

Choroby przebiegające z płynem w
jamie opłucnej



Odma opłucnowa



Pierwotne nowotwory opłucnej

Przyczyny gromadzenia
płynu w opłucnej



Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach płuc (np. w

niewydolności krążenia),



Spadek ciśnienia w jamie opłucnej (w niedodmie),



Wzmożona przepuszczalność naczyń zależna od procesu

zapalnego (w infekcjach, chorobie nowotworowej, schorzeniach

immunologicznych),



Obniżone ciśnienie onkotyczne (w marskości wątroby, zespole

nerczycowym),



Przepływ płynów pozaopłucnowych do jamy opłucnej (przy

obecności płynu w jamie otrzewnej),



Obecność zwiększonej ilości płynu w jamie otrzewnej (puchlina

brzuszna),



Utrudnienie odpływu chłonki drogą naczyń limfatycznych

(niedrożność naczyń limfatycznych).

Diagnostyka płynu w
opłucnej



Badanie podmiotowe



Badanie przedmiotowe



Badanie obrazowe



Punkcja i badanie płynu



Biopsja opłucnej



Torakoskopia

Badanie obrazowe

Badanie obrazowe

Punkcja jamy opłucnej



W linii łopatkowej
tylnej 1
międzyżebrze
poniżej stwierdzonej
granicy stłumienia
płynu.



50-200 ml płynu

Badanie płynu z jamy
opłucnej



Badanie ogólne: parametrów
fizykochemicznych, składu
morfologicznego, immunologiczne,



Badanie bakteriologiczne,



Badanie cytologiczne.

Kryteria Lighta

Kryterium różnicujące

Przesięk

Wysięk

Białko w płynie/białko w osoczu

<0,5

>0,5

Gradient albuminowy osocze/płyn

<12g/l

>12g/l

Aktywność LDH w płynie

<200 IU

>200 IU

Aktywność LDH w płynie/aktywność LDH w

osoczu

<2/3

>2/3

Stężenie białka w płynie

<2,5g%

>3,5g%

Stężenie bilirubiny w płynie/stężenie bilirubiny w

osoczu

<0,6

>0,6

Stężenie cholesterolu w płynie

<60mg%

>60mg%

Ciężar właściwy płynu

<1016g/l

>1018g/l

Choroby przebiegające z
przesiękiem



Niewydolność serca (~40% wszystkich
przypadków płynu w jamie opłucnej)



Marskość wątroby (~ 4% przypadków)



Zespół nerczycowy



Zespół żyły głównej górnej

Choroby przebiegające z
wysiękiem



Zapalenie płuc (~30% wszystkich przypadków
płynu w jamie opłucnej)



Nowotwory (~15% przypadków)



Zatorowość płucna (~5% przypadków)



Choroby układu pokarmowego (~2%
przypadków) – OZT, perforacja przełyku



Układowe choroby tkanki łącznej: RZS, toczeń



Leki, operacje kardiochirurgiczne,
niewydolność nerek itd.

Cechy makroskopowe
płynu opłucnowego



Cuchnący zapach – ropniak
spowodowany przez beztlenowce



Cząstki pokarmu – przebicie przełyku



Podbarwienie żółcią – przetoka żółciowa



Kolor mleczny – chłonkotok,
pseudochylothorax

Badanie ogólne płynu



Glukoza - poniżej 60 mg/dl -zapalenie opłucnej, nowotwór z

zajęciem opłucnej, gruźlica i wysięk reumatyczny



Amylaza – podwyższone stężenie przy perforacji przełyku,

w chorobach trzustki oraz chorobach nowotworowych



pH < 7 – ropniak opłucnej



pH< 7,2 - w gruźlicy, uogólnionej kwasicy, chorobie

nowotworowej, pęknięciu przełyku



Liczba białych krwinek pow. 10 000/μl - wysięk związany z

zapaleniem płuc i opłucnej, zapaleniem trzustki,

zatorowością płucną, chorobami immunologicznymi,

nowotworowymi i gruźlicą



Triglicerydy > 110 mg% - chłonkotok



Pro-BNP > 1500 pg/mL (w surowicy!!) – płyn powstały w

przebiegu niewydolności krążenia

Badanie bakteriologiczne



Wskazanie do badania: w przypadkach zapaleń płuc

z wysiękiem lub w podejrzeniu gruźliczej etiologii

wysięku.



Zakażenia florą tlenową są częstsze niż beztlenową.



W przypadku zakażeń tlenowych dominują bakterie

Gram(+) (70% tych zakażeń to Streptococcus

pneumoniae i Staphylococcus aureus).



Badanie bezpośrednie + hodowla – czułość badania

bardzo niska!!



PCR – czułość 100% gdy posiew (+), 30-60% gdy

posiew (-).

Badanie cytologiczne



Czułość badania cytologicznego waha się w
bardzo szerokich granicach od 20 do 87%.



Większość przewlekłych wysięków przebiega z
umiarkowanie zwiększoną cytozą (3-5 tys.
komórek/1mm3).



Przewaga granulocytów obojętnochłonnych –
ropniaki opłucnej.



Wysięk limfocytarny – etiologia gruźlicza lub
nowotworowa.

Biopsja opłucnej i
torakoskopia



Wskazania – wysięk którego etiologii nie
określono na podstawie poprzedzających
badań.



Rola w rozpoznaniu gruźliczego, wysiękowego
zapalenia opłucnej.



Badanie bakteriologiczne bioptatów
tkankowych opłucnej + badanie histologiczne
bioptatów – czułość 75% (biopsja) i 99%
(torakoskopia).



Przeciwwskazania – zaburzenia krzepnięcia.

Wysięk w jamie opłucnej
związany z zakażeniem

1.

Niepowikłany płyn parapneumoniczny



Wyłącznie wysiękowy, towarzyszy
zap.płuc, ropniowi płuca



pH >7,2, aktywność LDH < 1000j.m./l,
glukoza >2,2 mmol/l



Nie stwierdza się bakterii w posiewie

Wysięk w jamie opłucnej
związany z zakażeniem

2. Powikłany płyn parapneumoniczny



Wczesne stadium włóknikowo-ropne,

występują cechy zakażenia, bez

wyraźnie ropnego charakteru.



pH <7,2, aktywność LDH>1000j.m/l,

glukoza <2,2mmol/l



Bakterie można stwierdzić w badaniu

bezpośrednim lub posiewie.



Konieczny drenaż jamy opłucnej

Wysięk w jamie opłucnej
związany z zakażeniem

3. Ropniak opłucnej



Płyn o charakterze mętnym, cuchnącym



Badania biochemiczne podobne jak w

powikłanym płynie parapneumonicznym.



Stwierdza się bakterie.



Przyczyny: powikłany płyn

parapneumoniczny (60% przypadków),

operacje klatki piersiowej (20%).



Najczęstsza flora ropniaka: tlenowe bakteria

G(+) (paciorkowce i gronkowiec złocisty) i

G(-) np.E.coli, Pseudomonas, Haemophilus,

Klebsiella.

Wysięk w jamie opłucnej
w przebiegu gruźlicy



Występuje u > 30% chorych na gruźlicę płuc
w krajach rozwijających się i u ok.5% w
krajach rozwiniętych.



Jednostronny, surowiczy, rzadziej ropny lub
krwisty



Duża liczba komórek z wyraźną przewagą
limfocytów i dużym stężeniem białka (>50g/l).



U 30% pacjentów udaje się wyizolować prątki
z płynu. W rozpoznaniu przydatna jest
przezskórna biopsja opłucnej.

Leczenie w zakażeniu
opłucnej

1.

Antybiotykoterapia

2.

Drenaż jamy opłucnej; wskazania:



Płyn o wyglądzie ropnym lub mętny



pH<7,2



Obecność drobnoustrojów



Płyn otorbiony

3. Doopłucnowe podawanie leków

fibrynolitycznych

4. Leczenie operacyjne

Fibrothorax



Utrzymywanie się
treści ropnej w jamie
opłucnej prowadzi
do powstania
przegród w obrębie
płynu i zwłóknienia
opłucnej.

Wysiękowe zapalenie
opłucnej

Wysiękowe zapalenie
opłucnej

Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej

Krwiak opłucnej



Najczęściej spowodowany urazem lub
zabiegiem w obrębie klatki piersiowej.



Hematokryt płynu opłucnowego wynosi
>50% hematokrytu krwi obwodowej.



Leczenie: drenaż jamy opłucnej, a w
razie nieskuteczności przy
utrzymującym się krwawieniu –
usunięcie krwi przez wideotorakoskopię
lub torakotomię.

Wysięk chłonny
(chłonkotok)



Przyczyny: nowotwory (50%) – chłoniak, przerzuty
raka; urazy (25%) – operacje przełyku, operacje
kl.p.



St. triglicerydów w płynie >1,24mmol/l; płyn
mlecznobiały.



Pseudochylothorax – nagromadzenie kryształów
cholesterolu, najczęściej w przebiegu gruźlicy,
RZS; st.cholesterolu >6,45 mmol/l.



Leczenie: drenaż przy prowadzeniu żywienia
pozajelitowego i zaprzestaniu żywienia
dojelitowego.

Chylothorax

Nowotworowy wysięk w
jamie opłucnej



Wysięk opłucnej u 30% chorych z chorobą

nowotworową.



Najczęstsze przyczyny wysięku związanego z

przerzutami nowotworowymi: rak płuca

(37%), rak piersi (17%), chłoniak (11%),

nowotwory ukł.moczowo-płciowego (9%).



U 10% chorych z rakiem płuca i piersi

występuje wysięk.



Najczęstszą przyczyną wysięku

nowotworowego u młodych dorosłych są

choroby limfoproliferacyjne (wysięk u 5-30%

tych chorych).

Cechy płynu
nowotworowego



zazwyczaj: krwisty, szybko narastający,

wysiękowy



20% nie spełnia kryteriów białka wg Lighta



u 1/3 chorych: erytrocyty >100 tys.



leukocyty: 1000–10 tys. (głównie limfocyty)



u 1/3–1/4 chorych: glukoza <60 mg;

pH=7,3



cytologia (minimum 40 ml płynu– dodatnia

u 44–75% chorych)

Algorytm postępowania u chorych z
płynem w jamie opłucnej związanym z
nowotworem złośliwym

Płyn o ustalonej

etiologii

nowotworowej

Nawracający lub

powodujący objawy

podmiotowe?

nie: obserwować

Tak: Wprowadzić

dren do jamy

opłucnej i

rozpocząć drenaż

RTG kl.piersiowej:

całkowite

rozprężenie płuca?

Tak:

Pleurodeza za pomocą środka chemicznego

Nawrót płynu

Rozważyć:

1.

Powtórzenie pleurodezy

2.

Torakoskopię

3.

Długotrwałe utrzymywanie drenu w jamie opłucnej

4.

Przetokę opłucnowo – otrzewnową

5.

Powtarzanie paliatywnej punkcji opłucnej

Nie:

Rozważyć:

Torakoskopię

Długotrwałe utrzymywanie drenu w jamie opł.

Przetokę opłucnowo-otrzewnową

non-Hodgkin lymphoma

non-Hodgkin lymphoma

acute lymphoblastic
leukemia

Międzybłoniak opłucnej



Wywodzi się z powierzchownych komórek surowiczych

błony wyścielającej jamę opłucną.



Dwa podstawowe typy: rozlany – wyjątkowo złośliwy i

ogniskowy – nie dający przerzutów.



Nowotwór rzadki (szacunkowa zachorowalność to 1 na

120000). Częściej chorują mężczyźni, średni wiek w

chwili rozpoznania to ok.60 lat.



Większość przypadków (postać rozlana) rozwija się

wskutek ekspozycji na azbest.



Wieloletni okres latencji – nawet 40 lat.



RTG ujawnia płyn w opłucnej.



Rozpoznanie oparte na badaniu histologicznym wycinku

z guza.



Leczenie ma niewielki wpływ na czas przeżycia.

Międzybłoniak

Międzybłoniak

Międzybłoniak, postać
rozlana

Międzybłoniak, postać
ogniskowa

Dziękuję za uwagę!