Choroby przebiegające z płynem w
jamie opłucnej
Odma opłucnowa
Pierwotne nowotwory opłucnej
Choroby przebiegające z płynem w
jamie opłucnej
Odma opłucnowa
Pierwotne nowotwory opłucnej
Przyczyny gromadzenia
płynu w opłucnej
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach płuc (np. w
niewydolności krążenia),
Spadek ciśnienia w jamie opłucnej (w niedodmie),
Wzmożona przepuszczalność naczyń zależna od procesu
zapalnego (w infekcjach, chorobie nowotworowej, schorzeniach
immunologicznych),
Obniżone ciśnienie onkotyczne (w marskości wątroby, zespole
nerczycowym),
Przepływ płynów pozaopłucnowych do jamy opłucnej (przy
obecności płynu w jamie otrzewnej),
Obecność zwiększonej ilości płynu w jamie otrzewnej (puchlina
brzuszna),
Utrudnienie odpływu chłonki drogą naczyń limfatycznych
(niedrożność naczyń limfatycznych).
Diagnostyka płynu w
opłucnej
Badanie podmiotowe
Badanie przedmiotowe
Badanie obrazowe
Punkcja i badanie płynu
Biopsja opłucnej
Torakoskopia
Badanie obrazowe
Badanie obrazowe
Punkcja jamy opłucnej
W linii łopatkowej
tylnej 1
międzyżebrze
poniżej stwierdzonej
granicy stłumienia
płynu.
50-200 ml płynu
Badanie płynu z jamy
opłucnej
Badanie ogólne: parametrów
fizykochemicznych, składu
morfologicznego, immunologiczne,
Badanie bakteriologiczne,
Badanie cytologiczne.
Kryteria Lighta
Kryterium różnicujące
Przesięk
Wysięk
Białko w płynie/białko w osoczu
<0,5
>0,5
Gradient albuminowy osocze/płyn
<12g/l
>12g/l
Aktywność LDH w płynie
<200 IU
>200 IU
Aktywność LDH w płynie/aktywność LDH w
osoczu
<2/3
>2/3
Stężenie białka w płynie
<2,5g%
>3,5g%
Stężenie bilirubiny w płynie/stężenie bilirubiny w
osoczu
<0,6
>0,6
Stężenie cholesterolu w płynie
<60mg%
>60mg%
Ciężar właściwy płynu
<1016g/l
>1018g/l
Choroby przebiegające z
przesiękiem
Niewydolność serca (~40% wszystkich
przypadków płynu w jamie opłucnej)
Marskość wątroby (~ 4% przypadków)
Zespół nerczycowy
Zespół żyły głównej górnej
Choroby przebiegające z
wysiękiem
Zapalenie płuc (~30% wszystkich przypadków
płynu w jamie opłucnej)
Nowotwory (~15% przypadków)
Zatorowość płucna (~5% przypadków)
Choroby układu pokarmowego (~2%
przypadków) – OZT, perforacja przełyku
Układowe choroby tkanki łącznej: RZS, toczeń
Leki, operacje kardiochirurgiczne,
niewydolność nerek itd.
Cechy makroskopowe
płynu opłucnowego
Cuchnący zapach – ropniak
spowodowany przez beztlenowce
Cząstki pokarmu – przebicie przełyku
Podbarwienie żółcią – przetoka żółciowa
Kolor mleczny – chłonkotok,
pseudochylothorax
Badanie ogólne płynu
Glukoza - poniżej 60 mg/dl -zapalenie opłucnej, nowotwór z
zajęciem opłucnej, gruźlica i wysięk reumatyczny
Amylaza – podwyższone stężenie przy perforacji przełyku,
w chorobach trzustki oraz chorobach nowotworowych
pH < 7 – ropniak opłucnej
pH< 7,2 - w gruźlicy, uogólnionej kwasicy, chorobie
nowotworowej, pęknięciu przełyku
Liczba białych krwinek pow. 10 000/μl - wysięk związany z
zapaleniem płuc i opłucnej, zapaleniem trzustki,
zatorowością płucną, chorobami immunologicznymi,
nowotworowymi i gruźlicą
Triglicerydy > 110 mg% - chłonkotok
Pro-BNP > 1500 pg/mL (w surowicy!!) – płyn powstały w
przebiegu niewydolności krążenia
Badanie bakteriologiczne
Wskazanie do badania: w przypadkach zapaleń płuc
z wysiękiem lub w podejrzeniu gruźliczej etiologii
wysięku.
Zakażenia florą tlenową są częstsze niż beztlenową.
W przypadku zakażeń tlenowych dominują bakterie
Gram(+) (70% tych zakażeń to Streptococcus
pneumoniae i Staphylococcus aureus).
Badanie bezpośrednie + hodowla – czułość badania
bardzo niska!!
PCR – czułość 100% gdy posiew (+), 30-60% gdy
posiew (-).
Badanie cytologiczne
Czułość badania cytologicznego waha się w
bardzo szerokich granicach od 20 do 87%.
Większość przewlekłych wysięków przebiega z
umiarkowanie zwiększoną cytozą (3-5 tys.
komórek/1mm3).
Przewaga granulocytów obojętnochłonnych –
ropniaki opłucnej.
Wysięk limfocytarny – etiologia gruźlicza lub
nowotworowa.
Biopsja opłucnej i
torakoskopia
Wskazania – wysięk którego etiologii nie
określono na podstawie poprzedzających
badań.
Rola w rozpoznaniu gruźliczego, wysiękowego
zapalenia opłucnej.
Badanie bakteriologiczne bioptatów
tkankowych opłucnej + badanie histologiczne
bioptatów – czułość 75% (biopsja) i 99%
(torakoskopia).
Przeciwwskazania – zaburzenia krzepnięcia.
Wysięk w jamie opłucnej
związany z zakażeniem
1.
Niepowikłany płyn parapneumoniczny
Wyłącznie wysiękowy, towarzyszy
zap.płuc, ropniowi płuca
pH >7,2, aktywność LDH < 1000j.m./l,
glukoza >2,2 mmol/l
Nie stwierdza się bakterii w posiewie
Wysięk w jamie opłucnej
związany z zakażeniem
2. Powikłany płyn parapneumoniczny
Wczesne stadium włóknikowo-ropne,
występują cechy zakażenia, bez
wyraźnie ropnego charakteru.
pH <7,2, aktywność LDH>1000j.m/l,
glukoza <2,2mmol/l
Bakterie można stwierdzić w badaniu
bezpośrednim lub posiewie.
Konieczny drenaż jamy opłucnej
Wysięk w jamie opłucnej
związany z zakażeniem
3. Ropniak opłucnej
Płyn o charakterze mętnym, cuchnącym
Badania biochemiczne podobne jak w
powikłanym płynie parapneumonicznym.
Stwierdza się bakterie.
Przyczyny: powikłany płyn
parapneumoniczny (60% przypadków),
operacje klatki piersiowej (20%).
Najczęstsza flora ropniaka: tlenowe bakteria
G(+) (paciorkowce i gronkowiec złocisty) i
G(-) np.E.coli, Pseudomonas, Haemophilus,
Klebsiella.
Wysięk w jamie opłucnej
w przebiegu gruźlicy
Występuje u > 30% chorych na gruźlicę płuc
w krajach rozwijających się i u ok.5% w
krajach rozwiniętych.
Jednostronny, surowiczy, rzadziej ropny lub
krwisty
Duża liczba komórek z wyraźną przewagą
limfocytów i dużym stężeniem białka (>50g/l).
U 30% pacjentów udaje się wyizolować prątki
z płynu. W rozpoznaniu przydatna jest
przezskórna biopsja opłucnej.
Leczenie w zakażeniu
opłucnej
1.
Antybiotykoterapia
2.
Drenaż jamy opłucnej; wskazania:
Płyn o wyglądzie ropnym lub mętny
pH<7,2
Obecność drobnoustrojów
Płyn otorbiony
3. Doopłucnowe podawanie leków
fibrynolitycznych
4. Leczenie operacyjne
Fibrothorax
Utrzymywanie się
treści ropnej w jamie
opłucnej prowadzi
do powstania
przegród w obrębie
płynu i zwłóknienia
opłucnej.
Wysiękowe zapalenie
opłucnej
Wysiękowe zapalenie
opłucnej
Ropniak opłucnej
Ropniak opłucnej
Krwiak opłucnej
Najczęściej spowodowany urazem lub
zabiegiem w obrębie klatki piersiowej.
Hematokryt płynu opłucnowego wynosi
>50% hematokrytu krwi obwodowej.
Leczenie: drenaż jamy opłucnej, a w
razie nieskuteczności przy
utrzymującym się krwawieniu –
usunięcie krwi przez wideotorakoskopię
lub torakotomię.
Wysięk chłonny
(chłonkotok)
Przyczyny: nowotwory (50%) – chłoniak, przerzuty
raka; urazy (25%) – operacje przełyku, operacje
kl.p.
St. triglicerydów w płynie >1,24mmol/l; płyn
mlecznobiały.
Pseudochylothorax – nagromadzenie kryształów
cholesterolu, najczęściej w przebiegu gruźlicy,
RZS; st.cholesterolu >6,45 mmol/l.
Leczenie: drenaż przy prowadzeniu żywienia
pozajelitowego i zaprzestaniu żywienia
dojelitowego.
Chylothorax
Nowotworowy wysięk w
jamie opłucnej
Wysięk opłucnej u 30% chorych z chorobą
nowotworową.
Najczęstsze przyczyny wysięku związanego z
przerzutami nowotworowymi: rak płuca
(37%), rak piersi (17%), chłoniak (11%),
nowotwory ukł.moczowo-płciowego (9%).
U 10% chorych z rakiem płuca i piersi
występuje wysięk.
Najczęstszą przyczyną wysięku
nowotworowego u młodych dorosłych są
choroby limfoproliferacyjne (wysięk u 5-30%
tych chorych).
Cechy płynu
nowotworowego
zazwyczaj: krwisty, szybko narastający,
wysiękowy
20% nie spełnia kryteriów białka wg Lighta
u 1/3 chorych: erytrocyty >100 tys.
leukocyty: 1000–10 tys. (głównie limfocyty)
u 1/3–1/4 chorych: glukoza <60 mg;
pH=7,3
cytologia (minimum 40 ml płynu– dodatnia
u 44–75% chorych)
Algorytm postępowania u chorych z
płynem w jamie opłucnej związanym z
nowotworem złośliwym
Płyn o ustalonej
etiologii
nowotworowej
Nawracający lub
powodujący objawy
podmiotowe?
nie: obserwować
Tak: Wprowadzić
dren do jamy
opłucnej i
rozpocząć drenaż
RTG kl.piersiowej:
całkowite
rozprężenie płuca?
Tak:
Pleurodeza za pomocą środka chemicznego
Nawrót płynu
Rozważyć:
1.
Powtórzenie pleurodezy
2.
Torakoskopię
3.
Długotrwałe utrzymywanie drenu w jamie opłucnej
4.
Przetokę opłucnowo – otrzewnową
5.
Powtarzanie paliatywnej punkcji opłucnej
Nie:
Rozważyć:
Torakoskopię
Długotrwałe utrzymywanie drenu w jamie opł.
Przetokę opłucnowo-otrzewnową
non-Hodgkin lymphoma
non-Hodgkin lymphoma
acute lymphoblastic
leukemia
Międzybłoniak opłucnej
Wywodzi się z powierzchownych komórek surowiczych
błony wyścielającej jamę opłucną.
Dwa podstawowe typy: rozlany – wyjątkowo złośliwy i
ogniskowy – nie dający przerzutów.
Nowotwór rzadki (szacunkowa zachorowalność to 1 na
120000). Częściej chorują mężczyźni, średni wiek w
chwili rozpoznania to ok.60 lat.
Większość przypadków (postać rozlana) rozwija się
wskutek ekspozycji na azbest.
Wieloletni okres latencji – nawet 40 lat.
RTG ujawnia płyn w opłucnej.
Rozpoznanie oparte na badaniu histologicznym wycinku
z guza.
Leczenie ma niewielki wpływ na czas przeżycia.
Międzybłoniak
Międzybłoniak
Międzybłoniak, postać
rozlana
Międzybłoniak, postać
ogniskowa
Dziękuję za uwagę!