PASTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA

PASTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA

W NYSIE

W NYSIE

PŁYN W

JAMIE

OPŁUCNEJ

Choroby opłucnej można podzielić

w następujący sposób :

1. Choroby przebiegające z obecnością

płynu w opłucnej.

2. Odma opłucnej.
3. Zmiany ograniczone (np. guz w

opłucnej), którym nie towarzyszy płyn w

jamie opłucnej.

1. Definicja

1. Definicja

O obecności płynu w jamie

opłucnej mówi się wtedy, gdy jest
on widoczny w obrazie
radiologicznym klatki piersiowej.
W warunkach prawidłowych w
jamie opłucnej znajduje się
niewielka ilość płynu, niewidoczna
na zdjęciu klatki piersiowej.

Na badanie p

Na badanie p

ł

ł

ynu z

ynu z

o

o

pł

pł

ucnej składaj

ucnej składaj

ą

ą

si

si

ę

ę

:

:

 - badanie ogólne (badanie

parametrów fizykochemicznych,
badania składu morfologicznego,
immunologiczne)

 
- badanie bakteriologiczne
 
- badanie cytologiczne

Jedna z najważniejszych

poszukiwanych odpowiedzi
dotyczy charakteru płynu w
opłucnej. Czy mamy do czynienia
z wysiękiem czy z przesiękiem.
Poniżej przedstawione zostaną
kryteria Lighta oraz inne mniej
swoiste wskaźniki różnicujące
przesięk od wysięku.

Klasyfikacja płynów

Klasyfikacja płynów

opłucnowych

opłucnowych

Kryterium różnicujące Przesięk Wysięk

białko w płynie/białko w osoczu

< 0,5 > 0,5

aktywność LDH w płynie/osoczu

< 2/3 > 2/3

aktywność LDH w płynie

< 200 IU > 200

IU

stężenie białka w płynie

< 3 g% > 3 g%

ciężar właściwy płynu

< 1,016 >

1,016

próba Rivalty

ujemna

dodatnia

Przyczyny przesi

Przyczyny przesi

ę

ę

ku w

ku w

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

1.

Zastoinowa niewydolność krążenia

2.

Zespół nerczycowy

3.

Marskość wątroby

4.

Dializy otrzewnowe

5.

Zespół żyły głównej górnej

6.

Zabieg Fontana

7.

Urinothorax

8.

Obrzęk śluzakowaty

9.

Zator płucny

P

P

rzyczyny wysi

rzyczyny wysi

ę

ę

ku w

ku w

op

op

ł

ł

ucnej

ucnej

1.

Choroby nowotworowe: przerzuty, międzybłoniak opłucnej

2.

Zakażenia

3.

Zatorowość płucna

4.

Choroby przewodu pokarmowego: OZT, perforacja przełyku, ropień

podprzeponowy, sklerotyzacja żylaków przełyku

5.

Choroby tkanki łącznej: RZS. SLE

6.

Reakcje polekowe: nitrofurantiona, bromokryptyna, amiodaron,

metrotreksat, prokarbazyna

7.

Ekspozycja na azbest

8.

Chyolthorax

9.

Hemothorax

10.

Zespół Meigsa

11.

Zespół żółtych paznokci

12.

Sarkoidoza

13.

Zespół Dresslera

14.

Choroby osierdzia

15.

Zespół po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych

Ropniak op

Ropniak op

ł

ł

ucnej

ucnej

 Empyema pleurae

 Empyema pleurae

1) Etiologia, patogeneza, występowanie
            Ropniak opłucnej rozpoznaje się na podstawie

ropnego płynu w jamie opłucnej. W około 50% jest on

powikłaniem zapalnych zmian w miąższu płucnym, w

pozostałych przyczyny są rozmaite od gruźlicy po

choroby jamy brzusznej.

            Wniknięcie drobnoustrojów drobnoustrojów

miąższu płucnego do jamy opłucnej i spowodowanie

powstania ropniaka może odbywać się albo przez

perforację płuca wtedy powstaje ropniak z odmą, albo

przez przeniknięcie z tkanki położonej podpłucnowo do

światła jamy opłucnej – wtedy odmy nie ma.

            Obecnie z treści ropniaka najczęściej hoduje się

gronkowce, podczas gdy w erze przedantybiotykowej

wyraźnie dominowała dwoinka zapalenia płuc.

Ropniak op

Ropniak op

ł

ł

ucnej

ucnej

2) Objawy
            Kliniczne i radiologiczne objawy

płynu w jamie opłucnowej, czemu zwykle

towarzyszy gorączka, dreszcze, leukocytoza

z przesunięciem wzoru w lewo i ogólnie

ciężki stan chorego zwłaszcza, gdy

poprzedza te objawy inna choroba

sugerująca możliwość takiego powikłania

(zapalenie płuc, odma opłucnowa, ropień

podprzeponowy, resekcja tkanki płucnej,

itp.), wskazują na możliwość powstania

ropniaka opłucnej.

Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej

3) Rozpoznanie
            Rozpoznanie ustala nakłucie opłucnej –

wydobyta treść ma charakter ropny.

 
4) Leczenie
            Leczenie polega na stosowaniu

otwartego lub zamkniętego drenażu jamy

opłucnej lub innych zabiegów chirurgicznych

(dekortykacja, torakoplastyka) wraz z

leczeniem miejscowym właściwie dobranym

antybiotykiem.

Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej

5) Rokowanie
            Rokowanie jest poważne

szczególnie kiedy samoistnie nie
zamyka się połączenie między
oskrzelem a jamą opłucnową
(przetoka oskrzelowo – opłucnowa).
Długo trwający ropniak opłucnej
zwykle powoduje zwłóknienie klatki
piersiowej.

Zwłóknienie klatki

Zwłóknienie klatki

piersiowej 

piersiowej 

Fibrothorax

Fibrothorax

1) Etiologia, patogeneza, występowanie
Zwłóknienie klatki piersiowej jest

skutkiem chorób opłucnej, najczęściej

ropniaka opłucnej, wysiękowego zapalenia

opłucnej, samoistnej lub leczniczej odmy.

Niestety zwykle jest wynikiem źle leczonych

chorób opłucnej. Masywne zrosty opłucnowe

wciągają w ten proces płuco, powodując

rozstrzenie oskrzeli, powodują przesunięcie

śródpiersia, skrzywienie kręgosłupa i

zaburzenie krążenia płucnego. Powstaje duże

zaburzenie stosunku wentylacji do ukrwienia z

dużym przeciekiem z prawa na lewo.

Zwłóknienie klatki

Zwłóknienie klatki

piersiowej

piersiowej

2) Objawy
            W zaawansowanej postaci rozpoznanie można ustalić

podczas badania przedmiotowego. Duszność, sinica, węższa

chora połowa klatki piersiowej, skrzywienie kręgosłupa

piersiowego, wypukłością skierowane w stronę chorą,

osłabienie drżenia piersiowego, przytłumienie odgłosu

opukowego i osłabienie szmeru oddechowego – składają się

na typowy obraz choroby.

            Badanie radiologiczne tylko potwierdza rozpoznanie.

Badanie gazometryczne wykazuje hipoksemię lub

hipoksemię z hiperkapnią.

 
3) Leczenie
            Leczenie jest chirurgiczne i polega na ciężkim zabiegu

dekortykacji płuca, a w przypadku jego marskości – na

resekcji.

Zw

Zw

ł

ł

óknienie klatki

óknienie klatki

piersiowej

piersiowej

4) Zapobieganie
            Właściwe leczenie chorób opłucnej

zapobiega wystąpieniu zwłóknienia klatki

piersiowej.

 
5) Rokowanie
            Zwłóknienie klatki piersiowej całymi

latami, poza pewnego stopnia nietolerancją

większych wysiłków nie powoduje

dolegliwości. Dolegliwości pojawiają się w

starszym wieku lub też, gdy dołączą się do

tego inne choroby płuc.

ZAPALENIE OP

ZAPALENIE OP

Ł

Ł

UCNEJ

UCNEJ

Jest to ostre lub przewlekłe zapalenie błony

łącznotkankowej wyścielającej wnętrze jamy

opłucnej i pokrywającej płuca. Część wyścielającą

nazywamy opłucną ścienną, czyli boczną, część

pokrywającą płuca określamy jako opłucną

płucną, czyli trzewną. Między tymi dwoma

błonami znajduje się przestrzeń, normalnie

bardzo wąska i wypełniona niewielką ilością

płynu ułatwiającego przesuwanie się opłucnej

płucnej na opłucnej ściennej. Zapalenie opłucnej

bywa suche, jeżeli ilość płynu w tej przestrzeni,

nazywanej jamą opłucnej, nie zwiększa się, albo

bywa wysiękowe, jeśli pojawi się tam płyn

ZAPALENIE OPŁUCNEJ

ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Przyczyny:
Wysiękowe zapalenie opłucnej

może być skutkiem przejścia gruźlicy
czy innej infekcji płucnej na opłucną,
towarzyszyć zawałowi serca lub płuca,
albo nowotworowi rozwijającemu się w
opłucnej.

Należy także wspomnieć o urazach

powodujących krwotok do opłucnej,
który może mieć poważne następstwa.

ZAPALENIE OPŁUCNEJ

ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Objawy:
W wysiękowym zapaleniu

opłucnej objawy zależą w
znacznej mierze od przyczyny
wywołującej, ale zawsze pojawiają
się: ból, gorączka, suchy kaszel i
duszność, jeżeli ilość płynu w
jamie opłucnej jest znaczna.

Zapalenia wysiękowe

Zapalenia wysiękowe

-       zapalenie surowicze - w miejscu

zapalenia powstaje wysięk surowiczy o

składzie zbliżonym do osocza, następuje

niewielkie uszkodzenie naczyń poprzez

czynnik zapaleniotwórczy oraz

mediatory zapalenia

( m.in. histamina )
-        zapalenie wysiękowe - typowy dla

zapalenia wysięk z dużym stężeniem

białka i dużą zawartością elementów

morfotycznych, mętny, często septyczny

Zapalenia wysi

Zapalenia wysi

ę

ę

kowe

kowe

-        zapalenie ropne - w miejscu zapalenia pojawia

się wysięk z dużą zawartością granulocytów, bakterii,

martwych tkanek, ropa gromadzi się na błonach

śluzowych i wypływa przez naturalne otwory

( ropotok ), ropa gromadzi się w naturalnych jamach

ciała ( ropniak ), ropa gromadzi się w jamie która

powstała na skutek procesu zapalnego ( ropień,

ropień niedojrzały, ropień dojrzały ), ropa powstaje w

tkance łącznej gdzie toczy się proces zapalny

-        zapalenie nieżytowe - zapalenie dotyczące błon

śluzowych, powstaje wysięk zapalny wzbogacony

dodatkowo charakterystyczną dla danej błony

wydzieliną produkowaną w zwiększonej ilości

- zapalenie krwotoczne - w wysięku lub płynie

surowiczym pojawiają się erytrocyty

Ropniak op

Ropniak op

ł

ł

ucnej

ucnej

Ropniakiem opłucnej określa się

obecność zainfekowanego płynu lub
ropy w jamie opłucnej. Rozpoznanie
ropniaka opłucnej ustala się w oparciu o
wywiad lekarski, badanie przedmiotowe
(opukiwanie i osłuchiwanie klatki
piersiowej) i badanie RTG klatki
piersiowej wykazujące cechy płynu w
jamie opłucnej. Wykonywana jest zawsze
punkcja jamy opłucnej.

Obraz kliniczny

chorego z płynem w
jamie opłucnej

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

1. Dolegliwości. Płyn w jamie opłucnej może

narastać stopniowo, nie powodując żadnych

dolegliwości. Może również być przyczyną

duszności, bólu w klatce piersiowej o

charakterze opłucnowym lub kaszlu.

2. Wyniki badania fizykalnego. Badanie

fizykalne wykazuje ściszenie szmerów

oddechowych i stłumienie wypuku; niekiedy

występuje tarcie opłucnowe. Czynność

wentylacyjna płuc może być upośledzona,

jeżeli w jamie opłucnej jest dużo płynu

Ocena

Ocena

1.        Badanie radiologiczne klatki piersiowej

może wykazać obecność płynu (wolnego lub

otorbionego), a także wskazać na przyczynę

gromadzenia się płynu (np. na chorobę

nowotworową, zastoinowa niewydolność krążenia,

zapalenie płuc).

a. Projekcja PA. Zacienienie w kącie

przeponowo-żebrowym, widoczne na zdjęciu

przeglądowym w projekcji PA, oznacza, że w

jamie opłucnej znajduje się co najmniej 175 ml

płynu.

b. Projekcja w pozycji leżącej na boku

pozwala ocenić, czy płyn w jamie opłucnej jest

otorbiony, czy nieotorbiony

.

Ocena

Ocena

cd.

cd.

2. Badania laboratoryjne

Do rutynowych badań laboratoryjnych

należy badania morfologii krwi,

oznaczenie stężeń elektrolitów, mocznika,

kreatyniny i glukozy.

3. Pulsoksymetria umożliwia wykrycie

hipoksemii.

Ocena

Ocena

cd.

cd.

4. Badanie płynu opłucnowego.
U chorych, u których przyczyna

płynu w jamie opłucnej nie jest
znana lub płyn gromadzi się w
ilości zaburzającej wentylację lub
powodującej hipoksemię, należy
wykonać punkcję opłucnej

Ocena

Ocena

cd.

cd.

5.Wskazane może być wykonanie

innych testów, zależnie od

podejrzewanej przyczyny płynu w

jamie opłucnej, np. angiografii

aortalnej w razie podejrzenia

tętniaka rozwarstwiającego aorty

lub badania radiologicznego ze

środkiem cieniującym w przełyku

(Gastrografin), jeżeli podejrzewa się

perforację przełyku

Leczenie

Leczenie

1. Duża ilość płynu w jamie

opłucnej. W razie bardzo dużej
ilości płynu w jamie
opłucnej należy najpierw
zastosować leczenie poprawiające
wysycenie krwi tlenem, wentylację
i krążenie, a następnie wykonać
leczniczą punkcję opłucnej.

Leczenie

Leczenie

cd.

cd.

2. Mała ilość płynu w jamie opłucnej. Jeśli ilość

płynu jest nieduża, nie zagrażająca
bezpośrednio życiu, to leczenie jest

skierowane głównie na chorobę podstawową.

Stan ogólny chorego zwykle się nie pogarsza z

powodu niedużej ilości płynu opłucnowego,

więc punkcję diagnostyczną wykonuje się

zaraz po przyjęciu do szpitala. Jeżeli

jednak podejrzewa się ropniaka opłucnej,

perforację przełyku lub krwiaka opłucnej, to

należy wykonać w trybie pilnym drenaż

opłucnej i rozpocząć dodatkowe badania

diagnostyczne.

Przyj

Przyj

ę

ę

cie do szpitala

cie do szpitala

Decyzja o przyjęciu chorego do

szpitala zależy od tego, czy

występują zaburzenia oddechowe

lub krążeniowe, oraz od tego, jaka

jest przyczyna płynu w jamie

opłucnej. W większości przypadków

konieczne jest przyjęcie do szpitala

w celu przeprowadzenia

odpowiednich badań i obserwacji

po wykonaniu punkcji opłucnej.

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

Badanie polega na wprowadzeniu

igły przez powłoki tkankowe ściany

klatki piersiowej (skórę, tkankę

podskórną, mięśnie) do jamy

opłucnej w celu wyciągnięcia

(aspiracji) płynu lub powietrza.

Pobrany z jamy opłucnej płyn

można poddać dalszej ocenie jego

własności fizycznych i chemicznych,

badaniu bakteriologicznemu oraz

cytologicznemu.

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

Pacjent do badania rozbiera się

do połowy (górną połowę ciała),

przyjmuje pozycję siedzącą, opiera

się lekko przedramionami np. o

stolik. Po odkażeniu skóry np.

jodyną, badający podaje środek

znieczulający miejscowo w iniekcji

(1% roztwór lignokainy), ostrzykując

skórę kilkakrotnie w miejscu

planowanego nakłucia igłą

punkcyjną.

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

Nakłucie ściany klatki piersiowej wykonuje się

igłą (zwykle długości 7-8 cm i średnicy 0,6-0,7

mm) z mandrynem (cienkim drutem

zapewniającym drożność igły). Typowym miejscem

nakłucia skóry jest VI przestrzeń międzyżebrowa

na wysokości górnego brzegu żebra, w linii

pachowej środkowej. Po przekłuciu skóry badający

wyciąga mandryn, natomiast do igły dołącza

strzykawkę. Dalsze zagłębianie igły przez

wykonującego badanie w ścianę klatki piersiowej

kontrolowane jest podciśnieniem wytworzonym w

strzykawce przez wyciągnięcie tłoka

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

W momencie przekłucia opłucnej ściennej

istniejące w strzykawce podciśnienie wciąga

płyn opłucnowy (ewentualnie istniejące w

jamie opłucnowej powietrze). Płyn aspiruje

się strzykawką lub przy pomocy

odpowiedniego zestawu wytwarzającego

podciśnienie. Pobrany płyn przesyła się do

laboratorium celem wykonania badań

fizykochemicznych, bakteriologicznych i

cytologicznych. Wynik badania

przekazywany jest w formie opisu. Badanie

trwa zwykle kilka minut

PUNKCJA OPŁUCNEJ

PUNKCJA OPŁUCNEJ

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Bardzo rzadko zdarza się nakłucie naczyń

międzyżebrowych lub nakłucie płuca (pacjent

może odpluwać krwistą plwocinę), które

zwykle jeszcze w trakcie badania jest

rozpoznawane, i na ogół nie wymaga

interwencji chirurgicznej. Sporadycznie może

wystąpić odma opłucnowa.

Jeśli jest taka potrzeba badanie może być

powtarzane. Wykonywane jest u pacjentów w

każdym wieku. U kobiet ciężarnych badanie

wykonuje się bez poprzedzających badań

radiologicznych

.

DRENA

DRENA

Ż

Ż

PODWODNY

PODWODNY

Drenaż podwodny polega na

odprowadzeniu rurki idącej z opłucnej pod

poziom wody, znajdujący się co najmniej

40 cm poniżej klatki piersiowej. Słup wody

wiszący w rurce wytwarza ujemne

ciśnienie. W początkowym okresie płyn

lub gaz wydobywa się z opłucnej w sposób

ciągły. Po odtworzeniu w opłucnej

pewnego ujemnego ciśnienia, powietrze

wydobywa się przez poziom płynu tylko

podczas wydechu, a zasysa poziom płynu w

rurce ku górze w czasie wdechu

DRENA

DRENA

Ż

Ż

PODWODNY

PODWODNY

Po kilku godzinach drenażu

następuje poprawa warunków w opłucnej i
tylko przy kaszlu lub siłowym wydechu
(dmuchnięciu) uchodzą bańki powietrza.
O ujemnym ciśnieniu świadczy poziom
płynu uniesiony w rurce ok. 10 cm nad
poziomem w naczyniu i poruszający się
przy oddechu. Ruchy oddechowe poziomu
płynu w rurce dowodzą drożności cewnika
i właściwej jego pozycji w opłucnej.

DRENAŻ PODWODNY

DRENAŻ PODWODNY

Drenaż podwodny jest

urządzeniem nadzwyczaj prostym,
skutecznym i niezawodnym.
Góruje pod wieloma względami
nad czynnym ssaniem. Wiele
klinik torakochirurgicznych w
celu opróżnienia jamy opłucnej
stosuje tylko drenaż podwodny.

STA

STA

Ł

Ł

E SSANIE Z JAMY

E SSANIE Z JAMY

OP

OP

Ł

Ł

UCNEJ

UCNEJ

Źródłem energii ssącej mogą być

różne urządzenia ssące, najczęściej
jednak korzysta się ze ssania wodnego.
zestaw dwóch butli łatwy do
wykonania i wystarczająco spełniający
potrzeby. Pierwsza butla od strony
chorego ma dwie rurki wlotowe i służy
do gromadzenia płynu z opłucnej.
Druga butla, z trzema rurkami, służy
do utrzymania wybranej siły ssania.

STA

STA

Ł

Ł

E SSANIE Z JAMY

E SSANIE Z JAMY

OP

OP

Ł

Ł

UCNEJ

UCNEJ

Zanurzenie idącej do atmosfery rurki na

głębokość 15 cm poniżej poziomu wody

oznacza, że siła ssania nie przekroczy 1,5 kPa

(15 cm H

2

O), wtedy bowiem powietrze

przepłynie tą rurką. Z tej właśnie rurki w

działającym układzie powinny stale uchodzić

banieczki powietrza. Należy stosować siłę 1,0-

1,5 kPa (10-15 cm H

2

O). Na kilka sekund

można zatkać palcem zewnętrzny koniec

rurki, aby większą siłą pokonać opór czopu

blokującego ssanie. Ruchy płynu w rurce od

strony chorego świadczą o drożności cewnika.

STA

STA

Ł

Ł

E SSANIE Z JAMY

E SSANIE Z JAMY

OP

OP

Ł

Ł

UCNEJ

UCNEJ

Układ ten można wzbogacić

trzecią butlą wstawioną w
środku między dwie
zasadnicze. Trzecia butla
spełnia rolę zabezpieczenia w
postaci jednokierunkowej
zastawki, jest też wskaźnikiem
skutecznego działania układu.

STA

STA

Ł

Ł

E SSANIE Z JAMY

E SSANIE Z JAMY

OP

OP

Ł

Ł

UCNEJ

UCNEJ

KONIEC

KONIEC