U oÊmioletniego ch∏opca zacz´∏y wyst´-

powaç incydenty polegajàce na krótkotrwa-
∏ym zastygni´ciu w bezruchu i przerwaniu
wykonywanej czynnoÊci. W tym momencie
jego oczy skierowane by∏y na wprost i jedno-
czeÊnie wyst´powa∏o rytmiczne mruganie
powiek. Ca∏oÊç trwa∏a kilka, mo˝e dziesi´ç
sekund. Ch∏opiec nie zdawa∏ sobie sprawy

Wprzedstawionym przy-

padku opisane incydenty sà

pierwotnie uogólnionymi ty-

powymi napadami nieÊwia-

domoÊci. Poza danymi kli-

nicznymi znacznym u∏atwie-

niem w diagnostyce jest wy-

nik badania EEG w trakcie

napadu z charakterystycz-

nymi uogólnionymi wy∏ado-

waniami zespo∏ów iglicy

zfalà o cz´stotliwoÊci 3 Hz.

Mimo jednak typowej mani-

festacji klinicznej, warto

ogniskowe, przebiegajàce

zdominujàcymi zaburzenia-

mi

ÊwiadomoÊci i s∏abo wy-

ra˝onà komponentà rucho-

wà. Wreszcie, napady nie-

ÊwiadomoÊci, którym towa-

rzyszà klonie powiek, warto

tak˝e ró˝

nicowaç z prostymi

tikami o charakterze mruga-

nia lub zaciskania powiek.

Decydujàcy w diagnostyce

jest wynik badania EEG

wczasie incydentu.

Rys historyczny.

W latach czterdziestych XX wieku zosta∏a wprowadzona do analityki chemicznej

metoda zwana jàdrowym rezonansem magnetycznym (NMR). W uznaniu znaczenia tego

odkrycia Felix Bloch i Edward M. Purcell otrzymali w 1952 roku Nagrod´ Nobla w dziedzinie

fizyki. Dwaj kolejni jej laureaci w dziedzinie medycyny to Paul Lauterbur i Peter Mansfield,

którym Nagrod´ Nobla za praktyczne zastosowanie rezonansu magnetycznego (MR)

przyznano w roku 2003. Pionierskà publikacjà opisujàcà mo˝liwoÊç zastosowania tego

zjawiska w diagnostyce cz∏owieka by∏a opublikowana w marcu 1973 roku na ∏amach pisma

„Nature” praca Paula Lauterbura – profesora chemii ze Stony Brook University (NY, USA)

– zatytu∏owana „Powstawanie obrazu na drodze indukowania miejscowej interakcji –

przyk∏ady wykorzystania rezonansu magnetycznego”. Czytajàc ten nieco zagmatwany tytu∏,

trudno by∏o przypuszczaç, ˝e kryje si´ za nim idea, która wkrótce zrewolucjonizuje

diagnostyk´ obrazowà. Pierwsze badanie obrazowe ˝ywego organizmu tà metodà

(diagnostyka guza nowotworowego u szczura) przeprowadzono w 1971 roku, pierwsze

badanie cz∏owieka zaÊ w szeÊç lat póêniej (diagnostyka zmian patologicznych koÊci

nadgarstka). W 1982 roku skonstruowano pierwsze urzàdzenie umo˝liwiajàce badanie

MR ca∏ego cia∏a.

Podstawy techniczne.

Obrazowanie metodà MR pozwala uzyskaç map´ rozk∏adu g´stoÊci protonów wodoru

i czasów ich relaksacji, czyli powrotu ze stanu wzbudzenia do stanu spoczynku w badanym

obszarze. W zjawisku rezonansu biorà udzia∏ jàdra pierwiastków o nieparzystej liczbie

protonów lub neutronów, czyli takie, które charakteryzujà si´ ró˝nym od zera wewn´trznym

momentem p´du (spinem jàdrowym). W organizmach ˝ywych najbardziej

rozpowszechnionym pierwiastkiem wykazujàcym takie w∏aÊciwoÊci jest wodór. Kontrast

mi´dzy poszczególnymi obszarami wynika z ró˝nic czasów relaksacji – ró˝nicom

w wartoÊciach czasu relaksacji odpowiadajà ró˝nice w stopniu jasnoÊci otrzymywanych

obrazów. Po poddaniu badanego obiektu dzia∏aniu fali elektromagnetycznej nast´puje

poch∏oni´cie fali wyrównujàce ró˝nic´ energii poszczególnych stanów energetycznych

protonów, czyli zjawisko rezonansu.

Powrót ze stanu wzbudzenia do stanu wyjÊciowego powoduje emisj´ sygna∏u

swobodnej relaksacji, która jest przetwarzana na obraz. Relaksacja odbywa si´ dzi´ki dwóm

niezale˝nie zachodzàcym procesom: relaksacji pod∏u˝nej oraz poprzecznej.

Obrazy, w których kontrast wynika z ró˝nic w czasach relaksacji pod∏u˝nej, okreÊlane

sà jako T1-zale˝ne, a w przypadku ró˝nic w czasach relaksacji poprzecznej jako T2-zale˝ne.

Trzeci sposób uzyskiwania kontrastu wynika z ró˝nic w g´stoÊci protonów

w poszczególnych obszarach – sà to tzw. obrazy PD-zale˝ne (ang. proton density).

W obrazach T1-zale˝nych tkanki o krótkim czasie relaksacji pod∏u˝nej (takie jak tkanka

nerwowa) majà silny sygna∏ i widoczne sà jako obszary jasne – hiperintensywne, natomiast

tkanki o d∏ugim czasie T1 emitujà s∏abszy sygna∏ i sà widoczne jako obszary ciemne

– hipointensywne, np. przestrzenie p∏ynowe. W przypadku obrazów T2-zale˝nych jest

odwrotnie – obszary o krótkim czasie T2 sà widoczne jako ciemniejsze (tkanka nerwowa).

Badanie MR pozwala z bardzo du˝ym prawdopodobieƒstwem odpowiedzieç na

pytania, czy w obr´bie oÊrodkowego uk∏adu nerwowego istnieje strukturalny substrat

odpowiedzialny za wyst´powanie napadów, gdzie jest on zlokalizowany, jaki jest charakter

tkankowy uszkodzenia oraz czy umiejscowienie zmiany odpowiada stwierdzanym za

pomocà innych metod objawom uszkodzenia mózgu.

Wed∏ug zaleceƒ Komisji Neuroobrazowania Mi´dzynarodowej Ligi Przeciw-

padaczkowej (ILAE, 1997) u chorych zarówno ze Êwie˝o rozpoznanà padaczkà, jak i u tych,

którzy dotychczas nie byli diagnozowani za pomocà innych technik obrazowych, metodà

z wyboru jest badanie MR. Badanie to jest szczególnie wskazane u chorych z jednà

z wymienionych ni˝ej sytuacji klinicznych:

obecne w wywiadzie (niezale˝nie od wieku)

napady cz´Êciowe;

niesklasyfikowane lub niebudzàce wàtpliwoÊci napady uogólnione

w pierwszych latach ˝ycia lub w wieku dojrza∏ym;

utrwalony bàdê post´pujàcy

ogniskowy deficyt neurologiczny lub neuropsychologiczny;

trudno osiàgalna kontrola

napadów za pomocà leków pierwszego rzutu;

utrata kontroli farmakologicznej napadów;

zmiana charakteru napadów, u pod∏o˝a której mo˝e le˝eç post´pujàce uszkodzenie

morfologiczne.

MR to metoda nie tylko czulsza, ale równie˝ bardziej specyficzna ni˝ klasyczna

rentgenowska tomografia komputerowa (TK). Jest ona wolna od artefaktów kostnych,

których nie eliminuje badanie TK, oraz odznacza si´ wi´kszà rozdzielczoÊcià kontrastowà.

Pozwala to z wi´kszà dok∏adnoÊcià obrazowaç struktury pnia mózgu, podstawy czaszki,

tylnego do∏u czaszki oraz przyÊrodkowej powierzchni p∏atów skroniowych (najcz´stszego

miejsca wyjÊcia napadów odogniskowych). Tomografia MR posiada równie˝ wi´kszà

czu∏oÊç ni˝ TK w wykrywaniu uszkodzeƒ izodensyjnych oraz pozwala wykryç takie zmiany,

które przed wprowadzeniem rezonansu magnetycznego by∏y wykrywalne jedynie

mikroskopowo. Wa˝nà cechà obrazowania MR jest te˝ nienara˝anie chorego na

promieniowanie jonizujàce. Badanie MR zalecane jest tak˝e u chorych, u których wynik

przeprowadzonego wczeÊniej badania tomografii komputerowej wypad∏ prawid∏owo.

Ocenia si´, ˝e czu∏oÊç MR w wykrywaniu jakichkolwiek zmian patologicznych w mózgowiu

wynosi 80-90%, a w odniesieniu do padaczki 50-80%. Badanie rutynowe MR powinno

zawieraç obrazy T1-, T2- i PD-zale˝ne w sekwencji SE/FSE/TSE wykonywane w minimum

2 p∏aszczyznach, z mo˝liwie najmniejszà gruboÊcià badanych warstw.

Zagadka

z

epikryzà

EPI – OBRAZOWANIE

(3)

© Jerzy Krz´towski

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres Redakcji: „Gazeta o Padaczce”, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

REZONANS MAGNETYCZNY
CZEMU ZAWDZI¢CZA SWOJÑ POPULARNOÂå?

z tych incydentów, ale poniewa˝ pojawia∏y
si´ one wielokrotnie w ciàgu dnia, zacz´∏y
utrudniaç mo˝liwoÊç skupienia si´ na lek-
cji, a co za tym idzie, zdolnoÊç zapami´ty-
wania. Po wykonaniu odpowiednich ba-
daƒ dodatkowych u ch∏opca rozpoznano
padaczk´, a w∏àczone leczenie pozwoli∏o
znacznie ograniczyç iloÊç incydentów.

Z jakimi rodzajami zaburzeƒ nale˝a∏o-

by ró˝nicowaç opisane napady?

Odwróç gazet´!

wziàç pod uwag´ ró˝nico-

wanie tego rodzaju napa-

dów z innymi stanami mo-

gàcymi je przypominaç.

Trzeba wówczas rozwa˝yç

mo˝liwoÊç zaburzeƒ kon-

centracji i uwagi, które mo-

gà mieç krótkotrwa∏y i po-

dobny przebieg do napa-

dów nieÊwiadomoÊci, a przez

rodziców zwykle okreÊlane

sà mianem „wy∏àczeƒ”. Dru-

gim punktem do ró˝nicowa-

nia sà krótkotrwa∏e napady

PL.VPA.05.06.01

Chorzy na padaczk´ mogà mieç problemy prawne w nast´pujàcych przypadkach: Sprawy

karne: opiniowanie poczytalnoÊci w padaczce w zale˝noÊci od rodzaju przest´pstwa: przeciwko

˝yciu i zdrowiu, wypadki komunikacyjne, inne wypadki; jako ofiary przest´pstwa i/lub Êwiadek dla

oceny zdolnoÊci do postrzegania i odtwarzania faktów, wp∏yw

cech osobowoÊci na zdolnoÊci do Êwiadczenia.

Sprawy

cywilne: padaczka jako skutek uszczerbku na zdrowiu ofiary,

pracownika, ustalanie zwiàzku przyczynowego

ZdolnoÊç do

pracy: kwalifikacja lub dyskwalifikacja do zawodów wymaga-

jàcych wysokiej sprawnoÊci psychomotorycznej, np. lotnik,

maszynista, kierowca zawodowy, praca na wysokoÊci przy

maszynach w ruchu.

ZdolnoÊç do ma∏˝eƒstwa: kodeks

opiekuƒczy i rodzinny, kodeks kanoniczny.

www.padaczka.net

Drodzy Paƒstwo!

Lato jest zawsze okresem spowolnienia dzia∏alnoÊci – prawie we wszystkich dziedzinach, ale
nie w medycynie... Pacjenci w czerwcu czy lipcu sà równie liczni i równie potrzebujà pomocy,
jak w innych miesiàcach. Poniewa˝ jednak lekarze tak˝e potrzebujà po ca∏orocznej pracy
odrobiny odpoczynku, przeto dla tych, którym nie przypad∏ w darze letni urlop, nastajà
ci´˝sze dni: muszà pracowaç tak˝e i za urlopowanych kolegów!

"

Gazeta o Padaczce" równie˝

nie zwalnia obrotów i przedstawia Paƒstwu swój nowy, letni numer. G∏ównym tematem jest
dziÊ – postulowane przez Paƒstwa listy – zagadnienie prawnych aspektów padaczki, b´dàce
niejako jednorazowym rozwini´ciem naszej sta∏ej rubryki

"

Pytania od pacjentów",

wyjàtkowo obfite jest dziÊ tak˝e

"

Epicentrum wiadomoÊci". W tej sytuacji nie starczy∏o nam

ju˝ miejsca na

"

Epitafia" czy

"

Pacjenta, którego pami´tam" – ale rubryki te wrócà na nasze

∏amy ju˝ w przysz∏ym, tak˝e jeszcze letnim, wydaniu. JeÊli sàdzà Paƒstwo, ˝e niektóre tematy
by∏yby Wam szczególnie przydatne w codziennej praktyce – to piszcie do nas, a postaramy si´
spe∏niç Wasze oczekiwania, tak by

"

Gazeta o Padaczce" by∏a przydatna w Paƒstwa pracy,

bo to nasze podstawowe zadanie. Czekamy na listy, a szcz´Êliwcom ˝yczymy udanego
urlopu!

Redakcja

urz´du, w niektórych krajach wpro-

wadzono przepis zobowiàzujàcy le-

karza do poinformowania urz´du

komunikacji, mimo ˝e stanowi to

z∏amanie zasady tajemnicy lekarskiej.

W Polsce reguluje to przepis art. 40 ust.

2 pkt. 3 ustawy o zawodzie lekarza,

niebezpieczeƒstwo dla ˝ycia lub

zdrowia pacjenta lub innych osób,

zwalnia lekarza od obowiàzku

dochowaniu

tajemnicy lekarskiej.

Obowiàzuje tu jakby zasada salus rhei

publicae suprema, kontra zasadzie:

salus aegroti suprema lex.

Tradycyjny paternalizm lekarza

powinien byç dostosowany do prawa

jednostki do autonomii, a interes

pacjenta powinien byç oceniany przez

pryzmat interesu spo∏ecznego. W Anglii

takie zg∏oszenie zagro˝enia z powodu

padaczki jest aprobowane przez

zwiàzek lekarzy.

Podobne zasady

post´powania obowiàzujà przy innego

rodzaju utratach przytomnoÊci. W przy-

padku napadu bez utraty przytomno-

Êci, np. aura, mioklonie, obowiàzkowe

jest powiadomienie urz´du, co skutkuje

zakazem prowadzenia pojazdu przez

1 rok.

Padaczka a prawo

o padaczce

G A Z E T A

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

W tym numerze:

• Depresja a padaczka

• Rezonans magnetyczny

• Zagadka z epikryzà

I S S N 1 5 0 9 – 4 7 8 2

Nr 31

maj / czerwiec 2005

Dr med. Jerzy Pobocha,

specjalista

psychiatra, Ordynator Oddzia∏u Psychiatrii AS

w Szczecinie, bieg∏y sàdowy od 1975 roku,

wyk∏ada psychiatri´ sàdowà na Uniwersytecie

Szczeciƒskim, Przewodniczàcy Naukowej

Sekcji Psychiatrii Sàdowej Polskiego

Towarzystwa Psychiatrycznego.

Z badaƒ nad wyst´powaniem

padaczki u przest´pców wiadomo, ˝e

stwierdzono jà u 0,87% wi´êniów

angielskich, od 0,59% do 1,8-1,9%

wi´êniów amerykaƒskich, (to znaczy

2-4 razy cz´Êciej ni˝ u pozosta∏ych

ludzi). Dla porównania

angielscy

lekarze ogólni stwierdzali padaczk´ u

0,45% swoich pacjentów. Potrzeba

opiniowania chorych na padaczk´ dla

ró˝nych celów i potrzeb wymiaru

sprawiedliwoÊci rodzi pytanie, czy

istnieje „neurologia sàdowa”, tak jak

psychiatria sàdowa. W bazie danych

MedLine znalaz∏em 41 prac z neuro-

logii sàdowej, a 24 329 z psychiatrii

sàdowej. Jednak w tej bazie pod

has∏em „epilepsy law” znajdujà si´ 123

prace.

Prawo jazdy

Stwierdzenie padaczki nak∏ada

obowiàzki i na lekarza, i na chorego.

Obowiàzki pacjenta:

Poinformowanie o chorobie lekarza

i urz´du, przyj´cie do wiadomoÊci,

i˝ istnieje ryzyko utraty prawa jazdy

i ubezpieczenia przy zatajeniu tej

choroby.

Obowiàzki lekarza to:

Poinformowanie chorego o obo-

wiàzku zg∏oszenia choroby do urz´du

komunikacji.

Poinformowanie chorego, ˝e za-

tajenie choroby powoduje utrat´ prawa

jazdy i ubezpieczenia. Odnotowanie

w dokumentacji ww. zaleceƒ.

W przypadku zatajenia przez

pacjenta choroby i niepowiadomienia

W przypadku urazu g∏owy nie

opiniuje si´ zakazu prowadzenia sa-

mochodu, dopiero pojawienie si´ na-

padu drgawkowego skutkuje zakazami

jak przy padaczce.

Po kraniotomii ryzyko napadów

padaczkowych jest du˝e, dlatego

istnieje obowiàzek poinformowania

urz´du o tym nawet wtedy, gdy nie

nastàpi∏ atak padaczkowy.

Badanie EEG w padaczce a prawo

jazdy

– ocenia si´, ˝e jest ono ma∏o

prognostyczne, bez wp∏ywu na decyzj´

o zakazie prowadzenia pojazdów. Na-

tomiast przy napadach nieÊwiado-

moÊci z pojawieniem si´ zapisu iglica

fala o cz´stotliwoÊci 3/sek opiniuje si´

roczny zakaz prowadzenia pojazdu.

Omówmy tutaj przepisy stosowane

wobec kierowców w Anglii, ze wzgl´du

na ich pragmatycznoÊç.

Po stwierdzeniu padaczki lub utra-

ty przytomnoÊci o nieznanej etiologii

napadu drgawkowego obowiàzuje

zasada powstrzymania si´ od prowa-

dzenia samochodu przez jeden rok

kierowcy z amatorskim prawem jazdy.

Natomiast niepowiadomienie urz´du

skutkuje uniewa˝nieniem prawa jazdy

i ubezpieczenia.

W przypadku napadów przysen-

nych obowiàzuje zasada trzech lat

– tzn. powstrzymanie si´ od kierowania

do czasu, a˝ przez rok nie wystàpià

kolejne napady. Prawo jazdy zostaje

przywrócone, je˝eli w ciàgu trzech lat

napady zwiàzane by∏y tylko ze snem.

W przypadku kierowców zawodo-

wych (samochody powy˝ej 7 ton

∏adownoÊci; osobowe ponad 9 miejsc,

taksówkarze) warunkiem uzyskania

pozwolenia jest:

1. co najmniej 10 lat bez napadów

padaczkowych,

2. co najmniej 10 lat bez leków

przeciwpadaczkowych,

3. prowadzàcy pojazd nie stanowi

zagro˝enia spo∏ecznego np. z powodu

przest´pczoÊci

W przypadku wystàpienia poje-

dynczego napadu drgawkowego (nie-

padaczkowego) – zakaz prowadzenia

samochodu na okres 10 lat (tak jak

przy padaczce).

Minimalizowanie zagro˝enia przez

chorych na padaczk´ wyra˝a si´ w ich

˝yczeniowych stwierdzeniach: „je˝d˝´

tylko na krótkich dystansach”, „umiem

przewidywaç napad”, „nie wyst´pujà

u mnie napady w czasie jazdy”, „mia∏em

napad, bo nie wzià∏em leku przeciw-

padaczkowego”. Nie sà one jednak

uznawane za wystarczajàce do uzyska-

nia zgody na dopuszczenie do ruchu

drogowego jako kierowcy.

Mimo tych zaleceƒ 70% chorych na

padaczk´ nie powiadamia o tym bry-

tyjskiego urz´du komunikacji.

Z danych statystycznych wynika,

˝e chorzy na padaczk´ nie powodujà

cz´Êciej wypadków drogowych ni˝ inni

kierowcy, ale ryzyko urazu lub Êmierci

jest u nich 40% wy˝sze ni˝ u pozos-

ta∏ych kierowców. Wiadomo, ˝e pra-

ktycznie trudno jest przewidzieç napad

padaczkowy, nawet mimo wystàpienia

aury.

Przy ocenie zdolnoÊci do pro-

wadzenia samochodu ze wzgl´du na

mo˝liwoÊç napadu odsetki ryzyka

ustalono arbitralnie na poziomie

ryzyka chorób kardiologicznych,

zaburzeƒ snu, chorób psychicznych.

Dla kierowcy samochodu oso-

bowego wykorzystywanego do celów

prywatnych dopuszczalne ryzyko

napadu drgawkowego ustalono na

poni˝ej 20%, dla kierowcy zawodo-

wego – poni˝ej 2%.

W Polsce badania lekarskie kie-

rowców odbywajà si´ zgodnie z art.

122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997

roku – Prawo o ruchu drogowym.

„Badanie lekarskiemu przeprowadza

si´ w celu stwierdzenia istnienia lub

braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do

kierowania pojazdem podlegajà” i 4)

kierujàcy pojazdem skierowany de-

cyzjà starosty w przypadkach nasuwa-

jàcych zastrze˝enia co do stanu

zdrowia”. Reguluje to Rozporzàdzenie

Ministra Zdrowia z dnia 7.1.2004 roku

art. 122 (16).

Wed∏ug standardów angielskich

dokumentacja medyczna chorego na

padaczk´ – kierowcy winna dodat-

kowo zawieraç:

Pisemnà ocen´ wp∏ywu napa-

dów drgawkowych i leków na prowa-

dzenie samochodu,

Pisemne potwierdzenie przez

chorego poinformowania go o odpo-

wiednich przepisach prawnych o obo-

wiàzku informowania urz´dów o napa-

dach drgawkowych chorego,

Odnotowanie zwi´kszonego ry-

zyka napadów przy zmianie lub od-

stawieniu leków,

Wpisanie rodzaju informacji

o pacjencie, których mo˝na udzielaç na

˝àdanie instytucji i urz´dów do tego

powo∏anych.

Spowodowanie wypadku ze skut-

kiem Êmiertelnym u osoby chorej na

padaczk´ ilustruje nast´pujàcy przy-

padek.

W.J. zosta∏ oskar˝ony o to, ˝e:

w dniu 10 kwietnia 1983 r. w S. naruszy∏

zasady bezpieczeƒstwa w ruchu làdo-

wym w ten sposób, ˝e b´dàc chorym

na epilepsj´, kierowa∏ samochodem

osobowym marki „¸ada”, a nast´pnie

czujàc zbli˝ajàcy si´ atak epileptyczny,

nie zatrzyma∏ samochodu, bezpod-

stawnie przypuszczajàc, ˝e go uniknie,

a wskutek ataku straci∏ panowanie nad

kierownicà i przodem swojego sa-

mochodu uderzy∏ w doje˝d˝ajàcy do

skrzy˝owania ulic (...) samochód

osobowy marki „Wartburg” kierowany

przez J.D., który uderzy∏ w znak

drogowy stojàcy przed skrzy˝owaniem

i najecha∏ na idàcego chodnikiem Z.G.,

który poniós∏ Êmierç na miejscu,

a nast´pnie samochód „¸ada” wjecha∏

na chodnik obok „Delikatesów” przy

ul. (...), naje˝d˝ajàc na przechodnia

J.K., który dozna∏ ogólnego pot∏uczenia

cia∏a, a nast´pnie po przejechaniu

skrzy˝owania ulic wjecha∏ na chodnik

w pobli˝u sklepu WSS, ∏amiàc barierki

zabezpieczajàce i naje˝d˝ajàc na prze-

chodniów T.G. i A.K., powodujàc u nich

obra˝enia cia∏a, po czym wjecha∏ na

schody tego˝ sklepu i najecha∏ na

siedzàcego na nich S.C., który poniós∏

Êmierç na miejscu, tj. o czyn z art. 145

§ 1 i § 2 kk. Sàd rejonowy ustali∏, ˝e

oskar˝ony od dzieciƒstwa cierpi na

epilepsj´, „o czym wiedzia∏ zarówno on

sam, jak i jego rodzina”, i ˝e uzyska∏

prawo jazdy, zatajajàc ten fakt w trakcie

badaƒ lekarskich. Dlatego uzna∏,

˝e oskar˝ony naruszy∏ zasady bez-

pieczeƒstwa w ruchu làdowym, gdy˝

powinien i móg∏ przewidzieç, ˝e jako

chory na padaczk´ nie mo˝e kierowaç

pojazdami mechanicznymi, poniewa˝

istnieje u niego realna mo˝liwoÊç utraty

w czasie jazdy ÊwiadomoÊci i spo-

wodowania niedajàcych si´ prze-

widzieç w skutkach nast´pstw w ruchu

drogowym. Przypuszczenie ze strony

oskar˝onego, ˝e atak padaczki nie

nastàpi lub ˝e b´dzie on w stanie na

podstawie zwiastunów przewidzieç

jego nadchodzenie i wykonaç stosow-

ny manewr zapobiegajàcy powstaniu

ujemnych skutków dla ˝ycia lub mienia

innych osób, okaza∏o si´ zupe∏nie

bezpodstawne, z czego oskar˝ony

powinien i móg∏ zdawaç sobie spraw´.

Poglàd ten znajduje równie˝

uzasadnienie w opinii bieg∏ych lekarzy

psychiatrów. Biegli, dzielàc czyn

oskar˝onego – ze wzgl´dów psychia-

trycznych – na dwie cz´Êci, stwierdzili,

i˝ naruszajàc zasady bezpieczeƒstwa

w ruchu làdowym, mia∏ on ca∏kowicie

zachowanà zdolnoÊç rozumienia

znaczenia czynu przest´pnego i kiero-

wania swoim post´powaniem i ˝e je-

dynie niezatrzymanie przez niego

samochodu w czasie, gdy odczu∏

zbli˝ajàcy si´ atak padaczki „aura”

– nastàpi∏o ju˝ w okresie zaburzeƒ

ÊwiadomoÊci wykluczajàcych ca∏kowi-

cie poczytalnoÊç.

Rozpatrujàc t´ spraw´ Sàd

Najwy˝szy w wyroku Izby Karnej

z dnia 12 kwietnia 1985 r. stwierdzi∏:

„Skoro oskar˝ony kierowa∏ pojaz-

dem mechanicznym z naruszeniem

zasad bezpieczeƒstwa w ruchu

drogowym, a w szczególnoÊci ze

sta∏à ÊwiadomoÊcià mo˝liwoÊci

wystàpienia u niego napadu pa-

daczki, w nast´pstwie czego dosz∏o

do tragicznego wypadku, to tym

samym czynem swoim wype∏ni∏ zna-

miona przest´pstwa okreÊlonego

w art. 145 § 1 i § 2 kk”.

Padaczka a zatrudnienie

We wszystkich krajach obowià-

zuje bezwzgl´dny zakaz wykonywania

przez chorego na padaczk´ zawodu

pilota, pracy w s∏u˝bach munduro-

wych: w wojsku, marynarce i stra˝y

po˝arnej. Cz´Êciowy zakaz ustalono

dla kierowców pojazdów ci´˝arowych,

komunikacji publicznej, taksówkarzy,

odwo∏ywany po niestwierdzeniu napa-

du w ciàgu 10 lat i nieprzyjmowaniu

leków przeciwpadaczkowych przez

ten okres.

Natomiast dla pracowników pogo-

towia ratunkowego, wojskowych,

nurków, marynarzy, maszynistów

kolejowych warunkiem jest niestwier-

dzenie napadów od 5. roku ˝ycia.

W Anglii w przypadku piel´gniarek,

po∏o˝nych, nauczycieli, policjantów,

s∏u˝by wi´ziennej, stra˝y przybrze˝nej

– dopuszcza si´ te˝ oceny indy-

widualne, tj. rodzaju napadów najmniej

utraty przytomnoÊci. Zasadà jest

uzyskanie pewnych danych o nie-

wyst´powaniu napadów co najmniej

przez rok. Wielu autorów stwierdza

jednak, ˝e ustalenie czasokresu opty-

malnej przerwy zmniejszajàcej ryzyko

kierowania samochodem wymaga

dalszych badaƒ (18 – 20).

W badaniu i opiniowaniu dla stanu

zdrowia i stopnia zagro˝enia osób

chorych na padaczk´ w sprawach

karnych mo˝na pope∏niç b∏´dy diag-

nostyczne i orzecznicze, co przed-

stawiono na rysunku – wykresie.

Mimo znacznego post´pu diag-

nostyki padaczki i stosowania opty-

malnego leczenia, to nadal trudno

jest przewidzieç przebieg choroby,

cz´stotliwoÊç napadów, skutecznoÊci

leków itp. Dlatego padaczka wymaga

dalszych badaƒ w celu sprostania

wymaganiom prawa i wymiaru spra-

wiedliwoÊci, bezpieczeƒstwa chorych

i spo∏eczeƒstwa.

PiÊmiennictwo u autora.

Schemat powstawania nieprawid∏owoÊci
w badaniu i opinii lekarskiej

informacja

od badanego nieprawdziwa lub

przesadzona

dokumentacja

medyczna b∏´dna

lub sfa∏szowana

dane

obiektywne brak

lub skàpe

stan

somatyczny ocena nieprawid∏owa

lub przesadzona

wyniki

badaƒ laboratoryjnych

(b∏´dne lub zafa∏szowane)

badanie

psychologiczne

niepe∏ne lub brak

sposób

dzia∏ania sprawcy, zachowanie ofiary, Êlady, wynik badaƒ

sàdowo-lekarskich, opinie kryminalistyczne i inne dowody

rzeczowe

dane

z akt sprawy: uwzgl´dniane

szczàtkowo lub opacznie

analiza

weryfikacja

s∏aba

lub

jej brak

wnioski

diagnosty-

czne: b∏´dne,

nadwymiarowe,

udawane

opinia

niepe∏na

lub

b∏´dna

L´k i depresja to najcz´stszy rodzaj

zaburzeƒ psychicznych u doros∏ych cho-

rych na padaczk´. Wp∏ywajà one zarów-

no na jakoÊç ˝ycia, jak i na stosunek

chorych do niedostatecznej kontroli na-

padów. Wydaje si´, ˝e w wielu przypad-

kach pozostajà nierozpoznane i niele-

czone. Przeprowadzone dotàd badania

podajà rozpowszechnienie zaburzeƒ na-

stroju wÊród dzieci z padaczkà w grani-

cach 12-26%. Ten doÊç szeroki przedzia∏

wartoÊci odzwierciedla prawdopodobnie

rozbie˝noÊci metodologiczne, diagno-

styczne, wynikajàce z ró˝nic wiekowych

chorych, rodzaju Êrodowisk, z których

pochodzà oraz d∏ugoÊci trwania choroby

i liczebnoÊci badanych grup. Z dotych-

czasowych badaƒ wynikajà obserwacje,

˝e zaburzenia emocjonalne dotyczyç

mogà 16,7% dzieci z padaczkà „powik∏a-

nà” trudnoÊciami w nauce lub towarzy-

szàcymi zaburzeniami neurologicznymi,

16% pacjentów z padaczkà „niepowik∏a-

nà” w opozycji do 6,4% dzieci chorujà-

cych na cukrzyc´ oraz 4,2% ogólnej po-

pulacji.

Inni autorzy podkreÊlajà zwiàzek

stwierdzanej depresji u dzieci z padacz-

kà ze stosowaniem w leczeniu fenobarbi-

talu. U pacjentów tych obserwowano

ustàpienie depresji po zaprzestaniu po-

dawania leku. Podobnej zale˝noÊci nie

stwierdzono wÊród pacjentów leczonych

karbamazepinà. Z innych doniesieƒ wy-

nika, ˝e wyst´powanie depresji jest

cz´stsze u dzieci w wieku 12-18 lat, pod-

czas gdy zaburzenia l´kowe stwierdza

si´ cz´Êciej u pacjentów m∏odszych,

mi´dzy 9. a 11. rokiem ˝ycia.

DoroÊli chorzy z padaczkà podejmu-

jà próby samobójcze 3,5 razy cz´Êciej

ni˝ osoby w ogólnej populacji, szczegól-

nie jeÊli przed rozpoznaniem padaczki

byli leczeni psychiatrycznie. Wprawdzie

rodzaj napadów padaczkowych nie ma

zwiàzku z tendencjami samobójczymi u

doros∏ych, ale niektórzy autorzy podajà

wi´ksze rozpowszechnienie samobójstw

wÊród chorych z padaczkà skroniowà.

Niewiele natomiast badaƒ na temat

wspó∏istnienia tendencji samobójczych

przeprowadzono jak dotàd w populacji

dzieci´cej z padaczkà. Niektórzy autorzy

podajà wyst´powanie myÊli samobój-

czych u 17% dzieci z napadami cz´Êcio-

wymi z∏o˝onymi oraz u 18% z dzieci´cà

padaczkà napadów nieÊwiadomoÊci

oraz podejmowanie prób samobójczych

przez 8% dzieci z pierwszej grupy i 11%

z grupy drugiej. JeÊli chodzi o czynniki

sprzyjajàce zaburzeniom nastroju u dzie-

ci i m∏odzie˝y, to podobnie jak w popula-

cji ogólnej, znaczenie ma p∏eç, gdy˝ cz´-

Êciej wyst´pujà one u nastoletnich

dziewczàt z padaczkà, oraz wiek

– wi´ksze jest rozpowszechnienie depre-

sji u m∏odzie˝y ni˝ u dzieci chorujàcych

na padaczk´. Istniejà doniesienia zwra-

cajàce uwag´ na zale˝noÊci mi´dzy

wspó∏wyst´powaniem zaburzeƒ nastroju

a cz´stoÊcià napadów, rodzajem leków

przeciwpadaczkowych, stosowaniem

politerapii, d∏ugoÊcià trwania choroby.

Przyk∏ady te przytaczajà autorzy artyku∏u

w piÊmie Epilepsia [46 (5): 720-730,

2005], przedstawiajàc jednoczeÊnie wy-

niki w∏asnych badaƒ prowadzonych w

dwóch oÊrodkach amerykaƒskich w Los

Angeles na temat rozpowszechnienia za-

burzeƒ afektywnych i l´kowych oraz ten-

dencji samobójczych wÊród dzieci z pa-

daczkà w porównaniu z ich zdrowymi

rówieÊnikami. Badaniem obj´to grup´

171 dzieci w wieku od 5 do 16 lat, w tym

100 pacjentów z napadami cz´Êciowymi

z∏o˝onymi i 71 z dzieci´cà padaczkà na-

padów nieÊwiadomoÊci, oraz grup´ kon-

trolnà sk∏adajàcà si´ z 93 dzieci niecho-

rujàcych na padaczk´. Oceny dokonano

w oparciu o ustrukturyzowane kwestio-

nariusze, które wype∏niali zarówno pa-

cjenci, jak i ich rodzice.

Zdaniem autorów to pierwsze ba-

danie, które wykaza∏o tak znaczne roz-

powszechnienie zaburzeƒ nastroju

i zaburzeƒ l´kowych w grupie dzieci

z padaczkà. Wynios∏o ono a˝ 33%

w porównaniu z liczbà 6% w grupie kon-

trolnej. Rozpoznanie depresji cz´Êciej

stawiane by∏o w grupie chorych z napa-

dami cz´Êciowymi z∏o˝onymi, natomiast

l´k dominowa∏ wÊród dzieci z napadami

nieÊwiadomoÊci. Odzwierciedla to nie ty-

le zwiàzek z rodzajem napadów, co naj-

prawdopodobniej zale˝noÊci wiekowe,

gdy˝ dzieci z padaczkà napadów nie-

ÊwiadomoÊci by∏y m∏odsze od tych z pa-

daczkà cz´Êciowà. W ca∏ej grupie 33%

chorych z zaburzeniami afektywnymi i l´-

kowymi zdecydowanie cz´stszy okaza∏

si´ l´k (63%) oraz wspó∏istnienie depre-

sji, l´ku i gwa∏townych zachowaƒ (26%).

Rozpoznanie czystej depresji dotyczy∏o

jedynie 5% pacjentów. Równie du˝e oka-

za∏o si´ rozpowszechnienie myÊli i ten-

dencji samobójczych – 20%, nie odnoto-

wano natomiast ˝adnej próby samobój-

czej. MyÊli samobójcze wyra˝a∏y szcze-

gólnie dzieci, u których rozpoznano

wspó∏istniejàce zaburzenia afektywne,

l´kowe i zaburzenia zachowania, oraz

pacjenci z d∏ugo trwajàcà chorobà.

W mniejszym stopniu zaÊ, jak ma to miej-

sce u doros∏ych, czynnikiem sprzyjajà-

cym myÊlom „s” by∏a depresja. Zwiàzek

mi´dzy myÊlami samobójczymi a gwa∏-

townymi zachowaniami autorzy t∏uma-

czà rolà impulsywnoÊci w kszta∏towaniu

tendencji samobójczych u m∏odzie˝y,

szczególnie u ch∏opców. Oceniajàc

czynniki ryzyka rozwoju depresji i l´ku u

dzieci z padaczkà, zwrócono uwag´ na

znaczenie gorszych wyników w badaniu

ilorazu inteligencji w skali s∏ownej uzyski-

wanych przez tych pacjentów oraz zwià-

zanych z nimi trudnoÊci szkolnych.

W grupie dzieci z padaczkà i rozpozna-

nymi zaburzeniami psychicznymi tylko

jedna trzecia otrzymywa∏a potrzebnà im

pomoc. JeÊli wziàç pod uwag´ tak du˝y

odsetek rozpoznaƒ zaburzeƒ nastroju

w przedstawionej grupie, wzrastajàce

rozpowszechnienie depresji, l´ku i ten-

dencji samobójczych u doros∏ych cho-

rych oraz cz´stsze podejmowanie prób

samobójczych w starszych grupach wie-

kowych, koniecznoÊç wczesnego wykry-

wania i leczenia zaburzeƒ afektywnych

i l´kowych wÊród dzieci z padaczkà

wydaje si´ nabieraç szczególnego zna-

czenia – brzmi konkluzja pracy.

Autorzy innego artyku∏u, tym razem

rodem z W∏och, podj´li prób´ opisania

klinicznych cech zwiàzanych z napada-

mi zachowaƒ agresywnych, szczegól-

nie tych polegajàcych na gryzieniu. Ten

szczególny rodzaj agresywnego zacho-

wania by∏ jak dotàd opisywany

w badaniach na zwierz´tach. W istocie

gryzienie stanowi rodzaj prototypowego

zachowania agresywnego kotów

i szczurów, które mo˝na wywo∏aç bezpo-

Êrednim dra˝nieniem podwzgórza.

W stymulacji tej du˝e znaczenie majà

tak˝e struktury p∏ata skroniowego i uk∏a-

du limbicznego oddzia∏ujàce na pod-

wzgórze. Struktury hipokampa, cia∏a

migda∏owatego i kory czo∏owej mogà

w z∏o˝ony sposób wp∏ywaç na wystàpie-

nie lub zahamowanie zachowaƒ polega-

jàcych na gryzieniu. W przedstawionej

pracy analizowano napady i wyst´pujà-

ce w zwiàzku z nimi zachowania agre-

sywne u 11 prawor´cznych chorych

z padaczkà ogniskowà. Grup´ stanowi∏o

8 m´˝czyzn i 3 kobiety w wieku mi´dzy

30. a 59. rokiem ˝ycia. U wszystkich cho-

roba mia∏a d∏ugotrwa∏y przebieg z opor-

nymi na leczenie napadami. U oÊmiu pa-

cjentów napady mia∏y tendencj´ do wy-

st´powania w klasterach z cz´stoÊcià

powy˝ej 10 incydentów w miesiàcu, po-

mimo stosowanej politerapii. U ˝adnego

chorego nie odnotowano w wywiadzie

psychozy mi´dzynapadowej lub incy-

dentów agresji mi´dzy napadami. Pro-

wadzono d∏ugotrwa∏e monitorowanie

wideo-EEG, zwracajàc szczególnà uwa-

g´ na ruchy ust zwiàzane z gryzieniem,

ekspresj´ twarzy oraz ruchy ràk w czasie

agresywnego zachowania. Zachowanie

polegajàce na gryzieniu wystàpi∏o w cza-

sie 23 spoÊród 46 zarejestrowanych na-

padów (∏àcznie 57 incydentów gryzie-

nia). Epizody gryzienia wiàza∏y si´ z na-

padami, które charakteryzowa∏a jed-

na z nast´pujàcych cech: morfologia hi-

perkinetyczna, ogniskowy asymetryczny

element toniczny lub aura epigastryczna

i automatyzmy oralne. Jednakowo cz´-

sto wyst´powa∏y w czasie napadu, jak

i w okresie ponapadowym. Wiàza∏a si´

z tym powtarzalna sekwencja ruchowa,

tzn. zwrócenie oczu i g∏owy w kierunku

obiektu, otwarcie ust oraz zgi´cie karku

i tu∏owia w kierunku obiektu. Ruchy ust

zwiàzane z gryzieniem trwa∏y zawsze

krótko, Êrednio ok. 600 ms. Móg∏ temu

towarzyszyç ruch chwycenia przez cho-

rego r´ki osoby badajàcej. Analiza zmian

elektroencefalograficznych pozwoli∏a

stwierdziç, ˝e u 7 pacjentów wyst´powa∏

ogniskowy poczàtek napadu w przedniej

okolicy skroniowej (w 4 przypadkach

w prawej, w 3 przypadkach w lewej pó∏-

kuli) oraz czo∏owo-skroniowy poczàtek

nad prawà pó∏kulà u 3 chorych. Nast´p-

nie u wszystkich chorych obserwowano

Epicentrum wiadomoÊci

obustronnà propagacj´ wy∏adowaƒ do

okolic czo∏owo-skroniowych, czemu kli-

nicznie towarzyszy∏y zachowania pole-

gajàce na gryzieniu. We wnioskach auto-

rzy stwierdzajà, ˝e dysfunkcja obejmujà-

ca przynajmniej przyÊrodkowe cz´Êci

p∏atów skroniowych i kor´ przedczo∏owà

jest niezb´dna do klinicznego ujawnienia

si´ agresywnych zachowaƒ. Bioràc pod

uwag´ wyniki mi´dzynapadowych zapi-

sów EEG oraz rezonansu magnetyczne-

go, nie stwierdzono jednoznacznej late-

ralizacji ogniska padaczkorodnego. Naj-

bardziej fundamentalnà cechà incyden-

tów gryzienia okaza∏ si´ ich „odruchowy”

charakter. Bodêcem prowokujàcym gry-

zienie by∏a ingerencja osoby badajàcej,

polegajàca na dotkni´ciu r´kà twarzy lub

okolicy ust chorego lub jedynie zbli˝enie

r´ki do twarzy bez jej dotkni´cia. Zatem

– jak podkreÊlajà autorzy – oprócz ogni-

skowych wy∏adowaƒ rozprzestrzeniajà-

cych si´ na okolice czo∏owe i skroniowe,

do wystàpienia incydentów gryzienia

w trakcie napadu padaczkowego ko-

nieczne jest tak˝e naruszenie indywidu-

alnej przestrzeni pacjenta poprzez zbli-

˝enie si´, a szczególnie dotkni´cie twa-

rzy chorego.

*

*