiących

C

horoba de Quervaine'a, której synonimami są:

podostre, ziarninowe, olbrzymiokomórkowe i psedugruźlicze zapalenie

tarczycy

wiąże się ją z infekcją wirusową spowodowaną najczęściej

adenowirusami, ale

także wirusem świnki, odry, grypy, Epsteina-Barra i

coxackie.

Do

rozwoju

choroby

prawdopodobnie

niezbędny jest defekt układu

immunologicznego,

którego wykładnikiem jest obecność antygenu zgodności

tkankowej HLA B35.

Cechy histologiczne

Miejscowa infekcja wirusowa prowadzi do destrukcji pęcherzyków
tarczycowych oraz do nacieku podścieliska przez granulocyty, limfocyty i
histiocyty.

Histiocyty mogą tworzyć wielojądrowe syncytia określane jako komórki
olbrzymie.

W efekcie powstaje charakterystyczna ziarnina, będąca w przeszłości
przyczyną mylnego traktowania choroby jako gruźlicy lub sarkoidozy tarczycy.

Objawy kliniczne

Choroba de Quervaine'a manifestuje

się ogólnoustrojowymi dolegliwościami

typowymi dla infekcji wirusowej tj: wysoka

gorączka, osłabienie, mialgia oraz

miejscowymi,

związanymi z tarczycą.

Chorzy

skarżą się na ból szyi o charakterystycznym promieniowaniu do uszu,

żuchwy i górnej części klatki piersiowej oraz dysfagię.

Tarczyca jest bolesna,

powiększona i stwardniała.

Proces zapalny

może obejmować cały gruczoł tarczowy lub jeden z płatów.

Nie stwierdza

się wzmożonego ucieplenia skóry ani odczynu węzłowego.

Wstępnej fazie choroby towarzyszy tyreotoksykoza trwająca 4-6 tygodni,

zależna od destrukcji gruczołu tarczowego.

U

części chorych dochodzi do przejściowego wzrostu enzymów wątrobowych,

co nie wymaga specyficznego leczenia.

Rozpoznanie choroby de Quervaine'a ustala

się w oparciu o typowe

objawy kliniczne i wyniki

badań dodatkowych:

– laboratoryjnych

– wysokie, często 3-cyfrowe OB., niecharakterystyczna leukocytoza,
– obniżone stężenie TSH i podwyższone stężenie fT4, fT3 w początkowej

fazie choroby,

– podwyższone stężenie TSH i obniżone stężenie fT4 w końcowym

etapie zapalenia,

– ultrasonograficznego

–

powiększenie

tarczycy

często

asymetryczne,

obniżenie

echogeniczności w miejscu objętym procesem zapalnym

-scyntygraficznego

– zahamowanie jodochwytności

– cytologicznego

– obecność komórek nacieku zapalnego, zwłaszcza komórek olbrzymich.

Badanie scyntygraficzne tarczycy w przypadku choroby de Quervaine'a:
a.

początkowa faza choroby: brak gromadzenia

99m

Tc w rzucie tarczycy,

wychwytywanie

znacznika

przez

ślinianki

b. faza zdrowienia:

prawidłowe gromadzenie

99m

Tc w

obrębie tarczycy

Leczenie

W

przypadkach

przebiegających

z

umiarkowanym

nasileniem

dolegliwości można stosować salicylany, paracetamol lub inne NLPZ.

W przypadkach o

ciężkim przebiegu zalecane jest stosowanie prednizonu

we

wstępnej dawce 40-60 mg/dobę przez kilka dni, a następnie w dawkach

podtrzymujących 5-10 mg/dobę przez przynajmniej 4 tygodnie.

Reakcja na leczenie prednizonem jest natychmiastowa: u

większości

chorych

ból szyi i gorączka ustępują przed upływem 72 godzin.