Przewlek

ł

e choroby

górnego odcinka

przewodu pokarmowego

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych

Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii

GUMed

Choroba refluksowa przełyku

• przewlekłe zarzucanie treści żołądkowej do przełyku prowadzące do

uciążliwych objawów i powikłań

• częstość wrasta wraz z wiekiem
• przyczyny: zaburzenia motoryki LES i opróżniania żołądka, otyłość,

ciąża. Na pracę LES mogą wpływać ksenobiotyki (DŚA, teofilina,
beta2mimetyki, cholinolityki, azotany, Ca-blokery), choroby
(przepuklina rozworu przełykowego, cukrzyca, twardzina,
polineuropatia alkoholowa), tytoń…

Choroba refluksowa przełyku –

klasyfikacja montrealska

Zespoły przełykowe

1.

Zespoły objawowe

a)

Typowy zespół refluksowy
(zgaga, regurgitacja) /+inne
objawy/

b)

Refluksowy ból w klatce
piersiowej

2. Zespoły z uszkodzeniem przełyku
a)

Refluksowe zapalenie przełyku

b)

Refluksowe zwężenie przełyku

c)

Przełyk Barretta

d)

Rak gruczołowy przełyku

Zespoły pozaprzełykowe

-

Refluksowy zespół
kaszlowy

- Refluksowe zapalenie

krtani

-

Refluksowy zespół
astmatyczny

-

Refluksowy zespół
nadżerek zębowych

-

Inne (zap. gardła,
zatok…)

Choroba refluksowa przełyku -

symptomatologia

• Bezobjawowo
• Najczęściej – zgaga (pieczenie za mostkiem),

puste odbijanie, cofanie się treści z żołądka do
przełyku

• Nasilenie objawów na leżąco, podczas parcia i

pochylania się, po dużych i tłustych posiłkach

• Inne – ból w klatce piersiowej, poranna chrypka,

suchy kaszel, świst oddechowy…

• Objawy alarmowe: dysfagia, odynofagia, HETD,

chudnięcie

Choroba refluksowa przełyku -

diagnostyka

• ENDOSKOPIA + biopsja błony śluzowej

przełyku

• RTG przełyku z kontrastem barytowym
• pH-metria przełyku z pomiarem impedancji

przełykowej – ZŁOTY STANDARD; wykrycie
refluksu, badanie jego zasięgu, odczynu
(kwaśny/niekwaśny), konsystencji (płynny,
gazowy, mieszany)

• Manometria przełyku

Choroba refluksowa przełyku -

postępowanie

• wiek <40 lat, typowe objawy, bez objawów

alarmujących -> IPP przez 2 tygodnie (2x20 mg)

• wiek>40 lat, objawy alarmowe -> endoskopia

• objawy pozaprzełykowe, cechy zapalenia

przełyku w endoskopii -> pH-metria przełyku

Choroba refluksowa przełyku -

postępowanie

• Zasady ogólne
-

Posiłki najpóźniej 3 godziny przed snem

-

Uniesienie wezgłowia

-

Dieta ubogotłuszczowa

- Zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie alkoholu i

kawy

-

Redukcja masy ciała

-

Unikanie niektórych leków

(np. przeciwcholinergicznych)

Choroba refluksowa przełyku -

postępowanie

• Farmakoterapia
-

Hamowanie wydzielania soku żołądkowego
(inhibitory pompy protonowej, H2-blokery)

-

Środki zobojętniające kwas solny i osłaniające
błonę śluzową (sole magnezu/glinu, kwas
alginowy, sukralfat)

- Leki prokinetyczne (cisapryd, metoklopramid
• Leczenie operacyjne – młodsi
- fundoplikacja sposobem Nissena

Choroba refluksowa przełyku -

powikłania

Przełyk Barretta – przemieszczenie się linii Z, pojawienie

się w dystalnej części przełyku nabłonka walcowatego i
ognisk metaplazji jelitowej, To stan przedrakowy

(-

>gruczolakorak przełyku). Czynniki ryzyka: płeć męska,

wiek>50, rasa kaukaska, otyłość, przepuklina rozworu
przełykowego. Monitorowanie endoskopowe zależne od
stopnia dysplazji (przty dużej co 3 miesiące, bez
dysplazji co 4 lata). Mukozektomia, RFA, resekcja
przełyku.

Choroba refluksowa przełyku -

powikłania

Zwężenie przełyku – bliznowacenie tkanek w

zaawansowanej chorobie; przy śr. <10 mm –
dysfagia. Poszerzanie przełyku (rozszerzadła
pneumatyczne, mechaniczne), IPP.

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Rak gruczołowy przełyku

Zapalenie żołądka (gastritis)

• Gastritis vs. gastropathia
• Klasyfikacja Sydney
1. Ostre zapalenie (krwotoczne, H.pylori, ropne)

2.

Przewlekłe zapalenie (niezanikowe H.pylori,
autoimmunologiczne zanikowe, inne zanikowe)

3.

Szczególne postaci gastropatii (chemiczne /reaktywne/
-

żółć, NLPZ, potas, żelazo, bisfosfoniany;

eozynofilowe, limfocytowe, popromienne, infekcyjne,
nieinfekcyjne ziarniniakowe

Zakażenie Helicobacter pylori

• ~50% populacji świata
• W Polsce 84% dorosłych
• Zakażenie drogą pokarmową; rezerwuar –

błona śluzowa żołądka człowieka

• Wywołuje w różnym stopniu: zapalenie

żołądka, chorobę wrzodową żołądka i
dwunastnicy, raka żołądka, chłoniaka
żołądka typu MALT, zespół rozrostu
bakteryjnego, małopłytkowość samoistną

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• cykliczne pojawianie się wrzodów

trawiennych w żołądku lub dwunastnicy

• 5-10% populacji polskiej
• wrzód trawienny to ubytek w ścianie

przewodu pokarmowego, w tej części
gdzie błona śluzowa ma kontakt z kwasem
solnym i pepsyną. Ubytek przekracza
blaszkę mięśniową błony śluzowej (w
przeciwieństwie do nadżerki)

Choroba wrzodowa

• Wrzody lokalizują się najczęściej w opuszce

dwunastnicy i żołądku [kąt, antrum], rzadziej w dolnej
części przełyku i w obrębie pętli dwunastnicy

• Etiologia: Helicobacter pylori (gen cagA), NLPZ, czynniki

genetyczne, grupa krwi 0, palenie tytoniu, stres w
warunkach OIT... Alkohol i „zwykły” stres nie są
czynnikami etiologicznymi wrzodów.

• Uporczywie nawracające mnogie owrzodzenia –

gastrinoma

(zespół Zollingera-Ellisona)

Obraz kliniczny

• Ból lub dyskomfort nadbrzusza 1-3 h po

posiłkach, ustępowanie po spożyciu
pokarmu lub leków zobojętniających. Ból
w nocy lub rano na czczo

• Rzadziej – nudności, wymioty
• Często bezobjawowo

Powikłania choroby wrzodowej

• Krwotok – krwiste/fusowate wymioty,

smolisty stolec, 5-

10% śmiertelność

• Przedziurawienie przewodu pokarmowego

– przeszywający ból brzucha, po nim
objawy rozlanego zapalenia otrzewnej
(czynniki ryzyka: NLPZ, tytoń)

• Zwężenie odźwiernika – regurgitacja,

nudności, obfite wymioty, hipokaliemia,
zasadowica

Choroba wrzodowa żołądka

• Gastroskopia: zwykle pojedynczy wrzód

ok. 1 cm (mnogie przy etiologii polekowej),
charakter wrzodu, ocena min. 6 wycinków
pobranych z brzegów i dna wrzodu; pilna
endoskopia przy podejrzeniu krwawienia z
wrzodu

Choroba wrzodowa

dwunastnicy

• Duodenoskopia: 50% wrzodów na

przedniej ścianie opuszki dwunastnicy,
zwykle <1cm; uchyłek rzekomy po
wygojeniu się wrzodu; nie zaleca się
rutynowego pobierania wycinka z wrzodu
dwunastnicy

Testy wykrywające H.pylori

Metody inwazyjne
• Test ureazowy – płytka z

mocznikiem z dodatkiem
czerwieni fenylowej

• Badanie hist-pat wycinka

z części odźwiernikowej

• Hodowla bakteryjna

Testy nieinwazyjne
• Testy oddechowe –

metoda z wyboru

• Testy wykrywające

antygeny H.pylori w kale

• Testy serologiczne – nie

wymagają odstawienia 2
tyg. wcześniej IPP jak
pozostałe testy

Choroba wrzodowa - leczenie

• Dieta: regulanie przyjmowane posiłki z ograniczeniem

spożycia mocnych alkoholi, kawy

• Zaprzestanie palenia tytoniu!
• Unikanie NLPZ (zastąpienie paracetamolem w razie

potrzeby)

• Eradykacja bakterii H.pylori
• IPP lub H2-bloker przez 1-2 miesiące
• Leczenie operacyjne: resekcja żołądka częściowa lub

całkowita, wagotomia pniowa, wybiórcza, wysoko
wybiórcza

Choroba wrzodowa - leczenie

ERADYKACJA Helicobacter pylori
Terapia poczwórna z bizmutem: 3x po 1 kap. Zawierającej

140 mg cytrynianu potasowo-bizmutawego, 125 mg
metronidazolu, 125 mg tetracykliny przez 10 dni + IPP 2
x dziennie (omeprazol 20 mg, esomeprazol 20 mg,
lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)

Klasyczny schemat potrójny – 3 leki przez 7 dni 2 x

dziennie: IPP (jw.) i 2 antybiotyki (amoksycylina 2x1000
mg, metronidazol 2x500 mg, ew. klarytromycyna 2x500
mg). Zwykle wydłuża się terapię do 10 dni.

Rak żołądka

• druga po raku płuc najczęstsza

nowotworowa przyczyna zgonu

• Polska – kraj z grupy o największej

zapadalności (mimo tendencji malejącej)

• 2,5 raza częściej u mężczyzn, zwykle po

50 r.ż.

• Rak: wczesny / zaawansowany

Rak żołądka

• Powstaje na podłożu zapalenia błony śluzowej

żołądka, często zanikowego i w przebiegu
metaplazji (wyjątek – rak połączenia
przełykowo-żołądkowego). Stanem
przedrakowym jest neoplazja śródnabłonkowa.

• Etiologia – H.pylori!, czynniki genetyczne,

czynniki środowiskowe (nitrozaminy- posiłki
wędzone, peklowane, solone; narażenie na kurz
(znaczne), węgiel, kwarc, cement, praca w
kamieniołomie)

Rak żołądka- objawy

• Rak wczesny: objawy jak w chorobie

wrzodowej, okresowo ustępujące i
nasilające się, rzadko bezobjawowy

• Rak zaawansowany: brak łaknienia,

chudnięcie, wyniszczenie,
dysfagia/odynofagia, wymioty, stały ból
nadbrzusza, guz nadbrzusza, pępka, w
dole nadobojczykowym lewym

Rak żołądka

• Endoskopia
• Badanie mikroskopowe wycinka – 95%

gruczolakorak

• Diagnostyka zaawansowania nowotworu –

USG, TK, endosonografia

• Inne badania pomocnicze – morfologia

krwi, żelazo …

Leczenie raka żołądka

• Rak wczesny – endoskopowa

mukozektomia, endoskopowa dyssekcja
podśluzówkowa

• Rak zaawansowany – resekcja żołądka,

kontrowersyjne stosowanie chemioterapii;
leczenie paliatywne